引用本文： 劉睿, 衛青, 馬曉妍, 關強, 楚軍民, 王立清, 孫寒松, 宋云虎, 沈劉忠. 冠狀動脈旁路移植術前應用超聲評估冠心病患者乳內動脈的臨床研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(2): 249-252. doi: 10.7507/1007-4848.202103043 復制
乳內動脈（internal mammary artery，IMA）是冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）最理想的橋血管材料，IMA 至前降支搭橋是保證 CABG 遠期預后的最重要因素，所有指南均將應用 IMA 作為ⅠA 類推薦[1]。良好的 IMA 是冠狀動脈外科的基石。但對于術前如何評估 IMA，相關報道仍較為有限。多普勒超聲作為評估 IMA 的一種方法，無創，操作簡便，在血流動力學評估方面有獨特的優勢[2]。但目前并未在臨床工作中廣泛開展。本研究旨在探討CABG術前使用超聲評估 IMA 的可行性與有效性，并探索影響 IMA 質量的相關因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入 2020 年 7 月—2021 年 1 月就診于我院擬行單純 CABG 手術，且同意參與本研究的患者。排除標準：無名動脈近段狹窄、鎖骨下動脈近段狹窄、胸部外傷史、胸部手術史、胸部放療史患者。
1.2 方法
應用 PHILIPS，EPIQ 7C 型彩色多普勒超聲診斷儀，L12-3 或 L12-5 探頭。患者平靜狀態下取仰臥位，于胸骨旁約 1 cm 的第 2 肋間節段性掃描 IMA 的橫、縱切面。彩色多普勒超聲觀察血流方向并區分乳內動靜脈；二維超聲觀察管腔、管壁并測量血管內徑（內膜-內膜）；脈沖多普勒觀察頻譜形態；見圖1。測量收縮期峰值流速、舒張末期流速、平均流速。利用流體力學公式計算血流量（mL/min）=（血管內徑/2）2×3.14×平均流速。
圖1
乳內動脈彩色多普勒超聲頻譜示意圖
1.3 統計學分析
使用統計學軟件 SPSS 20.0 對采集數據進行統計學分析。服從正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用t檢驗。偏態分布的計量資料采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用非參數檢驗。IMA 參數與連續變量年齡、身高、體重、體重指數、體表面積等分別做相關性分析。將有統計學意義的參數進行線性回歸分析。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究經中國醫學科學院阜外醫院倫理審查委員會批準，批準號：2020-1326。所有患者均簽署知情同意書。
2 結果
本研究最終入組 80 例患者，其中男 62 例、女 18 例，平均年齡（59.9±8.3）歲。患者一般臨床資料見表1。
表1
80 例患者的一般臨床資料［例（%）/
］
雙側共 160 條 IMA，IMA 的超聲顯示率為 99.4%（159/160）。右側超聲顯示了 80 條，左側超聲顯示了 79 條，未檢出的 1 例患者為女性，有吸煙史，合并高血壓，經增強 CT 證實左側IMA全程閉塞。157 條（98.1%）IMA 內膜光滑，未見內膜增厚及粥樣硬化斑塊，僅 2 條（1.3%）可見內膜不均勻增厚，欠光滑，且均為右側，均合并高血壓和糖尿病，其中 1 例患者有吸煙史。
IMA 的血管內徑、收縮期峰值流速、舒張末期流速和血流量的測量計算數據見表2。對于同一個體右側 IMA 的內徑和血流量均大于左側，差異有統計學意義（P<0.01）。
表2
80 例患者左右兩側乳內動脈測量數據比較［
/M（P25，P75）］
影響不同個體間 IMA 內徑的單因素分析中，男性第 2 肋間左側為（2.0±0.3）mm，右側為（2.2±0.3）mm，女性第 2 肋間左側為（1.7±0.2）mm，右側為（2.0±0.2）mm，差異有統計學意義（P<0.05）。體表面積與雙側 IMA 的內徑大小存在正相關性，相關系數分別為左側 0.44，右側 0.27。將性別與體表面積進行線性回歸分析，僅體表面積與 IMA 內徑大小有關（P<0.01）。
