外科手術是治療早期食管癌的經典傳統方法，也是醫學界公認有效的首選方法。隨著內鏡技術的發展，在早期食管癌的治療中，保留食管的食管癌綜合治療（以內鏡下微創治療為主要手段）相比于外科手術已經取得了幾乎相同甚至在某些方面更優的效果，諸多臨床指南也已經推薦將前者作為早期食管癌的首選治療方法，外科手術治療食管癌的空間被進一步壓縮。本文就胸外科視角下保留食管的食管癌綜合治療模式進行探討，旨在尋求胸外科在食管癌治療中的新位置。
引用本文： 鎖瑞洋, 王芝馀, 陶潤儀, 馮錦騰, 范坤, 王泓懿, 趙恒, 劉博豪, 李益行, 張言鵬, 張佳, 張廣健, 付軍科. 保留食管的食管癌綜合治療的胸外科視角. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(2): 245-250. doi: 10.7507/1007-4848.202103002 復制
全球范圍內，食管癌的發病率和死亡率在所有惡性腫瘤中分別排第 9 位和第 6 位[1]，中國食管癌發病率和死亡率排名分別為第 5 位和第 4 位[2]。盡管近十年來診療技術的進步使得食管癌的治療效果有所提升，但是我國食管癌的 5 年生存率僅為 29.7%[3]。食管癌在組織學分型上有鱗狀細胞癌（鱗癌）和腺癌兩種，在我國食管鱗癌的發病率遠高于腺癌，病例數超過全球的一半。同時，食管鱗癌早期淋巴結轉移風險高于腺癌，因此發現時大多患者已經接近晚期或失去手術機會[2,4-5]。這給我國整個醫療體系和公民生命健康帶來巨大壓力。
食管癌預后在很大程度上取決于病變檢出的時期，超過半數的食管癌為晚期或轉移性疾病，目前以姑息性治療為主，鱗癌的化學治療（化療）效果有限并且有明顯的毒副作用，患者的生存獲益很有限[6-7]。因此，食管癌的早期篩查和治療對改善患者預后十分重要，內鏡技術的發展使得食管癌早期篩查現狀得到改善。早期食管癌的治療一直是研究者關注的焦點和難點。傳統上，外科手術為早期食管癌治療的首選方法，具有包括提供準確的病理分型、較長的無腫瘤生存期等優點。經驗豐富的術者操作可降低手術相關不良事件發生率，但是大容量的中心也有較高的治療相關發病率和手術死亡率。食管癌切除術后的長期癥狀，如吞咽困難、反流、吻合口瘺等不良事件顯著影響患者的生活質量[8-13]。然而，與外科切除相比，內鏡下治療侵襲性小、手術死亡率和治療相關發病率低，患者術后生活質量顯著提升[14]。隨著內鏡診療系統的不斷完善，內鏡下微創手術已經成為早期食管癌患者保留食管治療的首選方式。
內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）、內鏡下黏膜剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）、光動力療法（photodynamic therapy，PDT）、射頻消融術（radiofrequency ablatio，RFA）、激光療法、氬氣等離子體凝固術等內鏡下治療手段已經成為食管癌早期病變外科手術的替代療法[15]。目前，食管癌內鏡下治療主要手段為 EMR 和 ESD。1980 年代后期，EMR 首創于日本并在胃腸道腫瘤中應用，后被用于早期食管癌的治療。應用過程中發現較大的腫瘤需要分段切除，使術者不能獲得足夠的病理組織進行臨床分型和分期，因此只能在較小的腫瘤中選擇性使用。ESD 的問世彌補了這一不足，其具有微創性和高的整塊切除率以及較低的復發率。更大的切除范圍可提供完全切除（R0 切除）的組織學證據，病變直徑>15 mm 的早期患者可以選擇 ESD。但其技術的實現比 EMR 困難，需要更長的手術時間，并且術后發生出血、狹窄（切除標本超過食管周長時更加常見[16]）等不良事件的風險也有所增加[17-20]。此外，ESD 能顯著提高我們對 Barrett 食管異型增生和淺表癌進行可靠分期和明確切除的能力，但要想擴大它的使用，必須要克服技術的困難、學習時間和手術時間長以及住院時間限制等問題[21]。同時，參考 ESD 在胃腸道方面的應用，將其和新型牽引方式進行結合可獲得更好的效果[22]。