引用本文： 顏磊, 陳慶偉, 陳國慶, 高陽, 喬衍禮. 經右胸第 3 肋間小切口與胸骨正中切口行單純主動脈瓣置換術療效比較的回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(4): 540-545. doi: 10.7507/1007-4848.202101104 復制
心臟瓣膜手術的標準手術入路是經胸骨正中切口。1993 年，Rao 等[1]最早報道經右胸肋間小切口行主動脈瓣手術。隨著心臟外科的發展，更多的心臟外科醫師在主動脈瓣手術中使用微創技術，并取得良好結果。目前，在經驗豐富的心臟外科中心，微創主動脈瓣置換術（minimally invasive aortic valve replacement，MIAVR）成為一種安全、有效的選擇，患者滿意度更高，手術相關并發癥更少[2-3]。
MIAVR 在保留傳統手術治療效果的前提下，能夠降低患者并發癥發生率和潛在死亡率，并能為再次手術提供更安全的通道，減少術后出血量和輸血量，縮短住ICU和住院時間，避免胸骨感染，能達到一定美容效果，讓患者真正獲益。但該結果也存在一些爭議，MIAVR 術中暴露有限，導致術中操作難度增加，主動脈阻斷時間、體外循環時間和手術時間延長，且 MIAVR 的具體優勢并不清楚[4]。本研究通過對比分析經右胸第 3 肋間小切口與胸骨正中切口行單純主動脈瓣置換術圍手術期臨床結果，探討 MIAVR 的安全性及有效性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2013 年 6 月—2020 年 5 月濟寧醫學院附屬醫院心臟外科收治的 123 例因主動脈瓣病變行首次單純主動脈瓣置換術患者的臨床資料。所有患者病史、臨床癥狀、體征明確，術前均完善心電圖，心臟正位平片，超聲心動圖，心臟、大血管及冠狀動脈 CT 血管造影（CT angiography，CTA）等相關輔助檢查，主動脈瓣病變診斷明確。根據手術治療方式不同將患者分為微創組和常規組。
1.2 納入標準
（1）單純主動脈瓣病變患者（主動脈瓣狹窄或/和關閉不全），無升主動脈及合并其他瓣膜病變；（2）心臟大血管 CTA 提示在主肺動脈水平位置，升主動脈應位于胸骨右緣切線的一半以上；胸骨到升主動脈的距離<10 cm；（3）年齡>18 歲且<75 歲，體重>15 kg，未發現其他臟器功能不全；（4）紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅲ級及以下；（5）既往無心臟手術史，無右側胸壁外傷史，無胸部放射史。
1.3 排除標準
（1）3 個月內出現心肌梗死或存在急性心肌梗死，3 個月內新發腦卒中或腦出血，嚴重肝、腎功能損傷，嚴重冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）患者，心功能分級（NYHA）Ⅳ級、低心排血量綜合征；（2）術前超聲或多層螺旋 CTA 提示升主動脈、主動脈瓣鈣化嚴重，主動脈瓣重度狹窄及主動脈瓣環狹小者；（3）漏斗胸及桶狀胸等嚴重胸廓畸形，嚴重肥胖導致術野暴露困難者；（4）合并 2 個及以上心臟瓣膜病變；（5）合并右側胸部手術史，右側胸部入路胸腔嚴重粘連者；（6）合并重大血管畸形，如腹主動脈、髂動脈或股動/靜脈畸形；（7）合并嚴重肺動脈高壓。
1.4 手術方法
1.4.1 微創組
