引用本文： 王芬, 俞同福, 袁梅, 徐海, 仲艷, 張騰, 朱佳佳. 伴微乳頭/實體型結構早期肺腺癌術后復發的影像及臨床病理因素分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(6): 693-697. doi: 10.7507/1007-4848.202103093 復制
肺癌發病率逐年攀升，在全世界發病率居首位，以肺腺癌為主[1]。既往研究[2]進行早期肺腺癌復發的預后影響因素分析，僅發現肺泡腔內播散是肺腺癌多因素分析的獨立病理危險因素，而微乳頭狀結構對肺腺癌復發沒有預后意義。研究[3-4]認為伴有微乳頭/實體型結構的浸潤性肺腺癌預后不佳多與淋巴結轉移相關，目前對無淋巴結轉移的伴微乳頭/實體型的早期肺腺癌患者的預后及術后復發的影響因素研究較少。本研究旨在探討與伴有微乳頭/實體型結構的早期肺腺癌術后復發相關的臨床病理及影像特征。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析我院 2016 年 1 月—2019 年 8 月經手術切除病理證實伴微乳頭/實體型浸潤性肺腺癌 312 例患者的臨床及影像資料，排除有淋巴結轉移 114 例浸潤性肺腺癌后，納入臨床分期≤ⅡA 期的患者 198 例，其中男 100 例、女 98 例，年齡 28～82（53.5±9.5）歲。臟層胸膜侵犯者 52 例，發生肺泡腔內播散者 19 例，侵犯脈管者 14 例。腫瘤最大徑 3.5 cm，平均（2.1±0.9）cm。無進展生存期為外科手術后至腫瘤進展或復發的時間間隔。以 2021 年 1 月 20 日為隨訪截止時間，記錄患者在隨訪期內外科手術后至發生進展或復發的時間，并對患者影像及臨床病理資料分析評估。依據隨訪期間有無復發分為復發組及未復發組，兩組臨床資料見表1。
表1
伴微乳頭/實體型結構的肺腺癌 198 例患者的臨床及影像學特征［
/例（%）/例］
表3
Logistic 回歸分析伴微乳頭/實體型結構浸潤性肺腺癌術后復發的獨立危險因素
表2
伴微乳頭/實體型結構的肺腺癌患者的病理影響因素［例（%）］
1.2 檢查方法
198 例患者術前均行多排 CT 掃描（Siemens Somation Definition 64 排）。采取仰臥位從肺尖掃描至雙側肺底水平，掃描參數：管電壓 120 kV、自動管電流、層厚 1.5 mm 薄層高分辨率 CT 重建；增強檢查掃描則于肘靜脈用高壓注射器注射非離子型對比劑（碘佛醇 300 mgI/mL），流速設置 3 mL/s，1.5 mL/kg。所有檢查均具縱隔窗（窗寬：350 Hu，窗位：50 Hu）和肺窗（窗寬：1 200 Hu，窗位：–600 Hu），適當調節窗寬、窗位評估其它特征。
1.3 臨床特征
臨床特征包括年齡、性別、惡性腫瘤史、家族史、手術方式、術后化學治療、腫瘤標志物癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、神經元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）及細胞角蛋白（cytokeratin fragment 21-1，CYFRA21-1）等，對腫瘤標志物 CEA、NSE、CYFRA211 分別以正常參考值 4.7 ng/mL、16.3 ng/mL、3.3 ng/mL進行分類。
1.4 圖像分析
在 CT 肺窗及縱隔窗上薄層重建后對病灶形態、胸膜情況、內部結構、腫瘤血管征等表現進行觀察并綜合評估。
