生物瓣膜衰敗后二次開胸換瓣是導致心外科手術高風險的重要因素。2020 年 ACC/AHA 指南推薦經導管二尖瓣植入瓣中瓣作為高風險患者的替代方案。本文報道了 1 例 77 歲二尖瓣生物瓣衰敗男性患者，經評估為外科高風險，行股靜脈-房間隔途徑的經導管二尖瓣置換。患者術后 3 h 在 CCU 拔除氣管插管，無氣促等不適，術后第 1 d 轉出監護室，第 3 d 出院。相比心尖途徑，股靜脈-房間隔途徑創傷更小，更早脫離監護室，更早康復出院。
引用本文： 魏家富, 陳飛, 蒙煒, 魏薪, 彭勇, 李僑, 何森, 李怡堅, 鄭明霞, 周軒, 陳果, 馮沅, 陳茂. 股靜脈-房間隔途徑經導管二尖瓣置換術一例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(1): 122-124. doi: 10.7507/1007-4848.202012088 復制
臨床資料 患者，男，77 歲，因“二尖瓣換瓣術后 4+年，勞力性呼吸困難 2 年”就診。入院 4 年前患者因“二尖瓣脫垂伴重度反流、卵圓孔未閉”在胸腔鏡下行“二尖瓣生物瓣置換術及卵圓孔修補術”，植入瓣膜為 Biocor/Epic 25 豬生物瓣（St. Jude）。2 年前開始出現活動后呼吸困難，日常活動明顯受限，6 個月前出現陣發性心房撲動，勞力性呼吸困難加重，復查彩色超聲心動圖提示：人工生物瓣衰敗，跨瓣壓差增大，外科評估再次手術風險大一直藥物保守治療。2 個月前呼吸困難加重收入我院。既往有“2 型糖尿病、下肢靜脈曲張、慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生、腹股溝斜疝修補術”等病史。輔助檢查：超聲心動圖提示：左心室（LV）內徑 38 mm，左心房（LA）內徑 40 mm，右心室（RV）內徑 30 mm，右心房（RA）內徑 58 mm，射血分數（EF）58%，二尖瓣生物瓣增厚與運動減弱，跨瓣血流顯著變窄、加速（Vmax=2.7 m/s），平均跨瓣壓差高達 13 mm Hg，有效瓣口面積 1.1 cm2，二尖瓣生物瓣膜毀損伴中重度狹窄，三尖瓣重度反流；心電圖提示心房顫動；氨基末端腦鈉肽前體（NT pro BNP）1371 ng/L。
入院后評估考慮外科再次瓣膜置換手術風險高，美國胸外科醫師協會（Society of Thoracic Surgeons，STS）評分 10.915%，同時患者也拒絕再次外科手術。經心臟瓣膜團隊評估后，認為目前有再次二尖瓣置換手術指征，但患者高齡，且再次外科手術風險高，適合經導管微創二尖瓣置換手術（瓣中瓣）。國際上目前二尖瓣介入瓣中瓣（ViV）手術使用得最多的器械是 Edwards Sapien XT 和 Sapien 3 經導管瓣膜系統（Edwards），臨床研究證據相對充分，故擬使用 Sapien 3 進行經股靜脈-房間隔途徑二尖瓣瓣中瓣置換術（ViV-TMVR）。
