引用本文： 何昕, 劉燕, 東晵真. 癌癥患者的心理痛苦評估及其影響因素分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(5): 613-618. doi: 10.7507/1007-4848.202102049 復制
根據《2018 年全球癌癥統計數據》[1]報告，我國癌癥發病率位居全球首位。隨著癌癥的早診、早治及綜合性治療的不斷改進，癌癥患者 5 年生存率高達 84%[2]。從精神病學角度分析，在慢性疾病中，癌癥患者更易出現嚴重的心理痛苦[3]。因此越來越多的臨床工作者不僅重視患者臨床治療，更加關注患者的心理照護[4]。心理痛苦作為第六大生命體征，是各種因素導致的不愉快體驗，可能影響患者對癌癥、軀體癥狀和治療的應對能力，不及時干預將會影響治療效果[5-6]。本研究總結癌癥患者心理痛苦現狀，分析其影響因素，為臨床實施心理及人文化護理干預策略提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
采用方便抽樣法選擇 2020 年 11 月—2021 年 1 月在中國醫學科學院腫瘤醫院 10 個外科科室行外科手術的癌癥患者 455 例為研究對象。納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）經過影像學、病理組織學確認為癌癥，行外科手術治療后的患者；（3）意識清醒，能正確回答問題者；（4）知曉自己的病情及診斷；（5）知情同意，自愿參加本研究者。排除標準：（1）嚴重精神疾病或認知障礙；（2）中途放棄或延期手術治療者。
1.2 方法
對符合納入標準的患者，向其解釋本研究的目的、方法、意義，取得知情同意，于患者出院當天采用問卷的形式調查患者一般資料和心理痛苦程度，并分析其影響因素。患者根據其自身情況填寫，對于視力障礙或閱讀困難者，由經過培訓的研究者針對問卷內容進行訪談。
1.3 質量控制
本研究共發放 460 份問卷，回收 455 份，有效回收率 98.9%。為保障問卷質量及有效性，采取如下措施：（1）專人發放問卷，且在發放問卷前對問卷內容充分理解；（2）問卷提交前檢查問卷是否完善，如有疑問立即確認；（3）對于患者疾病等信息與病歷核對，確認無誤。
1.4 調查工具
1.4.1 一般資料調查問卷
研究者參照國內外相關文獻進行調查問卷設計，主要包括年齡、性別、文化程度、職業、婚姻狀況、子女情況、入院診斷、醫療付費方式、經濟情況等。
1.4.2 心理痛苦管理篩查工具（distress management screening measure，DMSM）
該量表由美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）推薦，由兩部分組成：（1）心理痛苦溫度計（distress thermometer，DT），采用 0～10 表示心理痛苦程度，由患者根據近 1 周所經歷的平均痛苦水平做出標記。0～3 為輕度心理痛苦；4～6 為中度心理痛苦；7～10 為重度心理痛苦；（2）問題列表（problem list，PL），包括腫瘤患者患病后遇到的各種問題，共 5 個維度，53 個問題：軀體問題（23 個）、家庭實際問題（8 個）、情緒問題（17 個）、家庭溝通問題（4 個）、精神/宗教問題（1 個），量表采用閉合性問答進行評價。該量表總 Cronbach’s α 系數為 0.948[7]。
1.5 統計學分析
采用 SPSS 20.0 統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（
±s）描述，計數資料以頻數描述。分類變量差異采用 χ2 檢驗，雙變量相關分析采用 Spearman 檢驗，影響因素分析行 logistic 回歸分析。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究已通過國家癌癥中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院倫理委員會審批（批準號：21/018-2689），并獲得患者及監護人的知情同意。
2 結果
2.1 患者一般資料