影像學評估實性成分比例[5]：腫瘤CT實性成分最大徑/肺窗上最大徑值（C/T 值）。測量 CT 肺窗、縱隔窗病灶最大層面的平均直徑（長軸及短軸徑的平均值），對兩種觀察層面的平均直徑進行量化分析[6]。
CT 評估參數：（1）病灶分布：右上肺、右中肺、右下肺、左上肺、左下肺；（2）病灶密度：實性、亞實性、純磨玻璃；（3）邊緣情況：分葉征：腫瘤表面的弧形或波形部分；與胸膜的關系：胸膜凹陷征：腫瘤邊緣線樣結構延伸至胸膜表面并使胸膜回縮（線樣牽拉伴凹陷）、毛刺、瘤肺界面（清晰或模糊）；（4）內部結構：鈣化、空泡征、空洞、蜂窩征；（5）鄰近結構情況：腫瘤血管征[4]：穿通血管集聚或伴扭曲或擴張；支氣管陽性征：支氣管在實性部分截斷或穿行其中伴扭曲或不伴扭曲擴張[7]。
1.5 病理評估
術后標本由本院病理科醫生以 2011 年國際肺癌研究協會/美國胸科學會/歐洲呼吸學會分類標準進行診斷，并確定病理亞型及成分。根據病理結果中存微乳頭、實體型結構或兩者均存在，且含量>5%定義為伴微乳頭/實體型結構肺腺癌。
脈管（淋巴管、血管）侵犯評估：蘇木精-伊紅（hematoxylin-eosin，HE）染色脈管侵犯陽性定義為淋巴管或血管內皮細胞腔內發現腫瘤細胞。免疫組織化學法以 CD31、CD34 標記血管，以 D2-40 標記對 HE 染色陽性病例進一步確定，三者標記陽性者視為陽性。
胸膜侵犯評估：對臟層胸膜表面或對彈性層以外的侵犯。未完全穿過彈性層的腫瘤被定義為 P0，延伸穿過彈性層的腫瘤被定義為 PL1，延伸到臟層胸膜表面的腫瘤被定義為 PL2。可疑病變與周圍組織難以區分則通過彈力染色，PL1 及 PL2 視為陽性。
肺泡腔內播散評估：發現腫瘤邊緣之外的肺實質肺泡或毛細血管內的腫瘤細胞為陽性。
1.6 統計學分析
采用 SPSS 22.0 軟件進行分析。采用單樣本 Shapiro-Wilk 檢驗檢測計量資料是否符合正態分布，對服從正態分布的計量資料用均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用 Students’t 檢驗；不服從正態分布者以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較則采用χ2檢驗、 Mann-Whitney U 檢驗或Fisher確切概率法。將單因素分析中P<0.1的影響因素進行多重共線性診斷，容忍度（Tolerance，Tol）<0.1或方差膨脹因子（variance inflation factor，VIF）>10，則表示有共線性存在。將不存在共線性的變量納入logistic回歸模型進行多因素分析。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.7 倫理審查
本研究已通過我院醫學倫理委員會審批，審批號：2021-SRFA-394。
2 結果
2.1 病理侵襲性和術后復發的相關性
平均隨訪時間（27.0±11.2）個月。隨訪過程術后復發 21 例：近處局部轉移 17 例（肺門淋巴結轉移 2 例、縱隔淋巴結轉移 12 例、右心膈角淋巴結轉移 1 例、肺內轉移 2 例），遠處轉移 4 例（顱腦轉移 3 例、骨轉移 1 例）；復發后死亡 3 例（因顱腦轉移死亡 1 例、全身多發轉移 1 例、另 1 例治療后效果不佳）。有 3 例近處局部轉移患者手術方式為楔形切除術，未進行淋巴結清掃，余 18 例患者采用肺葉切除術及系統性淋巴結清掃術。術后復發率為 10.6%（21/198），中位無進展生存期為22.5個月。
2.2 影像學及臨床特征和術后復發的關系
