引用本文： 陳偉強, 姜杰, 趙廣, 于修義, 米彥軍, 朱曉雷, 李寧, 劉鴻鳴, 耿國軍. 傳統胸腔引流管與中心靜脈導管在胸腔鏡肺葉切除術后胸腔引流中應用的隨機對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(12): 1618-1624. doi: 10.7507/1007-4848.202101062 復制
肺癌是全世界范圍內發病率和死亡率最高的惡性腫瘤。手術切除是早期肺癌的有效治療方法。近年來，用于肺切除手術的微創技術，如電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）得到了廣泛應用[1-2]。國內外研究[3-4]表明，與開胸手術相比，VATS肺葉切除術在早期肺癌患者中具有出血量少、術后并發癥少、術后住院時間短的優勢。術后，傳統胸腔閉式引流術的做法是留置胸腔引流管從胸膜腔里排出液體或空氣。盡管VATS已經成為主流術式，但現在使用的胸腔引流管的直徑和類型仍然與開胸手術時相同，而且關于拔管的標準也有很大爭議。不同醫療中心采用不同的胸腔引流管拔除方案，目前尚未形成胸腔引流管管理的標準方案[5-9]。
Benton 等[10]的研究證實，使用中心靜脈導管治療自發性氣胸同樣有效，而且更容易使用，且對自發性氣胸伴胸腔積液患者也有較好的效果[11]。因此，我們探索使用中心靜脈導管在VATS肺葉切除術后行胸腔引流，評估使用兩種不同類型的胸腔引流管在VATS肺葉切除術后行胸腔引流的有效性和安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入 2018 年 1 月—2019 年 9 月在廈門大學第一附屬醫院胸外科行 VATS 肺葉切除術的200 例肺癌患者。術前所有患者均被告知手術過程、可能出現的并發癥及術后護理要點。
排除標準：（1）國際標準化比值（international normalized ratio，INR）>1.5且<2.0 或血小板計數<50 000/μL；（2）術中出血量>300 mL；（3）胸壁/隔膜聯合肺切除術的患者；（4）大量胸膜粘連，嚴重肺氣腫的患者；（5）肺大皰或肺功能差；（6）患者術前化療或放療和類固醇治療；（7）年齡<18 歲或>75 歲。為了使兩組有更好的可比性和同質性，本研究只納入了肺葉切除術和系統性肺門及縱隔淋巴結清掃的肺癌患者[12-13]。
為確保手術安全，所有患者術前均接受常規檢查，包括血常規、胸部CT、腹部超聲或CT、全身骨顯像或PET/CT。肺功能測試和心臟評估也是術前評估的重要部分。
1.2 隨機分組
經篩選后共納入 173 例患者，患者篩選流程見圖 1。術前采用計算機生成的隨機數對取出的密封信封進行 1∶1 分組：A 組 86 例采用 28F 胸腔引流管（直徑：9.33 mm，長：45 cm），B 組 87 例采用中心靜脈導管（艾伯爾，12G，20 cm，流速：255 mL/min，外徑：3 mm，內徑：2 mm，圖 2）。在絕大多數情況下，外科醫生直到放置引流管時，才意識到患者是在 A 組還是 B 組。這項研究無法采用盲法，因為實施手術的團隊必須在手術后管理患者。另外，由于導管是外露的，中心靜脈導管和傳統胸腔引流管在外觀上比較容易區別，因此對患者的心理及感知也有一定的影響。
圖1
患者篩選流程圖
1.3 手術方法
兩組患者均由高級職稱的胸外科醫生進行VATS。根據《中華醫學會臨床肺癌的診斷和治療指南（2018 版）》[14]的診療方案，所有患者均行肺葉切除和系統性肺門及縱隔淋巴結清掃。
全身麻醉下進行雙腔氣管插管，健側肺選擇單肺通氣。以右肺上葉為例，常規采用三孔法[15]。肺葉切除術中，肺靜脈、支氣管、肺動脈、肺葉裂依次按單向式法處理。行系統性淋巴結清掃術，清掃范圍與常規開胸手術相同。術中均使用自動切割閉合器切斷肺靜脈、支氣管、肺動脈及未發育的肺裂。然后將肺實質浸入無菌生理鹽水中檢查漏氣情況，如有漏氣則進行修補。