本研究共納入 455 例癌癥患者，其中男 225 例（49.45%）、女 230 例（50.55%）。年齡 21～73（53.80±13.50）歲。患者文化程度從小學以下到研究生以上。癌癥類型包括：肺癌、乳腺癌、甲狀腺癌、食管癌、胃癌、肝癌及其它癌癥（腎癌、膀胱癌、前列腺癌、胰腺癌、結腸癌、直腸癌、卵巢癌、宮頸癌）；見表 1。
表1
455 例癌癥患者心理痛苦評分比較（
，分）
2.2 心理痛苦評分與臨床因素相關性分析
全組患者 DT 得分（4.11±2.49）分，≥4 分患者共 185 例（40.70%）。Spearman 相關性分析顯示，軀體問題、家庭實際問題、情緒問題、家庭溝通問題與心理痛苦相關；見表2。
表2
心理痛苦評分與臨床因素 Spearman 相關性分析
2.3 心理痛苦評分與相關因素的 logistic 回歸分析
將單因素分析中差異有統計學意義（P≤0.05）的變量進行多因素 logistic 回歸分析，結果顯示，疾病診斷、宗教信仰、病灶個數、醫療費用、呼吸狀況、悲傷和焦慮是影響心理痛苦程度的因素；見表3。
表3
心理痛苦評分與相關因素的 logistic 回歸分析
3 討論
3.1 癌癥患者心理痛苦現狀
癌癥不僅嚴重影響患者的軀體功能，而且給患者帶來了巨大的心理創傷[8]。NCCN 將心理痛苦評分界值設定為 4 分，即 DT≥4 分的患者心理痛苦問題顯著，需要加以重視或進一步評估和治療。本研究結果顯示 455 例癌癥患者 DT 得分（4.11±2.49）分，≥4 分患者共 185 例（40.70%），檢出率低于林航等[9]的研究（59.80%），高于陳卓園園等[10]的研究（31.90%）。分析原因可能為：本研究主要針對行外科手術治療的癌癥患者，這部分患者通過早發現、早診斷到早治療心理狀態的調整，相比之下，初次被確診為癌癥的患者，其擔憂、恐懼及對疾病的不確定感引發的心理痛苦更為顯著，因此檢出率也更高。同時本研究也顯示，癌癥患者的心理痛苦程度與其病種有關，不同癌癥患者的占比會導致不同的檢出率。
3.2 癌癥患者心理痛苦影響因素
本研究結果顯示，癌癥患者心理痛苦主要影響因素包括疾病診斷、宗教信仰、病灶個數等。不同疾病診斷的癌癥患者心理痛苦程度不同，logistic 回歸分析結果顯示胃癌患者的心理痛苦更為顯著。有研究[11]顯示，胃癌患者心理痛苦檢出率高達 69.05%，分析原因可能是胃癌患者長期受胃炎、胃潰瘍病痛的心理折磨、術后近 1 周內的禁食無法滿足食欲需求、生活自理能力下降等有關。因此需要醫護人員、患者家屬及社會公益組織加大對癌癥患者的關注和人文關懷，尤其是影響患者生理機能的癌性疾病。本研究發現，癌癥患者的宗教信仰在某種程度上降低了患者的心理痛苦。分析原因可能與具有宗教信仰的人在對待診療過程中存在的問題能以更寬容的態度處理，對于疾病的病痛及預后有更好的心理承受能力。建議醫護人員加大對癌癥患者的靈性照護，探索符合我國國情的干預策略。此外，本研究患者均處于外科手術治療階段，癌癥多發病灶患者較單發病灶患者術后預后差[12]。患者對于疾病治療、預后及手術是否將所有病灶切除有更多的擔憂和焦慮的心理，對于后期未切除病灶是否存在轉移風險產生痛苦心理。
3.3 癌癥患者心理痛苦主要相關因素
DT 不僅能評估心理痛苦程度，同時也可以從中分析出心理痛苦的原因，指導醫護人員為癌癥患者提供更具針對性的心理照護措施[13]。本研究引起心理痛苦主要原因包括軀體問題、家庭實際問題、情緒問題、家庭溝通問題。其中最為顯著的是軀體問題中的呼吸狀況；家庭實際問題中的經濟費用；情緒問題中的悲傷、焦慮。本研究以肺癌、乳腺癌、甲狀腺癌、食管癌、胃癌、肝癌等癌癥患者為主，這部分癌癥患者在行胸腹部手術后可導致肺功能下降、呼吸功能減退、呼吸困難的癥狀[14-15]，從而加重患者痛苦心理。患者呼吸困難等問題會導致患者焦慮、緊張等情緒，而這些負性情緒可對機體神經系統造成影響，誘發機體生理、病理的變化，形成負性循環[16]。醫護人員應重視胸腹部手術后患者肺功能的鍛煉，構建適合本土實踐應用的肺康復方案，推進延續護理及居家康復的實施，提高患者生活質量。
