引用本文： 潘潤, 焦嘉, 杜銘. 機器人與單孔電視胸腔鏡肺葉切除術的療效比較. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(5): 519-523. doi: 10.7507/1007-4848.202012042 復制
目前肺癌是全球發病率最高的惡性腫瘤之一，也是導致惡性腫瘤患者死亡的主要原因[1-2]。手術切除仍是早期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的主要治療標準[3]。隨著醫學科學技術的不斷創新，電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）在 20 世紀 90 年代初首次在胸外科開展，之后在世界范圍內得到了廣泛應用，并不斷被探索和改進。2011 年 Gonzalez 等[4]報道了第 1 例單孔胸腔鏡輔助下肺葉切除術，有研究表明較傳統的多孔電視胸腔鏡手術（multiportal video-assisted thoracoscopic surgery，MVATS）而言，單孔電視胸腔鏡手術（uniportal video-assisted thoracoscopic surgery，UVATS）治療肺癌可能更有利于患者術后恢復，該手術方式也成為了微創手術治療肺癌的新選擇，目前已有多項研究[5-6]證實了其安全性及可行性。而另一具有劃時代意義的微創技術則為機器人胸腔鏡手術（robot-assisted thoracoscopic surgery，RATS），它代表著精準微創手術的未來。機器人手術自用于肺癌治療近 20 年來，其安全性及腫瘤學療效已在既往研究[7-9]中得到了證實。達芬奇機器人擁有比電視胸腔鏡更高清的三維視野、更高穩定性以及靈活性的儀器，為肺癌的治療提供了另一種微創選擇[10]。目前大多數研究報道的是關于 MVATS 與 UVATS 或 RATS 在肺癌治療中的圍手術期結果對比，然而作為胸外科治療肺癌的兩種革新的、前沿的微創技術，有關對比機器人與UVATS治療早期 NSCLC 的圍手術期結果的數據有限，本研究旨在比較 RATS 與 UVATS 在早期肺癌治療中圍手術期結果及兩者的安全性、可行性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2018 年 11 月至 2020 年 5 月于我院行 RATS 或 UVATS 肺癌患者的臨床資料。納入標準：（1）術前 CT 檢查發現肺部結節（≤3 cm），可根治性切除；（2）手術方式為 RATS 或 UVATS 單肺葉切除+淋巴結清掃；（3）術后病理 TNM 分期為Ⅰ期的早期原發性肺癌；（4）既往無肺部手術史。排除標準：（1）術前 CT 檢查發現肺部腫塊（>3 cm）；（2）術后病理為小細胞肺癌、轉移癌或良性病變；（3）術中胸膜腔閉鎖或重度粘連；（4）合并心肺功能不全。最終共納入 70 例早期肺癌患者，其中男 24 例、女 46 例，平均年齡（59.3±8.9）歲。按照手術方式的不同將患者分為 RATS 組（31 例）和 UVATS 組（39 例）。所有患者術前均完善胸部 CT、頭顱 CT、腹部 B 超、全身骨掃描（ECT）、肺功能、心電圖檢查以及常規術前血液體液檢查，對于直徑<1 cm 的純磨玻璃結節則不做 ECT 和頭顱 CT 檢查。所有患者均由同一位主刀醫生手術。
1.2 手術方法
所有患者均采用健側臥位，全身麻醉雙腔插管。UVATS 于患側腋中線第 5 肋間作大約 4～5 cm 切口，置入切口保護套，操作器械及胸腔鏡鏡頭于該切口進入胸腔。
機器人手術于患側腋中線第 3 肋間和腋后線第 9 肋間置入連接 1 號和 2 號機械臂的 8 mm Troca，于腋中線第 6 肋間置入連接鏡頭臂的 12 mm Troca，于腋前線第 4 肋間作助手孔。