患者取平臥位，右側肩背部墊高 30° 臥位，雙上肢自然放于身體兩側。采用靜脈吸入復合麻醉，放置單腔或雙腔氣管插管，留置鼻咽溫測量探頭。頸外靜脈留置中心靜脈壓插管，橈動脈留置有創動脈插管。留置尿管及肛溫測量探頭，放置食管超聲探頭。體表除顫器電極片放置在右側肩胛骨和左腋前線第 5 肋間。通過右側股動、靜脈插管建立周圍體外循環。在右側胸骨旁第 3 肋間做一 5～8 cm 的切口（男性為直切口，女性為沿乳房弧形切口），作為主操作孔，逐層切開皮下及肋間肌，切開胸膜，置入切口保護套，置入特制肋骨牽開器，用濕紗布墊保護右肺，充分暴露心包。距膈神經 2 cm 處切開心包。在腋中線第 6 肋間做一 1 cm 大小切口，放置左心引流管及心包牽引線，切開右上肺靜脈放入左心引流管。在腋前線第 3 或 4 肋間做一 1 cm 大小切口，放置主動脈阻斷鉗、心包牽引線。縫制心包牽引線，盡量向右牽拉心臟，利于心臟的充分暴露。特制加長阻斷鉗，阻斷升主動脈，在主動脈根部做一右“L”形切口。直視下經冠狀動脈竇口低溫冷灌注 HTK 心肌保護液，并探查主動脈瓣病變。切除病變主動脈瓣葉，置換人工機械或生物瓣膜，從左冠狀竇瓣環順時針縫合，試瓣器測試瓣膜功能，縫合主動脈切口。頭低位，膨肺排氣，開放主動脈。在腋中線第 6 肋間切口放置 1 根胸腔閉式引流管接水封瓶，逐層縫合肋間切口，送ICU。
1.4.2 常規組
采用靜脈吸入復合麻醉，放置單腔氣管插管、平臥位，雙上肢自然放于身體兩側。常規沿胸骨正中切口，正中劈開胸骨，止血，放置胸骨牽引器，切開心包并懸吊，充分暴露心臟結構。經升主動脈、上下腔靜脈建立體外循環支持，阻斷主動脈，切開主動脈，直視下經冠狀動脈竇口低溫冷灌注 HTK 心肌保護液，并探查主動脈瓣病變。切除病變主動脈瓣葉，置換人工機械或生物瓣膜，縫合主動脈切口。頭低位，膨肺排氣，開放主動脈。在縱隔及心包各放置 1 根引流管，5 根鋼絲固定胸骨并逐層縫合，送ICU。
1.5 觀察指標
體重指數（body mass index，BMI），合并高血壓、糖尿病、冠心病及陳舊性腦梗死、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD），術前心臟彩色超聲（彩超）［左房內徑、左室舒張末期內徑及術前左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）］，主動脈阻斷時間（升主動脈阻斷至開放時間），體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）時間，手術時間，人工瓣膜類型（機械瓣膜、生物瓣膜），術中出血量，術中電除顫，術后輸血（去白細胞懸浮紅細胞、冰凍血漿、冷沉淀），氣管插管時間，ICU 停留時間，術后 24 h 引流量，術后住院時間，術后新發心房顫動（房顫），切口感染，再次開胸止血，Ⅲ度房室傳導阻滯，住院期間死亡率以及隨訪情況。
1.6 統計學分析
采用 SPSS 18.0 和 R 軟件進行統計學分析。服從正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用 t 檢驗；不服從正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用非參數檢驗；計數資料以例數和百分比（%）描述，組間比較采用 χ2 檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.7 倫理審查
本研究已通過濟寧醫學院附屬醫院醫學科學研究倫理委員會審查，批準號：2021C236。
2 結果
2.1 患者一般資料