在 A 組中，上肺葉切除的患者，在腋前線第 4 肋間隙和腋中線第 7 肋間隙分別放置1根 28F 胸腔引流管（圖 3）引流胸腔頂端部和基底部。而中肺葉或者下肺葉切除的患者，在腋中線第 7 肋間隙放置 1 根 28F 胸腔引流管。B 組患者在以上相同的位置放置 12G 中心靜脈導管（圖 4），其余處理都相同。關閉胸腔后，充分正壓通氣，使肺膨脹排出胸腔內剩余空氣。
圖2
12G 中心靜脈導管（右）和 28F 傳統胸腔引流管（左）
圖3
傳統胸腔引流管引流過程
女，60 歲，因右肺上葉腫物行胸腔鏡下右肺上葉切除術+系統性淋巴結清掃，在腋前線第 4 肋間和腋中線第 7 肋間分別放置 28F 胸腔引流管進行引流
圖4
中心靜脈導管引流過程
女，57 歲，因右肺上葉腫物行胸腔鏡下右肺上葉切除術+系統性淋巴結清掃，在腋前線第 4 肋間和腋中線第 7 肋間分別放置中心靜脈導管進行引流
1.4 術后管理
住院期間，患者采用重力引流（僅水封，無吸引）。兩組均選擇一個關節連接胸腔引流管與三腔水封瓶引流。鼓勵患者咳嗽、運動，并盡早下床活動。
所有患者均采用相同的術后管理方案。每日觀察并記錄引流液量、特點及生命體征。在術后第 1 d 進行血常規和生化檢查。術后 24 h 行胸部 CT 檢查肺復張及胸腔情況。根據視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分，得分>4 分的患者肌肉注射鹽酸曲馬多 1 mg/kg，計算從術后到出院的劑量為總劑量。滿足以下條件時取出胸腔引流管或導管：（1）無漏氣；（2）無膿胸、血胸、乳糜胸；（3）胸部 CT 顯示剩余肺完全擴張，或出現小而穩定的氣胸或積液。取出胸腔引流管或導管時，指導患者用 Valsalva 動作深呼吸，保持最大呼氣量，呼氣結束后迅速拔除胸腔引流管，用凡士林紗布覆蓋[16-17]。引流管取出后觀察 12 h 無不適后出院。術后 1 個月復查胸部 CT。
1.5 疼痛管理
在手術結束時，置入靜脈鎮痛泵。患者自控鎮痛 0.5 mL/15 min。鎮痛泵可以持續 48 h。術后使用 0.375% 鹽酸羅哌卡因 20 mL 行胸椎旁神經阻滯，可減輕因呼吸運動和咳嗽引起的胸痛，改善VATS術后患者的呼吸功能[18]。
1.6 資料收集
（1）術前資料：年齡、性別、基礎的肺部疾病、第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in the first second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、病理類型、TNM 分期；（2）術中資料：手術時間、切除部位、術中出血量、自動切割閉合器使用的數量；（3）術后資料：胸腔引流管引流時間、引流量、漏氣時間延長（5 d）、胸腔引流管再置入率、血胸、乳糜胸、最大 VAS 評分、術后胸腔引流管拔除時間、住院時間。
1.7 統計學分析
采用 SPSS 23.0 統計軟件對數據進行分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，非正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用 t檢驗或Mann-Whitney U 檢驗。計數資料以例數和百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.8 倫理審查
所有參與研究的患者均知情同意，并經廈門大學第一附屬醫院醫學研究倫理委員會批準，批準號為：SL-2021KY020-01。
2 結果