兩組患者中，均先游離肺血管、支氣管后離斷，切除肺葉，部分患者術中先行肺楔形切除明確病理。根據美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南[11]推薦，所有患者行系統性淋巴結清掃，右側淋巴結清掃范圍為 2、4、7、8、9、10、11、12、13 組，左側淋巴結清掃范圍為 5、6、7、8、9、10、11、12、13 組，清掃包括第 7 組淋巴結在內的至少 3 組 N2 淋巴結。胸內試水膨肺，查看無漏氣及出血后放置引流管，手術結束后患者轉入胸外科 ICU 復蘇，接受術后監護及治療。肺結節及淋巴結標本送術后石蠟切片病理檢查。所有患者術后 48 h 內未見胸腔引流瓶氣泡溢出，每日胸腔引流量少于 200 mL，則行胸部 X 線檢查，根據肺復張情況拔除胸腔引流管。
1.3 收集指標
主要收集手術效果及術后并發癥指標。手術效果包括手術時間、術中出血量、術后住院時間、胸腔引流管留置時間、胸腔引流量、淋巴結清掃個數、淋巴結清掃組數。術后并發癥包括肺部感染、持續性肺漏氣（>5 d）、乳糜胸、心律失常、肺不張、術后胸腔出血、支氣管胸膜瘺及總體并發癥發生率。為減少混雜因素對臨床療效對比結果的影響，兩組患者的基本資料（性別、年齡、體重指數、基礎疾病史、腫瘤位置、T 分期、術中行肺楔形切除）均進行統計學分析。
1.4 統計學分析
利用 SPSS 26.0 統計軟件進行統計學分析。對符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，不符合正態分布的則采用中位數和上下四分位數［M（P25，P75）］表示，組間比較采用t檢驗或 Mann-Whitney U檢驗。計數資料用例數和率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗或 Fisher 確切概率法。P<0.05 為差異具有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過重慶醫科大學附屬第一醫院倫理委員會審批，審批號：2021 年科研倫理（2021-09）。
2 結果
2.1 基本資料
根據國際抗癌聯盟（UICC）/美國癌癥聯合會（AJCC）第 8 版肺癌 TNM 分期標準，70 例患者術后 TNM 分期均為早期肺腺癌。其中 RATS 組病理類型：原位腺癌 1 例、微浸潤腺癌 3 例、浸潤性腺癌 27 例；UVATS 組病理類型：原位腺癌 0 例、微浸潤腺癌 3 例、浸潤性腺癌 36 例。兩組患者的性別、年齡、體重指數、吸煙史、合并癥、腫瘤位置及 T 分期差異無統計學意義（P>0.05）。考慮部分患者術中先行肺楔形切除明確病理，為進一步排除其對圍手術期結果的影響，本研究對比兩組患者術中行肺楔形切除例數，結果顯示兩組差異無統計學意義（P=0.470）；見表 1。兩組患者中沒有術中先行肺段切除的病例。
表1
兩組患者的基本資料比較［
/例（%）］
2.2 圍手術期結果
兩組患者均行肺葉切除以及系統性淋巴結清掃，手術順利且無胸腔明顯粘連或中轉開胸患者。兩組患者的術中出血量、術后住院時間、胸腔引流管留置時間、胸腔引流量、淋巴結清掃組數差異無統計學意義（P>0.05）。RATS 組手術時間為（195.8±52.8）min，UVATS 組手術時間為（154.0±43.1）min，RATS 組手術時間較 UVATS 組長，差異具有統計學意義（P=0.001）。RATS 組中位淋巴結清掃數量為 16（12，20）個，UVATS 組中位淋巴結清掃數量為 13（9，16）個，兩組差異具有統計學意義（P=0.016），所有病例中術后病理檢查無淋巴結轉移；見表 2。
表2
兩組患者的手術效果比較［
/M（P25，P75）］