全組共 123 例患者，微創組 40 例，其中男 29 例（72.5%）、女 11 例（27.5%），年齡（54.60±9.98）歲。常規組 83 例，其中男 56 例（67.5%）、女 27 例（32.5%），年齡（58.77±9.71）歲。常規組與微創組患者年齡、冠心病、術前LVEF 差異有統計學意義（P<0.05）；見表 1。
表1
兩組患者一般資料比較［例（%）/
］
2.2 手術結果
常規組與微創組均順利完成手術，微創組中置換機械瓣 29 例（72.5%），生物瓣 11 例（27.5%）；常規組置換機械瓣 57 例（68.7%），生物瓣 26 例（31.3%）；術后均無死亡病例。微創組有 1 例因主動脈針孔滲血，導致心臟壓塞，再次開胸止血；術后隨訪 21.4（3～75）個月，復查心臟彩超提示人工主動脈瓣位置及開閉均未見異常，無瓣周漏。與常規組相比，微創組主動脈阻斷時間、CPB時間、手術時間較長，術中出血量、術后24 h引流量、住院總費用較少，術中輸注血漿量較多，氣管插管時間較短，差異均有統計學意義（P<0.05）；見表 2。
表2
兩組患者手術資料比較［例（%）/M（P25，P75）］
3 討論
微創心臟外科是心臟外科發展的趨勢，通過使用新的技術及手術方式，在保證手術質量及安全的前提下，獲得與傳統心臟外科手術相似甚至更好的治療效果，減少手術創傷和手術并發癥，改善患者康復效果。表面上是更小的手術切口，而實質上是在整個圍手術期保持患者更佳的內環境穩態，更輕的全身炎癥反應以及更小的手術創傷[4-5]。
MIAVR的主要發展方向包括：第一，通過直接縮小經胸部手術刀口，避免胸骨切開的方式，減小手術直接創傷，如部分胸骨切開、右側胸部肋間小切口、胸腔鏡以及機器人等技術[6-7]。第二，通過縮短或避免CPB，減少炎癥因子，避免內環境的破壞；優化手術流程，發展醫學相關技術及設備，如主動脈瓣、免縫合技術、經導管主動脈瓣植入術/經導管主動脈置換術等[8-9]。
在心臟大體解剖結構上，主動脈瓣的位置偏右且較表淺，通過右側胸部第 3 肋間小切口能充分暴露主動脈根部及心臟解剖結構，保證手術視野暴露和手術操作。相關文獻報道，該微創切口與傳統正中切口相比在主動脈瓣置換術中具有相似效果，安全可靠，能夠避免胸骨劈開，保證胸骨穩定性[10-11]；術中出血量少，術后 24 h 引流量少，術后疼痛輕，術后新發房顫率低[12-13]；術后恢復快；減少圍手術期輸血量，縮短 ICU 停留時間和呼吸機輔助通氣時間，改善術后生活質量[14]；減輕心理創傷，具有美容效果，降低術后感染發生率和死亡率[15-16]。微創胸部小切口已經在先天性心臟病矯治、心臟瓣膜手術、冠狀動脈搭橋中廣泛應用[17-18]。
每種微創技術都有相應的適應證，不能為了“微創”而“微創”[19]。需要完善術前評估，超聲心動圖評估主動脈瓣狹窄或反流的嚴重程度以及心室功能，并排除其他結構異常。心臟大血管多層螺旋 CTA 檢查為手術計劃的制定提供依據，明確相應切口肋間隙與升主動脈及主動脈瓣環之間的關系，避免因術中操作困難改變手術策略。文獻報道：（1）在主肺動脈水平位置，升主動脈應位于胸骨右緣切線的一半以上；（2）胸骨到升主動脈的距離<10 cm；（3）手術入路選擇距右心耳最近的肋間隙[20-22]；（4）當主動脈瓣環平面與從該平面中點至第 2 肋間連線形成的夾角約為 90° ，并且從第 2 肋間到主動脈瓣的距離接近 95 mm 時，應優先選擇經第 2 肋間入路；當主動脈瓣環平面與該平面中點至第 3 肋間的夾角約為 90° ，并且從第 3 肋間到主動脈瓣的距離接近 85 mm 時，應優選擇經第 3 肋間入路[23]；（5）在主肺動脈水平，經胸骨右邊緣和主動脈左側的切線與胸骨正中線的角度>145° 時，更適合經右側胸部小切口入路[24]；（6）切口的位置到主動脈根部的距離和進入角度（切口和竇管交界中心連線與主動脈根部中心線軸所形成的角度）也可以作為重要評估手段[25]。