瓣膜團隊在術前對患者進行了詳細的影像評估。術前超聲心動圖提示二尖瓣生物瓣增厚與運動減弱，平均跨瓣壓差明顯增加。心臟 CT 提示雙心房及右心室增大，房間隔增厚，生物瓣瓣葉增厚主要位于瓣葉基底部，結合 CT 所測量數據和 Valve in Valve App（version 2.0，UBQO Limited，London，UK）[1]的推薦，Sapien 3 的 23 mm 瓣膜適合該型號生物瓣的瓣中瓣植入。術前通過 CT 三維影像模擬植入 23 mm Sapien 3 瓣膜，測得被部分遮擋的新左室流出道（Neo-LVOT）面積為 2.8 cm2，且自身二尖瓣前葉既往已經外科切除，左室流出道梗阻風險小。手術路徑上，患者既往曾行房間隔修補，CT 提示房間隔增厚，術中可能存在穿刺房間隔困難及并發癥風險增加，需經食管超聲引導和準備電刀輔助穿刺。
ViV-TMVR 手術過程見圖 1。患者插管全身麻醉，貼電刀電極片，頸內靜脈放置 6F 鞘備用于臨時起搏電極。放置食管超聲探頭，完成右心導管評估。經食管超聲引導下，定位穿刺針于房間隔后下份，因常規穿刺不能通過，使用電刀輔助完成房間隔穿刺。肝素化，鋼絲進入左上肺靜脈，導管測量左房壓力。經左側股動脈導入豬尾導管，左心導管評估及左室造影。使用 10 mm 球囊擴張房間隔穿刺部。使用眼鏡蛇導管（Cobra）、超滑導絲跨狹窄的二尖瓣生物瓣，進入左心室，交換塑形的 Amplatzer 加硬導絲進入左室。預裝載 Sapien 3 的 23 mm 瓣膜，確認瓣膜裝載方向正確。沿軌道送入系統，以外科生物瓣瓣環切線位為投射角度，以原生物瓣金屬環定位瓣膜，快速起搏 180 次/分，擴張瓣膜球囊，待球囊回縮后停起搏。術中即刻食管彩色超聲提示平均跨瓣壓為 8 mm Hg，采用 22 mm 非順應性球囊（Atlas）14 ATM 進行后擴，再次超聲評估平均跨瓣壓為 4 mm Hg。左室造影及彩色超聲未見瓣周漏，左室流出道無梗阻，升主動脈壓力 142/89 mm Hg，左室壓力 142/10 mm Hg，撤出導絲及鞘管，結束手術。
圖1
手術前后超聲心動圖及手術瓣膜釋放過程
a：術前二尖瓣壓差 13 mm Hg；b：房間隔穿刺時，穿刺針在房間隔頂出的帳篷征，如箭頭所示；c：最終術后二尖瓣壓差 4 mm Hg；d：瓣膜定位在原有二尖瓣生物瓣金屬圈；e：球囊擴張釋放瓣膜，瓣膜腰征明顯；f：高壓球囊后擴；g：瓣膜釋放后最終狀態
術后隨訪：患者術后 3 h 在 CCU 拔除氣管插管，無氣促等不適，術后第 1 d 轉出監護室，第 3 d 出院。
討論 當二尖瓣生物瓣置換的患者出現瓣膜衰敗導致心力衰竭加重，需再次換瓣手術時，面臨二次外科開胸換瓣的手術風險明顯增加。很多這類患者高齡，合并癥多，會進一步增加外科手術風險。當外科高風險和存在外科禁忌時，經導管瓣中瓣植入被 2020 年 ACC/AHA 瓣膜性心臟病指南作為Ⅱ a 類推薦[2]。近年來，該項技術在國際上已有較多報道[3-6]提示其安全性和有效性高，但在中國內地尚無臨床應用報道。本例患者高齡，外科風險高，STS 評分 10.915%，適合應用瓣中瓣技術進行經導管瓣膜置換手術。
經導管二尖瓣瓣中瓣介入手術從路徑上有經心尖和經股靜脈-房間隔兩種術式。從目前研究報道來看，二尖瓣的瓣中瓣植入中，經心尖途徑應用更早。但經股靜脈路徑的創傷小，在外科高危患者可能更具有低創傷和安全性優勢。Frerker 等[3]研究對比了股靜脈途徑和心尖途徑在臨床效果、并發癥及遠期生存率等。雖然手術成功率及并發癥等兩種途徑差異無統計學意義，但經股靜脈-房間隔途徑有更高遠期生存率。雖然本例患者高齡、合并癥多，身體虛弱；但股靜脈途徑創傷小，術后康復快，患者清醒后就拔除了氣管插管，氣促改善，住監護室僅 1 d，住院時間僅 3 d。