本研究顯示心理痛苦程度與家庭收入無顯著相關性，但年齡<40 歲患者的心理痛苦相比更為突出，這與沈穎等[17]研究結果相似。分析其原因：這部分患者承擔著家庭主要經濟來源，雖然醫療保障制度日益健全，但癌癥治療費用不可預期，除手術治療費用外，可能需要化學治療、放射治療、生物免疫治療等，長期、反復的高額醫療費用給患者帶來了巨大的心理和經濟負擔，提示醫護人員及社會各界關注和重視患者的心理痛苦，而不局限于低收入人群。
NCCN 提出的壓力規律流程中，將患者的情緒精神問題作為關注重點[18]，體現了癌癥患者心理問題的突出性。Calderón 等[19]研究顯示，癌癥患者的悲傷和焦慮情緒與患者的心理痛苦水平呈顯著的正相關，這與本研究結果一致。癌癥患者的悲傷和焦慮情緒主要表現在疾病發展及預后的不確定性、生命的渴望、經濟負擔、家庭的實際問題及患者的病恥感等。在臨床工作中，由于工作量及時間等原因限制了醫護人員對癌癥患者心理痛苦的評估，患者也因病恥感等原因多采取回避的方式應對疾病[20-21]，這一行為不僅無法減少消極情緒，反而通過負面強調作用加重了心理痛苦程度[22]，可能導致患者的心理痛苦評估結果較實際值低。我院于 2018 年由護理部牽頭成立了心理管理小組，旨在培訓臨床護理工作者心理護理方法和技能，為醫護人員、患者及家屬等提供心理疏導等服務。倡導盡快構建符合我國國情的心理痛苦指南，推動和發展心理痛苦專科方向，鼓勵護理人員參與培訓及該領域研究，推動國際人文化管理。
綜上所述，本研究將 NCCN 推薦的 DT 運用于癌癥患者心理痛苦評估及影響因素分析，發現近半數行外科手術治療的癌癥患者存在明顯的心理痛苦。情緒、身體問題是患者心理痛苦的主要原因。將心理痛苦等同于其它生命體征，在疾病任何階段根據患者的病情進行相應篩查是可行且必要的[23]。心理痛苦篩查及影響因素分析為癌癥患者人文化護理及靈性照護的實踐提供了參考，DT 量表值得在臨床工作中廣泛應用。本研究的局限性：使用自我報告的方式收集數據可能導致評估得分的偏移；作為橫斷面研究，缺乏對心理痛苦的動態觀察，本研究為單中心研究，研究結果可能并不適用于所有的醫療單位。今后應擴大入組范圍，對入組對象進行隨訪，通過進一步的縱向研究實現對癌癥患者心理痛苦的動態追蹤測評。
利益沖突：無。
作者貢獻：何昕負責數據分析和論文撰寫；劉燕負責論文設計和論文審閱；東晵真負責對文章摘要部分翻譯及撰寫。
根據《2018 年全球癌癥統計數據》[1]報告，我國癌癥發病率位居全球首位。隨著癌癥的早診、早治及綜合性治療的不斷改進，癌癥患者 5 年生存率高達 84%[2]。從精神病學角度分析，在慢性疾病中，癌癥患者更易出現嚴重的心理痛苦[3]。因此越來越多的臨床工作者不僅重視患者臨床治療，更加關注患者的心理照護[4]。心理痛苦作為第六大生命體征，是各種因素導致的不愉快體驗，可能影響患者對癌癥、軀體癥狀和治療的應對能力，不及時干預將會影響治療效果[5-6]。本研究總結癌癥患者心理痛苦現狀，分析其影響因素，為臨床實施心理及人文化護理干預策略提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
采用方便抽樣法選擇 2020 年 11 月—2021 年 1 月在中國醫學科學院腫瘤醫院 10 個外科科室行外科手術的癌癥患者 455 例為研究對象。納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）經過影像學、病理組織學確認為癌癥，行外科手術治療后的患者；（3）意識清醒，能正確回答問題者；（4）知曉自己的病情及診斷；（5）知情同意，自愿參加本研究者。排除標準：（1）嚴重精神疾病或認知障礙；（2）中途放棄或延期手術治療者。
1.2 方法
對符合納入標準的患者，向其解釋本研究的目的、方法、意義，取得知情同意，于患者出院當天采用問卷的形式調查患者一般資料和心理痛苦程度，并分析其影響因素。患者根據其自身情況填寫，對于視力障礙或閱讀困難者，由經過培訓的研究者針對問卷內容進行訪談。
1.3 質量控制
本研究共發放 460 份問卷，回收 455 份，有效回收率 98.9%。為保障問卷質量及有效性，采取如下措施：（1）專人發放問卷，且在發放問卷前對問卷內容充分理解；（2）問卷提交前檢查問卷是否完善，如有疑問立即確認；（3）對于患者疾病等信息與病歷核對，確認無誤。