臨床、影像及病理因素單因素分析中，僅影像特征縱隔窗腫瘤最大徑、C/T 值、支氣管陽性征、病理特征脈管侵犯及及術后有化學治療史在兩組間差異有統計學意義；見表 1～2。
復發組中支氣管在實性部分截斷或穿行其中伴扭曲或不伴扭曲擴張較多（n=16，76.2%），則表明了術后復發的病變有對支氣管的浸潤，以支氣管壁的狹窄、閉塞、扭曲表現為主。
納入單因素分析中P<0.1 的影響因素（CEA、C/T 值、縱隔窗腫瘤最大徑、腫瘤血管征、支氣管陽性征、脈管侵犯及術后有化學治療史）進行多因素分析僅發現脈管侵犯具有預后意義［P=0.047，OR=0.146，95%CI（?1.401，0.707）］，脈管侵犯對于術后復發的影響較其它臨床及影像特征更有預后意義；見表 1～3。
3 討論
肺腺癌的高發生率及其形態學、組織學、分子學等異質性差異，使肺癌在人類健康管理決策中仍為一大難題。2011 年國際肺癌新分類闡釋了組織學亞型及對預后的影響，研究[3-4]表明伴有微乳頭/實體型結構或兩種結構均存在的浸潤性肺腺癌預后不佳多與淋巴結轉移相關。本研究所納入早期伴有微乳頭/實體型結構的浸潤性肺腺癌術后復發病例數較少，可能與本組研究對象排除所有淋巴結轉移的肺腺癌有關[7-8]，且術后患者的隨訪時間不一致及術后化學治療的個體化干預都對結果有所影響。單因素分析發現伴微乳頭/實體型肺腺癌（臨床分期<ⅡA 期）術后復發的相關因素包括術后是否采取化學治療措施。相關研究[9]指出伴微乳頭/實體型肺腺癌早期無進展生存期短于無微乳頭/實體型結構的肺腺癌，但兩者總體生存率沒有明顯差異，早期伴微乳頭/實體型肺腺癌可受益于化學治療，對于早期浸潤性肺腺癌具有病理侵襲性，如脈管侵犯、胸膜侵犯等，應盡早行化學治療。
C/T 值及縱隔窗腫瘤最大徑反映了病變中實性成分與病理浸潤性的相關性[10]，此特征在兩組之間的差異性則反映了浸潤性成分越多，術后復發可能性越大，雖多因素分析時發現 C/T 值沒有預后意義（P=0.272），但有研究認為侵襲性成分的增加與癌細胞的代謝活性有關，側面反映了 C/T 值對預后的影響。Shimizu 等[3]發現浸潤性成分越多，越容易引起非小細胞肺癌的復發。本研究多因素分析未發現 C/T 值具有預后意義，可能與入組病變多為實性結節、縱隔窗腫瘤最大徑較大、C/T 值多>0.5有關。
相關文獻[5]報道了肺結節與支氣管的關系及其預測浸潤性肺腺癌的價值，認為支氣管在實性部分截斷或穿行其中伴扭曲或不伴扭曲擴張的表現在浸潤性肺腺癌中表現明顯。本研究發現，支氣管陽性征的存在僅在單因素分析時有預后意義，但是多因素分析無預后意義，我們分析支氣管受侵的肺腺癌潛在經肺泡孔向周圍肺泡侵犯，或經淋巴管或小支氣管在肺內其它部位浸潤的方式較弱，從而對術后的預后影響較小[7]。
肺癌的手術切除方式包括楔形切除術、肺段切除術及肺葉切除術；臨床工作中對于浸潤性肺腺癌通常采取肺段或肺葉切除術，以肺葉切除術為主，部分肺段切除術患者術中快速病理結果發現有陽性淋巴結則會采取系統性淋巴結清掃及肺葉切除術。Razi 等[11]發現無淋巴結轉移的 T1N0 期患者使用肺葉切除術或肺段切除術生存率差異無統計學意義。本研究中，21 例復發患者中 3 例采用楔形切除術，18 例采用肺葉切除術并淋巴結清掃；無復發組中 8 例采用楔形切除術，13 例采用肺段切除術，156 例采用肺葉切除術，169 例進行淋巴結清掃，手術方式對術后復發無顯著影響（P=0.647），與既往研究結論一致。