該手術雖然創傷小，但手術過程仍然存在較多潛在風險，涉及的技術難點較多，需要多學科團隊協作。二尖瓣進行瓣中瓣植入可能會導致左室流出道梗阻，這需要術前進行 CT 三維影像分析，模擬植入的新瓣膜可能在多個角度對左室流出道產生阻擋。該患者左室流出道相對較寬，室間隔沒有明顯增厚，且二尖瓣前葉已經切除，雖然主動脈瓣環和二尖瓣環成角較大，但經術前 CT 分析基本可以排除左室流出道明顯梗阻風險。經股靜脈途徑需進行房間隔穿刺建立入路，為增加系統同軸性及操作空間，房間隔穿刺位點需盡量靠后下，這需要超聲引導下穿刺，對術者和超聲醫生的協作要求較高。該患者既往曾行房間隔修補，房間隔有明顯增厚，常規穿刺很難穿透房間隔或者不能精確穿刺，增加心臟穿孔等并發癥。因此，術前準備了電刀，在常規穿刺失敗后，穿刺針連接電刀輔助穿刺成功。該患者為狹窄性生物瓣衰敗，左心室小，軌道穩定性下降，瓣膜系統通過難度增加，需小心仔細操作，防止系統通過失敗。由于衰敗瓣膜的組織增生，患者介入瓣膜釋放以后，仍有較高跨瓣壓差，我們按計劃進行了高壓球囊后擴。該型生物瓣膜（Biocor/Epic）經高壓球囊后擴能增加瓣口面積，減少壓差。但有些生物瓣進行后擴是無效的，因此術前必須得對原有生物瓣的型號進行了解，確定是否適合瓣中瓣、選擇合適的方式和制定手術策略。
目前，國際上雖然有較多研究證實，經導管主動脈生物瓣 Sapien XT 和 Sapien 3 可安全有效地以瓣中瓣植入的方式置換衰敗的二尖瓣生物瓣，但研究的規模較小，臨床證據仍有限，因此 2020 瓣膜病指南仍只推薦瓣中瓣用于外科換瓣高風險或禁忌的患者。國內在該技術上仍處于起步階段，對于有二尖瓣換瓣指征的低危患者，外科二尖瓣置換仍是首選策略。雖然二尖瓣介入治療仍有較長的路要走，但隨著微創介入技術的進步，器械的不斷創新，二尖瓣瓣膜病治療將繼續走向微創化。
利益沖突：無。
作者貢獻：魏家富負責施行手術、資料收集和撰寫論文；陳飛資料收集、數據及 CT 影像分析；蒙煒負責施行手術、指導寫作；魏薪超聲檢查和數據資料收集與分析；彭勇、李僑、何森、李怡堅、鄭明霞、周軒、陳果負責施行手術；陳茂、馮沅負責施行手術、文稿審閱及經費支持，修改論文。
臨床資料 患者，男，77 歲，因“二尖瓣換瓣術后 4+年，勞力性呼吸困難 2 年”就診。入院 4 年前患者因“二尖瓣脫垂伴重度反流、卵圓孔未閉”在胸腔鏡下行“二尖瓣生物瓣置換術及卵圓孔修補術”，植入瓣膜為 Biocor/Epic 25 豬生物瓣（St. Jude）。2 年前開始出現活動后呼吸困難，日常活動明顯受限，6 個月前出現陣發性心房撲動，勞力性呼吸困難加重，復查彩色超聲心動圖提示：人工生物瓣衰敗，跨瓣壓差增大，外科評估再次手術風險大一直藥物保守治療。2 個月前呼吸困難加重收入我院。既往有“2 型糖尿病、下肢靜脈曲張、慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生、腹股溝斜疝修補術”等病史。輔助檢查：超聲心動圖提示：左心室（LV）內徑 38 mm，左心房（LA）內徑 40 mm，右心室（RV）內徑 30 mm，右心房（RA）內徑 58 mm，射血分數（EF）58%，二尖瓣生物瓣增厚與運動減弱，跨瓣血流顯著變窄、加速（Vmax=2.7 m/s），平均跨瓣壓差高達 13 mm Hg，有效瓣口面積 1.1 cm2，二尖瓣生物瓣膜毀損伴中重度狹窄，三尖瓣重度反流；心電圖提示心房顫動；氨基末端腦鈉肽前體（NT pro BNP）1371 ng/L。
