引用本文： 支修益, 劉倫旭, 中國胸外科圍手術期氣道管理指南（2020 版）編寫委員會. 中國胸外科圍手術期氣道管理指南（2020 版）. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(3): 251-262. doi: 10.7507/1007-4848.202012090 復制
胸外科圍手術期氣道并發癥不但影響患者術后的順利康復和生活質量，也是導致手術失敗和死亡的主要因素。近年來，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念普遍應用于臨床，而圍手術期氣道管理是胸外科術后 ERAS 的重要組成部分，其在臨床的應用可有效減少術后肺部并發癥、加速患者術后康復和縮短住院時間，進而降低再入院率和死亡風險、節約住院費用。胸外科圍手術期氣道管理專家共識（2012 年版）、多學科圍手術期氣道管理專家共識（2016 年版）和多學科圍手術期氣道管理中國專家共識（2018 版）（
1 證據與方法
根據胸外科臨床實踐的需要，采用德菲爾法提出 40 個臨床問題，經過合并、歸類，初步確定 24 個問題，由國內 32 位三甲醫院胸外科專家投票，按照得票數高低，匯總并確定 12 個臨床問題。檢索 PubMed、Web of Science、萬方、中國知網，收集每個數據庫建庫至 2020 年 11 月的相關研究。最終納入 160 篇文獻[1-160]。采用 GRADE 方法（表 1）評價納入文獻質量，其中 A 級 18 篇、B 級 36 篇、C 級 69 篇、D 級 37 篇。基于循證證據和臨床經驗，召開 4 次會議，采用 GRADE 推薦（表 2）提出 23 條推薦意見，其中強推薦 10 條、弱推薦 13 條。本指南編寫從 2019 年 12 月正式啟動至2020年11月，通過大綱討論、內容撰寫、內容討論及修改、統稿、內容審校、全文通讀審核，最終定稿。
表1
GRADE 證據質量分級與定義
表2
GRADE 推薦強度分級與定義
2 術前戒煙
吸煙是術后肺部感染的重要危險因素，不僅顯著增加術后心肺并發癥發生率，還會增加圍手術期死亡風險[2-3]。
Mills 等[4]通過對 6 項隨機對照試驗（RCT）的 Meta 分析發現，術前戒煙可顯著降低術后并發癥發生率，而每多戒煙 1 周，其效果將增加 19%，且當戒煙時間≥4 周時的治療效果明顯提高；對 15 項觀察性研究的定量分析也發現戒煙≥4 周與<4 周相比，相對危險度（RR）降低 20%，即戒煙時間 4 周以上效果更佳。另一項 Meta 分析[5]納入 14 個 RCT 和觀察性研究，共 10 905 例患者，發現術前戒煙 4 周可以將術后肺部并發癥的風險降低 23%（RR=0.77，95%CI 0.68～0.88），術前戒煙 8 周可將肺部并發癥風險降低 46%（RR=0.54，95%CI 0.35～0.85）。
推薦：術前至少戒煙 4 周（1A）。
3 術前肺功能檢測及血氣分析
肺功能檢測是目前胸外科手術前檢查的常規項目，既能預測圍手術期患者的并發癥風險和遠期生活質量，也能為手術決策提供客觀依據。現在普遍認可的耐受肺切除術肺功能要求如下[6-7]：全肺切除術：第 1 秒用力呼氣容積（FEV1）>2 L；肺葉切除術：FEV1>1 L；肺段或楔形切除術：FEV1>0.6 L。對于高齡、身材瘦小和女性患者，由于 FEV1 絕對值會低估其手術耐受性，術后預計值 FEV1（ppoFEV1）的應用優于術前肺功能值，并能減少個體差異性[8-9]，其計算公式為：ppoFEV1=術前實測 FEV1×（1–被切除有功能的肺段數量/具有功能的肺段總數）。Nakahara 等[10]發現 ppoFEV1<30% 的肺手術患者，術后死亡率高達 60%。一氧化碳彌散量（DLCO）可以反映肺氣腫、肺間質疾病的嚴重程度，術后預計值 DLCO（ppoDLCO）計算公式與 ppoFEV1 同理。研究[11]發現 ppoFEV1% 或 ppoDLCO% 低至 30%～40% 時，術后并發癥發生率會顯著提高。2014 年 Ferguson 等[12]發現 ppoFEV1% 或 ppoDLCO%<30% 時，肺術后全因死亡率會顯著升高。
動脈血氣分析是胸外科手術常用的術前評估手段，傳統上認為患者術前存在高碳酸血癥 ［動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）>45 mm Hg］是術后不良事件的危險因素[13]。然而多項研究[14-15]表明術前高碳酸血癥與術后并發癥風險并沒有顯著相關性，而術前低氧血癥［動脈血氧飽和度（SpO2）<90%］則會增加術后并發癥風險[16]。因此，對于術前肺功能獲得困難的患者，可將動脈血氣分析作為補充評估手段。
推薦：（1）FEV1 是術前必檢項目（2B）。
（2）擬行肺切除術患者，術后預計值 FEV1（ppoFEV1）和術后預計值 DLCO（ppoDLCO）是對 FEV1 的有效補充（2B）。
（3）術前動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）>45 mm Hg 不推薦作為術前風險評估指標，術前動脈血氧飽和度（SpO2）<90% 可輔助評估手術風險（2C）。
4 術前心肺運動試驗的評估
根據歐洲呼吸/胸外科醫師學會（ERS/ESTS）指南和美國胸科醫師學會（ACCP）指南，若 ppoFEV1% 或 ppoDLCO%<30%，建議行心肺運動試驗（CPET），有助于準確評估手術風險[17-18]。CPET 過程中若最大耗氧量（VO2max）<10 mL/（kg·min），患者術后死亡率和并發癥率極高[19-22]，VO2max 在 10～15 mL/（kg·min）時，圍手術期風險仍明顯高于 VO2max>15 mL/（kg·min）的患者[23-24]。Brunelli 等[25]發現 VO2max>20 mL/（kg·min）的患者中無 1 例發生圍手術期死亡。其它類似的研究[21]也發現當 VO2max>20 mL/（kg·min）時，患者可耐受全肺切除術。Benzo 等[26]一項納入了 14 項研究共計 955 例患者的 Meta 分析顯示，VO2max 值在術后并發癥組低于無并發癥組［（16.8±3.1）mL/（kg·min）vs.（20.0±2.7）mL/（kg·min），P<0.001］。