血管和淋巴管聯合侵犯構成脈管侵犯，本研究發現脈管侵犯為伴有微乳頭/實體型結構的早期肺腺癌術后無進展生存期的獨立預后因素。有研究[12]表明脈管侵犯與上皮-間質轉化（epithelial-mesenchymal transition，EMT）-癌干細胞（cancer stem cell，CS）的生物學惡性特征顯著相關，是病理ⅠA1 和ⅠA2 期肺腺癌的預后因素。EMT 為癌細胞中波形蛋白表達的存在和/或 E-鈣粘蛋白表達的缺乏，是一種惡性激活的侵襲和轉移表型，CS 為癌細胞中 CD133 表達的存在，具有 EMT 和 CS 兩種表型，提示具有高侵襲和轉移能力。研究中又提及有脈管侵犯無淋巴結轉移的早期肺腺癌患者可受益于化學治療，但尚未闡明 EMT 和 CS 在癌細胞中與脈管侵犯的組織病理學侵襲相關的機制，期待進一步研究。部分研究[13-14]也發現脈管侵犯對伴微乳頭/實體型肺腺癌具有預后意義，且與微乳頭/實體型成分的多少無關，本研究與其結果一致。有學者[14]提出早期伴微乳頭/實體型肺腺癌脈管侵犯對術后無進展生存期的影響可能與其淋巴結微轉移有關，這在一定程度上提示脈管侵犯與淋巴結轉移的初期階段相關，間接表明了脈管侵犯對預后的重要意義。
有研究[4]表明術前 CEA 水平、TNM 分期等與伴微乳頭型肺腺癌的無進展生存期有關。本研究中未發現外科手術后其相關性，可能與本研究納入的主要是低分期（臨床分期≤ⅡA 期）肺腺癌有關[15]。
本研究的不足之處：首先，存在單中心的回顧性研究較多影響因素下的選擇偏倚。其次，未對入組患者中微乳頭/實體成分含量對術后復發的影響進行分析。
綜上所述，伴微乳頭/實體型結構的早期肺腺癌的影像征象中支氣管陽性征及 C/T 值、縱隔窗最大徑及病理因素脈管侵犯有一定預后提示價值，脈管侵犯是伴有微乳頭/實體的早期肺癌患者復發的獨立危險因素，故臨床工作中需要留意此類肺腺癌的脈管侵犯這一病理特征，在術后采取積極的治療措施。
利益沖突：無。
作者貢獻：王芬負責論文設計、撰寫；袁梅、俞同福負責論文總體設想和設計；朱佳佳負責數據收集；張騰負責數據分析；仲艷、徐海負責論文部分設計。
肺癌發病率逐年攀升，在全世界發病率居首位，以肺腺癌為主[1]。既往研究[2]進行早期肺腺癌復發的預后影響因素分析，僅發現肺泡腔內播散是肺腺癌多因素分析的獨立病理危險因素，而微乳頭狀結構對肺腺癌復發沒有預后意義。研究[3-4]認為伴有微乳頭/實體型結構的浸潤性肺腺癌預后不佳多與淋巴結轉移相關，目前對無淋巴結轉移的伴微乳頭/實體型的早期肺腺癌患者的預后及術后復發的影響因素研究較少。本研究旨在探討與伴有微乳頭/實體型結構的早期肺腺癌術后復發相關的臨床病理及影像特征。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析我院 2016 年 1 月—2019 年 8 月經手術切除病理證實伴微乳頭/實體型浸潤性肺腺癌 312 例患者的臨床及影像資料，排除有淋巴結轉移 114 例浸潤性肺腺癌后，納入臨床分期≤ⅡA 期的患者 198 例，其中男 100 例、女 98 例，年齡 28～82（53.5±9.5）歲。臟層胸膜侵犯者 52 例，發生肺泡腔內播散者 19 例，侵犯脈管者 14 例。腫瘤最大徑 3.5 cm，平均（2.1±0.9）cm。無進展生存期為外科手術后至腫瘤進展或復發的時間間隔。以 2021 年 1 月 20 日為隨訪截止時間，記錄患者在隨訪期內外科手術后至發生進展或復發的時間，并對患者影像及臨床病理資料分析評估。依據隨訪期間有無復發分為復發組及未復發組，兩組臨床資料見表1。
表1
伴微乳頭/實體型結構的肺腺癌 198 例患者的臨床及影像學特征［/例（%）/例］
表3