A組失訪12例，中斷干預1例，最終納入73例患者進行分析，其中男 26 例、女 47 例，平均年齡（55.38±9.95）歲；B組失訪8例，中斷干預1例，最終納入78例患者進行分析，其中男 37 例、女 41 例，平均年齡（59.86±10.18）歲。肺葉切除術包括上葉切除86例、中葉切除14例、下葉切除45例、雙肺葉切除6例。非小細胞癌是最常見的病理類型，占全部患者的 88%，其中以腺癌和鱗癌居多。兩組患者術前和術中資料差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
兩組患者的術前和術中資料比較［
/例（%）/M（P25，P75）］
術后資料比較：A 組胸腔總引流量［890.0（597.5，1 530.0）mL vs. 512.5（302.5，786.3）mL，P=0.000］、術后第 1 d 引流量［200.0（120.0，280.0）mL vs. 57.5（10.0，157.5）mL，P=0.000］、術后第 3 d 引流量［155.0（100.0，210.0）mL vs. 150.0（80.0，215.0）mL，P=0.023］高于B組。B 組患者術后疼痛略減輕。兩組患者的最大 VAS 評分［（2.29±0.72）分 vs.（2.09±0.51）分，P=0.013］、引流時間［5（4，7）d vs. 3（3，4）d，P=0.000］和住院時間［7（7，9）d vs.5（4，7）d，P=0.000］差異均有統計學意義；見表 2。
表2
兩組患者術后資料比較［
/例（%）/M（P25，P75）］
患者術后 1 個月復查胸部 CT 顯示，B組患者雖然積液、積氣比例較A組高，但患者并無不適，故未進行臨床處理。兩組均有 1 例患者因長時間漏氣需重新置入胸腔引流管，分別在術后第 8 d 和術后第 9 d 拔除胸腔引流管后出院。
3 討論
與傳統開胸手術相比，微創手術具有創傷小、恢復快、術中出血量少、術后引流量少的優點[10-11]。因此，VATS術后留置胸腔引流管的標準應與開胸手術的標準有所區別。盡管當前的胸外科手術指南對胸腔引流管的直徑、數量和材料沒有統一和具體要求，肺切除術后留置胸腔引流管的目的仍然是恢復胸膜腔負壓，從而幫助殘余肺的擴張、消除胸內的殘腔和排出液體和空氣等[19]。
排液時間越短，排液效率越高。在一項前瞻性隨機研究中，Okur 等[20]比較了肺葉切除術后使用單管或雙管的結果。單管組 50 例，只插入 1 根 32F 胸腔引流管，雙管組 50 例，插入 2 根 32F 胸腔引流管。他們發現兩組在胸腔引流時間上沒有差異。這意味著肺手術后胸腔引流所需的時間與引流管的總直徑并不一定相關。
不同于其它研究，我們使用前端彎曲的豬尾巴導管行胸腔引流。我們的數據顯示 B 組引流時間明顯短于 A 組［3（3，4）d vs. 5（4，7）d，P=0.000］。這一結果可能與導管的設計有關。導管進入胸膜腔時，導管前端卷曲成圓形，緊貼壁層胸膜，比 28F 胸腔引流管占據的空間更小，后者會將肺推開，造成更多的剩余空間。此外，導管的側孔都靠近胸膜旁，而胸膜旁是胸膜腔的邊緣處，當肺葉越來越靠近胸膜旁時，胸膜旁就成了一個較好的引流點，因此可以幫助剩余的肺部重新擴張到最大容積，而胸腔引流管的側孔被擴張的肺部阻擋后，作用就會變小。
我們的數據也顯示 A 組的引流量比 B 組的多，差異有統計學意義［890.0（597.5，1 530.0）mL vs. 512.5（302.5，786.3）mL，P=0.000］。對于這個結果，排除了引流管不通暢外，我們認為有以下幾種原因：（1）可能與引流管內徑有關，根據范寧方程（V=π2r5p/fl，V：流量；r：半徑；l：長度；p：壓力；f：摩擦系數），引流管的內徑是影響引流管流量的主要因素。因此，與 12G 中心靜脈導管相比，28F 胸腔引流管的流量會增加，因此引流量也會增加[21-22]；（2）可能與引流管的材質有關。因為 28F 胸腔引流管比導管更粗更硬，它對臟層胸膜的炎性刺激更大，從而可能產生更多的積液；（3）可能是胸腔引流管在胸腔內占據更多的空間，降低了胸腔內靜水壓力，阻礙了胸腔積液的吸收。