入院后評估考慮外科再次瓣膜置換手術風險高，美國胸外科醫師協會（Society of Thoracic Surgeons，STS）評分 10.915%，同時患者也拒絕再次外科手術。經心臟瓣膜團隊評估后，認為目前有再次二尖瓣置換手術指征，但患者高齡，且再次外科手術風險高，適合經導管微創二尖瓣置換手術（瓣中瓣）。國際上目前二尖瓣介入瓣中瓣（ViV）手術使用得最多的器械是 Edwards Sapien XT 和 Sapien 3 經導管瓣膜系統（Edwards），臨床研究證據相對充分，故擬使用 Sapien 3 進行經股靜脈-房間隔途徑二尖瓣瓣中瓣置換術（ViV-TMVR）。
瓣膜團隊在術前對患者進行了詳細的影像評估。術前超聲心動圖提示二尖瓣生物瓣增厚與運動減弱，平均跨瓣壓差明顯增加。心臟 CT 提示雙心房及右心室增大，房間隔增厚，生物瓣瓣葉增厚主要位于瓣葉基底部，結合 CT 所測量數據和 Valve in Valve App（version 2.0，UBQO Limited，London，UK）[1]的推薦，Sapien 3 的 23 mm 瓣膜適合該型號生物瓣的瓣中瓣植入。術前通過 CT 三維影像模擬植入 23 mm Sapien 3 瓣膜，測得被部分遮擋的新左室流出道（Neo-LVOT）面積為 2.8 cm2，且自身二尖瓣前葉既往已經外科切除，左室流出道梗阻風險小。手術路徑上，患者既往曾行房間隔修補，CT 提示房間隔增厚，術中可能存在穿刺房間隔困難及并發癥風險增加，需經食管超聲引導和準備電刀輔助穿刺。
ViV-TMVR 手術過程見圖 1。患者插管全身麻醉，貼電刀電極片，頸內靜脈放置 6F 鞘備用于臨時起搏電極。放置食管超聲探頭，完成右心導管評估。經食管超聲引導下，定位穿刺針于房間隔后下份，因常規穿刺不能通過，使用電刀輔助完成房間隔穿刺。肝素化，鋼絲進入左上肺靜脈，導管測量左房壓力。經左側股動脈導入豬尾導管，左心導管評估及左室造影。使用 10 mm 球囊擴張房間隔穿刺部。使用眼鏡蛇導管（Cobra）、超滑導絲跨狹窄的二尖瓣生物瓣，進入左心室，交換塑形的 Amplatzer 加硬導絲進入左室。預裝載 Sapien 3 的 23 mm 瓣膜，確認瓣膜裝載方向正確。沿軌道送入系統，以外科生物瓣瓣環切線位為投射角度，以原生物瓣金屬環定位瓣膜，快速起搏 180 次/分，擴張瓣膜球囊，待球囊回縮后停起搏。術中即刻食管彩色超聲提示平均跨瓣壓為 8 mm Hg，采用 22 mm 非順應性球囊（Atlas）14 ATM 進行后擴，再次超聲評估平均跨瓣壓為 4 mm Hg。左室造影及彩色超聲未見瓣周漏，左室流出道無梗阻，升主動脈壓力 142/89 mm Hg，左室壓力 142/10 mm Hg，撤出導絲及鞘管，結束手術。
圖1
手術前后超聲心動圖及手術瓣膜釋放過程
a：術前二尖瓣壓差 13 mm Hg；b：房間隔穿刺時，穿刺針在房間隔頂出的帳篷征，如箭頭所示；c：最終術后二尖瓣壓差 4 mm Hg；d：瓣膜定位在原有二尖瓣生物瓣金屬圈；e：球囊擴張釋放瓣膜，瓣膜腰征明顯；f：高壓球囊后擴；g：瓣膜釋放后最終狀態
術后隨訪：患者術后 3 h 在 CCU 拔除氣管插管，無氣促等不適，術后第 1 d 轉出監護室，第 3 d 出院。
