引用本文： 楊子林, 徐惟, 許世廣, 劉博, 劉大治, 孟浩, 丁仁泉, 王希龍, 劉星池, 李博, 王述民. 機器人肺癌術后胸腔引流時間影響因素分析及應對策略. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(5): 524-528. doi: 10.7507/1007-4848.202010071 復制
外科手術是早期肺癌最有效的治療方式，術后患者 5 年生存率顯著提高[1-2]。近年來，隨著微創手術技術的不斷革新，微創肺切除手術已成為肺癌外科治療的重要手術方式。達芬奇機器人手術系統（以下簡稱“機器人”）作為胸外科微創手術的一種類型，具有其獨到的優勢，目前已廣泛應用于胸外科的各類手術中[3-4]。為了保持胸腔負壓，有效排出胸腔內殘存氣體、液體，促進肺復張及功能恢復，無論是開放手術還是微創手術，術后均需常規放置胸腔引流管。臨床工作中發現機器人肺癌術后不同患者的引流時間有較大差異，隨著術后帶管時間的延長，患者疼痛及術后感染風險也相應增加[5]。為探究機器人肺癌術后胸腔引流時間的影響因素，本文回顧性分析北部戰區總醫院胸外科 2019 年 1～10 月行機器人肺癌手術的 131 例患者的臨床資料，比較不同影響因素與機器人肺癌術后胸腔引流時間的相關性，分析應對策略，以期為縮短患者術后引流時間、加速患者康復提供依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
收集 2019 年 1～10 月于北部戰區總醫院胸外科行機器人肺癌手術患者的臨床資料。納入標準：① 符合手術適應證，術前檢查提示心肺功能良好，可耐受手術；② 術后經免疫組織化學染色明確診斷為肺癌；③ 術前未行新輔助治療或其它治療。排除標準：① 既往胸部手術史；② 術前凝血功能異常；③ 中轉開胸手術；④ 術后合并膿胸、乳糜胸、支氣管胸膜瘺等嚴重并發癥。
根據納入與排除標準，共納入 131 例機器人肺癌手術患者，術后引流時間［5（4，7）d］取中位數 5 d 為標準，將全部納入患者分為 A、B 兩組。A 組（引流時間≤5 d）：男 31 例、女 37 例，年齡 33～79（59.66±9.29）歲；B 組（引流時間>5 d）：男 37 例、女 26 例，年齡 26～84（60.03±10.13）歲。
1.2 方法
1.2.1 術前準備
完善相關檢查，除外遠處轉移可能，評估患者心肺功能，多學科評估手術風險及可行性。指導患者進行肺功能鍛煉，積極改善患者一般狀況，糾正基礎疾病，平穩控制血壓、血糖。對患者進行術前心理干預，緩解患者焦慮情緒。
1.2.2 手術方式
術前影像提示為小病灶，行 CT 引導下穿刺定位（注射亞甲藍染色）。患者取健側臥位，全身麻醉，插雙腔管，單肺通氣。機器人手術行上葉及中葉切除一般為腋后線第 7 肋間切 12 mm 小口為進鏡孔，肩胛下線第 7 肋間、腋前線與鎖骨中線間第 5 肋間各切 8 mm 小口為器械孔。腋中線第 7/8 肋間切 30～40 mm 輔助口（簡稱“7757 或 7758”）；下葉切除一般為腋后線第 8 肋間切 12 mm 小口為進鏡孔，肩胛下線第 8 肋間、腋前線與鎖骨中線間第 5 肋間各切 8 mm 小口為器械孔。腋中線第 7 肋間切 30～40 mm 輔助口（簡稱“8857”）。所有患者均行標準肺段切除或肺葉切除、淋巴結采樣或清除術。術后于進鏡口置入引流管，深入胸腔 6～8 cm，接水封瓶；行上葉切除患者經腋前線與鎖骨中線間第 5 肋間另外置入一根負壓引流管。
1.2.3 拔管指征
① 術后次日完善床旁胸部正位片提示術側肺組織膨脹良好；② 術側肺聽診呼吸音清晰，無明顯干濕啰音；③ 胸腔引流液清亮、透明且≤150 mL/24 h。
1.2.4 觀察指標
對兩組患者性別、年齡、長期大量吸煙史［吸煙指數≥400（支·年）］、合并糖尿病、合并高血壓、合并冠心病、術前血漿白蛋白、術前定位、胸膜粘連、手術切除范圍、手術時間、術中出血量、淋巴清掃個數、留置胸管數量、TNM 分期［根據 2020中國臨床腫瘤學會（CSCO）非小細胞肺癌診療指南］共 15 個變量進行統計學分析。