EMR 包括透明帽輔助內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection with a cap，EMR-C）和條帶結扎內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection with a ligation device，EMR-L）兩種，臨床結果顯示二者安全性一致，但后者手術時間更長[23]。RFA被證明在根除異型增生和腸上皮化生以及降低腺癌進展風險方面是有效的，但是在鱗狀上皮異型增生方面的作用有待進一步研究。其它一些治療手段的研究和應用也取得了初步的成效，局限性地應用于食管癌的治療，期待進一步的研究結果[24-25]。
1 外科手術治療食管癌的發展現狀
外科手術是早期食管癌的主要根治性手段之一，中晚期食管癌主要是通過以外科手術為主的綜合治療實現腫瘤根治或生存期延長。隨著外科技術的進步，除傳統開放手術外，食管癌微創切除術（機器人輔助或胸腔鏡輔助下的食管癌切除術）已成為食管癌患者合適的選擇[13]。盡管微創手術和開放手術對患者術后生存期的影響尚存在爭議，但前者在減輕疼痛、改善預后和加速康復方面的優勢是很明顯的。目前國內食管癌開胸手術主要經右胸入路，經右胸行完全淋巴結清掃能降低術后淋巴結轉移和復發率，提高患者 5 年生存率[26]。僅在經右胸無法完成的情況下才會選擇經左胸入路。國外報道了經胸腹聯合入路有利于淋巴結的清掃，目前食管癌微創切除術幾乎均為胸腹聯合或經右胸入路。經食管的食管癌切除術不包括縱隔淋巴結清掃，具有更低的肺部并發癥發生率和死亡率。盡管食管癌微創切除術后患者的并發癥發生率和死亡率有所下降，食管癌切除術作為最具侵襲性的外科手術，術后患者吻合口瘺和肺部并發癥的發生率和死亡率都很高[13,27]。在治療效果方面，現階段對于進行術前新輔助化療還是術后放射治療和化學治療（放化療）能獲得更好的治療效果尚無定論。
2 外科手術與內鏡下切除
2.1 保留食管的食管癌綜合治療概念
保留食管的食管癌綜合治療即以內鏡下切除為主要手段的食管癌治療方式。內鏡下切除食管局部癌前病變或早期癌組織，術后幾乎完整保留食管的解剖形態和生理功能。并在應用中根據食管癌分期輔助以消融術、放化療等手段，從而形成一種綜合的食管癌治療新模式。異于胸外科食管癌切除術中切除食管后通過胃代食管、小腸代食管或結腸代食管重建消化道的治療方式，具有創傷小、恢復快的優點。最大的特點在于很好地保留患者術后食管的功能，使患者術后的生活質量獲得了極大的提升，這也是目前大多數患者愿意接受內鏡治療的原因之一。
2.2 保留食管的食管癌綜合治療的發展現狀
是否已發生淋巴結轉移是影響早期食管癌手術方式的一個關鍵因素，因此食管淺表腫瘤術前淋巴結是否轉移的評估對患者治療方式的選擇至關重要[28]。評估錯誤會導致早期食管癌治療不足或過度[29]。此外，食管壁癌組織浸潤深度也是考量是否可行內鏡治療或是否需要聯合治療的關鍵點。由于內鏡下切除不包括淋巴結清掃，因此通過內鏡切除較難獲得準確的淋巴結轉移信息。目前，淋巴結轉移情況主要是通過 CT、正電子發射計算機斷層顯像（positron emission tomography，PET）和內鏡超聲進行評估，但是這些方法的準確性還不足以完全排除淋巴結轉移的存在。內鏡下預測淋巴結受累情況和評估浸潤深度的方法包括內鏡下切除和超聲內鏡。超聲內鏡是評估組織學浸潤最準確的方法，內鏡下切除是最準確的分期工具[25]。早期發現和干預后患者 5 年生存率增加，這種早期食管癌篩選對患者有利[30]。
美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）建議早期食管癌 Tis 和 T1a 首選內鏡下切除。T1a 患者是內鏡切除的最佳對象，T1b 患者的治療方式視情況選擇內鏡治療或外科治療[25]。實際上內鏡下根除早期食管惡性腫瘤的目的是早期治療和預防進展，并且為腫瘤分期提供準確的病理信息，但根除效果很大程度上取決于所選的患者，比如 Barrett 相關高級別異型增生應用內鏡下根除術聯合RFA能夠獲得較好的 5 年生存率[31]。
