引用本文： 迪力木拉提·買買提?, 居來提·艾尼瓦爾?, 卡吾力·居買?, 伊力亞爾·夏合丁?. 預后營養指數在腔鏡輔助食管癌根治術后并發癥中的預測價值. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(1): 89-94. doi: 10.7507/1007-4848.202102044 復制
食管癌為全球最常見的消化道惡性腫瘤之一[1]，手術切除仍是目前主要的治療手段，盡管近期以腔鏡手術為主流的食管癌外科治療水平及醫療理念取得了一定進展，但總體療效欠佳，術后并發癥發生率仍較高[2]。食管癌患者因進食困難、腫瘤消耗等多種原因，術前最易存在營養風險及免疫功能低下。已有研究[3]表明術前免疫和營養狀況與癌癥患者術后并發癥或長期預后相關。預后營養指數（prognostic nutritional index，PNI）通過血清白蛋白水平和外周血淋巴細胞計數兩項重要的客觀指標來綜合反映患者的營養水平和免疫狀態[4]。以往研究[5]表明 PNI 在預測惡性腫瘤長期預后方面具有一定價值。本研究旨在探討PNI在腔鏡輔助食管癌根治術后并發癥中的評估價值，以期為臨床實踐提供真實的診療依據。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
回顧性分析 2015 年 1 月— 2020 年 6 月在新疆醫科大學第一附屬醫院行腔鏡輔助下食管癌根治術患者的臨床資料。納入標準：（1）接受腔鏡輔助下食管癌根治術的患者；（2）術前內鏡活檢或術后病理提示為食管惡性腫瘤；（3）相關的臨床病理資料完整。排除標準：（1）術前處于感染狀態或伴有其它免疫相關疾病；（2）術前接受過新輔助治療；（3）食管胃交界部癌患者。
1.2 觀察指標
一般資料：年齡，性別，體重指數，有無基礎疾病（糖尿病、高血壓、冠心病、腦血管疾病），吸煙史，飲酒史。術前檢查：肺功能［第一秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1%）、第一秒用力呼氣容積占用力肺活量比例（FEV1/FVC%）、最大自主通氣量占預計值百分比（MVV%）］，心功能［左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）］，術前實驗室檢查（動脈氧分壓、白細胞計數、淋巴細胞計數、血紅蛋白值、血清白蛋白值）。手術資料：手術時間、吻合部位、吻合方式、術中出血、術中有無輸血、呼吸機使用時間、術后病理分期。
結局指標：術后并發癥發生情況（術后肺部感染、呼吸衰竭、乳糜胸、吻合口瘺、心律失常、血栓栓塞癥），術后住院時間。
PNI 計算公式：PNI=血清白蛋白值（g/L）+5
外周血淋巴細胞計數（×109/L）。
1.3 統計學分析
應用 SPSS 26.0 軟件進行數據分析。通過建立受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價 PNI 對術后總體并發癥的預測價值并確定其最佳截點，以此截點將患者分為高 PNI 組及低 PNI 組。正態分布的計量資料用均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用 t 檢驗；非正態分布的計量資料用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用秩和檢驗。計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。對于術后并發癥的多因素分析根據有無并發癥發生進行分組，先進行單因素分析，將所有可能的危險因素進行多因素 logistic 回歸分析。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究經新疆醫科大學第一附屬醫院倫理審查委員會審批，審批號：20190531-03。
2 結果
2.1 受試者工作特征曲線分析結果
共納入116 例患者，其中男75 例、女41 例，年齡65（58～69）歲。ROC 曲線下面積為 0.647［95%CI（0.546，0.748），P=0.007］；見圖 1。根據 ROC 曲線上的坐標點計算出最大約登指數（0.295）并選取最佳的截點為 51.9，靈敏度為78.0%，特異度為51.5%。以 51.9 作為截點，將PNI≥51.9 的患者納入高 PNI 組（45 例），反之納入低 PNI 組（71 例）。
圖1
預后營養指數評估術后并發癥的受試者工作特征曲線
2.2 兩組基線資料比較結果
相對于高 PNI 組，低 PNI 組患者的白細胞計數、淋巴細胞計數、血紅蛋白值、血清白蛋白值指標更低（P<0.05）；見表 1。
表1