在我們的研究中，使用 VAS 量表來量化術后疼痛。VAS 評分是一種廣泛使用的疼痛測量工具[23]。術后疼痛控制的目的是在不需要額外止痛藥物的情況下，VAS 評分保持在 4 分以下。結果顯示 B 組的最大VAS 評分低于 A 組［（2.09±0.51）分 vs.（2.29±0.72）分，P=0.013］ ，差異有統計學意義。我們認為，當導管被放置到胸膜腔中時，由于它的直徑較小，不像胸腔引流管那樣刺激肋間神經。此外，由于導管的豬尾巴部分較為柔軟，堅硬部分未接觸肺表面，因此不太可能引起內臟疼痛。更少的術后疼痛意味著更有效的咳嗽，更少使用止痛藥物，這樣會減少肺不張或肺部感染的機會。
本研究存在一定的局限性。首先，由于患者對某些特定鎮痛藥物的反應不同，因此很難準確對每例患者實施最合適的鎮痛方法。而 VAS 評分具有主觀性，這使得對術后疼痛的準確評估更加困難。其次，由于導管是外露的，中心靜脈導管和傳統胸腔引流管在外觀上比較容易區別，因此不可避免地會對患者的心理及感知產生一定的影響。最后，雖然兩組患者均行肺葉切除術+系統性淋巴結清掃，但由于手術醫生的手術水平不同，因而手術創傷也不相同。
雖然有研究[24-25]認為在開胸手術后，引流血液及各種組織碎片凝塊的胸腔引流管內徑不應小于 20F，但過去很少有文獻報道直徑小的引流管會造成阻塞的情況。我們的研究顯示 B組患者雖然積液、積氣比例較A組高，但患者并無不適，故未進行臨床處理。本研究中術后無大出血的患者，因此我們也沒有遇到血凝塊引起的導管堵塞。若出現堵塞導管，可以使用 10 萬單位尿激酶解除堵塞或者重新置管。但對于術中止血不確切的患者，我們不推薦使用中心靜脈管進行胸腔引流。
綜上所述，本研究中VATS肺葉切除術后使用中心靜脈導管行胸腔引流，與常規胸腔引流管相比，縮短了住院時間、減輕了術后疼痛。
利益沖突：無。
作者貢獻：陳偉強負責論文撰寫與數據分析；趙廣、于修義、米彥軍、朱曉雷、李寧、劉鴻鳴負責臨床數據收集；姜杰、耿國軍負責論文總體設計、審校和修改。
肺癌是全世界范圍內發病率和死亡率最高的惡性腫瘤。手術切除是早期肺癌的有效治療方法。近年來，用于肺切除手術的微創技術，如電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）得到了廣泛應用[1-2]。國內外研究[3-4]表明，與開胸手術相比，VATS肺葉切除術在早期肺癌患者中具有出血量少、術后并發癥少、術后住院時間短的優勢。術后，傳統胸腔閉式引流術的做法是留置胸腔引流管從胸膜腔里排出液體或空氣。盡管VATS已經成為主流術式，但現在使用的胸腔引流管的直徑和類型仍然與開胸手術時相同，而且關于拔管的標準也有很大爭議。不同醫療中心采用不同的胸腔引流管拔除方案，目前尚未形成胸腔引流管管理的標準方案[5-9]。
Benton 等[10]的研究證實，使用中心靜脈導管治療自發性氣胸同樣有效，而且更容易使用，且對自發性氣胸伴胸腔積液患者也有較好的效果[11]。因此，我們探索使用中心靜脈導管在VATS肺葉切除術后行胸腔引流，評估使用兩種不同類型的胸腔引流管在VATS肺葉切除術后行胸腔引流的有效性和安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入 2018 年 1 月—2019 年 9 月在廈門大學第一附屬醫院胸外科行 VATS 肺葉切除術的200 例肺癌患者。術前所有患者均被告知手術過程、可能出現的并發癥及術后護理要點。