RATS 組和 UVATS 組術后均未發生肺不張、支氣管胸膜瘺及術后出血。肺部感染、持續性肺漏氣、乳糜胸、心律失常及總體并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）；見表 3。
表3
兩組患者的術后并發癥比較［例（%）］
3 討論
目前臨床用于治療肺癌的微創手術方式是多樣化的，包括 MVATS、UVATS 以及 RATS，MVATS 是 VATS 的最初形式，胸外科手術一直在追求創新的手術方法，這在 RATS 和 UVATS 中得到體現。UVATS 在保證安全性及腫瘤學療效的同時，通過 1 個手術切口，最大限度地減少了手術創傷，能夠減輕患者術后切口疼痛，有助于術后恢復[12]。而達芬奇機器人手術系統具有三維成像系統，可過濾手部震顫的內轉腕機械手臂以及動作縮放比例技術，可降低術中組織損傷程度，完成精細的軟組織解剖，同時也能適用于更復雜的病例，例如接受過新輔助化療的患者、胸腔內空間有限的肥胖患者以及局部晚期的患者[13-14]。正是因為這些優勢，近年來，使 UVATS 和 RATS 能在肺癌治療中廣泛應用。
我們報道的 70 例無區域轉移的原發性肺癌均在 RATS 或 UVATS 下完成，無中轉手術及死亡患者。RATS 組的總體并發癥發生率為 12.9%，UVATS 組為 15.4%。Taniguchi 等[7]、Choe 等[13]報道的機器人手術治療早期原發性肺癌的近期結果中，并發癥發生率分別為 18.2% 和 25.2%。Bin Yameen 等[15]報道單孔胸腔鏡肺葉切除術術后并發癥發生率為 16.9%。各項研究的術后并發癥統計存在差異，但均包括了肺癌術后的主要并發癥。我們的研究結果與以上研究類似，進一步證實了 RATS 及 UVATS 的安全性及可行性。既往文獻[16-17]報道了 RATS、UVATS 與 MVATS 肺葉切除術在肺癌治療的術后并發癥方面無差異。我們的結果顯示，RATS 與 UVATS 在肺部感染、持續性肺漏氣、乳糜胸、心律失常等各項術后并發癥及其總體發生率方面差異也無統計學意義（P>0.05）。不同的是，在手術效果中，兩組患者在手術時間和淋巴結清掃個數上出現了差異。其中，RATS 組的淋巴結清掃數目顯著多于 UVATS 組，原因可能在于機器人手術在術中對術野暴露更佳，對淋巴結的清掃更為徹底。
在手術時間方面，RATS 組手術時間較 UVATS 組明顯延長［（195.8±52.8）min vs.（154.0±43.1）min，P=0.001］。Nguyen 等[10]對 2 865 例機器人與 VATS 肺葉切除術進行了回顧性研究，結果顯示：無論是在早期或后期階段，機器人手術患者的手術室停留時間均比胸腔鏡手術患者長，可能也反映了機器人器械準備時間更長。我們認為 RATS 手術時間更長的原因之一主要是 RATS 操作系統安裝時間較長，RATS 操作前需進行床旁機械臂系統就位及安裝，這比腔鏡器械的準備程序復雜，導致手術時間延長。另一方面，清掃更多的淋巴結會增加相應的手術時間，這可能也是本研究 RATS 手術時間較 UVATS 長的重要原因。不排除本研究的 RATS 手術時間可能受到學習曲線的影響，因為在學習曲線的早期階段，手術時間也會更長，同樣，RATS 的手術時間必然會隨著手術病例的增加而逐漸縮短。應該指出的是，從兩組術后結果對比來看，RATS 組更長的手術時間并未增加患者術后的并發癥發生率。