Logistic 回歸分析伴微乳頭/實體型結構浸潤性肺腺癌術后復發的獨立危險因素
表2
伴微乳頭/實體型結構的肺腺癌患者的病理影響因素［例（%）］
1.2 檢查方法
198 例患者術前均行多排 CT 掃描（Siemens Somation Definition 64 排）。采取仰臥位從肺尖掃描至雙側肺底水平，掃描參數：管電壓 120 kV、自動管電流、層厚 1.5 mm 薄層高分辨率 CT 重建；增強檢查掃描則于肘靜脈用高壓注射器注射非離子型對比劑（碘佛醇 300 mgI/mL），流速設置 3 mL/s，1.5 mL/kg。所有檢查均具縱隔窗（窗寬：350 Hu，窗位：50 Hu）和肺窗（窗寬：1 200 Hu，窗位：–600 Hu），適當調節窗寬、窗位評估其它特征。
1.3 臨床特征
臨床特征包括年齡、性別、惡性腫瘤史、家族史、手術方式、術后化學治療、腫瘤標志物癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、神經元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）及細胞角蛋白（cytokeratin fragment 21-1，CYFRA21-1）等，對腫瘤標志物 CEA、NSE、CYFRA211 分別以正常參考值 4.7 ng/mL、16.3 ng/mL、3.3 ng/mL進行分類。
1.4 圖像分析
在 CT 肺窗及縱隔窗上薄層重建后對病灶形態、胸膜情況、內部結構、腫瘤血管征等表現進行觀察并綜合評估。
影像學評估實性成分比例[5]：腫瘤CT實性成分最大徑/肺窗上最大徑值（C/T 值）。測量 CT 肺窗、縱隔窗病灶最大層面的平均直徑（長軸及短軸徑的平均值），對兩種觀察層面的平均直徑進行量化分析[6]。
CT 評估參數：（1）病灶分布：右上肺、右中肺、右下肺、左上肺、左下肺；（2）病灶密度：實性、亞實性、純磨玻璃；（3）邊緣情況：分葉征：腫瘤表面的弧形或波形部分；與胸膜的關系：胸膜凹陷征：腫瘤邊緣線樣結構延伸至胸膜表面并使胸膜回縮（線樣牽拉伴凹陷）、毛刺、瘤肺界面（清晰或模糊）；（4）內部結構：鈣化、空泡征、空洞、蜂窩征；（5）鄰近結構情況：腫瘤血管征[4]：穿通血管集聚或伴扭曲或擴張；支氣管陽性征：支氣管在實性部分截斷或穿行其中伴扭曲或不伴扭曲擴張[7]。
1.5 病理評估
術后標本由本院病理科醫生以 2011 年國際肺癌研究協會/美國胸科學會/歐洲呼吸學會分類標準進行診斷，并確定病理亞型及成分。根據病理結果中存微乳頭、實體型結構或兩者均存在，且含量>5%定義為伴微乳頭/實體型結構肺腺癌。
脈管（淋巴管、血管）侵犯評估：蘇木精-伊紅（hematoxylin-eosin，HE）染色脈管侵犯陽性定義為淋巴管或血管內皮細胞腔內發現腫瘤細胞。免疫組織化學法以 CD31、CD34 標記血管，以 D2-40 標記對 HE 染色陽性病例進一步確定，三者標記陽性者視為陽性。
胸膜侵犯評估：對臟層胸膜表面或對彈性層以外的侵犯。未完全穿過彈性層的腫瘤被定義為 P0，延伸穿過彈性層的腫瘤被定義為 PL1，延伸到臟層胸膜表面的腫瘤被定義為 PL2。可疑病變與周圍組織難以區分則通過彈力染色，PL1 及 PL2 視為陽性。
肺泡腔內播散評估：發現腫瘤邊緣之外的肺實質肺泡或毛細血管內的腫瘤細胞為陽性。
1.6 統計學分析