影響不同個體間 IMA 血流量的單因素分析中，僅糖尿病分組中差異有統計學意義；見表3。糖尿病組左右兩側平均血流量分別為 17.3 mL/min 和 19.5 mL/min，非糖尿病組分別為 21.2 mL/min 和 24.9 mL/min，糖尿病組左右兩側血流量平均減少 18.4% 和 21.7%，差異有統計學意義（P<0.05）。糖尿病組的舒張末期流速低于非糖尿病組，差異有統計學意義（P<0.01）。
表3
糖尿病對乳內動脈數據的影響［
/M（P25，P75）］
3 討論
IMA 作為 CABG 的血管橋材料最早報道于 1968 年[3]，橋血管的 10 年通暢率在 95% 以上，明顯優于大隱靜脈等其它橋血管移植物，所以作為目前前降支動脈血運重建的首選[4]。雖然 IMA 動脈粥樣硬化性狹窄、閉塞發生率低[5]，但如果在 CABG 手術中臨時發現 IMA 狹窄或閉塞，將被迫改變術前擬定的最佳手術方案，對患者遠期預后造成不良影響。本研究發現 2 例右側 IMA 內膜增厚，1 例左側 IMA 閉塞。也有文獻[6]報道術前造影評估 68 例 IMA，發現 3 例嚴重動脈粥樣硬化性狹窄。因此，CABG 術前評估 IMA 是有必要的。
評估 IMA 的常用方法包括經導管IMA造影，胸部增強 CT 和彩色多普勒超聲。經導管IMA造影是評估 IMA 的金標準，可以觀察到IMA全程以及血流快慢情況。在當前的臨床實踐中，仍僅有少量有經驗的臨床中心會在冠狀動脈介入治療期間，對后續需要進行 CABG 手術的患者同時造影評估左側鎖骨下動脈及IMA。單純為了評估IMA進行經導管動脈造影檢查和其它檢查方法相比創傷較大，因而在臨床工作中開展極為有限。胸部增強 CT 評估 IMA 的優點是無創，且能夠評估IMA全程，清楚地判斷有無動脈粥樣硬化性狹窄，缺點是無法評估血流動力學[7]。超聲評估 IMA 國內外早期均有報道[8-9]，優點是無創、花費少、能提供血流動力學數據，適合廣泛開展應用，不足是難于觀察IMA全程。
使用超聲評估 IMA 可通過鎖骨上方掃描其起始段，也可通過胸骨旁肋間掃描其胸腔段。CABG 術后，由于 IMA 從胸壁游離下落至胸腔，位置不固定，隨呼吸、心跳起伏，影響經胸骨旁超聲的顯示率，而 IMA 的起始段相對固定，經鎖骨上方途徑更有優勢，文獻[10]報道此方法的 IMA 顯示率 55%～92%。CABG 術前，IMA 胸腔段相對固定，相比起始段位置變異較少，經胸骨旁肋間評估 IMA 成功率可達 100%[11]。本組病例的超聲經驗總結顯示第 2 肋間能最清晰地顯示 IMA，獲得滿意的圖像，而其它肋間因為 IMA 走行變異、分支變異、緊靠胸骨、肋間隙變窄以及閃爍偽像等原因，都對 IMA 的顯示造成困難。
對于同一個體的 IMA 內徑，右側要稍大于左側。本組 IMA 的平均內徑 1.9～2.1 mm，收縮期峰值流速 66.8～69.7 cm/s，略小于國外文獻[11-12]報道，與國內文獻[13]相當。這和不同研究之間的人群基線資料差異有關，特別是與人種、男女比例、體表面積、測量時的心率血壓情況有關。IMA 內徑與體表面積呈正相關，體表面積越大，IMA 內徑越大；與性別，年齡，是否吸煙，是否患有高血壓、糖尿病和高脂血癥無關。糖尿病雖然不影響 IMA 內徑，但是 IMA 的血流量明顯減少，主要是因為舒張期的流速明顯降低，文獻[14]也報道了糖尿病患者的血管舒張功能會受損。雖然糖尿病組的 IMA 血流量減少，但不影響 CABG 患者的早期橋血管通暢率[15]。
綜上所述，使用超聲經胸骨旁第 2 肋間評估IMA簡便、無創、成功率高，利于臨床工作中廣泛開展，可作為CABG術前評估IMA的重要手段。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉睿負責數據收集與分析，論文撰寫；衛青、馬曉妍、關強負責數據收集整理；沈劉忠負責研究設計和論文審閱；王立清、孫寒松、宋云虎、楚軍民負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