若 ppoFEV1% 或 ppoDLCO% 為 30%～60% ，可通過簡易運動試驗評估心肺耐力，如登樓試驗（SCT）或往返步行試驗（SWT）[17-18]。SCT<14 m 的患者中有 56%（14/25）VO2max 低于 15 mL/（kg·min）[27]。Boujibar 等[28]的 Meta 分析納入 6 項研究共計 923 例肺手術患者，結果發現 SCT<10 m 術后并發癥風險較高（RR=2.34，95%CI 1.59～3.43），建議進一步進行 CPET。一項納入 125 例患者的研究[29]發現，SWT < 400 m 的患者中有 31.5% 的 VO2max 低于 15 mL/（kg·min）。Fennelly 等[30]研究表明 SWT<400 m 是肺切除術后并發癥的危險因素（OR=4.3，95%CI 1.4～12.7），因此 SWT<400 m 的患者建議行 CPET 評估手術風險。
CPET提示 VO2max<10 mL/（kg·min），術后并發癥和死亡風險高，不建議手術；VO2max 在 10～20 mL/（kg·min）之間需要根據患者具體情況計算手術切除范圍；VO2max>20 mL/（kg·min）可耐受包括全肺切除在內的手術治療。
推薦：肺手術患者，FEV1 評價手術風險有困難時，建議行心肺運動試驗（CPET）；若不能行 CPET ，則行登樓試驗（SCT）或往返步行試驗（SWT）（2B）。
5 術后氣道并發癥發生的高危因素
胸外科手術患者年齡偏大，合并疾病較多，手術本身對心肺功能損傷大，這些都增加了手術風險。現有研究顯示，若合并以下危險因素，則圍手術期氣道管理的難度和手術風險明顯增大。首先年齡> 70 歲被多項研究[31-36]證實是胸外患者術后肺部并發癥的獨立危險因素。其次，吸煙指數>400 年支是開胸和微創肺癌術后肺部并發癥的危險因素[34-35]，且是老年肺癌患者術后并發癥的獨立影響因素[37]。國外亦有文獻[38]報道，當前吸煙者（即使 10 包年）術后呼吸系統并發癥風險升高，而既往吸煙 20 包年以上者風險亦升高。此外，哮喘患者的術后并發癥（肺部感染、敗血癥等）發生率和 30 d院內死亡率均顯著高于非哮喘患者[39]。氣道高反應性（AHR）也是術前危險因素之一，尤其是術中反復的氣管插管操作、術后胃食管反流、呼吸道感染、吸入刺激性化學物質等可誘發 AHR[40-42]。合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者術后發生支氣管胸膜瘺、肺炎、持續漏氣和機械通氣時間延長等肺部并發癥風險顯著增高[43-44]。肥胖［體重指數（BMI）≥28 kg/m2或 30 kg/m2］也能顯著增加肺癌術后肺部感染風險。也有研究[45]發現，體表面積（BSA）>1.68 m2是術后并發癥的獨立危險因素。低肺功能[46-48]，呼氣峰值流量（PEF）<300 L/min 亦會增加術后發生肺部感染、肺不張等并發癥的風險[49-51]。致病性氣道定植菌是住院患者發生醫院獲得性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征等并發癥的重要誘發因素[52-53]。此外，營養代謝紊亂[54]和術前曾行放射治療和/或化學治療以及二次手術或外傷治療史也會增加手術風險。
推薦：術后氣道并發癥的高危因素：年齡>70 歲、吸煙指數>400 年支、哮喘、氣道高反應性（AHR）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肥胖或體表面積（BSA）>1.68 m2、低肺功能、呼氣峰值流量（PEF）<300 L/min、致病性氣道定植菌、營養代謝紊亂、既往放化療史及手術史等（2B）。
6 圍手術期肺康復訓練
圍手術期短期肺康復訓練有助于改善術前合并高危因素患者的心肺功能，并降低術后肺部相關并發癥，加速患者康復[55]。國外多在門診或社區醫院進行為期 2～6 周不等的術前肺康復訓練，訓練頻率和強度相對較低[56-58]。國內傾向于對患者術前進行為期 1 周的短期綜合肺康復訓練（物理康復+藥物康復），可顯著降低術后并發癥發生率和縮短術后住院時間[59-64]。術前 PEF<300 L/min 的肺癌患者通過短期綜合肺康復訓練可提高 PEF，改善心肺耐力，降低術后肺部并發癥發生率并縮短術后住院時間[51, 59-62]。
推薦：術前合并高危因素患者，術前應至少進行為期 1 周的綜合肺康復訓練，肺康復訓練包括物理康復和藥物康復（2B）。
7 呼吸道準備及合并癥藥物應用
胸外科患者術前均應進行呼吸道準備，包括嚴格戒煙、掌握正確咳嗽方法、進行呼吸訓練、保持口腔清潔等。
Silvanus 等[65]的研究表明哮喘和氣道高反應患者術前使用糖皮質激素聯合短效 β2 受體激動劑（SABA），可以極大降低氣管插管誘發的支氣管痙攣。Liccardi 等[66]提出哮喘患者術前應使用以吸入性糖皮質激素和長效 β2 受體激動劑（ICS+LABA）為基礎的“5 級法”治療方案。我國支氣管哮喘防治指南[67]中指出，所有哮喘患者應在術前 5～7 d 至術后 7～12 d 進行肺康復訓練以達到良好的哮喘控制。
COPD 患者術前使用 β2 受體激動劑和長效抗膽堿能藥物（LAMA），可以緩解氣道痙攣狀態、降低氣道阻力，有利于氣道分泌物排出、提高肺功能和生活質量[68-71]。β2 受體激動劑可松弛氣道平滑肌、增強氣道纖毛運動、降低血管通透性，還可促進糖皮質激素受體易位，增加其抗炎作用，與吸入性糖皮質激素聯用具有協同作用[72-73]。抗膽堿能藥物通過阻斷 M 受體松弛氣道平滑肌，抑制黏液分泌，與 β2 受體激動劑具有互補作用。吸入性糖皮質激素可以直接作用于氣道黏膜，減輕肺水腫、提高氣管插管耐受性、抑制炎癥因子釋放、減少氣道分泌物[74-75]。圍手術期聯合使用吸入性糖皮質激素和支氣管擴張劑能夠有效提高患者呼吸功能[76-77]，使用三聯（ICS+LABA+LAMA）比二聯（LABA+LAMA）可以更好地改善肺癌合并 COPD 患者的肺功能和術后結局[78]。
氣道分泌物較多者使用黏液溶解劑可促進患者排出呼吸道內黏稠分泌物、減少黏液滯留、改善患者呼吸功能、減輕手術操作造成肺部的炎癥反應[79-81]。系統評價[82]顯示，術前預防性使用黏液溶解劑可有效減少術后肺部并發癥的發生。圍手術期常用黏液溶解劑有霧化吸入類、口服類、靜脈輸注類。