Barrett 食管是一種食管內膜的改變，Barrett 相關低級別異型增生和高級別異型增生進展為腺癌的概率分別為 0.7% 和 7%，其被認為是食管腺癌主要的前體病變。早期發現并干預是預防其進展為食管腺癌的關鍵，也是控制腺癌發病率升高的有效手段[30]。先前，食管切除術是治療高級別異型增生和癌的唯一選擇，但其圍術期的發病率和死亡率高，并且患者術后生活質量差。內鏡技術的發展使得 Barrett 食管異型增生和黏膜內癌的治療由食管切除術轉變為內鏡下切除和消融治療，內鏡下根除 Barrett 食管是可行的[5,32-34]。早期腺癌接受 EMR 的患者 5 年生存率達 98%，有效率為 97%～98%。內鏡下逐步根治性切除（stepwise radical endoscopic resection，SRER）和 EMR 都是有效的，但是前者不良事件（狹窄、穿孔、出血）發生率較高[35]。
腺癌原發灶處理后，殘留的腸上皮化生的處理也是減少內鏡治療后復發的關鍵。研究顯示RFA對腸上皮化生有很好的療效。內鏡下治療聯合RFA是治療早期腺癌的標準方法。早期鱗癌也可以選擇內鏡治療，最好選擇 ESD[28,36]。
事實上，局限于黏膜內的鱗癌的淋巴結轉移風險還存在爭議，因此 T1a 期的鱗癌患者需要慎重選擇內鏡下治療。由于鱗癌的轉移風險相比于腺癌較高，內鏡下切除僅限 Tism1 和 T1am2 水平，但是 T1am3 和 T1bsm1 患者使用內鏡治療需要無淋巴結轉移的證據，需要理性選擇[5]。一項內鏡下切除術后聯合食管癌切除術或者放化療的對比研究[37]發現治療食管鱗癌侵襲深黏膜（T1am3/T1b）時，高復發風險患者應當行食管癌切除術，非高復發風險患者需行輔助放化療。
目前尚無食管淺表鱗癌淋巴結轉移情況的準確檢測工具。有研究[38]對淺表鱗癌淋巴結轉移危險因素進行分析，發現腫瘤大小、脈管侵犯以及浸潤深度是食管淺表鱗癌淋巴結轉移的獨立預測因素，構建了淋巴結轉移預測的風險分層系統（risk stratification system，RSS）；見表 1。RSS 得分≥3 為淋巴結轉移高風險，RSS 得分<3 為轉移低風險，RSS 得分=0 為無轉移風險。該系統顯示出良好的淋巴結轉移預測能力，能夠在為患者選擇治療方法時進行參考。由于其受限于樣本量和回顧性分析，可能存在偏倚，還需要進一步完善。
表1
淋巴結轉移預測的風險分層系統[38]
消融術在 Barrett 異型增生治療的成功率和并發癥方面的表現都很好，盡管目前顯示出一定的臨床潛力，但是其進展的風險高，考慮到成本和風險因素，因此目前不建議單獨行內鏡下消融術治療 Barrett 食管[14,34,39]。RFA后行 EMR（f-EMR+RFA）和逐步行 EMR（s-EMR）對 Barrett 食管的根除率都很高，但是后者出血、穿孔、狹窄等不良事件的發生率高[40]。內鏡治療的食管腸上皮化生完全緩解后復發概率較高，少數會進展為 Barrett 食管、高度異型增生甚至是腺癌[41]，因此要加強隨訪。ESD 是罕見食管顆粒細胞瘤的低風險、有效治療方法，可用于局限于黏膜和黏膜下層的顆粒細胞瘤[42]。
美國批準PDT作為異型增生的 Barrett 食管的治療方法，日本已經批準其作為食管淺表鱗癌的內鏡下消融治療手段，此外有癥狀的梗阻性食管癌的姑息性治療以及放化療失敗后患者治療都是安全有效的[43]。其可以減少腺癌的發生，但受到高的狹窄形成率和昂貴的手術費用的限制，如果能解決這方面的問題，其或許會成為一個有效的方法[44]。研究[45]發現內鏡下冷凍治療對食管癌既有治療作用又有姑息性作用，在未來或可用于從低級別異型增生到早期食管癌甚至是晚期食管癌的治療。
內鏡下食管癌切除有發生穿孔出血和狹窄的風險，但是絕大多數的出血都能控制，術中出血可以使用內夾夾持止血。通過類固醇治療可以降低狹窄率[12,46-48]，但是應當注意類固醇的不良反應，不能使用此類藥物的患者應考慮其它方式。內窺鏡球囊擴張術和預防性支架植入通常可以解決這一問題[31,49-50]。球囊擴張術后難治性的狹窄可以使用根治性切開或者金屬支架[51]。預防和治療術后狹窄的方法還有待進一步研究。