討論 當二尖瓣生物瓣置換的患者出現瓣膜衰敗導致心力衰竭加重，需再次換瓣手術時，面臨二次外科開胸換瓣的手術風險明顯增加。很多這類患者高齡，合并癥多，會進一步增加外科手術風險。當外科高風險和存在外科禁忌時，經導管瓣中瓣植入被 2020 年 ACC/AHA 瓣膜性心臟病指南作為Ⅱ a 類推薦[2]。近年來，該項技術在國際上已有較多報道[3-6]提示其安全性和有效性高，但在中國內地尚無臨床應用報道。本例患者高齡，外科風險高，STS 評分 10.915%，適合應用瓣中瓣技術進行經導管瓣膜置換手術。
經導管二尖瓣瓣中瓣介入手術從路徑上有經心尖和經股靜脈-房間隔兩種術式。從目前研究報道來看，二尖瓣的瓣中瓣植入中，經心尖途徑應用更早。但經股靜脈路徑的創傷小，在外科高危患者可能更具有低創傷和安全性優勢。Frerker 等[3]研究對比了股靜脈途徑和心尖途徑在臨床效果、并發癥及遠期生存率等。雖然手術成功率及并發癥等兩種途徑差異無統計學意義，但經股靜脈-房間隔途徑有更高遠期生存率。雖然本例患者高齡、合并癥多，身體虛弱；但股靜脈途徑創傷小，術后康復快，患者清醒后就拔除了氣管插管，氣促改善，住監護室僅 1 d，住院時間僅 3 d。
該手術雖然創傷小，但手術過程仍然存在較多潛在風險，涉及的技術難點較多，需要多學科團隊協作。二尖瓣進行瓣中瓣植入可能會導致左室流出道梗阻，這需要術前進行 CT 三維影像分析，模擬植入的新瓣膜可能在多個角度對左室流出道產生阻擋。該患者左室流出道相對較寬，室間隔沒有明顯增厚，且二尖瓣前葉已經切除，雖然主動脈瓣環和二尖瓣環成角較大，但經術前 CT 分析基本可以排除左室流出道明顯梗阻風險。經股靜脈途徑需進行房間隔穿刺建立入路，為增加系統同軸性及操作空間，房間隔穿刺位點需盡量靠后下，這需要超聲引導下穿刺，對術者和超聲醫生的協作要求較高。該患者既往曾行房間隔修補，房間隔有明顯增厚，常規穿刺很難穿透房間隔或者不能精確穿刺，增加心臟穿孔等并發癥。因此，術前準備了電刀，在常規穿刺失敗后，穿刺針連接電刀輔助穿刺成功。該患者為狹窄性生物瓣衰敗，左心室小，軌道穩定性下降，瓣膜系統通過難度增加，需小心仔細操作，防止系統通過失敗。由于衰敗瓣膜的組織增生，患者介入瓣膜釋放以后，仍有較高跨瓣壓差，我們按計劃進行了高壓球囊后擴。該型生物瓣膜（Biocor/Epic）經高壓球囊后擴能增加瓣口面積，減少壓差。但有些生物瓣進行后擴是無效的，因此術前必須得對原有生物瓣的型號進行了解，確定是否適合瓣中瓣、選擇合適的方式和制定手術策略。
目前，國際上雖然有較多研究證實，經導管主動脈生物瓣 Sapien XT 和 Sapien 3 可安全有效地以瓣中瓣植入的方式置換衰敗的二尖瓣生物瓣，但研究的規模較小，臨床證據仍有限，因此 2020 瓣膜病指南仍只推薦瓣中瓣用于外科換瓣高風險或禁忌的患者。國內在該技術上仍處于起步階段，對于有二尖瓣換瓣指征的低危患者，外科二尖瓣置換仍是首選策略。雖然二尖瓣介入治療仍有較長的路要走，但隨著微創介入技術的進步，器械的不斷創新，二尖瓣瓣膜病治療將繼續走向微創化。
利益沖突：無。
作者貢獻：魏家富負責施行手術、資料收集和撰寫論文；陳飛資料收集、數據及 CT 影像分析；蒙煒負責施行手術、指導寫作；魏薪超聲檢查和數據資料收集與分析；彭勇、李僑、何森、李怡堅、鄭明霞、周軒、陳果負責施行手術；陳茂、馮沅負責施行手術、文稿審閱及經費支持，修改論文。