徹底的淋巴結清掃尤為重要，它可提高術后分期的準確性，為患者提供更優化的術后輔助治療，延長無病生存時間。而淋巴結清掃的質量，包括淋巴結清掃的數量，是肺癌手術切除徹底性的間接指標[18]。達芬奇機器人系統存在無法媲美的器械優勢，手術操作中不僅可減少術中出血量，也能更輕松、更精確地完成淋巴結清掃。就術中出血量而言，兩組患者差異無統計學意義（P>0.05），我們的結果顯示在淋巴結的清掃上似乎更能反映機器人的優勢。本研究結果提示 RATS 組淋巴結清掃組數與 UVATS 組差異無統計學意義［6（5，6）組 vs. 6（5，6）組，P=0.367］，而 RATS 組淋巴結清掃個數顯著多于 UVATS 組［16（12，20）個 vs. 13（9，16）個，P=0.016］。最新的一項經傾向性匹配評分后的大型回顧性研究[19]，配對了 7 452 對機器人與開胸肺葉切除的臨床Ⅰ期肺癌患者，對比結果顯示，兩組患者在術后淋巴結升期上沒有差異（11% vs. 11.6%，P=0.28），機器人手術清掃淋巴結中位個數多于開胸手術（10 個 vs. 8 個，P<0.001），表明在臨床Ⅰ期肺癌治療中，機器人肺葉切除術在淋巴結清掃的徹底性上等效于開胸肺葉切除術。Huang 等[20]的研究同樣表明，RATS 與開胸手術在肺癌治療中產生同樣淋巴結解剖結果，RATS 可以像開胸手術一樣徹底清掃淋巴結。相比而言，UVATS 由于單切口的限制，操作范圍縮小，且常伴有器械的相互干擾，這使 UVATS 清掃淋巴結具有一定挑戰性，此外，手術器械的操作也無法達到與達芬奇機器人同等的靈活性及穩定性。Yang 等[21]進行了首次 RATS 與 UVATS 治療肺癌的術后早期結果對比，結果顯示 RATS 組淋巴結清掃的組數顯著多于 UVATS 組［（5.86±1.38）組 vs.（5.16±1.24）組，P=0.014］，與我們的研究略有不同，但研究結果都提示 RATS 在淋巴結清掃上更具有優勢。
本研究的不足在于所有患者均為早期肺腺癌，且樣本量較小，可能存在選擇性偏差。因此，研究結果仍然需要多中心大樣本量的前瞻性研究來支持。此外，還需隨訪患者術后復發及長期生存情況，以探討 RATS 肺葉切除術清掃淋巴結的優勢是否帶來長期生存上的獲益。
綜上所述，RATS 及 UVATS 在肺癌治療中是安全、可行的，且 RATS 在淋巴結清掃上更具優勢。
利益沖突：無。
作者貢獻：潘潤負責數據收集和論文撰寫；焦嘉負責對研究設計提出修改意見和指導統計學方法；杜銘負責指導論文設計和審閱論文。
目前肺癌是全球發病率最高的惡性腫瘤之一，也是導致惡性腫瘤患者死亡的主要原因[1-2]。手術切除仍是早期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的主要治療標準[3]。隨著醫學科學技術的不斷創新，電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）在 20 世紀 90 年代初首次在胸外科開展，之后在世界范圍內得到了廣泛應用，并不斷被探索和改進。2011 年 Gonzalez 等[4]報道了第 1 例單孔胸腔鏡輔助下肺葉切除術，有研究表明較傳統的多孔電視胸腔鏡手術（multiportal video-assisted thoracoscopic surgery，MVATS）而言，單孔電視胸腔鏡手術（uniportal video-assisted thoracoscopic surgery，UVATS）治療肺癌可能更有利于患者術后恢復，該手術方式也成為了微創手術治療肺癌的新選擇，目前已有多項研究[5-6]證實了其安全性及可行性。而另一具有劃時代意義的微創技術則為機器人胸腔鏡手術（robot-assisted thoracoscopic surgery，RATS），它代表著精準微創手術的未來。機器人手術自用于肺癌治療近 20 年來，其安全性及腫瘤學療效已在既往研究[7-9]中得到了證實。達芬奇機器人擁有比電視胸腔鏡更高清的三維視野、更高穩定性以及靈活性的儀器，為肺癌的治療提供了另一種微創選擇[10]。