內鏡治療早期食管癌的局限性也正在探討，其需要嚴格的腫瘤分期，在具有淋巴結轉移或者淋巴結轉移可能性大的 T1b 患者，或者食管壁浸潤過深的患者中的應用是有限的。使用新輔助治療手段實現腫瘤降期后再行內鏡治療或在內鏡治療后聯合其它治療方式治療此類患者是接下來需要進一步研究的方向。
此外，臨床上對 T2 期食管癌的分期不夠理想，通常會導致過度治療。基于內鏡切除術的優勢，對于某些沒有高風險特征的患者，內鏡切除術有可能會成為食管切除術的替代方法[52]。實際上，44% 的 T2 期食管腺癌是 T1 期腫瘤，為了避免不必要的食管切除術，建議對 T2 期食管腺癌患者先采用內鏡治療進行評估[53]。內鏡治療范圍的擴大顯現出其實施的可行性和患者的可接受性，也提示準確的病理分期對于食管癌治療的重要性，謹慎選擇適宜患者進行內鏡治療，以獲得好的生存獲益。
2.3 內鏡治療和外科手術的比較
一項基于國家癌癥數據庫的回顧性隊列研究[54]發現，在早期食管腺癌患者中，內鏡切除和食管切除術后存活相當，但是內鏡切除有較短的住院時間，較低的再住院率和 90 d 死亡率，但是存活超過 90 d 的患者中，食管切除術能夠為患者提供更好的總體生存率。一項內鏡切除和選擇放化療對Ⅰ期食管鱗癌療效的對比研究[55]顯示，T1b（sm1～2）的食管癌患者應用“內鏡切除+選擇性放化療”和食管切除術效果相當，提示保留食管的綜合治療是可行的。食管切除術作為標準治療方式和內鏡切除術進行比較，長期觀察發現二者遠期療效相當[21]。食管切除和內鏡切除術后 3 年和 5 年生存率不同，隨著時間的推移，外科切除在生存方面是有優勢的，內鏡在控制癌癥相關死亡率方面是有優勢的，但是其疾病的復發率較高，如果僅考慮控制手術相關的合并癥和死亡率，內鏡治療顯然是可行的[15]。有研究[56]表明，早期食管癌經手術切除的 T1bsm3 患者存在淋巴結轉移，同時 sm1 和 sm2 的患者中也存在淋巴結轉移，因此這類早期食管癌患者仍主張手術根治。內鏡切除使部分患者獲益，但在生存獲益方面內鏡切除似乎不如手術切除，尋求以內鏡為主的聯合治療可能會有更好的療效。
3 保留食管的食管癌綜合治療模式對胸外科醫生的啟示
（1）早期食管癌預后相對較好，在治療選擇上也有更大的空間。早期接受內鏡切除、單獨放化療等非外科切除的保留食管的方法進行干預，患者在獲得良好生存獲益的同時也有較好的生活質量。因此，早期篩查對于食管癌患者而言尤為重要。胸外科醫生有義務擔負起關于食管癌癌前病變及早期食管癌相關知識的分享，利用大數據的分析結果來建議食管癌相關高危人群進行早期篩查、癌前病變的處理、生活方式的改善。這對降低食管癌發病率、應用保留食管的綜合治療模式、為患者提供更好的生存獲益都是有效的。
（2）內鏡切除能被較多患者接受，主要原因在于其為患者取得良好的生存獲益的同時，極大程度保留了患者食管的解剖結構和生理功能。相比之下，胸外科行食管癌切除術后患者的生活質量較差，這種具有極大侵襲性的手術方式應當得到改進，在確定早期食管癌患者治療方式時應盡力考慮為其保留食管功能。因此胸外科醫生可以考慮部分切除后聯合輔助治療，甚至在腫瘤分期允許情況下使用其它保守治療方式替代食管切除，提升患者的生活質量。在綜合考量治療結果的同時，要更加關注患者術后的生活質量問題，這一點往往在臨床實踐中未得到重視。
（3）臨床上早期食管癌治療中，胸外科干預和內鏡治療是獨立進行的，尚沒有統一的標準和清晰的界限來區分早期食管癌患者選擇合適的治療方式。胸外科醫生認識到內鏡在早期食管癌治療中的優勢，同時也應當重視其目前存在的諸多限制。多學科聯合診療是目前的發展趨勢，胸外科醫生可牽頭建立專門針對早期食管淺表癌的包括胸外科醫生、內鏡醫生、腫瘤科醫生和護理團隊等在內的多學科診療小組，發揮各自的優勢。在目前存在爭議的腺癌 T1b 期、鱗癌 T1am3 和 T1b 甚至是現已開始嘗試使用內鏡治療的 T2 期食管腺癌的患者中，利用內鏡下切除和內鏡超聲技術進行準確的分期和評估，使用和開發新的食管淺表鱗癌淋巴結轉移風險預測系統，為早期食管癌患者選擇適當的治療方案。重視出院宣教和定期隨訪，這可能會改善內鏡切除術后復發問題。與此同時，胸外科醫生依托其在腫瘤外科治療中的經驗，對暫時不適合但有可能使用內鏡治療的患者進行放化療、免疫療法等實現腫瘤降期的基礎上再行內鏡下切除。發揮胸外科在防止術中出血、術后吻合口瘺和狹窄治療方面的先進理念，減少圍術期不良事件發生，改善患者術后生活質量和生存期。