排除標準：（1）國際標準化比值（international normalized ratio，INR）>1.5且<2.0 或血小板計數<50 000/μL；（2）術中出血量>300 mL；（3）胸壁/隔膜聯合肺切除術的患者；（4）大量胸膜粘連，嚴重肺氣腫的患者；（5）肺大皰或肺功能差；（6）患者術前化療或放療和類固醇治療；（7）年齡<18 歲或>75 歲。為了使兩組有更好的可比性和同質性，本研究只納入了肺葉切除術和系統性肺門及縱隔淋巴結清掃的肺癌患者[12-13]。
為確保手術安全，所有患者術前均接受常規檢查，包括血常規、胸部CT、腹部超聲或CT、全身骨顯像或PET/CT。肺功能測試和心臟評估也是術前評估的重要部分。
1.2 隨機分組
經篩選后共納入 173 例患者，患者篩選流程見圖 1。術前采用計算機生成的隨機數對取出的密封信封進行 1∶1 分組：A 組 86 例采用 28F 胸腔引流管（直徑：9.33 mm，長：45 cm），B 組 87 例采用中心靜脈導管（艾伯爾，12G，20 cm，流速：255 mL/min，外徑：3 mm，內徑：2 mm，圖 2）。在絕大多數情況下，外科醫生直到放置引流管時，才意識到患者是在 A 組還是 B 組。這項研究無法采用盲法，因為實施手術的團隊必須在手術后管理患者。另外，由于導管是外露的，中心靜脈導管和傳統胸腔引流管在外觀上比較容易區別，因此對患者的心理及感知也有一定的影響。
圖1
患者篩選流程圖
1.3 手術方法
兩組患者均由高級職稱的胸外科醫生進行VATS。根據《中華醫學會臨床肺癌的診斷和治療指南（2018 版）》[14]的診療方案，所有患者均行肺葉切除和系統性肺門及縱隔淋巴結清掃。
全身麻醉下進行雙腔氣管插管，健側肺選擇單肺通氣。以右肺上葉為例，常規采用三孔法[15]。肺葉切除術中，肺靜脈、支氣管、肺動脈、肺葉裂依次按單向式法處理。行系統性淋巴結清掃術，清掃范圍與常規開胸手術相同。術中均使用自動切割閉合器切斷肺靜脈、支氣管、肺動脈及未發育的肺裂。然后將肺實質浸入無菌生理鹽水中檢查漏氣情況，如有漏氣則進行修補。
在 A 組中，上肺葉切除的患者，在腋前線第 4 肋間隙和腋中線第 7 肋間隙分別放置1根 28F 胸腔引流管（圖 3）引流胸腔頂端部和基底部。而中肺葉或者下肺葉切除的患者，在腋中線第 7 肋間隙放置 1 根 28F 胸腔引流管。B 組患者在以上相同的位置放置 12G 中心靜脈導管（圖 4），其余處理都相同。關閉胸腔后，充分正壓通氣，使肺膨脹排出胸腔內剩余空氣。
圖2
12G 中心靜脈導管（右）和 28F 傳統胸腔引流管（左）
圖3
傳統胸腔引流管引流過程
女，60 歲，因右肺上葉腫物行胸腔鏡下右肺上葉切除術+系統性淋巴結清掃，在腋前線第 4 肋間和腋中線第 7 肋間分別放置 28F 胸腔引流管進行引流
圖4
中心靜脈導管引流過程
女，57 歲，因右肺上葉腫物行胸腔鏡下右肺上葉切除術+系統性淋巴結清掃，在腋前線第 4 肋間和腋中線第 7 肋間分別放置中心靜脈導管進行引流
1.4 術后管理
住院期間，患者采用重力引流（僅水封，無吸引）。兩組均選擇一個關節連接胸腔引流管與三腔水封瓶引流。鼓勵患者咳嗽、運動，并盡早下床活動。
所有患者均采用相同的術后管理方案。每日觀察并記錄引流液量、特點及生命體征。在術后第 1 d 進行血常規和生化檢查。術后 24 h 行胸部 CT 檢查肺復張及胸腔情況。根據視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分，得分>4 分的患者肌肉注射鹽酸曲馬多 1 mg/kg，計算從術后到出院的劑量為總劑量。滿足以下條件時取出胸腔引流管或導管：（1）無漏氣；（2）無膿胸、血胸、乳糜胸；（3）胸部 CT 顯示剩余肺完全擴張，或出現小而穩定的氣胸或積液。取出胸腔引流管或導管時，指導患者用 Valsalva 動作深呼吸，保持最大呼氣量，呼氣結束后迅速拔除胸腔引流管，用凡士林紗布覆蓋[16-17]。引流管取出后觀察 12 h 無不適后出院。術后 1 個月復查胸部 CT。
1.5 疼痛管理