乳內動脈（internal mammary artery，IMA）是冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）最理想的橋血管材料，IMA 至前降支搭橋是保證 CABG 遠期預后的最重要因素，所有指南均將應用 IMA 作為ⅠA 類推薦[1]。良好的 IMA 是冠狀動脈外科的基石。但對于術前如何評估 IMA，相關報道仍較為有限。多普勒超聲作為評估 IMA 的一種方法，無創，操作簡便，在血流動力學評估方面有獨特的優勢[2]。但目前并未在臨床工作中廣泛開展。本研究旨在探討CABG術前使用超聲評估 IMA 的可行性與有效性，并探索影響 IMA 質量的相關因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入 2020 年 7 月—2021 年 1 月就診于我院擬行單純 CABG 手術，且同意參與本研究的患者。排除標準：無名動脈近段狹窄、鎖骨下動脈近段狹窄、胸部外傷史、胸部手術史、胸部放療史患者。
1.2 方法
應用 PHILIPS，EPIQ 7C 型彩色多普勒超聲診斷儀，L12-3 或 L12-5 探頭。患者平靜狀態下取仰臥位，于胸骨旁約 1 cm 的第 2 肋間節段性掃描 IMA 的橫、縱切面。彩色多普勒超聲觀察血流方向并區分乳內動靜脈；二維超聲觀察管腔、管壁并測量血管內徑（內膜-內膜）；脈沖多普勒觀察頻譜形態；見圖1。測量收縮期峰值流速、舒張末期流速、平均流速。利用流體力學公式計算血流量（mL/min）=（血管內徑/2）2×3.14×平均流速。
圖1
乳內動脈彩色多普勒超聲頻譜示意圖
1.3 統計學分析
使用統計學軟件 SPSS 20.0 對采集數據進行統計學分析。服從正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）描述，組間比較采用t檢驗。偏態分布的計量資料采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用非參數檢驗。IMA 參數與連續變量年齡、身高、體重、體重指數、體表面積等分別做相關性分析。將有統計學意義的參數進行線性回歸分析。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究經中國醫學科學院阜外醫院倫理審查委員會批準，批準號：2020-1326。所有患者均簽署知情同意書。
2 結果
本研究最終入組 80 例患者，其中男 62 例、女 18 例，平均年齡（59.9±8.3）歲。患者一般臨床資料見表1。
表1
80 例患者的一般臨床資料［例（%）/］
雙側共 160 條 IMA，IMA 的超聲顯示率為 99.4%（159/160）。右側超聲顯示了 80 條，左側超聲顯示了 79 條，未檢出的 1 例患者為女性，有吸煙史，合并高血壓，經增強 CT 證實左側IMA全程閉塞。157 條（98.1%）IMA 內膜光滑，未見內膜增厚及粥樣硬化斑塊，僅 2 條（1.3%）可見內膜不均勻增厚，欠光滑，且均為右側，均合并高血壓和糖尿病，其中 1 例患者有吸煙史。
IMA 的血管內徑、收縮期峰值流速、舒張末期流速和血流量的測量計算數據見表2。對于同一個體右側 IMA 的內徑和血流量均大于左側，差異有統計學意義（P<0.01）。
表2
80 例患者左右兩側乳內動脈測量數據比較［/M（P25，P75）］
影響不同個體間 IMA 內徑的單因素分析中，男性第 2 肋間左側為（2.0±0.3）mm，右側為（2.2±0.3）mm，女性第 2 肋間左側為（1.7±0.2）mm，右側為（2.0±0.2）mm，差異有統計學意義（P<0.05）。體表面積與雙側 IMA 的內徑大小存在正相關性，相關系數分別為左側 0.44，右側 0.27。將性別與體表面積進行線性回歸分析，僅體表面積與 IMA 內徑大小有關（P<0.01）。