利益沖突：無。
作者貢獻：鎖瑞洋參與本文的撰寫和修改；王芝馀、陶潤儀、馮錦騰、范坤、王泓懿、趙恒、劉博豪、李益行和張言鵬參與資料的查詢和匯總；張佳、張廣健和付軍科對文章的相關內容進行指導和修正。
全球范圍內，食管癌的發病率和死亡率在所有惡性腫瘤中分別排第 9 位和第 6 位[1]，中國食管癌發病率和死亡率排名分別為第 5 位和第 4 位[2]。盡管近十年來診療技術的進步使得食管癌的治療效果有所提升，但是我國食管癌的 5 年生存率僅為 29.7%[3]。食管癌在組織學分型上有鱗狀細胞癌（鱗癌）和腺癌兩種，在我國食管鱗癌的發病率遠高于腺癌，病例數超過全球的一半。同時，食管鱗癌早期淋巴結轉移風險高于腺癌，因此發現時大多患者已經接近晚期或失去手術機會[2,4-5]。這給我國整個醫療體系和公民生命健康帶來巨大壓力。
食管癌預后在很大程度上取決于病變檢出的時期，超過半數的食管癌為晚期或轉移性疾病，目前以姑息性治療為主，鱗癌的化學治療（化療）效果有限并且有明顯的毒副作用，患者的生存獲益很有限[6-7]。因此，食管癌的早期篩查和治療對改善患者預后十分重要，內鏡技術的發展使得食管癌早期篩查現狀得到改善。早期食管癌的治療一直是研究者關注的焦點和難點。傳統上，外科手術為早期食管癌治療的首選方法，具有包括提供準確的病理分型、較長的無腫瘤生存期等優點。經驗豐富的術者操作可降低手術相關不良事件發生率，但是大容量的中心也有較高的治療相關發病率和手術死亡率。食管癌切除術后的長期癥狀，如吞咽困難、反流、吻合口瘺等不良事件顯著影響患者的生活質量[8-13]。然而，與外科切除相比，內鏡下治療侵襲性小、手術死亡率和治療相關發病率低，患者術后生活質量顯著提升[14]。隨著內鏡診療系統的不斷完善，內鏡下微創手術已經成為早期食管癌患者保留食管治療的首選方式。
內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）、內鏡下黏膜剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）、光動力療法（photodynamic therapy，PDT）、射頻消融術（radiofrequency ablatio，RFA）、激光療法、氬氣等離子體凝固術等內鏡下治療手段已經成為食管癌早期病變外科手術的替代療法[15]。目前，食管癌內鏡下治療主要手段為 EMR 和 ESD。1980 年代后期，EMR 首創于日本并在胃腸道腫瘤中應用，后被用于早期食管癌的治療。應用過程中發現較大的腫瘤需要分段切除，使術者不能獲得足夠的病理組織進行臨床分型和分期，因此只能在較小的腫瘤中選擇性使用。ESD 的問世彌補了這一不足，其具有微創性和高的整塊切除率以及較低的復發率。更大的切除范圍可提供完全切除（R0 切除）的組織學證據，病變直徑>15 mm 的早期患者可以選擇 ESD。但其技術的實現比 EMR 困難，需要更長的手術時間，并且術后發生出血、狹窄（切除標本超過食管周長時更加常見[16]）等不良事件的風險也有所增加[17-20]。此外，ESD 能顯著提高我們對 Barrett 食管異型增生和淺表癌進行可靠分期和明確切除的能力，但要想擴大它的使用，必須要克服技術的困難、學習時間和手術時間長以及住院時間限制等問題[21]。同時，參考 ESD 在胃腸道方面的應用，將其和新型牽引方式進行結合可獲得更好的效果[22]。EMR 包括透明帽輔助內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection with a cap，EMR-C）和條帶結扎內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection with a ligation device，EMR-L）兩種，臨床結果顯示二者安全性一致，但后者手術時間更長[23]。RFA被證明在根除異型增生和腸上皮化生以及降低腺癌進展風險方面是有效的，但是在鱗狀上皮異型增生方面的作用有待進一步研究。其它一些治療手段的研究和應用也取得了初步的成效，局限性地應用于食管癌的治療，期待進一步的研究結果[24-25]。