多層螺旋 CTA 還可以排除嚴重冠狀動脈疾病，嚴重主動脈瓣鈣化，主動脈病變如動脈瘤、夾層或其他潛在插管部位的病變；確定主動脈瓣環的大小；明確升主動脈鈣化情況，評估主動脈插管和主動脈阻斷鉗阻斷的位置。術前應完善髂、股動靜脈彩超或 CTA，排除髂、股動靜脈畸形，明確血管直徑、鈣化和彎曲情況。如果兩側髂股血管條件好，應首選右側髂靜脈，因右側髂靜脈在穿過骨盆邊緣時不會受到動脈的壓迫[26-27]。
文獻[21]報道，肥胖并不作為該微創手術的絕對禁忌，但我們的臨床實踐經驗發現，肥胖患者由于皮下和縱隔脂肪堆積，不利于術野暴露和操作，導致手術難度增加。若有陳舊性腦卒中病史，需完善顱腦磁共振、頸動脈和椎動脈彩超或 CTA。若存在嚴重 COPD，需通過胸部 CT 明確胸壁和主動脈瓣之間的解剖關系。若有周圍血管疾病，會增加逆行動脈灌注的腦卒中或全身栓塞風險[21,23-24]。
關于人工瓣膜的選擇，我們的研究結果顯示，微創組與常規組在人工瓣膜類型選擇上并沒有明顯差異。要充分考慮患者年齡，長期抗凝的風險，瓣膜耐用性，抗凝治療依從性，特定瓣膜的類型、開口大小、預期血流動力學功能，以及患者的個人意愿。在主動脈瓣置換的瓣膜選擇上，歐洲心臟病學會/歐洲心胸外科協會指南建議患者年齡<60 歲，美國心臟病學會/美國心臟協會指南建議患者年齡<50 歲使用人工機械瓣膜假體；年齡>65 歲使用生物瓣膜；介于兩者之間的，取決于患者的意愿及個體差異[28-29]。
隨著心臟外科新技術和新材料的進步，以及免縫合瓣膜的推廣應用，可以一定程度避免微創胸部小切口對手術操作的影響，縮短手術時間、體外循環時間及主動脈阻斷時間[30-31]。
通過微創經右側胸部第 3 肋間小切口行主動脈瓣置換術的臨床實踐，我們的經驗是：（1）臨床實際操作中女性患者較男性更為合適，女性胸腔較男性淺，特別是體型瘦長的患者；（2）患者取平臥位，將右側肩背部墊高 30° ，減少胸骨對刀口的影響；（3）術中應用食管超聲技術，評估主動脈瓣病變、術中排氣情況、置換人工瓣膜的功能；（4）通過股動、靜脈插管建立周圍CPB支持，避免CPB管道對主切口操作的影響；（5）心包牽引線盡可能向右側牽拉，利于升主動脈及心臟右移；（6）術中探查，瓣環較大者，可將換瓣線的墊片放在主動脈側，環縮瓣環作用；瓣環較小者，可將墊片放在心室側，擴大瓣環作用；（7）在主動脈瓣置換時，從無冠瓣環開始逆時針分別在3個竇瓣交界處留置牽引線，縫一針牽一針，利于右冠瓣環的顯露；（8）若無體表除顫器，采用聯合體表及心臟表面的方法進行除顫；（9）若術中放置臨時心臟起搏器，應在開放阻斷前，留置在未充盈的右心室表面。
綜上所述，微創經右側胸部第 3 肋間小切口行主動脈瓣置換術能夠取得和傳統經胸骨正中切口相似的結果，安全有效，且術中出血量和術后 24 h 引流量少，手術創傷小，具有一定優勢。該項研究存在的局限性：（1）該項研究是回顧性研究，樣本量小，資料有限，存在一定的數據缺失，需通過進一步前瞻性大規模隨機對照試驗來驗證；（2）缺少長期隨訪資料，需通過長期隨訪，進一步明確長期效果。
利益沖突：無。