影響不同個體間 IMA 血流量的單因素分析中，僅糖尿病分組中差異有統計學意義；見表3。糖尿病組左右兩側平均血流量分別為 17.3 mL/min 和 19.5 mL/min，非糖尿病組分別為 21.2 mL/min 和 24.9 mL/min，糖尿病組左右兩側血流量平均減少 18.4% 和 21.7%，差異有統計學意義（P<0.05）。糖尿病組的舒張末期流速低于非糖尿病組，差異有統計學意義（P<0.01）。
表3
糖尿病對乳內動脈數據的影響［/M（P25，P75）］
3 討論
IMA 作為 CABG 的血管橋材料最早報道于 1968 年[3]，橋血管的 10 年通暢率在 95% 以上，明顯優于大隱靜脈等其它橋血管移植物，所以作為目前前降支動脈血運重建的首選[4]。雖然 IMA 動脈粥樣硬化性狹窄、閉塞發生率低[5]，但如果在 CABG 手術中臨時發現 IMA 狹窄或閉塞，將被迫改變術前擬定的最佳手術方案，對患者遠期預后造成不良影響。本研究發現 2 例右側 IMA 內膜增厚，1 例左側 IMA 閉塞。也有文獻[6]報道術前造影評估 68 例 IMA，發現 3 例嚴重動脈粥樣硬化性狹窄。因此，CABG 術前評估 IMA 是有必要的。
評估 IMA 的常用方法包括經導管IMA造影，胸部增強 CT 和彩色多普勒超聲。經導管IMA造影是評估 IMA 的金標準，可以觀察到IMA全程以及血流快慢情況。在當前的臨床實踐中，仍僅有少量有經驗的臨床中心會在冠狀動脈介入治療期間，對后續需要進行 CABG 手術的患者同時造影評估左側鎖骨下動脈及IMA。單純為了評估IMA進行經導管動脈造影檢查和其它檢查方法相比創傷較大，因而在臨床工作中開展極為有限。胸部增強 CT 評估 IMA 的優點是無創，且能夠評估IMA全程，清楚地判斷有無動脈粥樣硬化性狹窄，缺點是無法評估血流動力學[7]。超聲評估 IMA 國內外早期均有報道[8-9]，優點是無創、花費少、能提供血流動力學數據，適合廣泛開展應用，不足是難于觀察IMA全程。
使用超聲評估 IMA 可通過鎖骨上方掃描其起始段，也可通過胸骨旁肋間掃描其胸腔段。CABG 術后，由于 IMA 從胸壁游離下落至胸腔，位置不固定，隨呼吸、心跳起伏，影響經胸骨旁超聲的顯示率，而 IMA 的起始段相對固定，經鎖骨上方途徑更有優勢，文獻[10]報道此方法的 IMA 顯示率 55%～92%。CABG 術前，IMA 胸腔段相對固定，相比起始段位置變異較少，經胸骨旁肋間評估 IMA 成功率可達 100%[11]。本組病例的超聲經驗總結顯示第 2 肋間能最清晰地顯示 IMA，獲得滿意的圖像，而其它肋間因為 IMA 走行變異、分支變異、緊靠胸骨、肋間隙變窄以及閃爍偽像等原因，都對 IMA 的顯示造成困難。
對于同一個體的 IMA 內徑，右側要稍大于左側。本組 IMA 的平均內徑 1.9～2.1 mm，收縮期峰值流速 66.8～69.7 cm/s，略小于國外文獻[11-12]報道，與國內文獻[13]相當。這和不同研究之間的人群基線資料差異有關，特別是與人種、男女比例、體表面積、測量時的心率血壓情況有關。IMA 內徑與體表面積呈正相關，體表面積越大，IMA 內徑越大；與性別，年齡，是否吸煙，是否患有高血壓、糖尿病和高脂血癥無關。糖尿病雖然不影響 IMA 內徑，但是 IMA 的血流量明顯減少，主要是因為舒張期的流速明顯降低，文獻[14]也報道了糖尿病患者的血管舒張功能會受損。雖然糖尿病組的 IMA 血流量減少，但不影響 CABG 患者的早期橋血管通暢率[15]。
綜上所述，使用超聲經胸骨旁第 2 肋間評估IMA簡便、無創、成功率高，利于臨床工作中廣泛開展，可作為CABG術前評估IMA的重要手段。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉睿負責數據收集與分析，論文撰寫；衛青、馬曉妍、關強負責數據收集整理；沈劉忠負責研究設計和論文審閱；王立清、孫寒松、宋云虎、楚軍民負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