1.4 調查工具
1.4.1 一般資料調查問卷
研究者參照國內外相關文獻進行調查問卷設計，主要包括年齡、性別、文化程度、職業、婚姻狀況、子女情況、入院診斷、醫療付費方式、經濟情況等。
1.4.2 心理痛苦管理篩查工具（distress management screening measure，DMSM）
該量表由美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）推薦，由兩部分組成：（1）心理痛苦溫度計（distress thermometer，DT），采用 0～10 表示心理痛苦程度，由患者根據近 1 周所經歷的平均痛苦水平做出標記。0～3 為輕度心理痛苦；4～6 為中度心理痛苦；7～10 為重度心理痛苦；（2）問題列表（problem list，PL），包括腫瘤患者患病后遇到的各種問題，共 5 個維度，53 個問題：軀體問題（23 個）、家庭實際問題（8 個）、情緒問題（17 個）、家庭溝通問題（4 個）、精神/宗教問題（1 個），量表采用閉合性問答進行評價。該量表總 Cronbach’s α 系數為 0.948[7]。
1.5 統計學分析
采用 SPSS 20.0 統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）描述，計數資料以頻數描述。分類變量差異采用 χ2 檢驗，雙變量相關分析采用 Spearman 檢驗，影響因素分析行 logistic 回歸分析。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究已通過國家癌癥中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院倫理委員會審批（批準號：21/018-2689），并獲得患者及監護人的知情同意。
2 結果
2.1 患者一般資料
本研究共納入 455 例癌癥患者，其中男 225 例（49.45%）、女 230 例（50.55%）。年齡 21～73（53.80±13.50）歲。患者文化程度從小學以下到研究生以上。癌癥類型包括：肺癌、乳腺癌、甲狀腺癌、食管癌、胃癌、肝癌及其它癌癥（腎癌、膀胱癌、前列腺癌、胰腺癌、結腸癌、直腸癌、卵巢癌、宮頸癌）；見表 1。
表1
455 例癌癥患者心理痛苦評分比較（，分）
2.2 心理痛苦評分與臨床因素相關性分析
全組患者 DT 得分（4.11±2.49）分，≥4 分患者共 185 例（40.70%）。Spearman 相關性分析顯示，軀體問題、家庭實際問題、情緒問題、家庭溝通問題與心理痛苦相關；見表2。
表2
心理痛苦評分與臨床因素 Spearman 相關性分析
2.3 心理痛苦評分與相關因素的 logistic 回歸分析
將單因素分析中差異有統計學意義（P≤0.05）的變量進行多因素 logistic 回歸分析，結果顯示，疾病診斷、宗教信仰、病灶個數、醫療費用、呼吸狀況、悲傷和焦慮是影響心理痛苦程度的因素；見表3。
表3
心理痛苦評分與相關因素的 logistic 回歸分析
3 討論
3.1 癌癥患者心理痛苦現狀
癌癥不僅嚴重影響患者的軀體功能，而且給患者帶來了巨大的心理創傷[8]。NCCN 將心理痛苦評分界值設定為 4 分，即 DT≥4 分的患者心理痛苦問題顯著，需要加以重視或進一步評估和治療。本研究結果顯示 455 例癌癥患者 DT 得分（4.11±2.49）分，≥4 分患者共 185 例（40.70%），檢出率低于林航等[9]的研究（59.80%），高于陳卓園園等[10]的研究（31.90%）。分析原因可能為：本研究主要針對行外科手術治療的癌癥患者，這部分患者通過早發現、早診斷到早治療心理狀態的調整，相比之下，初次被確診為癌癥的患者，其擔憂、恐懼及對疾病的不確定感引發的心理痛苦更為顯著，因此檢出率也更高。同時本研究也顯示，癌癥患者的心理痛苦程度與其病種有關，不同癌癥患者的占比會導致不同的檢出率。
3.2 癌癥患者心理痛苦影響因素