肺部手術患者術前致病性氣道定植菌檢出率為 18%～37% [83-87]，吸煙和COPD是發生氣道致病性定植菌最重要的影響因素[88]。一項關于肺癌手術患者氣道定植菌的 Meta 分析研究[52]發現，致病性氣道定植菌是術后肺部感染的獨立危險因素（OR=2.44，95%CI 1.45～4.11）。術前明確合并氣管定植菌的患者，應根據細菌培養和藥敏結果合理使用抗生素。
推薦：（1）胸外科患者術前均應進行呼吸道準備（1B）。
（2）術前合并哮喘、氣道高反應、COPD 的患者，圍手術期使用吸入性糖皮質激素和支氣管擴張劑（如 ICS+LABA 或 ICS+LABA+LAMA）（1B）。
（3）氣道分泌物較多者圍手術期應使用黏液溶解劑（1B）。
（4）術前合并致病性氣管定植菌的患者，應合理使用抗生素（2C）。
8 圍手術期給藥方式選擇
圍手術期吸入裝置的選擇與患者的實際情況有關，包括患者的年齡、認知狀況、手口動作的協調性以及疾病的嚴重程度。氣道管理的給藥方式有靜脈、口服、吸入等。吸入給藥方式可以使藥物以氣溶膠形式直接作用于呼吸道，相較于口服和靜脈給藥，吸入給藥起效快、局部藥物濃度高、用量少，可減少全身不良反應。吸入給藥設備有便攜式吸入裝置和霧化吸入器兩類，便攜吸入裝置包括壓力定量吸入器（傳統 pMDI 以及共懸浮技術新型 pMDI）、干粉吸入器（DPI）、軟霧吸入器（SMI）；霧化吸入裝置包括噴射霧化器、超聲波霧化器、振動篩孔霧化器[89-90]。
霧化給藥對于圍手術期部分年老體弱或嬰幼兒、吸氣流速極低、疾病程度較重的患者是更佳選擇。尤其術后初期，患者因疼痛、無力、氣道水腫等原因無法用力吸氣，更適合霧化吸入治療[91-94]。目前霧化吸入制劑包括糖皮質激素、支氣管擴張劑、黏液溶解劑等，根據患者病情不僅可以兩聯至四聯藥物同時霧化，還可滿足機械通氣患者吸入治療的需求，增加了臨床使用的靈活性和簡便性[95]。另一方面，便攜式吸入裝置攜帶方便，能反復定量給藥，更便于院外使用[96]。傳統 pMDI 對于使用者的手口操作協同有較高要求，藥物大部分沉積在口咽部。DPI 則操作簡便，患者協同性較好，但需要一定的吸氣流速，部分老年或兒童呼吸較衰弱故使用受限[90]。采用共懸浮技術（Aerosphere）的新型 pMDI，使用直徑約 3 μm 藥物顆粒，在裝置內形成一種穩定懸浮物，對于吸氣流速要求低，改善了患者用藥便捷性，肺部沉積率可高達 48%，有益于提高依從性和治療效果[97-100]。
推薦：（1）圍手術期部分年老體弱或嬰幼兒、吸氣流速極低的患者，或術后初期，因疼痛、無力、氣道水腫等原因無法用力吸氣的患者，推薦使用霧化吸入治療（2C）。
（2）圍手術期病情平穩、呼吸有力、能夠主動配合吸入治療的患者，或對于便攜性有一定要求的患者（如院外），建議使用便攜吸入裝置治療（2C）。
9 術中麻醉管理措施
胸科手術術中麻醉管理主要達到 2 個目標：減輕局部（肺）和全身炎癥反應，以及盡早拔除氣管導管，從而減少術后肺部并發癥，有利于患者及早下床活動，加快術后康復[101]。
麻醉維持：麻醉維持采用短效麻醉藥物有利于術后盡快拔管[114]。吸入麻醉（七氟烷或地氟烷）和以丙泊酚為主的靜脈麻醉都可作為胸科手術的麻醉維持方式[102,114]。全身麻醉聯合區域麻醉也有利于麻醉蘇醒和盡快拔管[114]。采用腦電雙頻指數（BIS）和肌肉松弛監測維持恰當的麻醉深度和肌肉松弛深度有利于術后盡快拔管[101, 103-104]。
肺隔離[114]：大多數胸科手術都需要肺隔離和單肺通氣，以利于手術操作。多采用雙腔支氣管導管（DLT）進行肺隔離。選擇恰當大小的 DLT 以及硅膠 DLT 可減輕氣道損傷和術后咽痛。當存在困難氣道造成 DLT 插管困難時，支氣管封堵管可能是更好的選擇。無論采用 DLT 和支氣管封堵管進行肺隔離，都推薦使用纖維支氣管鏡進行定位。
通氣管理：通常采用肺保護性通氣策略。雙肺通氣時，使用小潮氣量 6～8 mL/kg（預測體重）、恰當呼氣末正壓（PEEP）和肺復張手法[101]。在單肺通氣前，給予100% 吸入氧濃度（FiO2），可加快手術側肺塌陷[114]。單肺通氣時，設置潮氣量 4～6 mL/kg（預測體重）[105]、PEEP 5～10 cm H2O[114]。氣道峰壓不超過 35 cm H2O[105]，氣道平臺壓不超過25 cm H2O[105]。PaCO2通常維持在 35～45 mm Hg[102]（個別情況下可維持在40~60 mm Hg[105]）。近來，有研究[106]顯示，以驅動壓為導向的通氣策略可能更優。通氣模式采用容量控制和壓力控制通氣均可，但存在發生肺損傷高危因素時，建議首先壓力控制通氣[105]。給予維持 SpO2>92%的最低 FiO2[101]。
推薦：（1）麻醉維持：吸入麻醉和靜脈麻醉均可，推薦選擇短效藥物（2C）。
（2）推薦術中使用麻醉深度和肌肉松弛深度監測（1A）。
（3）推薦保護性通氣策略（2A）。
10 胸腔引流管管理
胸腔引流管留置主要作用是維持胸腔負壓，引流術后胸腔積氣、積液[107]。術后常規需留置引流管，應在無漏氣、肺復張良好的情況下早期拔除引流管。Zhou 等[108]通過納入 5 項 RCT 進行的 Meta 分析顯示，肺葉切除術后使用單根胸腔引流管安全有效，術后并發癥發生率（P=0.67）和再置管率（P=0.54）沒有升高，且患者疼痛明顯減輕（P<0.001）、引流時間（P<0.001）和住院時間（P=0.01）也明顯縮短。另有研究[109-112]表明，單管或細管（14F、16F、18F）引流效果不劣于雙管或粗管引流，且有助于患者術后早期活動、減少引流量、增加舒適度，并有利于引流管傷口愈合。對于胸腔廣泛粘連的患者，術后推薦留置兩根閉式引流管[113-114]。此外，留置胸腔引流管無需常規進行負壓吸引[115-118]，術后在無肺部漏氣情況下，應盡早拔除引流管，Zhang 等[119]開展的 Meta 分析結果表明建議 24 h 引流量<300 mL 拔管是較為安全的（需排除乳糜液及出血）。另一項 Meta 分析[120]發現數字化引流系統能夠明顯減輕肺漏氣（P<0.001）、縮短引流時間（P<0.001）和住院時間（P<0.001），對于動態監測胸腔引流情況及指導早期拔管具有一定優勢。無水負壓引流器在達到相同的引流和觀察效果的同時，也可縮短患者術后住院時間，對患者術后快速康復有較好的作用[121]。
推薦：（1）胸腔內手術后推薦常規留置引流管，無粘連者可置單根小管徑胸腔引流管引流（1B）。
（2）術后不推薦常規進行負壓吸引，術后無漏氣、24 h 引流量<300 mL 即可拔管（1B）。