兩組基線資料的比較［M（P25，P75）/
/例（%）］
2.3 結局指標結果
兩組間總體并發癥發生率、肺部感染發生率差異具有統計學意義；見表 2。
表2
兩組間結局指標的比較［例（%）/M（P25，P75）］
2.4 術后并發癥危險因素的單因素及多因素 logistic 回歸分析結果
根據患者術后并發癥發生情況，將患者分為有并發癥組（50例）和無并發癥組（66例）。單因素分析發現血清白蛋白值、低 PNI、呼吸機使用時間可能與術后并發癥的發生有關。為避免一些重要因素遺漏，以 P<0.2 為篩選條件，將飲酒史、LVEF、MVV%、血清白蛋白值、吻合方式、術中有無輸血、PNI 分組、呼吸機使用時間 8 項指標進行多因素分析，回歸模型在調整后結果提示飲酒史（OR=5.231，P=0.013）及呼吸機使用時間延長（OR=1.015，P=0.002）是食管癌術后并發癥發生的獨立危險因素。高 PNI 是術后并發癥發生的保護性因素（OR=0.243，P=0.047）；見表 3。
表3
術后并發癥的單因素及多因素分析［M（P25，P75）/
/例（%）］
3 討論
PNI 通過客觀指標的結合來評估患者免疫和營養狀況，提高了其評估價值。低 PNI 患者被認為具有營養風險及免疫狀況低下[6]，食管癌患者因多種原因如攝入不足、腫瘤消耗、局部炎性損傷、免疫損傷等易導致營養不良、免疫功能降低，在此次研究中低 PNI 組為 71 例（61.2%），此結果與之相符。
在本次研究中，我們通過 ROC 曲線分析發現 PNI 對于術后并發癥具有一定的預測作用，我們通過進一步計算確定了最佳截點為 51.9，并以此為分組依據。對于 PNI 的截點選擇目前無明確定論，Kubo 等[7]和Hirahara等[8]使用 ROC 曲線分析進行截點選取。亦有研究[9]認為PNI<45 提示免疫營養風險較高，45～50 之間提示具有一定風險，>50 則認為正常。截點的選擇勢必對其預測效能有影響，對于最佳截點選擇仍需大樣本的研究來進一步驗證。
我們的研究發現低 PNI 組術后并發癥的發生率更高，同時結果表明肺部感染為最主要的術后并發癥。在術后肺部感染方面，低 PNI 組的發生率也高于高 PNI 組。此結論與 Filip等[10]、李美端等[11]的研究結果相同。此外兩組其它并發癥發生率差異無統計學意義，與以往類似研究結果不同，既往有研究[12]表明腔鏡手術較開放手術更有助于保護臟器功能，減少并發癥的發生，我們不能排除是否因腔鏡輔助減少了對機體免疫及營養狀態影響所致， 對此仍需進一步研究驗證。
在對術后并發癥的單因素分析中，血清白蛋白值雖然在有并發癥組中低于無并發癥組，并且差異具有統計學意義（t=2.961，P=0.004），但在多因素分析中差異無統計學意義（P=0.459）。而 PNI 與術后并發癥具有明顯相關性，且高 PNI 是術后并發癥的保護性因素，此外有研究[13-14]報道低 PNI 是術后并發癥的獨立危險因素。此結果提示如僅靠單一指標進行評估其局限性較大、誤差較多，PNI 通過客觀指標的結合來進一步評估患者免疫和營養狀況，提高了其診斷價值。
在多因素分析中，我們發現呼吸機使用時間、飲酒史是術后并發癥發生的獨立危險因素，呼吸機使用時間延長無疑會增加肺部感染、呼吸道損傷的幾率，通過多種機制增加食管吻合口瘺、呼吸衰竭等術后并發癥的發生幾率[15]，在臨床工作中需做好術前肺功能評估及圍手術期呼吸道管理、嚴格把控呼吸機使用及拔管指征以減少呼吸機使用相關并發癥的發生。飲酒對于術后并發癥的影響機制相關研究較少，我們認為其可能與飲酒導致肝功能、胃腸道黏膜損傷，機體營養及免疫功能降低等相關[16]，這一方面研究較少，我們仍需進一步研究以確定。
PNI 對并發癥的預測原理目前無明確定論，我們認為這可能與免疫狀況受損導致患者抗炎、抗感染能力降低相關，同時營養狀況低下可導致機體修復能力下降、免疫功能降低。雖然此次研究未涉及免疫營養干預是否能改善 PNI 值，進一步降低并發癥的發生率，但我們認為對于低 PNI 組患者可適度加強術前免疫營養支持治療，同時加強術后監測以盡早發現并發癥、及時診治。
綜上所述，低 PNI 在腔鏡食管癌術后總體并發癥、肺部感染中預測價值較為明確，值得在臨床應用中推廣。高 PNI 是術后并發癥的保護因素，這意味著改善營養及免疫狀況對減少并發癥發生具有積極作用。呼吸機使用時間延長、飲酒史是術后并發癥的獨立危險因素，對此類患者需警惕并發癥的發生。PNI 最佳截點選擇目前無明確定論，但其效能可能受截點選擇的影響。本研究為單中心回顧性分析，存在一定的病例選擇性偏倚，因此，有待更大樣本量的研究進一步驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：迪力木拉提·買買提責數據分析和論文撰寫；居來提·艾尼瓦爾負責論文設計、審閱；卡吾力·居買負責數據分析、整理和論文審閱；伊力亞爾·夏合丁負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