作者貢獻：顏磊負責數據分析和論文撰寫；喬衍禮參與論文選題、設計和審閱；陳慶偉、陳國慶和高陽負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
心臟瓣膜手術的標準手術入路是經胸骨正中切口。1993 年，Rao 等[1]最早報道經右胸肋間小切口行主動脈瓣手術。隨著心臟外科的發展，更多的心臟外科醫師在主動脈瓣手術中使用微創技術，并取得良好結果。目前，在經驗豐富的心臟外科中心，微創主動脈瓣置換術（minimally invasive aortic valve replacement，MIAVR）成為一種安全、有效的選擇，患者滿意度更高，手術相關并發癥更少[2-3]。
MIAVR 在保留傳統手術治療效果的前提下，能夠降低患者并發癥發生率和潛在死亡率，并能為再次手術提供更安全的通道，減少術后出血量和輸血量，縮短住ICU和住院時間，避免胸骨感染，能達到一定美容效果，讓患者真正獲益。但該結果也存在一些爭議，MIAVR 術中暴露有限，導致術中操作難度增加，主動脈阻斷時間、體外循環時間和手術時間延長，且 MIAVR 的具體優勢并不清楚[4]。本研究通過對比分析經右胸第 3 肋間小切口與胸骨正中切口行單純主動脈瓣置換術圍手術期臨床結果，探討 MIAVR 的安全性及有效性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2013 年 6 月—2020 年 5 月濟寧醫學院附屬醫院心臟外科收治的 123 例因主動脈瓣病變行首次單純主動脈瓣置換術患者的臨床資料。所有患者病史、臨床癥狀、體征明確，術前均完善心電圖，心臟正位平片，超聲心動圖，心臟、大血管及冠狀動脈 CT 血管造影（CT angiography，CTA）等相關輔助檢查，主動脈瓣病變診斷明確。根據手術治療方式不同將患者分為微創組和常規組。
1.2 納入標準
（1）單純主動脈瓣病變患者（主動脈瓣狹窄或/和關閉不全），無升主動脈及合并其他瓣膜病變；（2）心臟大血管 CTA 提示在主肺動脈水平位置，升主動脈應位于胸骨右緣切線的一半以上；胸骨到升主動脈的距離<10 cm；（3）年齡>18 歲且<75 歲，體重>15 kg，未發現其他臟器功能不全；（4）紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅲ級及以下；（5）既往無心臟手術史，無右側胸壁外傷史，無胸部放射史。
1.3 排除標準
（1）3 個月內出現心肌梗死或存在急性心肌梗死，3 個月內新發腦卒中或腦出血，嚴重肝、腎功能損傷，嚴重冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）患者，心功能分級（NYHA）Ⅳ級、低心排血量綜合征；（2）術前超聲或多層螺旋 CTA 提示升主動脈、主動脈瓣鈣化嚴重，主動脈瓣重度狹窄及主動脈瓣環狹小者；（3）漏斗胸及桶狀胸等嚴重胸廓畸形，嚴重肥胖導致術野暴露困難者；（4）合并 2 個及以上心臟瓣膜病變；（5）合并右側胸部手術史，右側胸部入路胸腔嚴重粘連者；（6）合并重大血管畸形，如腹主動脈、髂動脈或股動/靜脈畸形；（7）合并嚴重肺動脈高壓。
1.4 手術方法
1.4.1 微創組