在手術結束時，置入靜脈鎮痛泵。患者自控鎮痛 0.5 mL/15 min。鎮痛泵可以持續 48 h。術后使用 0.375% 鹽酸羅哌卡因 20 mL 行胸椎旁神經阻滯，可減輕因呼吸運動和咳嗽引起的胸痛，改善VATS術后患者的呼吸功能[18]。
1.6 資料收集
（1）術前資料：年齡、性別、基礎的肺部疾病、第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in the first second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、病理類型、TNM 分期；（2）術中資料：手術時間、切除部位、術中出血量、自動切割閉合器使用的數量；（3）術后資料：胸腔引流管引流時間、引流量、漏氣時間延長（5 d）、胸腔引流管再置入率、血胸、乳糜胸、最大 VAS 評分、術后胸腔引流管拔除時間、住院時間。
1.7 統計學分析
采用 SPSS 23.0 統計軟件對數據進行分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，非正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用 t檢驗或Mann-Whitney U 檢驗。計數資料以例數和百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.8 倫理審查
所有參與研究的患者均知情同意，并經廈門大學第一附屬醫院醫學研究倫理委員會批準，批準號為：SL-2021KY020-01。
2 結果
A組失訪12例，中斷干預1例，最終納入73例患者進行分析，其中男 26 例、女 47 例，平均年齡（55.38±9.95）歲；B組失訪8例，中斷干預1例，最終納入78例患者進行分析，其中男 37 例、女 41 例，平均年齡（59.86±10.18）歲。肺葉切除術包括上葉切除86例、中葉切除14例、下葉切除45例、雙肺葉切除6例。非小細胞癌是最常見的病理類型，占全部患者的 88%，其中以腺癌和鱗癌居多。兩組患者術前和術中資料差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
兩組患者的術前和術中資料比較［/例（%）/M（P25，P75）］
術后資料比較：A 組胸腔總引流量［890.0（597.5，1 530.0）mL vs. 512.5（302.5，786.3）mL，P=0.000］、術后第 1 d 引流量［200.0（120.0，280.0）mL vs. 57.5（10.0，157.5）mL，P=0.000］、術后第 3 d 引流量［155.0（100.0，210.0）mL vs. 150.0（80.0，215.0）mL，P=0.023］高于B組。B 組患者術后疼痛略減輕。兩組患者的最大 VAS 評分［（2.29±0.72）分 vs.（2.09±0.51）分，P=0.013］、引流時間［5（4，7）d vs. 3（3，4）d，P=0.000］和住院時間［7（7，9）d vs.5（4，7）d，P=0.000］差異均有統計學意義；見表 2。
表2
兩組患者術后資料比較［/例（%）/M（P25，P75）］
患者術后 1 個月復查胸部 CT 顯示，B組患者雖然積液、積氣比例較A組高，但患者并無不適，故未進行臨床處理。兩組均有 1 例患者因長時間漏氣需重新置入胸腔引流管，分別在術后第 8 d 和術后第 9 d 拔除胸腔引流管后出院。
3 討論
與傳統開胸手術相比，微創手術具有創傷小、恢復快、術中出血量少、術后引流量少的優點[10-11]。因此，VATS術后留置胸腔引流管的標準應與開胸手術的標準有所區別。盡管當前的胸外科手術指南對胸腔引流管的直徑、數量和材料沒有統一和具體要求，肺切除術后留置胸腔引流管的目的仍然是恢復胸膜腔負壓，從而幫助殘余肺的擴張、消除胸內的殘腔和排出液體和空氣等[19]。