食管癌為全球最常見的消化道惡性腫瘤之一[1]，手術切除仍是目前主要的治療手段，盡管近期以腔鏡手術為主流的食管癌外科治療水平及醫療理念取得了一定進展，但總體療效欠佳，術后并發癥發生率仍較高[2]。食管癌患者因進食困難、腫瘤消耗等多種原因，術前最易存在營養風險及免疫功能低下。已有研究[3]表明術前免疫和營養狀況與癌癥患者術后并發癥或長期預后相關。預后營養指數（prognostic nutritional index，PNI）通過血清白蛋白水平和外周血淋巴細胞計數兩項重要的客觀指標來綜合反映患者的營養水平和免疫狀態[4]。以往研究[5]表明 PNI 在預測惡性腫瘤長期預后方面具有一定價值。本研究旨在探討PNI在腔鏡輔助食管癌根治術后并發癥中的評估價值，以期為臨床實踐提供真實的診療依據。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
回顧性分析 2015 年 1 月— 2020 年 6 月在新疆醫科大學第一附屬醫院行腔鏡輔助下食管癌根治術患者的臨床資料。納入標準：（1）接受腔鏡輔助下食管癌根治術的患者；（2）術前內鏡活檢或術后病理提示為食管惡性腫瘤；（3）相關的臨床病理資料完整。排除標準：（1）術前處于感染狀態或伴有其它免疫相關疾病；（2）術前接受過新輔助治療；（3）食管胃交界部癌患者。
1.2 觀察指標
一般資料：年齡，性別，體重指數，有無基礎疾病（糖尿病、高血壓、冠心病、腦血管疾病），吸煙史，飲酒史。術前檢查：肺功能［第一秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1%）、第一秒用力呼氣容積占用力肺活量比例（FEV1/FVC%）、最大自主通氣量占預計值百分比（MVV%）］，心功能［左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）］，術前實驗室檢查（動脈氧分壓、白細胞計數、淋巴細胞計數、血紅蛋白值、血清白蛋白值）。手術資料：手術時間、吻合部位、吻合方式、術中出血、術中有無輸血、呼吸機使用時間、術后病理分期。
結局指標：術后并發癥發生情況（術后肺部感染、呼吸衰竭、乳糜胸、吻合口瘺、心律失常、血栓栓塞癥），術后住院時間。
PNI 計算公式：PNI=血清白蛋白值（g/L）+5外周血淋巴細胞計數（×109/L）。
1.3 統計學分析
應用 SPSS 26.0 軟件進行數據分析。通過建立受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價 PNI 對術后總體并發癥的預測價值并確定其最佳截點，以此截點將患者分為高 PNI 組及低 PNI 組。正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）描述，組間比較采用 t 檢驗；非正態分布的計量資料用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用秩和檢驗。計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。對于術后并發癥的多因素分析根據有無并發癥發生進行分組，先進行單因素分析，將所有可能的危險因素進行多因素 logistic 回歸分析。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究經新疆醫科大學第一附屬醫院倫理審查委員會審批，審批號：20190531-03。
2 結果
2.1 受試者工作特征曲線分析結果
共納入116 例患者，其中男75 例、女41 例，年齡65（58～69）歲。ROC 曲線下面積為 0.647［95%CI（0.546，0.748），P=0.007］；見圖 1。根據 ROC 曲線上的坐標點計算出最大約登指數（0.295）并選取最佳的截點為 51.9，靈敏度為78.0%，特異度為51.5%。以 51.9 作為截點，將PNI≥51.9 的患者納入高 PNI 組（45 例），反之納入低 PNI 組（71 例）。
圖1
預后營養指數評估術后并發癥的受試者工作特征曲線
2.2 兩組基線資料比較結果
相對于高 PNI 組，低 PNI 組患者的白細胞計數、淋巴細胞計數、血紅蛋白值、血清白蛋白值指標更低（P<0.05）；見表 1。
表1
兩組基線資料的比較［M（P25，P75）//例（%）］
2.3 結局指標結果
兩組間總體并發癥發生率、肺部感染發生率差異具有統計學意義；見表 2。
表2
兩組間結局指標的比較［例（%）/M（P25，P75）］