（3）數字化引流系統和無水負壓引流器可縮短拔管時間（2B）。
11 術后咳嗽評估與處理
肺切除術后持續咳嗽是指肺切除術后持續時間不少于 2 周的干咳，胸部 X 線片無異常，且排除鼻后滴流綜合征、支氣管哮喘等因素，其發生率為 25%～50%[122]。術后持續咳嗽會加重切口疼痛，干擾患者交談及睡眠，嚴重影響患者生活質量。肺切除術后咳嗽的機制仍存在爭議，可能與支氣管牽拉、支氣管內縫線暴露、淋巴結清掃、膈肌抬高、胃食管反流等因素有關[122]。Xie 等[123]回顧性分析了 171 例行肺葉切除術的肺癌患者資料，發現右肺癌、困難氣道、急性咳嗽和COPD史是術后持續咳嗽的獨立預測因素。
術后咳嗽的評估主要從嚴重程度、發生頻率以及健康相關生活質量 3 個方面進行，其中評估健康相關生活質量的有效工具是萊斯特咳嗽量表（LCQ）[124]。Gao 等[125]將 LCQ 量表翻譯成中文版，即 LCQ-MC，其由生理、心理和社會 3 個維度的 19 個項目組成，分數越高表示咳嗽程度越輕。林嶸嘉等[126]對 LCQ-MC 進行了改良和驗證，以更加適合肺癌術后咳嗽評估。
Sawada 等[127]對肺切除術后持續咳嗽的患者，使用吸入糖皮質激素加 β2 受體激動劑進行經驗性治療被證實有效，且無嚴重的副作用。Miyamoto 等[128]認為肺葉切除術后持續咳嗽是由 C 纖維激活引起的，抑制 Th2 細胞因子產生的抗過敏藥甲磺司特可以緩解肺切除后持續咳嗽癥狀。對于術后存在胃食管反流癥狀的患者出現的持續性咳嗽，質子泵抑制劑和促胃腸動力藥物有助于緩解咳嗽癥狀；對于急性期咳嗽，可待因類藥物可能有效，但對于術后亞急性和慢性咳嗽效果有限[129]。對于術后嚴重咳嗽有氣道高反應癥狀，臨床懷疑為咳嗽變異性哮喘的患者，應完善支氣管激發試驗或舒張試驗，明確診斷后使用吸入性糖皮質激素聯合支氣管舒張劑能有效緩解咳嗽癥狀[130-131]。
推薦：（1）術后持續咳嗽嚴重影響患者生活質量，推薦采用 LCQ-MC 量表來評估嚴重程度（1B）。
（2）術后持續咳嗽患者，可考慮使用吸入性糖皮質激素和支氣管擴張劑治療（2C）。
12 圍手術期疼痛管理
術后疼痛限制患者體位變化、無法有力或有效咳嗽，痰液及氣道內分泌物不能充分排出，從而增加肺不張和肺部感染的發生風險[114, 132-134]。
疼痛管理是保證術后鎮痛效果的重要環節，在實施時應強調個體化鎮痛，提倡預防性鎮痛和多模式鎮痛聯合應用[135]。以選擇性環氧化酶（COX）-2 抑制劑、非選擇性非甾體類抗炎藥（NSAIDs）[136-141]或對乙酰氨基酚[142-144]作為多模式鎮痛基礎方案，減少阿片類藥物的應用，可以聯合采用患者自控鎮痛（PCA）泵、傷口局部浸潤、肋間神經阻滯和椎旁阻滯等多種方式[145-146]。
推薦：圍手術期疼痛管理推薦采用預鎮痛、多模式鎮痛方案（1A）。
13 靜脈血栓及肺栓塞預防
靜脈血栓栓塞（VTE）是患者術后住院期間的常見并發癥和圍手術期死亡原因[147-148]。食管癌及肺癌均是術后VTE發生的獨立危險因素[149-151]。胸外科術后深靜脈血栓形成（DVT）的發生率為 0.4%～51%，肺栓塞發生率為 1%～5%，其中有 2% 的患者甚至會遭遇致死性肺栓塞[152-153]。國內文獻[154]報道，胸外科大手術術后 VTE 的總體發生率為 13.9%，其中肺惡性腫瘤為 16.4%，VTE 多發生于術后 1 周內。因此胸外科手術患者應當被認為是術后發生VTE的高危人群，而對患者進行個體化的 VTE 風險評估可使用改良 Caprini 風險評估量表[155-156]。
在患者入院時即應對其進行 VTE 風險宣教，并將血脂及血糖控制在合適范圍內。鼓勵患者術后盡早下床活動，自主的腿部運動（如抬腿）有助于預防下肢 DVT。對于病情嚴重、手術創傷大、活動困難或需要長期臥床的患者，可借助外力輔助進行被動腿部運動[157-158]。ACCP推薦機械性 VTE 預防措施［如使用梯度彈力襪，間歇性充氣加壓裝置（IPC）和足部脈沖裝置］應在患者入院時至術后完全恢復自主活動期間使用[159]。對于大出血風險低的患者，應當加用低分子肝素（LMWH）或肝素（對腎功能不佳的患者）進行藥物預防。對于大出血高風險患者，則建議聯合使用彈力襪和 IPC 進行機械性預防[160]。
推薦：擬行胸外科手術的患者，推薦術前進行靜脈血栓栓塞（VTE）風險宣教，并使用藥物及機械性 VTE 預防措施（1B）。
14 小結
“圍手術期氣道管理”理念應用于臨床實踐 10 年來取得了良好效果，但在臨床上還存在一些問題，比如高危人群識別與診斷、相關學科醫護人員對圍手術期氣道管理理念的認知、用藥時機以及時限、患者依從性等仍有待進一步提高或明確。鑒于此，我們在 2018 年版專家共識基礎上，依據近年來新的臨床研究證據和臨床實踐，對共識內容進行了拓展和升級，制定了《中國胸外科圍手術期氣道管理指南（2020版）》。希望該指南能引導胸外科、呼吸科、麻醉科、疼痛科、康復科等多學科協作，共同推進臨床多中心研究，獲取更多的臨床研究數據，使得圍手術期氣道管理方案在臨床實踐中更加完善。
利益沖突：無。
中國胸外科圍手術期氣道管理指南（2020 版）編寫委員會名單
主編：支修益（首都醫科大學宣武醫院）、劉倫旭（四川大學華西醫院）
執筆：車國衛（四川大學華西醫院）、胡堅（浙江大學醫學院附屬第一醫院）
成員（按姓氏漢語拼音排序）：蔡開燦（南方醫科大學南方醫院）、陳椿（福建醫科大學附屬協和醫院）、陳軍（天津醫科大學總醫院）、陳銘伍（廣西醫科大學第一附屬醫院）、高文（復旦大學附屬華東醫院）、何建行（廣州醫科大學附屬第一醫院、廣州呼吸健康研究院）、胡雯（四川大學華西醫院）、姜格寧（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、姜杰（廈門大學附屬第一醫院）、李輝（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院）、李單青（北京協和醫院）、劉德若（首都醫科大學附屬中日友好醫院）、劉俊峰（河北醫科大學第四醫院）、劉雪梅（四川大學華西醫院）、劉陽（中國人民解放軍總醫院）、劉永煜（沈陽市胸科醫院）、田輝（山東大學齊魯醫院）、王群（復旦大學附屬中山醫院）、魏立（河南省人民醫院）、謝薇（四川大學華西醫院）、許順（中國醫科大學附屬第一醫院）、薛濤（東南大學附屬中大醫院）、楊躍（北京大學腫瘤醫院）、余海（四川大學華西醫院）、張百江（山東省腫瘤醫院）、張春芳（中南大學湘雅醫院）、張蘭軍（中山大學附屬腫瘤醫院）、趙珩（上海市胸科醫院）、鄭勁平（廣州醫科大學附屬第一醫院、廣州呼吸健康研究院）、周燕豐（浙江大學醫學院附屬第一醫院）