1 外科手術治療食管癌的發展現狀
外科手術是早期食管癌的主要根治性手段之一，中晚期食管癌主要是通過以外科手術為主的綜合治療實現腫瘤根治或生存期延長。隨著外科技術的進步，除傳統開放手術外，食管癌微創切除術（機器人輔助或胸腔鏡輔助下的食管癌切除術）已成為食管癌患者合適的選擇[13]。盡管微創手術和開放手術對患者術后生存期的影響尚存在爭議，但前者在減輕疼痛、改善預后和加速康復方面的優勢是很明顯的。目前國內食管癌開胸手術主要經右胸入路，經右胸行完全淋巴結清掃能降低術后淋巴結轉移和復發率，提高患者 5 年生存率[26]。僅在經右胸無法完成的情況下才會選擇經左胸入路。國外報道了經胸腹聯合入路有利于淋巴結的清掃，目前食管癌微創切除術幾乎均為胸腹聯合或經右胸入路。經食管的食管癌切除術不包括縱隔淋巴結清掃，具有更低的肺部并發癥發生率和死亡率。盡管食管癌微創切除術后患者的并發癥發生率和死亡率有所下降，食管癌切除術作為最具侵襲性的外科手術，術后患者吻合口瘺和肺部并發癥的發生率和死亡率都很高[13,27]。在治療效果方面，現階段對于進行術前新輔助化療還是術后放射治療和化學治療（放化療）能獲得更好的治療效果尚無定論。
2 外科手術與內鏡下切除
2.1 保留食管的食管癌綜合治療概念
保留食管的食管癌綜合治療即以內鏡下切除為主要手段的食管癌治療方式。內鏡下切除食管局部癌前病變或早期癌組織，術后幾乎完整保留食管的解剖形態和生理功能。并在應用中根據食管癌分期輔助以消融術、放化療等手段，從而形成一種綜合的食管癌治療新模式。異于胸外科食管癌切除術中切除食管后通過胃代食管、小腸代食管或結腸代食管重建消化道的治療方式，具有創傷小、恢復快的優點。最大的特點在于很好地保留患者術后食管的功能，使患者術后的生活質量獲得了極大的提升，這也是目前大多數患者愿意接受內鏡治療的原因之一。
2.2 保留食管的食管癌綜合治療的發展現狀
是否已發生淋巴結轉移是影響早期食管癌手術方式的一個關鍵因素，因此食管淺表腫瘤術前淋巴結是否轉移的評估對患者治療方式的選擇至關重要[28]。評估錯誤會導致早期食管癌治療不足或過度[29]。此外，食管壁癌組織浸潤深度也是考量是否可行內鏡治療或是否需要聯合治療的關鍵點。由于內鏡下切除不包括淋巴結清掃，因此通過內鏡切除較難獲得準確的淋巴結轉移信息。目前，淋巴結轉移情況主要是通過 CT、正電子發射計算機斷層顯像（positron emission tomography，PET）和內鏡超聲進行評估，但是這些方法的準確性還不足以完全排除淋巴結轉移的存在。內鏡下預測淋巴結受累情況和評估浸潤深度的方法包括內鏡下切除和超聲內鏡。超聲內鏡是評估組織學浸潤最準確的方法，內鏡下切除是最準確的分期工具[25]。早期發現和干預后患者 5 年生存率增加，這種早期食管癌篩選對患者有利[30]。
美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）建議早期食管癌 Tis 和 T1a 首選內鏡下切除。T1a 患者是內鏡切除的最佳對象，T1b 患者的治療方式視情況選擇內鏡治療或外科治療[25]。實際上內鏡下根除早期食管惡性腫瘤的目的是早期治療和預防進展，并且為腫瘤分期提供準確的病理信息，但根除效果很大程度上取決于所選的患者，比如 Barrett 相關高級別異型增生應用內鏡下根除術聯合RFA能夠獲得較好的 5 年生存率[31]。
Barrett 食管是一種食管內膜的改變，Barrett 相關低級別異型增生和高級別異型增生進展為腺癌的概率分別為 0.7% 和 7%，其被認為是食管腺癌主要的前體病變。早期發現并干預是預防其進展為食管腺癌的關鍵，也是控制腺癌發病率升高的有效手段[30]。先前，食管切除術是治療高級別異型增生和癌的唯一選擇，但其圍術期的發病率和死亡率高，并且患者術后生活質量差。內鏡技術的發展使得 Barrett 食管異型增生和黏膜內癌的治療由食管切除術轉變為內鏡下切除和消融治療，內鏡下根除 Barrett 食管是可行的[5,32-34]。早期腺癌接受 EMR 的患者 5 年生存率達 98%，有效率為 97%～98%。內鏡下逐步根治性切除（stepwise radical endoscopic resection，SRER）和 EMR 都是有效的，但是前者不良事件（狹窄、穿孔、出血）發生率較高[35]。