目前大多數研究報道的是關于 MVATS 與 UVATS 或 RATS 在肺癌治療中的圍手術期結果對比，然而作為胸外科治療肺癌的兩種革新的、前沿的微創技術，有關對比機器人與UVATS治療早期 NSCLC 的圍手術期結果的數據有限，本研究旨在比較 RATS 與 UVATS 在早期肺癌治療中圍手術期結果及兩者的安全性、可行性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2018 年 11 月至 2020 年 5 月于我院行 RATS 或 UVATS 肺癌患者的臨床資料。納入標準：（1）術前 CT 檢查發現肺部結節（≤3 cm），可根治性切除；（2）手術方式為 RATS 或 UVATS 單肺葉切除+淋巴結清掃；（3）術后病理 TNM 分期為Ⅰ期的早期原發性肺癌；（4）既往無肺部手術史。排除標準：（1）術前 CT 檢查發現肺部腫塊（>3 cm）；（2）術后病理為小細胞肺癌、轉移癌或良性病變；（3）術中胸膜腔閉鎖或重度粘連；（4）合并心肺功能不全。最終共納入 70 例早期肺癌患者，其中男 24 例、女 46 例，平均年齡（59.3±8.9）歲。按照手術方式的不同將患者分為 RATS 組（31 例）和 UVATS 組（39 例）。所有患者術前均完善胸部 CT、頭顱 CT、腹部 B 超、全身骨掃描（ECT）、肺功能、心電圖檢查以及常規術前血液體液檢查，對于直徑<1 cm 的純磨玻璃結節則不做 ECT 和頭顱 CT 檢查。所有患者均由同一位主刀醫生手術。
1.2 手術方法
所有患者均采用健側臥位，全身麻醉雙腔插管。UVATS 于患側腋中線第 5 肋間作大約 4～5 cm 切口，置入切口保護套，操作器械及胸腔鏡鏡頭于該切口進入胸腔。
機器人手術于患側腋中線第 3 肋間和腋后線第 9 肋間置入連接 1 號和 2 號機械臂的 8 mm Troca，于腋中線第 6 肋間置入連接鏡頭臂的 12 mm Troca，于腋前線第 4 肋間作助手孔。
兩組患者中，均先游離肺血管、支氣管后離斷，切除肺葉，部分患者術中先行肺楔形切除明確病理。根據美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南[11]推薦，所有患者行系統性淋巴結清掃，右側淋巴結清掃范圍為 2、4、7、8、9、10、11、12、13 組，左側淋巴結清掃范圍為 5、6、7、8、9、10、11、12、13 組，清掃包括第 7 組淋巴結在內的至少 3 組 N2 淋巴結。胸內試水膨肺，查看無漏氣及出血后放置引流管，手術結束后患者轉入胸外科 ICU 復蘇，接受術后監護及治療。肺結節及淋巴結標本送術后石蠟切片病理檢查。所有患者術后 48 h 內未見胸腔引流瓶氣泡溢出，每日胸腔引流量少于 200 mL，則行胸部 X 線檢查，根據肺復張情況拔除胸腔引流管。
1.3 收集指標
主要收集手術效果及術后并發癥指標。手術效果包括手術時間、術中出血量、術后住院時間、胸腔引流管留置時間、胸腔引流量、淋巴結清掃個數、淋巴結清掃組數。術后并發癥包括肺部感染、持續性肺漏氣（>5 d）、乳糜胸、心律失常、肺不張、術后胸腔出血、支氣管胸膜瘺及總體并發癥發生率。為減少混雜因素對臨床療效對比結果的影響，兩組患者的基本資料（性別、年齡、體重指數、基礎疾病史、腫瘤位置、T 分期、術中行肺楔形切除）均進行統計學分析。
1.4 統計學分析
利用 SPSS 26.0 統計軟件進行統計學分析。對符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，不符合正態分布的則采用中位數和上下四分位數［M（P25，P75）］表示，組間比較采用t檢驗或 Mann-Whitney U檢驗。計數資料用例數和率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗或 Fisher 確切概率法。P<0.05 為差異具有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過重慶醫科大學附屬第一醫院倫理委員會審批，審批號：2021 年科研倫理（2021-09）。