采用 SPSS 22.0 軟件進行分析。采用單樣本 Shapiro-Wilk 檢驗檢測計量資料是否符合正態分布，對服從正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）描述，組間比較采用 Students’t 檢驗；不服從正態分布者以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較則采用χ2檢驗、 Mann-Whitney U 檢驗或Fisher確切概率法。將單因素分析中P<0.1的影響因素進行多重共線性診斷，容忍度（Tolerance，Tol）<0.1或方差膨脹因子（variance inflation factor，VIF）>10，則表示有共線性存在。將不存在共線性的變量納入logistic回歸模型進行多因素分析。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.7 倫理審查
本研究已通過我院醫學倫理委員會審批，審批號：2021-SRFA-394。
2 結果
2.1 病理侵襲性和術后復發的相關性
平均隨訪時間（27.0±11.2）個月。隨訪過程術后復發 21 例：近處局部轉移 17 例（肺門淋巴結轉移 2 例、縱隔淋巴結轉移 12 例、右心膈角淋巴結轉移 1 例、肺內轉移 2 例），遠處轉移 4 例（顱腦轉移 3 例、骨轉移 1 例）；復發后死亡 3 例（因顱腦轉移死亡 1 例、全身多發轉移 1 例、另 1 例治療后效果不佳）。有 3 例近處局部轉移患者手術方式為楔形切除術，未進行淋巴結清掃，余 18 例患者采用肺葉切除術及系統性淋巴結清掃術。術后復發率為 10.6%（21/198），中位無進展生存期為22.5個月。
2.2 影像學及臨床特征和術后復發的關系
臨床、影像及病理因素單因素分析中，僅影像特征縱隔窗腫瘤最大徑、C/T 值、支氣管陽性征、病理特征脈管侵犯及及術后有化學治療史在兩組間差異有統計學意義；見表 1～2。
復發組中支氣管在實性部分截斷或穿行其中伴扭曲或不伴扭曲擴張較多（n=16，76.2%），則表明了術后復發的病變有對支氣管的浸潤，以支氣管壁的狹窄、閉塞、扭曲表現為主。
納入單因素分析中P<0.1 的影響因素（CEA、C/T 值、縱隔窗腫瘤最大徑、腫瘤血管征、支氣管陽性征、脈管侵犯及術后有化學治療史）進行多因素分析僅發現脈管侵犯具有預后意義［P=0.047，OR=0.146，95%CI（?1.401，0.707）］，脈管侵犯對于術后復發的影響較其它臨床及影像特征更有預后意義；見表 1～3。
3 討論
肺腺癌的高發生率及其形態學、組織學、分子學等異質性差異，使肺癌在人類健康管理決策中仍為一大難題。2011 年國際肺癌新分類闡釋了組織學亞型及對預后的影響，研究[3-4]表明伴有微乳頭/實體型結構或兩種結構均存在的浸潤性肺腺癌預后不佳多與淋巴結轉移相關。本研究所納入早期伴有微乳頭/實體型結構的浸潤性肺腺癌術后復發病例數較少，可能與本組研究對象排除所有淋巴結轉移的肺腺癌有關[7-8]，且術后患者的隨訪時間不一致及術后化學治療的個體化干預都對結果有所影響。單因素分析發現伴微乳頭/實體型肺腺癌（臨床分期<ⅡA 期）術后復發的相關因素包括術后是否采取化學治療措施。相關研究[9]指出伴微乳頭/實體型肺腺癌早期無進展生存期短于無微乳頭/實體型結構的肺腺癌，但兩者總體生存率沒有明顯差異，早期伴微乳頭/實體型肺腺癌可受益于化學治療，對于早期浸潤性肺腺癌具有病理侵襲性，如脈管侵犯、胸膜侵犯等，應盡早行化學治療。