胸外科圍手術期氣道并發癥不但影響患者術后的順利康復和生活質量，也是導致手術失敗和死亡的主要因素。近年來，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念普遍應用于臨床，而圍手術期氣道管理是胸外科術后 ERAS 的重要組成部分，其在臨床的應用可有效減少術后肺部并發癥、加速患者術后康復和縮短住院時間，進而降低再入院率和死亡風險、節約住院費用。胸外科圍手術期氣道管理專家共識（2012 年版）、多學科圍手術期氣道管理專家共識（2016 年版）和多學科圍手術期氣道管理中國專家共識（2018 版）（
1 證據與方法
根據胸外科臨床實踐的需要，采用德菲爾法提出 40 個臨床問題，經過合并、歸類，初步確定 24 個問題，由國內 32 位三甲醫院胸外科專家投票，按照得票數高低，匯總并確定 12 個臨床問題。檢索 PubMed、Web of Science、萬方、中國知網，收集每個數據庫建庫至 2020 年 11 月的相關研究。最終納入 160 篇文獻[1-160]。采用 GRADE 方法（表 1）評價納入文獻質量，其中 A 級 18 篇、B 級 36 篇、C 級 69 篇、D 級 37 篇。基于循證證據和臨床經驗，召開 4 次會議，采用 GRADE 推薦（表 2）提出 23 條推薦意見，其中強推薦 10 條、弱推薦 13 條。本指南編寫從 2019 年 12 月正式啟動至2020年11月，通過大綱討論、內容撰寫、內容討論及修改、統稿、內容審校、全文通讀審核，最終定稿。
表1
GRADE 證據質量分級與定義
表2
GRADE 推薦強度分級與定義
2 術前戒煙
吸煙是術后肺部感染的重要危險因素，不僅顯著增加術后心肺并發癥發生率，還會增加圍手術期死亡風險[2-3]。
Mills 等[4]通過對 6 項隨機對照試驗（RCT）的 Meta 分析發現，術前戒煙可顯著降低術后并發癥發生率，而每多戒煙 1 周，其效果將增加 19%，且當戒煙時間≥4 周時的治療效果明顯提高；對 15 項觀察性研究的定量分析也發現戒煙≥4 周與<4 周相比，相對危險度（RR）降低 20%，即戒煙時間 4 周以上效果更佳。另一項 Meta 分析[5]納入 14 個 RCT 和觀察性研究，共 10 905 例患者，發現術前戒煙 4 周可以將術后肺部并發癥的風險降低 23%（RR=0.77，95%CI 0.68～0.88），術前戒煙 8 周可將肺部并發癥風險降低 46%（RR=0.54，95%CI 0.35～0.85）。
推薦：術前至少戒煙 4 周（1A）。
3 術前肺功能檢測及血氣分析
肺功能檢測是目前胸外科手術前檢查的常規項目，既能預測圍手術期患者的并發癥風險和遠期生活質量，也能為手術決策提供客觀依據。現在普遍認可的耐受肺切除術肺功能要求如下[6-7]：全肺切除術：第 1 秒用力呼氣容積（FEV1）>2 L；肺葉切除術：FEV1>1 L；肺段或楔形切除術：FEV1>0.6 L。對于高齡、身材瘦小和女性患者，由于 FEV1 絕對值會低估其手術耐受性，術后預計值 FEV1（ppoFEV1）的應用優于術前肺功能值，并能減少個體差異性[8-9]，其計算公式為：ppoFEV1=術前實測 FEV1×（1–被切除有功能的肺段數量/具有功能的肺段總數）。Nakahara 等[10]發現 ppoFEV1<30% 的肺手術患者，術后死亡率高達 60%。一氧化碳彌散量（DLCO）可以反映肺氣腫、肺間質疾病的嚴重程度，術后預計值 DLCO（ppoDLCO）計算公式與 ppoFEV1 同理。研究[11]發現 ppoFEV1% 或 ppoDLCO% 低至 30%～40% 時，術后并發癥發生率會顯著提高。2014 年 Ferguson 等[12]發現 ppoFEV1% 或 ppoDLCO%<30% 時，肺術后全因死亡率會顯著升高。
動脈血氣分析是胸外科手術常用的術前評估手段，傳統上認為患者術前存在高碳酸血癥 ［動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）>45 mm Hg］是術后不良事件的危險因素[13]。然而多項研究[14-15]表明術前高碳酸血癥與術后并發癥風險并沒有顯著相關性，而術前低氧血癥［動脈血氧飽和度（SpO2）<90%］則會增加術后并發癥風險[16]。因此，對于術前肺功能獲得困難的患者，可將動脈血氣分析作為補充評估手段。
推薦：（1）FEV1 是術前必檢項目（2B）。
（2）擬行肺切除術患者，術后預計值 FEV1（ppoFEV1）和術后預計值 DLCO（ppoDLCO）是對 FEV1 的有效補充（2B）。
（3）術前動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）>45 mm Hg 不推薦作為術前風險評估指標，術前動脈血氧飽和度（SpO2）<90% 可輔助評估手術風險（2C）。
4 術前心肺運動試驗的評估
根據歐洲呼吸/胸外科醫師學會（ERS/ESTS）指南和美國胸科醫師學會（ACCP）指南，若 ppoFEV1% 或 ppoDLCO%<30%，建議行心肺運動試驗（CPET），有助于準確評估手術風險[17-18]。CPET 過程中若最大耗氧量（VO2max）<10 mL/（kg·min），患者術后死亡率和并發癥率極高[19-22]，VO2max 在 10～15 mL/（kg·min）時，圍手術期風險仍明顯高于 VO2max>15 mL/（kg·min）的患者[23-24]。Brunelli 等[25]發現 VO2max>20 mL/（kg·min）的患者中無 1 例發生圍手術期死亡。其它類似的研究[21]也發現當 VO2max>20 mL/（kg·min）時，患者可耐受全肺切除術。Benzo 等[26]一項納入了 14 項研究共計 955 例患者的 Meta 分析顯示，VO2max 值在術后并發癥組低于無并發癥組［（16.8±3.1）mL/（kg·min）vs.（20.0±2.7）mL/（kg·min），P<0.001］。