患者取平臥位，右側肩背部墊高 30° 臥位，雙上肢自然放于身體兩側。采用靜脈吸入復合麻醉，放置單腔或雙腔氣管插管，留置鼻咽溫測量探頭。頸外靜脈留置中心靜脈壓插管，橈動脈留置有創動脈插管。留置尿管及肛溫測量探頭，放置食管超聲探頭。體表除顫器電極片放置在右側肩胛骨和左腋前線第 5 肋間。通過右側股動、靜脈插管建立周圍體外循環。在右側胸骨旁第 3 肋間做一 5～8 cm 的切口（男性為直切口，女性為沿乳房弧形切口），作為主操作孔，逐層切開皮下及肋間肌，切開胸膜，置入切口保護套，置入特制肋骨牽開器，用濕紗布墊保護右肺，充分暴露心包。距膈神經 2 cm 處切開心包。在腋中線第 6 肋間做一 1 cm 大小切口，放置左心引流管及心包牽引線，切開右上肺靜脈放入左心引流管。在腋前線第 3 或 4 肋間做一 1 cm 大小切口，放置主動脈阻斷鉗、心包牽引線。縫制心包牽引線，盡量向右牽拉心臟，利于心臟的充分暴露。特制加長阻斷鉗，阻斷升主動脈，在主動脈根部做一右“L”形切口。直視下經冠狀動脈竇口低溫冷灌注 HTK 心肌保護液，并探查主動脈瓣病變。切除病變主動脈瓣葉，置換人工機械或生物瓣膜，從左冠狀竇瓣環順時針縫合，試瓣器測試瓣膜功能，縫合主動脈切口。頭低位，膨肺排氣，開放主動脈。在腋中線第 6 肋間切口放置 1 根胸腔閉式引流管接水封瓶，逐層縫合肋間切口，送ICU。
1.4.2 常規組
采用靜脈吸入復合麻醉，放置單腔氣管插管、平臥位，雙上肢自然放于身體兩側。常規沿胸骨正中切口，正中劈開胸骨，止血，放置胸骨牽引器，切開心包并懸吊，充分暴露心臟結構。經升主動脈、上下腔靜脈建立體外循環支持，阻斷主動脈，切開主動脈，直視下經冠狀動脈竇口低溫冷灌注 HTK 心肌保護液，并探查主動脈瓣病變。切除病變主動脈瓣葉，置換人工機械或生物瓣膜，縫合主動脈切口。頭低位，膨肺排氣，開放主動脈。在縱隔及心包各放置 1 根引流管，5 根鋼絲固定胸骨并逐層縫合，送ICU。
1.5 觀察指標
體重指數（body mass index，BMI），合并高血壓、糖尿病、冠心病及陳舊性腦梗死、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD），術前心臟彩色超聲（彩超）［左房內徑、左室舒張末期內徑及術前左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）］，主動脈阻斷時間（升主動脈阻斷至開放時間），體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）時間，手術時間，人工瓣膜類型（機械瓣膜、生物瓣膜），術中出血量，術中電除顫，術后輸血（去白細胞懸浮紅細胞、冰凍血漿、冷沉淀），氣管插管時間，ICU 停留時間，術后 24 h 引流量，術后住院時間，術后新發心房顫動（房顫），切口感染，再次開胸止血，Ⅲ度房室傳導阻滯，住院期間死亡率以及隨訪情況。
1.6 統計學分析
采用 SPSS 18.0 和 R 軟件進行統計學分析。服從正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，組間比較采用 t 檢驗；不服從正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用非參數檢驗；計數資料以例數和百分比（%）描述，組間比較采用 χ2 檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.7 倫理審查
本研究已通過濟寧醫學院附屬醫院醫學科學研究倫理委員會審查，批準號：2021C236。
2 結果
2.1 患者一般資料