C/T 值及縱隔窗腫瘤最大徑反映了病變中實性成分與病理浸潤性的相關性[10]，此特征在兩組之間的差異性則反映了浸潤性成分越多，術后復發可能性越大，雖多因素分析時發現 C/T 值沒有預后意義（P=0.272），但有研究認為侵襲性成分的增加與癌細胞的代謝活性有關，側面反映了 C/T 值對預后的影響。Shimizu 等[3]發現浸潤性成分越多，越容易引起非小細胞肺癌的復發。本研究多因素分析未發現 C/T 值具有預后意義，可能與入組病變多為實性結節、縱隔窗腫瘤最大徑較大、C/T 值多>0.5有關。
相關文獻[5]報道了肺結節與支氣管的關系及其預測浸潤性肺腺癌的價值，認為支氣管在實性部分截斷或穿行其中伴扭曲或不伴扭曲擴張的表現在浸潤性肺腺癌中表現明顯。本研究發現，支氣管陽性征的存在僅在單因素分析時有預后意義，但是多因素分析無預后意義，我們分析支氣管受侵的肺腺癌潛在經肺泡孔向周圍肺泡侵犯，或經淋巴管或小支氣管在肺內其它部位浸潤的方式較弱，從而對術后的預后影響較小[7]。
肺癌的手術切除方式包括楔形切除術、肺段切除術及肺葉切除術；臨床工作中對于浸潤性肺腺癌通常采取肺段或肺葉切除術，以肺葉切除術為主，部分肺段切除術患者術中快速病理結果發現有陽性淋巴結則會采取系統性淋巴結清掃及肺葉切除術。Razi 等[11]發現無淋巴結轉移的 T1N0 期患者使用肺葉切除術或肺段切除術生存率差異無統計學意義。本研究中，21 例復發患者中 3 例采用楔形切除術，18 例采用肺葉切除術并淋巴結清掃；無復發組中 8 例采用楔形切除術，13 例采用肺段切除術，156 例采用肺葉切除術，169 例進行淋巴結清掃，手術方式對術后復發無顯著影響（P=0.647），與既往研究結論一致。
血管和淋巴管聯合侵犯構成脈管侵犯，本研究發現脈管侵犯為伴有微乳頭/實體型結構的早期肺腺癌術后無進展生存期的獨立預后因素。有研究[12]表明脈管侵犯與上皮-間質轉化（epithelial-mesenchymal transition，EMT）-癌干細胞（cancer stem cell，CS）的生物學惡性特征顯著相關，是病理ⅠA1 和ⅠA2 期肺腺癌的預后因素。EMT 為癌細胞中波形蛋白表達的存在和/或 E-鈣粘蛋白表達的缺乏，是一種惡性激活的侵襲和轉移表型，CS 為癌細胞中 CD133 表達的存在，具有 EMT 和 CS 兩種表型，提示具有高侵襲和轉移能力。研究中又提及有脈管侵犯無淋巴結轉移的早期肺腺癌患者可受益于化學治療，但尚未闡明 EMT 和 CS 在癌細胞中與脈管侵犯的組織病理學侵襲相關的機制，期待進一步研究。部分研究[13-14]也發現脈管侵犯對伴微乳頭/實體型肺腺癌具有預后意義，且與微乳頭/實體型成分的多少無關，本研究與其結果一致。有學者[14]提出早期伴微乳頭/實體型肺腺癌脈管侵犯對術后無進展生存期的影響可能與其淋巴結微轉移有關，這在一定程度上提示脈管侵犯與淋巴結轉移的初期階段相關，間接表明了脈管侵犯對預后的重要意義。
有研究[4]表明術前 CEA 水平、TNM 分期等與伴微乳頭型肺腺癌的無進展生存期有關。本研究中未發現外科手術后其相關性，可能與本研究納入的主要是低分期（臨床分期≤ⅡA 期）肺腺癌有關[15]。
本研究的不足之處：首先，存在單中心的回顧性研究較多影響因素下的選擇偏倚。其次，未對入組患者中微乳頭/實體成分含量對術后復發的影響進行分析。
綜上所述，伴微乳頭/實體型結構的早期肺腺癌的影像征象中支氣管陽性征及 C/T 值、縱隔窗最大徑及病理因素脈管侵犯有一定預后提示價值，脈管侵犯是伴有微乳頭/實體的早期肺癌患者復發的獨立危險因素，故臨床工作中需要留意此類肺腺癌的脈管侵犯這一病理特征，在術后采取積極的治療措施。
利益沖突：無。
作者貢獻：王芬負責論文設計、撰寫；袁梅、俞同福負責論文總體設想和設計；朱佳佳負責數據收集；張騰負責數據分析；仲艷、徐海負責論文部分設計。