2 結果
2.1 基本資料
根據國際抗癌聯盟（UICC）/美國癌癥聯合會（AJCC）第 8 版肺癌 TNM 分期標準，70 例患者術后 TNM 分期均為早期肺腺癌。其中 RATS 組病理類型：原位腺癌 1 例、微浸潤腺癌 3 例、浸潤性腺癌 27 例；UVATS 組病理類型：原位腺癌 0 例、微浸潤腺癌 3 例、浸潤性腺癌 36 例。兩組患者的性別、年齡、體重指數、吸煙史、合并癥、腫瘤位置及 T 分期差異無統計學意義（P>0.05）。考慮部分患者術中先行肺楔形切除明確病理，為進一步排除其對圍手術期結果的影響，本研究對比兩組患者術中行肺楔形切除例數，結果顯示兩組差異無統計學意義（P=0.470）；見表 1。兩組患者中沒有術中先行肺段切除的病例。
表1
兩組患者的基本資料比較［/例（%）］
2.2 圍手術期結果
兩組患者均行肺葉切除以及系統性淋巴結清掃，手術順利且無胸腔明顯粘連或中轉開胸患者。兩組患者的術中出血量、術后住院時間、胸腔引流管留置時間、胸腔引流量、淋巴結清掃組數差異無統計學意義（P>0.05）。RATS 組手術時間為（195.8±52.8）min，UVATS 組手術時間為（154.0±43.1）min，RATS 組手術時間較 UVATS 組長，差異具有統計學意義（P=0.001）。RATS 組中位淋巴結清掃數量為 16（12，20）個，UVATS 組中位淋巴結清掃數量為 13（9，16）個，兩組差異具有統計學意義（P=0.016），所有病例中術后病理檢查無淋巴結轉移；見表 2。
表2
兩組患者的手術效果比較［/M（P25，P75）］
RATS 組和 UVATS 組術后均未發生肺不張、支氣管胸膜瘺及術后出血。肺部感染、持續性肺漏氣、乳糜胸、心律失常及總體并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）；見表 3。
表3
兩組患者的術后并發癥比較［例（%）］
3 討論
目前臨床用于治療肺癌的微創手術方式是多樣化的，包括 MVATS、UVATS 以及 RATS，MVATS 是 VATS 的最初形式，胸外科手術一直在追求創新的手術方法，這在 RATS 和 UVATS 中得到體現。UVATS 在保證安全性及腫瘤學療效的同時，通過 1 個手術切口，最大限度地減少了手術創傷，能夠減輕患者術后切口疼痛，有助于術后恢復[12]。而達芬奇機器人手術系統具有三維成像系統，可過濾手部震顫的內轉腕機械手臂以及動作縮放比例技術，可降低術中組織損傷程度，完成精細的軟組織解剖，同時也能適用于更復雜的病例，例如接受過新輔助化療的患者、胸腔內空間有限的肥胖患者以及局部晚期的患者[13-14]。正是因為這些優勢，近年來，使 UVATS 和 RATS 能在肺癌治療中廣泛應用。
我們報道的 70 例無區域轉移的原發性肺癌均在 RATS 或 UVATS 下完成，無中轉手術及死亡患者。RATS 組的總體并發癥發生率為 12.9%，UVATS 組為 15.4%。Taniguchi 等[7]、Choe 等[13]報道的機器人手術治療早期原發性肺癌的近期結果中，并發癥發生率分別為 18.2% 和 25.2%。Bin Yameen 等[15]報道單孔胸腔鏡肺葉切除術術后并發癥發生率為 16.9%。各項研究的術后并發癥統計存在差異，但均包括了肺癌術后的主要并發癥。我們的研究結果與以上研究類似，進一步證實了 RATS 及 UVATS 的安全性及可行性。既往文獻[16-17]報道了 RATS、UVATS 與 MVATS 肺葉切除術在肺癌治療的術后并發癥方面無差異。我們的結果顯示，RATS 與 UVATS 在肺部感染、持續性肺漏氣、乳糜胸、心律失常等各項術后并發癥及其總體發生率方面差異也無統計學意義（P>0.05）。不同的是，在手術效果中，兩組患者在手術時間和淋巴結清掃個數上出現了差異。其中，RATS 組的淋巴結清掃數目顯著多于 UVATS 組，原因可能在于機器人手術在術中對術野暴露更佳，對淋巴結的清掃更為徹底。