全組共 123 例患者，微創組 40 例，其中男 29 例（72.5%）、女 11 例（27.5%），年齡（54.60±9.98）歲。常規組 83 例，其中男 56 例（67.5%）、女 27 例（32.5%），年齡（58.77±9.71）歲。常規組與微創組患者年齡、冠心病、術前LVEF 差異有統計學意義（P<0.05）；見表 1。
表1
兩組患者一般資料比較［例（%）/］
2.2 手術結果
常規組與微創組均順利完成手術，微創組中置換機械瓣 29 例（72.5%），生物瓣 11 例（27.5%）；常規組置換機械瓣 57 例（68.7%），生物瓣 26 例（31.3%）；術后均無死亡病例。微創組有 1 例因主動脈針孔滲血，導致心臟壓塞，再次開胸止血；術后隨訪 21.4（3～75）個月，復查心臟彩超提示人工主動脈瓣位置及開閉均未見異常，無瓣周漏。與常規組相比，微創組主動脈阻斷時間、CPB時間、手術時間較長，術中出血量、術后24 h引流量、住院總費用較少，術中輸注血漿量較多，氣管插管時間較短，差異均有統計學意義（P<0.05）；見表 2。
表2
兩組患者手術資料比較［例（%）/M（P25，P75）］
3 討論
微創心臟外科是心臟外科發展的趨勢，通過使用新的技術及手術方式，在保證手術質量及安全的前提下，獲得與傳統心臟外科手術相似甚至更好的治療效果，減少手術創傷和手術并發癥，改善患者康復效果。表面上是更小的手術切口，而實質上是在整個圍手術期保持患者更佳的內環境穩態，更輕的全身炎癥反應以及更小的手術創傷[4-5]。
MIAVR的主要發展方向包括：第一，通過直接縮小經胸部手術刀口，避免胸骨切開的方式，減小手術直接創傷，如部分胸骨切開、右側胸部肋間小切口、胸腔鏡以及機器人等技術[6-7]。第二，通過縮短或避免CPB，減少炎癥因子，避免內環境的破壞；優化手術流程，發展醫學相關技術及設備，如主動脈瓣、免縫合技術、經導管主動脈瓣植入術/經導管主動脈置換術等[8-9]。
在心臟大體解剖結構上，主動脈瓣的位置偏右且較表淺，通過右側胸部第 3 肋間小切口能充分暴露主動脈根部及心臟解剖結構，保證手術視野暴露和手術操作。相關文獻報道，該微創切口與傳統正中切口相比在主動脈瓣置換術中具有相似效果，安全可靠，能夠避免胸骨劈開，保證胸骨穩定性[10-11]；術中出血量少，術后 24 h 引流量少，術后疼痛輕，術后新發房顫率低[12-13]；術后恢復快；減少圍手術期輸血量，縮短 ICU 停留時間和呼吸機輔助通氣時間，改善術后生活質量[14]；減輕心理創傷，具有美容效果，降低術后感染發生率和死亡率[15-16]。微創胸部小切口已經在先天性心臟病矯治、心臟瓣膜手術、冠狀動脈搭橋中廣泛應用[17-18]。
每種微創技術都有相應的適應證，不能為了“微創”而“微創”[19]。需要完善術前評估，超聲心動圖評估主動脈瓣狹窄或反流的嚴重程度以及心室功能，并排除其他結構異常。心臟大血管多層螺旋 CTA 檢查為手術計劃的制定提供依據，明確相應切口肋間隙與升主動脈及主動脈瓣環之間的關系，避免因術中操作困難改變手術策略。文獻報道：（1）在主肺動脈水平位置，升主動脈應位于胸骨右緣切線的一半以上；（2）胸骨到升主動脈的距離<10 cm；（3）手術入路選擇距右心耳最近的肋間隙[20-22]；（4）當主動脈瓣環平面與從該平面中點至第 2 肋間連線形成的夾角約為 90° ，并且從第 2 肋間到主動脈瓣的距離接近 95 mm 時，應優先選擇經第 2 肋間入路；當主動脈瓣環平面與該平面中點至第 3 肋間的夾角約為 90° ，并且從第 3 肋間到主動脈瓣的距離接近 85 mm 時，應優選擇經第 3 肋間入路[23]；（5）在主肺動脈水平，經胸骨右邊緣和主動脈左側的切線與胸骨正中線的角度>145° 時，更適合經右側胸部小切口入路[24]；（6）切口的位置到主動脈根部的距離和進入角度（切口和竇管交界中心連線與主動脈根部中心線軸所形成的角度）也可以作為重要評估手段[25]。