腺癌原發灶處理后，殘留的腸上皮化生的處理也是減少內鏡治療后復發的關鍵。研究顯示RFA對腸上皮化生有很好的療效。內鏡下治療聯合RFA是治療早期腺癌的標準方法。早期鱗癌也可以選擇內鏡治療，最好選擇 ESD[28,36]。
事實上，局限于黏膜內的鱗癌的淋巴結轉移風險還存在爭議，因此 T1a 期的鱗癌患者需要慎重選擇內鏡下治療。由于鱗癌的轉移風險相比于腺癌較高，內鏡下切除僅限 Tism1 和 T1am2 水平，但是 T1am3 和 T1bsm1 患者使用內鏡治療需要無淋巴結轉移的證據，需要理性選擇[5]。一項內鏡下切除術后聯合食管癌切除術或者放化療的對比研究[37]發現治療食管鱗癌侵襲深黏膜（T1am3/T1b）時，高復發風險患者應當行食管癌切除術，非高復發風險患者需行輔助放化療。
目前尚無食管淺表鱗癌淋巴結轉移情況的準確檢測工具。有研究[38]對淺表鱗癌淋巴結轉移危險因素進行分析，發現腫瘤大小、脈管侵犯以及浸潤深度是食管淺表鱗癌淋巴結轉移的獨立預測因素，構建了淋巴結轉移預測的風險分層系統（risk stratification system，RSS）；見表 1。RSS 得分≥3 為淋巴結轉移高風險，RSS 得分<3 為轉移低風險，RSS 得分=0 為無轉移風險。該系統顯示出良好的淋巴結轉移預測能力，能夠在為患者選擇治療方法時進行參考。由于其受限于樣本量和回顧性分析，可能存在偏倚，還需要進一步完善。
表1
淋巴結轉移預測的風險分層系統[38]
消融術在 Barrett 異型增生治療的成功率和并發癥方面的表現都很好，盡管目前顯示出一定的臨床潛力，但是其進展的風險高，考慮到成本和風險因素，因此目前不建議單獨行內鏡下消融術治療 Barrett 食管[14,34,39]。RFA后行 EMR（f-EMR+RFA）和逐步行 EMR（s-EMR）對 Barrett 食管的根除率都很高，但是后者出血、穿孔、狹窄等不良事件的發生率高[40]。內鏡治療的食管腸上皮化生完全緩解后復發概率較高，少數會進展為 Barrett 食管、高度異型增生甚至是腺癌[41]，因此要加強隨訪。ESD 是罕見食管顆粒細胞瘤的低風險、有效治療方法，可用于局限于黏膜和黏膜下層的顆粒細胞瘤[42]。
美國批準PDT作為異型增生的 Barrett 食管的治療方法，日本已經批準其作為食管淺表鱗癌的內鏡下消融治療手段，此外有癥狀的梗阻性食管癌的姑息性治療以及放化療失敗后患者治療都是安全有效的[43]。其可以減少腺癌的發生，但受到高的狹窄形成率和昂貴的手術費用的限制，如果能解決這方面的問題，其或許會成為一個有效的方法[44]。研究[45]發現內鏡下冷凍治療對食管癌既有治療作用又有姑息性作用，在未來或可用于從低級別異型增生到早期食管癌甚至是晚期食管癌的治療。
內鏡下食管癌切除有發生穿孔出血和狹窄的風險，但是絕大多數的出血都能控制，術中出血可以使用內夾夾持止血。通過類固醇治療可以降低狹窄率[12,46-48]，但是應當注意類固醇的不良反應，不能使用此類藥物的患者應考慮其它方式。內窺鏡球囊擴張術和預防性支架植入通常可以解決這一問題[31,49-50]。球囊擴張術后難治性的狹窄可以使用根治性切開或者金屬支架[51]。預防和治療術后狹窄的方法還有待進一步研究。
內鏡治療早期食管癌的局限性也正在探討，其需要嚴格的腫瘤分期，在具有淋巴結轉移或者淋巴結轉移可能性大的 T1b 患者，或者食管壁浸潤過深的患者中的應用是有限的。使用新輔助治療手段實現腫瘤降期后再行內鏡治療或在內鏡治療后聯合其它治療方式治療此類患者是接下來需要進一步研究的方向。