若 ppoFEV1% 或 ppoDLCO% 為 30%～60% ，可通過簡易運動試驗評估心肺耐力，如登樓試驗（SCT）或往返步行試驗（SWT）[17-18]。SCT<14 m 的患者中有 56%（14/25）VO2max 低于 15 mL/（kg·min）[27]。Boujibar 等[28]的 Meta 分析納入 6 項研究共計 923 例肺手術患者，結果發現 SCT<10 m 術后并發癥風險較高（RR=2.34，95%CI 1.59～3.43），建議進一步進行 CPET。一項納入 125 例患者的研究[29]發現，SWT < 400 m 的患者中有 31.5% 的 VO2max 低于 15 mL/（kg·min）。Fennelly 等[30]研究表明 SWT<400 m 是肺切除術后并發癥的危險因素（OR=4.3，95%CI 1.4～12.7），因此 SWT<400 m 的患者建議行 CPET 評估手術風險。
CPET提示 VO2max<10 mL/（kg·min），術后并發癥和死亡風險高，不建議手術；VO2max 在 10～20 mL/（kg·min）之間需要根據患者具體情況計算手術切除范圍；VO2max>20 mL/（kg·min）可耐受包括全肺切除在內的手術治療。
推薦：肺手術患者，FEV1 評價手術風險有困難時，建議行心肺運動試驗（CPET）；若不能行 CPET ，則行登樓試驗（SCT）或往返步行試驗（SWT）（2B）。
5 術后氣道并發癥發生的高危因素
胸外科手術患者年齡偏大，合并疾病較多，手術本身對心肺功能損傷大，這些都增加了手術風險。現有研究顯示，若合并以下危險因素，則圍手術期氣道管理的難度和手術風險明顯增大。首先年齡> 70 歲被多項研究[31-36]證實是胸外患者術后肺部并發癥的獨立危險因素。其次，吸煙指數>400 年支是開胸和微創肺癌術后肺部并發癥的危險因素[34-35]，且是老年肺癌患者術后并發癥的獨立影響因素[37]。國外亦有文獻[38]報道，當前吸煙者（即使 10 包年）術后呼吸系統并發癥風險升高，而既往吸煙 20 包年以上者風險亦升高。此外，哮喘患者的術后并發癥（肺部感染、敗血癥等）發生率和 30 d院內死亡率均顯著高于非哮喘患者[39]。氣道高反應性（AHR）也是術前危險因素之一，尤其是術中反復的氣管插管操作、術后胃食管反流、呼吸道感染、吸入刺激性化學物質等可誘發 AHR[40-42]。合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者術后發生支氣管胸膜瘺、肺炎、持續漏氣和機械通氣時間延長等肺部并發癥風險顯著增高[43-44]。肥胖［體重指數（BMI）≥28 kg/m2或 30 kg/m2］也能顯著增加肺癌術后肺部感染風險。也有研究[45]發現，體表面積（BSA）>1.68 m2是術后并發癥的獨立危險因素。低肺功能[46-48]，呼氣峰值流量（PEF）<300 L/min 亦會增加術后發生肺部感染、肺不張等并發癥的風險[49-51]。致病性氣道定植菌是住院患者發生醫院獲得性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征等并發癥的重要誘發因素[52-53]。此外，營養代謝紊亂[54]和術前曾行放射治療和/或化學治療以及二次手術或外傷治療史也會增加手術風險。
推薦：術后氣道并發癥的高危因素：年齡>70 歲、吸煙指數>400 年支、哮喘、氣道高反應性（AHR）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肥胖或體表面積（BSA）>1.68 m2、低肺功能、呼氣峰值流量（PEF）<300 L/min、致病性氣道定植菌、營養代謝紊亂、既往放化療史及手術史等（2B）。
6 圍手術期肺康復訓練
圍手術期短期肺康復訓練有助于改善術前合并高危因素患者的心肺功能，并降低術后肺部相關并發癥，加速患者康復[55]。國外多在門診或社區醫院進行為期 2～6 周不等的術前肺康復訓練，訓練頻率和強度相對較低[56-58]。國內傾向于對患者術前進行為期 1 周的短期綜合肺康復訓練（物理康復+藥物康復），可顯著降低術后并發癥發生率和縮短術后住院時間[59-64]。術前 PEF<300 L/min 的肺癌患者通過短期綜合肺康復訓練可提高 PEF，改善心肺耐力，降低術后肺部并發癥發生率并縮短術后住院時間[51, 59-62]。
推薦：術前合并高危因素患者，術前應至少進行為期 1 周的綜合肺康復訓練，肺康復訓練包括物理康復和藥物康復（2B）。
7 呼吸道準備及合并癥藥物應用
胸外科患者術前均應進行呼吸道準備，包括嚴格戒煙、掌握正確咳嗽方法、進行呼吸訓練、保持口腔清潔等。
Silvanus 等[65]的研究表明哮喘和氣道高反應患者術前使用糖皮質激素聯合短效 β2 受體激動劑（SABA），可以極大降低氣管插管誘發的支氣管痙攣。Liccardi 等[66]提出哮喘患者術前應使用以吸入性糖皮質激素和長效 β2 受體激動劑（ICS+LABA）為基礎的“5 級法”治療方案。我國支氣管哮喘防治指南[67]中指出，所有哮喘患者應在術前 5～7 d 至術后 7～12 d 進行肺康復訓練以達到良好的哮喘控制。
COPD 患者術前使用 β2 受體激動劑和長效抗膽堿能藥物（LAMA），可以緩解氣道痙攣狀態、降低氣道阻力，有利于氣道分泌物排出、提高肺功能和生活質量[68-71]。β2 受體激動劑可松弛氣道平滑肌、增強氣道纖毛運動、降低血管通透性，還可促進糖皮質激素受體易位，增加其抗炎作用，與吸入性糖皮質激素聯用具有協同作用[72-73]。抗膽堿能藥物通過阻斷 M 受體松弛氣道平滑肌，抑制黏液分泌，與 β2 受體激動劑具有互補作用。吸入性糖皮質激素可以直接作用于氣道黏膜，減輕肺水腫、提高氣管插管耐受性、抑制炎癥因子釋放、減少氣道分泌物[74-75]。圍手術期聯合使用吸入性糖皮質激素和支氣管擴張劑能夠有效提高患者呼吸功能[76-77]，使用三聯（ICS+LABA+LAMA）比二聯（LABA+LAMA）可以更好地改善肺癌合并 COPD 患者的肺功能和術后結局[78]。
氣道分泌物較多者使用黏液溶解劑可促進患者排出呼吸道內黏稠分泌物、減少黏液滯留、改善患者呼吸功能、減輕手術操作造成肺部的炎癥反應[79-81]。系統評價[82]顯示，術前預防性使用黏液溶解劑可有效減少術后肺部并發癥的發生。圍手術期常用黏液溶解劑有霧化吸入類、口服類、靜脈輸注類。
肺部手術患者術前致病性氣道定植菌檢出率為 18%～37% [83-87]，吸煙和COPD是發生氣道致病性定植菌最重要的影響因素[88]。一項關于肺癌手術患者氣道定植菌的 Meta 分析研究[52]發現，致病性氣道定植菌是術后肺部感染的獨立危險因素（OR=2.44，95%CI 1.45～4.11）。術前明確合并氣管定植菌的患者，應根據細菌培養和藥敏結果合理使用抗生素。