多層螺旋 CTA 還可以排除嚴重冠狀動脈疾病，嚴重主動脈瓣鈣化，主動脈病變如動脈瘤、夾層或其他潛在插管部位的病變；確定主動脈瓣環的大小；明確升主動脈鈣化情況，評估主動脈插管和主動脈阻斷鉗阻斷的位置。術前應完善髂、股動靜脈彩超或 CTA，排除髂、股動靜脈畸形，明確血管直徑、鈣化和彎曲情況。如果兩側髂股血管條件好，應首選右側髂靜脈，因右側髂靜脈在穿過骨盆邊緣時不會受到動脈的壓迫[26-27]。
文獻[21]報道，肥胖并不作為該微創手術的絕對禁忌，但我們的臨床實踐經驗發現，肥胖患者由于皮下和縱隔脂肪堆積，不利于術野暴露和操作，導致手術難度增加。若有陳舊性腦卒中病史，需完善顱腦磁共振、頸動脈和椎動脈彩超或 CTA。若存在嚴重 COPD，需通過胸部 CT 明確胸壁和主動脈瓣之間的解剖關系。若有周圍血管疾病，會增加逆行動脈灌注的腦卒中或全身栓塞風險[21,23-24]。
關于人工瓣膜的選擇，我們的研究結果顯示，微創組與常規組在人工瓣膜類型選擇上并沒有明顯差異。要充分考慮患者年齡，長期抗凝的風險，瓣膜耐用性，抗凝治療依從性，特定瓣膜的類型、開口大小、預期血流動力學功能，以及患者的個人意愿。在主動脈瓣置換的瓣膜選擇上，歐洲心臟病學會/歐洲心胸外科協會指南建議患者年齡<60 歲，美國心臟病學會/美國心臟協會指南建議患者年齡<50 歲使用人工機械瓣膜假體；年齡>65 歲使用生物瓣膜；介于兩者之間的，取決于患者的意愿及個體差異[28-29]。
隨著心臟外科新技術和新材料的進步，以及免縫合瓣膜的推廣應用，可以一定程度避免微創胸部小切口對手術操作的影響，縮短手術時間、體外循環時間及主動脈阻斷時間[30-31]。
通過微創經右側胸部第 3 肋間小切口行主動脈瓣置換術的臨床實踐，我們的經驗是：（1）臨床實際操作中女性患者較男性更為合適，女性胸腔較男性淺，特別是體型瘦長的患者；（2）患者取平臥位，將右側肩背部墊高 30° ，減少胸骨對刀口的影響；（3）術中應用食管超聲技術，評估主動脈瓣病變、術中排氣情況、置換人工瓣膜的功能；（4）通過股動、靜脈插管建立周圍CPB支持，避免CPB管道對主切口操作的影響；（5）心包牽引線盡可能向右側牽拉，利于升主動脈及心臟右移；（6）術中探查，瓣環較大者，可將換瓣線的墊片放在主動脈側，環縮瓣環作用；瓣環較小者，可將墊片放在心室側，擴大瓣環作用；（7）在主動脈瓣置換時，從無冠瓣環開始逆時針分別在3個竇瓣交界處留置牽引線，縫一針牽一針，利于右冠瓣環的顯露；（8）若無體表除顫器，采用聯合體表及心臟表面的方法進行除顫；（9）若術中放置臨時心臟起搏器，應在開放阻斷前，留置在未充盈的右心室表面。
綜上所述，微創經右側胸部第 3 肋間小切口行主動脈瓣置換術能夠取得和傳統經胸骨正中切口相似的結果，安全有效，且術中出血量和術后 24 h 引流量少，手術創傷小，具有一定優勢。該項研究存在的局限性：（1）該項研究是回顧性研究，樣本量小，資料有限，存在一定的數據缺失，需通過進一步前瞻性大規模隨機對照試驗來驗證；（2）缺少長期隨訪資料，需通過長期隨訪，進一步明確長期效果。
利益沖突：無。
作者貢獻：顏磊負責數據分析和論文撰寫；喬衍禮參與論文選題、設計和審閱；陳慶偉、陳國慶和高陽負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