此外，臨床上對 T2 期食管癌的分期不夠理想，通常會導致過度治療。基于內鏡切除術的優勢，對于某些沒有高風險特征的患者，內鏡切除術有可能會成為食管切除術的替代方法[52]。實際上，44% 的 T2 期食管腺癌是 T1 期腫瘤，為了避免不必要的食管切除術，建議對 T2 期食管腺癌患者先采用內鏡治療進行評估[53]。內鏡治療范圍的擴大顯現出其實施的可行性和患者的可接受性，也提示準確的病理分期對于食管癌治療的重要性，謹慎選擇適宜患者進行內鏡治療，以獲得好的生存獲益。
2.3 內鏡治療和外科手術的比較
一項基于國家癌癥數據庫的回顧性隊列研究[54]發現，在早期食管腺癌患者中，內鏡切除和食管切除術后存活相當，但是內鏡切除有較短的住院時間，較低的再住院率和 90 d 死亡率，但是存活超過 90 d 的患者中，食管切除術能夠為患者提供更好的總體生存率。一項內鏡切除和選擇放化療對Ⅰ期食管鱗癌療效的對比研究[55]顯示，T1b（sm1～2）的食管癌患者應用“內鏡切除+選擇性放化療”和食管切除術效果相當，提示保留食管的綜合治療是可行的。食管切除術作為標準治療方式和內鏡切除術進行比較，長期觀察發現二者遠期療效相當[21]。食管切除和內鏡切除術后 3 年和 5 年生存率不同，隨著時間的推移，外科切除在生存方面是有優勢的，內鏡在控制癌癥相關死亡率方面是有優勢的，但是其疾病的復發率較高，如果僅考慮控制手術相關的合并癥和死亡率，內鏡治療顯然是可行的[15]。有研究[56]表明，早期食管癌經手術切除的 T1bsm3 患者存在淋巴結轉移，同時 sm1 和 sm2 的患者中也存在淋巴結轉移，因此這類早期食管癌患者仍主張手術根治。內鏡切除使部分患者獲益，但在生存獲益方面內鏡切除似乎不如手術切除，尋求以內鏡為主的聯合治療可能會有更好的療效。
3 保留食管的食管癌綜合治療模式對胸外科醫生的啟示
（1）早期食管癌預后相對較好，在治療選擇上也有更大的空間。早期接受內鏡切除、單獨放化療等非外科切除的保留食管的方法進行干預，患者在獲得良好生存獲益的同時也有較好的生活質量。因此，早期篩查對于食管癌患者而言尤為重要。胸外科醫生有義務擔負起關于食管癌癌前病變及早期食管癌相關知識的分享，利用大數據的分析結果來建議食管癌相關高危人群進行早期篩查、癌前病變的處理、生活方式的改善。這對降低食管癌發病率、應用保留食管的綜合治療模式、為患者提供更好的生存獲益都是有效的。
（2）內鏡切除能被較多患者接受，主要原因在于其為患者取得良好的生存獲益的同時，極大程度保留了患者食管的解剖結構和生理功能。相比之下，胸外科行食管癌切除術后患者的生活質量較差，這種具有極大侵襲性的手術方式應當得到改進，在確定早期食管癌患者治療方式時應盡力考慮為其保留食管功能。因此胸外科醫生可以考慮部分切除后聯合輔助治療，甚至在腫瘤分期允許情況下使用其它保守治療方式替代食管切除，提升患者的生活質量。在綜合考量治療結果的同時，要更加關注患者術后的生活質量問題，這一點往往在臨床實踐中未得到重視。
（3）臨床上早期食管癌治療中，胸外科干預和內鏡治療是獨立進行的，尚沒有統一的標準和清晰的界限來區分早期食管癌患者選擇合適的治療方式。胸外科醫生認識到內鏡在早期食管癌治療中的優勢，同時也應當重視其目前存在的諸多限制。多學科聯合診療是目前的發展趨勢，胸外科醫生可牽頭建立專門針對早期食管淺表癌的包括胸外科醫生、內鏡醫生、腫瘤科醫生和護理團隊等在內的多學科診療小組，發揮各自的優勢。在目前存在爭議的腺癌 T1b 期、鱗癌 T1am3 和 T1b 甚至是現已開始嘗試使用內鏡治療的 T2 期食管腺癌的患者中，利用內鏡下切除和內鏡超聲技術進行準確的分期和評估，使用和開發新的食管淺表鱗癌淋巴結轉移風險預測系統，為早期食管癌患者選擇適當的治療方案。重視出院宣教和定期隨訪，這可能會改善內鏡切除術后復發問題。與此同時，胸外科醫生依托其在腫瘤外科治療中的經驗，對暫時不適合但有可能使用內鏡治療的患者進行放化療、免疫療法等實現腫瘤降期的基礎上再行內鏡下切除。發揮胸外科在防止術中出血、術后吻合口瘺和狹窄治療方面的先進理念，減少圍術期不良事件發生，改善患者術后生活質量和生存期。
利益沖突：無。
作者貢獻：鎖瑞洋參與本文的撰寫和修改；王芝馀、陶潤儀、馮錦騰、范坤、王泓懿、趙恒、劉博豪、李益行和張言鵬參與資料的查詢和匯總；張佳、張廣健和付軍科對文章的相關內容進行指導和修正。