排液時間越短，排液效率越高。在一項前瞻性隨機研究中，Okur 等[20]比較了肺葉切除術后使用單管或雙管的結果。單管組 50 例，只插入 1 根 32F 胸腔引流管，雙管組 50 例，插入 2 根 32F 胸腔引流管。他們發現兩組在胸腔引流時間上沒有差異。這意味著肺手術后胸腔引流所需的時間與引流管的總直徑并不一定相關。
不同于其它研究，我們使用前端彎曲的豬尾巴導管行胸腔引流。我們的數據顯示 B 組引流時間明顯短于 A 組［3（3，4）d vs. 5（4，7）d，P=0.000］。這一結果可能與導管的設計有關。導管進入胸膜腔時，導管前端卷曲成圓形，緊貼壁層胸膜，比 28F 胸腔引流管占據的空間更小，后者會將肺推開，造成更多的剩余空間。此外，導管的側孔都靠近胸膜旁，而胸膜旁是胸膜腔的邊緣處，當肺葉越來越靠近胸膜旁時，胸膜旁就成了一個較好的引流點，因此可以幫助剩余的肺部重新擴張到最大容積，而胸腔引流管的側孔被擴張的肺部阻擋后，作用就會變小。
我們的數據也顯示 A 組的引流量比 B 組的多，差異有統計學意義［890.0（597.5，1 530.0）mL vs. 512.5（302.5，786.3）mL，P=0.000］。對于這個結果，排除了引流管不通暢外，我們認為有以下幾種原因：（1）可能與引流管內徑有關，根據范寧方程（V=π2r5p/fl，V：流量；r：半徑；l：長度；p：壓力；f：摩擦系數），引流管的內徑是影響引流管流量的主要因素。因此，與 12G 中心靜脈導管相比，28F 胸腔引流管的流量會增加，因此引流量也會增加[21-22]；（2）可能與引流管的材質有關。因為 28F 胸腔引流管比導管更粗更硬，它對臟層胸膜的炎性刺激更大，從而可能產生更多的積液；（3）可能是胸腔引流管在胸腔內占據更多的空間，降低了胸腔內靜水壓力，阻礙了胸腔積液的吸收。
在我們的研究中，使用 VAS 量表來量化術后疼痛。VAS 評分是一種廣泛使用的疼痛測量工具[23]。術后疼痛控制的目的是在不需要額外止痛藥物的情況下，VAS 評分保持在 4 分以下。結果顯示 B 組的最大VAS 評分低于 A 組［（2.09±0.51）分 vs.（2.29±0.72）分，P=0.013］ ，差異有統計學意義。我們認為，當導管被放置到胸膜腔中時，由于它的直徑較小，不像胸腔引流管那樣刺激肋間神經。此外，由于導管的豬尾巴部分較為柔軟，堅硬部分未接觸肺表面，因此不太可能引起內臟疼痛。更少的術后疼痛意味著更有效的咳嗽，更少使用止痛藥物，這樣會減少肺不張或肺部感染的機會。
本研究存在一定的局限性。首先，由于患者對某些特定鎮痛藥物的反應不同，因此很難準確對每例患者實施最合適的鎮痛方法。而 VAS 評分具有主觀性，這使得對術后疼痛的準確評估更加困難。其次，由于導管是外露的，中心靜脈導管和傳統胸腔引流管在外觀上比較容易區別，因此不可避免地會對患者的心理及感知產生一定的影響。最后，雖然兩組患者均行肺葉切除術+系統性淋巴結清掃，但由于手術醫生的手術水平不同，因而手術創傷也不相同。
雖然有研究[24-25]認為在開胸手術后，引流血液及各種組織碎片凝塊的胸腔引流管內徑不應小于 20F，但過去很少有文獻報道直徑小的引流管會造成阻塞的情況。我們的研究顯示 B組患者雖然積液、積氣比例較A組高，但患者并無不適，故未進行臨床處理。本研究中術后無大出血的患者，因此我們也沒有遇到血凝塊引起的導管堵塞。若出現堵塞導管，可以使用 10 萬單位尿激酶解除堵塞或者重新置管。但對于術中止血不確切的患者，我們不推薦使用中心靜脈管進行胸腔引流。
綜上所述，本研究中VATS肺葉切除術后使用中心靜脈導管行胸腔引流，與常規胸腔引流管相比，縮短了住院時間、減輕了術后疼痛。
利益沖突：無。
作者貢獻：陳偉強負責論文撰寫與數據分析；趙廣、于修義、米彥軍、朱曉雷、李寧、劉鴻鳴負責臨床數據收集；姜杰、耿國軍負責論文總體設計、審校和修改。