2.4 術后并發癥危險因素的單因素及多因素 logistic 回歸分析結果
根據患者術后并發癥發生情況，將患者分為有并發癥組（50例）和無并發癥組（66例）。單因素分析發現血清白蛋白值、低 PNI、呼吸機使用時間可能與術后并發癥的發生有關。為避免一些重要因素遺漏，以 P<0.2 為篩選條件，將飲酒史、LVEF、MVV%、血清白蛋白值、吻合方式、術中有無輸血、PNI 分組、呼吸機使用時間 8 項指標進行多因素分析，回歸模型在調整后結果提示飲酒史（OR=5.231，P=0.013）及呼吸機使用時間延長（OR=1.015，P=0.002）是食管癌術后并發癥發生的獨立危險因素。高 PNI 是術后并發癥發生的保護性因素（OR=0.243，P=0.047）；見表 3。
表3
術后并發癥的單因素及多因素分析［M（P25，P75）//例（%）］
3 討論
PNI 通過客觀指標的結合來評估患者免疫和營養狀況，提高了其評估價值。低 PNI 患者被認為具有營養風險及免疫狀況低下[6]，食管癌患者因多種原因如攝入不足、腫瘤消耗、局部炎性損傷、免疫損傷等易導致營養不良、免疫功能降低，在此次研究中低 PNI 組為 71 例（61.2%），此結果與之相符。
在本次研究中，我們通過 ROC 曲線分析發現 PNI 對于術后并發癥具有一定的預測作用，我們通過進一步計算確定了最佳截點為 51.9，并以此為分組依據。對于 PNI 的截點選擇目前無明確定論，Kubo 等[7]和Hirahara等[8]使用 ROC 曲線分析進行截點選取。亦有研究[9]認為PNI<45 提示免疫營養風險較高，45～50 之間提示具有一定風險，>50 則認為正常。截點的選擇勢必對其預測效能有影響，對于最佳截點選擇仍需大樣本的研究來進一步驗證。
我們的研究發現低 PNI 組術后并發癥的發生率更高，同時結果表明肺部感染為最主要的術后并發癥。在術后肺部感染方面，低 PNI 組的發生率也高于高 PNI 組。此結論與 Filip等[10]、李美端等[11]的研究結果相同。此外兩組其它并發癥發生率差異無統計學意義，與以往類似研究結果不同，既往有研究[12]表明腔鏡手術較開放手術更有助于保護臟器功能，減少并發癥的發生，我們不能排除是否因腔鏡輔助減少了對機體免疫及營養狀態影響所致， 對此仍需進一步研究驗證。
在對術后并發癥的單因素分析中，血清白蛋白值雖然在有并發癥組中低于無并發癥組，并且差異具有統計學意義（t=2.961，P=0.004），但在多因素分析中差異無統計學意義（P=0.459）。而 PNI 與術后并發癥具有明顯相關性，且高 PNI 是術后并發癥的保護性因素，此外有研究[13-14]報道低 PNI 是術后并發癥的獨立危險因素。此結果提示如僅靠單一指標進行評估其局限性較大、誤差較多，PNI 通過客觀指標的結合來進一步評估患者免疫和營養狀況，提高了其診斷價值。
在多因素分析中，我們發現呼吸機使用時間、飲酒史是術后并發癥發生的獨立危險因素，呼吸機使用時間延長無疑會增加肺部感染、呼吸道損傷的幾率，通過多種機制增加食管吻合口瘺、呼吸衰竭等術后并發癥的發生幾率[15]，在臨床工作中需做好術前肺功能評估及圍手術期呼吸道管理、嚴格把控呼吸機使用及拔管指征以減少呼吸機使用相關并發癥的發生。飲酒對于術后并發癥的影響機制相關研究較少，我們認為其可能與飲酒導致肝功能、胃腸道黏膜損傷，機體營養及免疫功能降低等相關[16]，這一方面研究較少，我們仍需進一步研究以確定。
PNI 對并發癥的預測原理目前無明確定論，我們認為這可能與免疫狀況受損導致患者抗炎、抗感染能力降低相關，同時營養狀況低下可導致機體修復能力下降、免疫功能降低。雖然此次研究未涉及免疫營養干預是否能改善 PNI 值，進一步降低并發癥的發生率，但我們認為對于低 PNI 組患者可適度加強術前免疫營養支持治療，同時加強術后監測以盡早發現并發癥、及時診治。
綜上所述，低 PNI 在腔鏡食管癌術后總體并發癥、肺部感染中預測價值較為明確，值得在臨床應用中推廣。高 PNI 是術后并發癥的保護因素，這意味著改善營養及免疫狀況對減少并發癥發生具有積極作用。呼吸機使用時間延長、飲酒史是術后并發癥的獨立危險因素，對此類患者需警惕并發癥的發生。PNI 最佳截點選擇目前無明確定論，但其效能可能受截點選擇的影響。本研究為單中心回顧性分析，存在一定的病例選擇性偏倚，因此，有待更大樣本量的研究進一步驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：迪力木拉提·買買提責數據分析和論文撰寫；居來提·艾尼瓦爾負責論文設計、審閱；卡吾力·居買負責數據分析、整理和論文審閱；伊力亞爾·夏合丁負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