在手術時間方面，RATS 組手術時間較 UVATS 組明顯延長［（195.8±52.8）min vs.（154.0±43.1）min，P=0.001］。Nguyen 等[10]對 2 865 例機器人與 VATS 肺葉切除術進行了回顧性研究，結果顯示：無論是在早期或后期階段，機器人手術患者的手術室停留時間均比胸腔鏡手術患者長，可能也反映了機器人器械準備時間更長。我們認為 RATS 手術時間更長的原因之一主要是 RATS 操作系統安裝時間較長，RATS 操作前需進行床旁機械臂系統就位及安裝，這比腔鏡器械的準備程序復雜，導致手術時間延長。另一方面，清掃更多的淋巴結會增加相應的手術時間，這可能也是本研究 RATS 手術時間較 UVATS 長的重要原因。不排除本研究的 RATS 手術時間可能受到學習曲線的影響，因為在學習曲線的早期階段，手術時間也會更長，同樣，RATS 的手術時間必然會隨著手術病例的增加而逐漸縮短。應該指出的是，從兩組術后結果對比來看，RATS 組更長的手術時間并未增加患者術后的并發癥發生率。
徹底的淋巴結清掃尤為重要，它可提高術后分期的準確性，為患者提供更優化的術后輔助治療，延長無病生存時間。而淋巴結清掃的質量，包括淋巴結清掃的數量，是肺癌手術切除徹底性的間接指標[18]。達芬奇機器人系統存在無法媲美的器械優勢，手術操作中不僅可減少術中出血量，也能更輕松、更精確地完成淋巴結清掃。就術中出血量而言，兩組患者差異無統計學意義（P>0.05），我們的結果顯示在淋巴結的清掃上似乎更能反映機器人的優勢。本研究結果提示 RATS 組淋巴結清掃組數與 UVATS 組差異無統計學意義［6（5，6）組 vs. 6（5，6）組，P=0.367］，而 RATS 組淋巴結清掃個數顯著多于 UVATS 組［16（12，20）個 vs. 13（9，16）個，P=0.016］。最新的一項經傾向性匹配評分后的大型回顧性研究[19]，配對了 7 452 對機器人與開胸肺葉切除的臨床Ⅰ期肺癌患者，對比結果顯示，兩組患者在術后淋巴結升期上沒有差異（11% vs. 11.6%，P=0.28），機器人手術清掃淋巴結中位個數多于開胸手術（10 個 vs. 8 個，P<0.001），表明在臨床Ⅰ期肺癌治療中，機器人肺葉切除術在淋巴結清掃的徹底性上等效于開胸肺葉切除術。Huang 等[20]的研究同樣表明，RATS 與開胸手術在肺癌治療中產生同樣淋巴結解剖結果，RATS 可以像開胸手術一樣徹底清掃淋巴結。相比而言，UVATS 由于單切口的限制，操作范圍縮小，且常伴有器械的相互干擾，這使 UVATS 清掃淋巴結具有一定挑戰性，此外，手術器械的操作也無法達到與達芬奇機器人同等的靈活性及穩定性。Yang 等[21]進行了首次 RATS 與 UVATS 治療肺癌的術后早期結果對比，結果顯示 RATS 組淋巴結清掃的組數顯著多于 UVATS 組［（5.86±1.38）組 vs.（5.16±1.24）組，P=0.014］，與我們的研究略有不同，但研究結果都提示 RATS 在淋巴結清掃上更具有優勢。
本研究的不足在于所有患者均為早期肺腺癌，且樣本量較小，可能存在選擇性偏差。因此，研究結果仍然需要多中心大樣本量的前瞻性研究來支持。此外，還需隨訪患者術后復發及長期生存情況，以探討 RATS 肺葉切除術清掃淋巴結的優勢是否帶來長期生存上的獲益。
綜上所述，RATS 及 UVATS 在肺癌治療中是安全、可行的，且 RATS 在淋巴結清掃上更具優勢。
利益沖突：無。
作者貢獻：潘潤負責數據收集和論文撰寫；焦嘉負責對研究設計提出修改意見和指導統計學方法；杜銘負責指導論文設計和審閱論文。