推薦：（1）胸外科患者術前均應進行呼吸道準備（1B）。
（2）術前合并哮喘、氣道高反應、COPD 的患者，圍手術期使用吸入性糖皮質激素和支氣管擴張劑（如 ICS+LABA 或 ICS+LABA+LAMA）（1B）。
（3）氣道分泌物較多者圍手術期應使用黏液溶解劑（1B）。
（4）術前合并致病性氣管定植菌的患者，應合理使用抗生素（2C）。
8 圍手術期給藥方式選擇
圍手術期吸入裝置的選擇與患者的實際情況有關，包括患者的年齡、認知狀況、手口動作的協調性以及疾病的嚴重程度。氣道管理的給藥方式有靜脈、口服、吸入等。吸入給藥方式可以使藥物以氣溶膠形式直接作用于呼吸道，相較于口服和靜脈給藥，吸入給藥起效快、局部藥物濃度高、用量少，可減少全身不良反應。吸入給藥設備有便攜式吸入裝置和霧化吸入器兩類，便攜吸入裝置包括壓力定量吸入器（傳統 pMDI 以及共懸浮技術新型 pMDI）、干粉吸入器（DPI）、軟霧吸入器（SMI）；霧化吸入裝置包括噴射霧化器、超聲波霧化器、振動篩孔霧化器[89-90]。
霧化給藥對于圍手術期部分年老體弱或嬰幼兒、吸氣流速極低、疾病程度較重的患者是更佳選擇。尤其術后初期，患者因疼痛、無力、氣道水腫等原因無法用力吸氣，更適合霧化吸入治療[91-94]。目前霧化吸入制劑包括糖皮質激素、支氣管擴張劑、黏液溶解劑等，根據患者病情不僅可以兩聯至四聯藥物同時霧化，還可滿足機械通氣患者吸入治療的需求，增加了臨床使用的靈活性和簡便性[95]。另一方面，便攜式吸入裝置攜帶方便，能反復定量給藥，更便于院外使用[96]。傳統 pMDI 對于使用者的手口操作協同有較高要求，藥物大部分沉積在口咽部。DPI 則操作簡便，患者協同性較好，但需要一定的吸氣流速，部分老年或兒童呼吸較衰弱故使用受限[90]。采用共懸浮技術（Aerosphere）的新型 pMDI，使用直徑約 3 μm 藥物顆粒，在裝置內形成一種穩定懸浮物，對于吸氣流速要求低，改善了患者用藥便捷性，肺部沉積率可高達 48%，有益于提高依從性和治療效果[97-100]。
推薦：（1）圍手術期部分年老體弱或嬰幼兒、吸氣流速極低的患者，或術后初期，因疼痛、無力、氣道水腫等原因無法用力吸氣的患者，推薦使用霧化吸入治療（2C）。
（2）圍手術期病情平穩、呼吸有力、能夠主動配合吸入治療的患者，或對于便攜性有一定要求的患者（如院外），建議使用便攜吸入裝置治療（2C）。
9 術中麻醉管理措施
胸科手術術中麻醉管理主要達到 2 個目標：減輕局部（肺）和全身炎癥反應，以及盡早拔除氣管導管，從而減少術后肺部并發癥，有利于患者及早下床活動，加快術后康復[101]。
麻醉維持：麻醉維持采用短效麻醉藥物有利于術后盡快拔管[114]。吸入麻醉（七氟烷或地氟烷）和以丙泊酚為主的靜脈麻醉都可作為胸科手術的麻醉維持方式[102,114]。全身麻醉聯合區域麻醉也有利于麻醉蘇醒和盡快拔管[114]。采用腦電雙頻指數（BIS）和肌肉松弛監測維持恰當的麻醉深度和肌肉松弛深度有利于術后盡快拔管[101, 103-104]。
肺隔離[114]：大多數胸科手術都需要肺隔離和單肺通氣，以利于手術操作。多采用雙腔支氣管導管（DLT）進行肺隔離。選擇恰當大小的 DLT 以及硅膠 DLT 可減輕氣道損傷和術后咽痛。當存在困難氣道造成 DLT 插管困難時，支氣管封堵管可能是更好的選擇。無論采用 DLT 和支氣管封堵管進行肺隔離，都推薦使用纖維支氣管鏡進行定位。
通氣管理：通常采用肺保護性通氣策略。雙肺通氣時，使用小潮氣量 6～8 mL/kg（預測體重）、恰當呼氣末正壓（PEEP）和肺復張手法[101]。在單肺通氣前，給予100% 吸入氧濃度（FiO2），可加快手術側肺塌陷[114]。單肺通氣時，設置潮氣量 4～6 mL/kg（預測體重）[105]、PEEP 5～10 cm H2O[114]。氣道峰壓不超過 35 cm H2O[105]，氣道平臺壓不超過25 cm H2O[105]。PaCO2通常維持在 35～45 mm Hg[102]（個別情況下可維持在40~60 mm Hg[105]）。近來，有研究[106]顯示，以驅動壓為導向的通氣策略可能更優。通氣模式采用容量控制和壓力控制通氣均可，但存在發生肺損傷高危因素時，建議首先壓力控制通氣[105]。給予維持 SpO2>92%的最低 FiO2[101]。
推薦：（1）麻醉維持：吸入麻醉和靜脈麻醉均可，推薦選擇短效藥物（2C）。
（2）推薦術中使用麻醉深度和肌肉松弛深度監測（1A）。
（3）推薦保護性通氣策略（2A）。
10 胸腔引流管管理
胸腔引流管留置主要作用是維持胸腔負壓，引流術后胸腔積氣、積液[107]。術后常規需留置引流管，應在無漏氣、肺復張良好的情況下早期拔除引流管。Zhou 等[108]通過納入 5 項 RCT 進行的 Meta 分析顯示，肺葉切除術后使用單根胸腔引流管安全有效，術后并發癥發生率（P=0.67）和再置管率（P=0.54）沒有升高，且患者疼痛明顯減輕（P<0.001）、引流時間（P<0.001）和住院時間（P=0.01）也明顯縮短。另有研究[109-112]表明，單管或細管（14F、16F、18F）引流效果不劣于雙管或粗管引流，且有助于患者術后早期活動、減少引流量、增加舒適度，并有利于引流管傷口愈合。對于胸腔廣泛粘連的患者，術后推薦留置兩根閉式引流管[113-114]。此外，留置胸腔引流管無需常規進行負壓吸引[115-118]，術后在無肺部漏氣情況下，應盡早拔除引流管，Zhang 等[119]開展的 Meta 分析結果表明建議 24 h 引流量<300 mL 拔管是較為安全的（需排除乳糜液及出血）。另一項 Meta 分析[120]發現數字化引流系統能夠明顯減輕肺漏氣（P<0.001）、縮短引流時間（P<0.001）和住院時間（P<0.001），對于動態監測胸腔引流情況及指導早期拔管具有一定優勢。無水負壓引流器在達到相同的引流和觀察效果的同時，也可縮短患者術后住院時間，對患者術后快速康復有較好的作用[121]。
推薦：（1）胸腔內手術后推薦常規留置引流管，無粘連者可置單根小管徑胸腔引流管引流（1B）。
（2）術后不推薦常規進行負壓吸引，術后無漏氣、24 h 引流量<300 mL 即可拔管（1B）。
（3）數字化引流系統和無水負壓引流器可縮短拔管時間（2B）。
11 術后咳嗽評估與處理