本研究結果顯示，癌癥患者心理痛苦主要影響因素包括疾病診斷、宗教信仰、病灶個數等。不同疾病診斷的癌癥患者心理痛苦程度不同，logistic 回歸分析結果顯示胃癌患者的心理痛苦更為顯著。有研究[11]顯示，胃癌患者心理痛苦檢出率高達 69.05%，分析原因可能是胃癌患者長期受胃炎、胃潰瘍病痛的心理折磨、術后近 1 周內的禁食無法滿足食欲需求、生活自理能力下降等有關。因此需要醫護人員、患者家屬及社會公益組織加大對癌癥患者的關注和人文關懷，尤其是影響患者生理機能的癌性疾病。本研究發現，癌癥患者的宗教信仰在某種程度上降低了患者的心理痛苦。分析原因可能與具有宗教信仰的人在對待診療過程中存在的問題能以更寬容的態度處理，對于疾病的病痛及預后有更好的心理承受能力。建議醫護人員加大對癌癥患者的靈性照護，探索符合我國國情的干預策略。此外，本研究患者均處于外科手術治療階段，癌癥多發病灶患者較單發病灶患者術后預后差[12]。患者對于疾病治療、預后及手術是否將所有病灶切除有更多的擔憂和焦慮的心理，對于后期未切除病灶是否存在轉移風險產生痛苦心理。
3.3 癌癥患者心理痛苦主要相關因素
DT 不僅能評估心理痛苦程度，同時也可以從中分析出心理痛苦的原因，指導醫護人員為癌癥患者提供更具針對性的心理照護措施[13]。本研究引起心理痛苦主要原因包括軀體問題、家庭實際問題、情緒問題、家庭溝通問題。其中最為顯著的是軀體問題中的呼吸狀況；家庭實際問題中的經濟費用；情緒問題中的悲傷、焦慮。本研究以肺癌、乳腺癌、甲狀腺癌、食管癌、胃癌、肝癌等癌癥患者為主，這部分癌癥患者在行胸腹部手術后可導致肺功能下降、呼吸功能減退、呼吸困難的癥狀[14-15]，從而加重患者痛苦心理。患者呼吸困難等問題會導致患者焦慮、緊張等情緒，而這些負性情緒可對機體神經系統造成影響，誘發機體生理、病理的變化，形成負性循環[16]。醫護人員應重視胸腹部手術后患者肺功能的鍛煉，構建適合本土實踐應用的肺康復方案，推進延續護理及居家康復的實施，提高患者生活質量。
本研究顯示心理痛苦程度與家庭收入無顯著相關性，但年齡<40 歲患者的心理痛苦相比更為突出，這與沈穎等[17]研究結果相似。分析其原因：這部分患者承擔著家庭主要經濟來源，雖然醫療保障制度日益健全，但癌癥治療費用不可預期，除手術治療費用外，可能需要化學治療、放射治療、生物免疫治療等，長期、反復的高額醫療費用給患者帶來了巨大的心理和經濟負擔，提示醫護人員及社會各界關注和重視患者的心理痛苦，而不局限于低收入人群。
NCCN 提出的壓力規律流程中，將患者的情緒精神問題作為關注重點[18]，體現了癌癥患者心理問題的突出性。Calderón 等[19]研究顯示，癌癥患者的悲傷和焦慮情緒與患者的心理痛苦水平呈顯著的正相關，這與本研究結果一致。癌癥患者的悲傷和焦慮情緒主要表現在疾病發展及預后的不確定性、生命的渴望、經濟負擔、家庭的實際問題及患者的病恥感等。在臨床工作中，由于工作量及時間等原因限制了醫護人員對癌癥患者心理痛苦的評估，患者也因病恥感等原因多采取回避的方式應對疾病[20-21]，這一行為不僅無法減少消極情緒，反而通過負面強調作用加重了心理痛苦程度[22]，可能導致患者的心理痛苦評估結果較實際值低。我院于 2018 年由護理部牽頭成立了心理管理小組，旨在培訓臨床護理工作者心理護理方法和技能，為醫護人員、患者及家屬等提供心理疏導等服務。倡導盡快構建符合我國國情的心理痛苦指南，推動和發展心理痛苦專科方向，鼓勵護理人員參與培訓及該領域研究，推動國際人文化管理。
綜上所述，本研究將 NCCN 推薦的 DT 運用于癌癥患者心理痛苦評估及影響因素分析，發現近半數行外科手術治療的癌癥患者存在明顯的心理痛苦。情緒、身體問題是患者心理痛苦的主要原因。將心理痛苦等同于其它生命體征，在疾病任何階段根據患者的病情進行相應篩查是可行且必要的[23]。心理痛苦篩查及影響因素分析為癌癥患者人文化護理及靈性照護的實踐提供了參考，DT 量表值得在臨床工作中廣泛應用。本研究的局限性：使用自我報告的方式收集數據可能導致評估得分的偏移；作為橫斷面研究，缺乏對心理痛苦的動態觀察，本研究為單中心研究，研究結果可能并不適用于所有的醫療單位。今后應擴大入組范圍，對入組對象進行隨訪，通過進一步的縱向研究實現對癌癥患者心理痛苦的動態追蹤測評。
利益沖突：無。
作者貢獻：何昕負責數據分析和論文撰寫；劉燕負責論文設計和論文審閱；東晵真負責對文章摘要部分翻譯及撰寫。