肺切除術后持續咳嗽是指肺切除術后持續時間不少于 2 周的干咳，胸部 X 線片無異常，且排除鼻后滴流綜合征、支氣管哮喘等因素，其發生率為 25%～50%[122]。術后持續咳嗽會加重切口疼痛，干擾患者交談及睡眠，嚴重影響患者生活質量。肺切除術后咳嗽的機制仍存在爭議，可能與支氣管牽拉、支氣管內縫線暴露、淋巴結清掃、膈肌抬高、胃食管反流等因素有關[122]。Xie 等[123]回顧性分析了 171 例行肺葉切除術的肺癌患者資料，發現右肺癌、困難氣道、急性咳嗽和COPD史是術后持續咳嗽的獨立預測因素。
術后咳嗽的評估主要從嚴重程度、發生頻率以及健康相關生活質量 3 個方面進行，其中評估健康相關生活質量的有效工具是萊斯特咳嗽量表（LCQ）[124]。Gao 等[125]將 LCQ 量表翻譯成中文版，即 LCQ-MC，其由生理、心理和社會 3 個維度的 19 個項目組成，分數越高表示咳嗽程度越輕。林嶸嘉等[126]對 LCQ-MC 進行了改良和驗證，以更加適合肺癌術后咳嗽評估。
Sawada 等[127]對肺切除術后持續咳嗽的患者，使用吸入糖皮質激素加 β2 受體激動劑進行經驗性治療被證實有效，且無嚴重的副作用。Miyamoto 等[128]認為肺葉切除術后持續咳嗽是由 C 纖維激活引起的，抑制 Th2 細胞因子產生的抗過敏藥甲磺司特可以緩解肺切除后持續咳嗽癥狀。對于術后存在胃食管反流癥狀的患者出現的持續性咳嗽，質子泵抑制劑和促胃腸動力藥物有助于緩解咳嗽癥狀；對于急性期咳嗽，可待因類藥物可能有效，但對于術后亞急性和慢性咳嗽效果有限[129]。對于術后嚴重咳嗽有氣道高反應癥狀，臨床懷疑為咳嗽變異性哮喘的患者，應完善支氣管激發試驗或舒張試驗，明確診斷后使用吸入性糖皮質激素聯合支氣管舒張劑能有效緩解咳嗽癥狀[130-131]。
推薦：（1）術后持續咳嗽嚴重影響患者生活質量，推薦采用 LCQ-MC 量表來評估嚴重程度（1B）。
（2）術后持續咳嗽患者，可考慮使用吸入性糖皮質激素和支氣管擴張劑治療（2C）。
12 圍手術期疼痛管理
術后疼痛限制患者體位變化、無法有力或有效咳嗽，痰液及氣道內分泌物不能充分排出，從而增加肺不張和肺部感染的發生風險[114, 132-134]。
疼痛管理是保證術后鎮痛效果的重要環節，在實施時應強調個體化鎮痛，提倡預防性鎮痛和多模式鎮痛聯合應用[135]。以選擇性環氧化酶（COX）-2 抑制劑、非選擇性非甾體類抗炎藥（NSAIDs）[136-141]或對乙酰氨基酚[142-144]作為多模式鎮痛基礎方案，減少阿片類藥物的應用，可以聯合采用患者自控鎮痛（PCA）泵、傷口局部浸潤、肋間神經阻滯和椎旁阻滯等多種方式[145-146]。
推薦：圍手術期疼痛管理推薦采用預鎮痛、多模式鎮痛方案（1A）。
13 靜脈血栓及肺栓塞預防
靜脈血栓栓塞（VTE）是患者術后住院期間的常見并發癥和圍手術期死亡原因[147-148]。食管癌及肺癌均是術后VTE發生的獨立危險因素[149-151]。胸外科術后深靜脈血栓形成（DVT）的發生率為 0.4%～51%，肺栓塞發生率為 1%～5%，其中有 2% 的患者甚至會遭遇致死性肺栓塞[152-153]。國內文獻[154]報道，胸外科大手術術后 VTE 的總體發生率為 13.9%，其中肺惡性腫瘤為 16.4%，VTE 多發生于術后 1 周內。因此胸外科手術患者應當被認為是術后發生VTE的高危人群，而對患者進行個體化的 VTE 風險評估可使用改良 Caprini 風險評估量表[155-156]。
在患者入院時即應對其進行 VTE 風險宣教，并將血脂及血糖控制在合適范圍內。鼓勵患者術后盡早下床活動，自主的腿部運動（如抬腿）有助于預防下肢 DVT。對于病情嚴重、手術創傷大、活動困難或需要長期臥床的患者，可借助外力輔助進行被動腿部運動[157-158]。ACCP推薦機械性 VTE 預防措施［如使用梯度彈力襪，間歇性充氣加壓裝置（IPC）和足部脈沖裝置］應在患者入院時至術后完全恢復自主活動期間使用[159]。對于大出血風險低的患者，應當加用低分子肝素（LMWH）或肝素（對腎功能不佳的患者）進行藥物預防。對于大出血高風險患者，則建議聯合使用彈力襪和 IPC 進行機械性預防[160]。
推薦：擬行胸外科手術的患者，推薦術前進行靜脈血栓栓塞（VTE）風險宣教，并使用藥物及機械性 VTE 預防措施（1B）。
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“圍手術期氣道管理”理念應用于臨床實踐 10 年來取得了良好效果，但在臨床上還存在一些問題，比如高危人群識別與診斷、相關學科醫護人員對圍手術期氣道管理理念的認知、用藥時機以及時限、患者依從性等仍有待進一步提高或明確。鑒于此，我們在 2018 年版專家共識基礎上，依據近年來新的臨床研究證據和臨床實踐，對共識內容進行了拓展和升級，制定了《中國胸外科圍手術期氣道管理指南（2020版）》。希望該指南能引導胸外科、呼吸科、麻醉科、疼痛科、康復科等多學科協作，共同推進臨床多中心研究，獲取更多的臨床研究數據，使得圍手術期氣道管理方案在臨床實踐中更加完善。
利益沖突：無。
中國胸外科圍手術期氣道管理指南（2020 版）編寫委員會名單
主編：支修益（首都醫科大學宣武醫院）、劉倫旭（四川大學華西醫院）
執筆：車國衛（四川大學華西醫院）、胡堅（浙江大學醫學院附屬第一醫院）
成員（按姓氏漢語拼音排序）：蔡開燦（南方醫科大學南方醫院）、陳椿（福建醫科大學附屬協和醫院）、陳軍（天津醫科大學總醫院）、陳銘伍（廣西醫科大學第一附屬醫院）、高文（復旦大學附屬華東醫院）、何建行（廣州醫科大學附屬第一醫院、廣州呼吸健康研究院）、胡雯（四川大學華西醫院）、姜格寧（同濟大學附屬上海市肺科醫院）、姜杰（廈門大學附屬第一醫院）、李輝（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院）、李單青（北京協和醫院）、劉德若（首都醫科大學附屬中日友好醫院）、劉俊峰（河北醫科大學第四醫院）、劉雪梅（四川大學華西醫院）、劉陽（中國人民解放軍總醫院）、劉永煜（沈陽市胸科醫院）、田輝（山東大學齊魯醫院）、王群（復旦大學附屬中山醫院）、魏立（河南省人民醫院）、謝薇（四川大學華西醫院）、許順（中國醫科大學附屬第一醫院）、薛濤（東南大學附屬中大醫院）、楊躍（北京大學腫瘤醫院）、余海（四川大學華西醫院）、張百江（山東省腫瘤醫院）、張春芳（中南大學湘雅醫院）、張蘭軍（中山大學附屬腫瘤醫院）、趙珩（上海市胸科醫院）、鄭勁平（廣州醫科大學附屬第一醫院、廣州呼吸健康研究院）、周燕豐（浙江大學醫學院附屬第一醫院）