1.3 統計學分析
所有數據均使用 SPSS 24.0 軟件進行統計學處理，將年齡、手術時間、術中出血量、淋巴結清掃個數、術前白蛋白等計量資料繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，以靈敏度和特異度之和減去 1 即約登指數（Youden index）最大時為截斷值將計量資料轉化為分類變量，組間比較采用 χ2 檢驗。P<0.05 的變量進一步采用 logistic 逐步向前回歸法進行多因素分析，以 P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過北部戰區總醫院倫理委員會審批，批準號為：Y-2020-060。
2 結果
2.1 影響術后引流時間的單因素分析
將上述 15 個變量進行組間單因素分析結果顯示，年齡、合并糖尿病、手術時間、手術切除范圍、淋巴結清掃個數、術前血漿白蛋白共 6 個影響因素與術后胸腔引流時間有明顯相關性（P<0.05），其余指標差異無統計學意義；見表 1。
表1
兩組患者術后胸腔引流時間的單因素分析結果［例（%）］
2.2 術后引流時間的 logistic 多因素分析
根據單因素分析結果，將年齡、合并糖尿病、手術時間、手術切除范圍、淋巴結清掃個數、術前白蛋白共 6 個影響因素分類賦值后納入 logistic 多因素分析。結果顯示：年齡≥60 歲（OR=3.180，95%CI 1.262～8.014，P=0.014）、合并糖尿病（OR=3.698，95%CI 1.096～12.480，P=0.035）、手術時間≥130 min（OR=2.870，95%CI 1.201～6.857，P=0.018）、淋巴結清掃個數≥15 枚（OR=4.366，95%CI 1.711～11.141，P=0.002）、術前白蛋白<38.45 g/L（OR=3.899，95%CI 1.383～10.986，P=0.010）共 5 個影響因素，為機器人肺癌術后胸腔引流時間延長的獨立危險因素；見表 2。
表2
兩組患者術后胸腔引流時間的多因素分析結果
3 討論
達芬奇機器人手術是一種新興的外科微創手術方式，因其獨特的優勢，已廣泛應用于胸外科肺癌手術中[6-9]。近年來，快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念不斷完善，如何在保證手術安全有效的基礎上，減少患者痛苦、加快術后恢復已成為當下研究熱點問題[9-13]。研究表明肺癌術后引流時間延長會增加患者術后感染發生的幾率與住院費用。而縮短引流時間能夠減輕患者疼痛、緩解患者焦慮情緒、改善患者肺功能，有利于患者術后的快速康復[6-8]。
多因素分析結果顯示年齡≥60 歲是機器人肺癌術后胸腔引流時間延長的獨立危險因素。可能是由于老年患者術后主動咳嗽意愿較差，且未能進行有效咳嗽，肺復張程度緩慢，未能將積液及時排出。同時老年患者較中青年患者在組織血供、機體新陳代謝等方面較差，引流液不能很快被吸收。因此，對年齡≥60 歲的老年患者應引起重視，圍術期應當加強氣道管理并引導患者進行有效咳嗽，促進肺復張，加速胸腔殘余積液排出。
本研究顯示，合并糖尿病與術前白蛋白<38.45 g/L 均為機器人肺癌術后引流時間延長的獨立影響因素。一方面由于合并糖尿病的患者蛋白質分解加速，合成減少，易引發負氮平衡，導致血漿蛋白降低，而血漿白蛋白是維持膠體有效滲透壓的主要組成部分，術前白蛋白低下更易導致血漿滲透壓降低，血漿中液體成分進入組織液，造成組織水腫及胸腔積液增加，從而延長引流時間。另一方面由于心血管疾病與糖尿病密切相關，與非糖尿病患者相比，其發生心血管病變的風險更高，而心血管病變影響營養物質有效供應，從而降低組織的自我修復能力，手術創面愈合延遲和胸腔滲出增多，導致手術后引流時間延長。此外，高糖環境更利于細菌的增殖，增加感染幾率，并可能使引流進一步增加。
手術創傷是導致患者引流時間延長的重要因素。本研究顯示手術時間≥130 min 是術后胸腔引流時間延長的獨立影響因素。隨著手術時間較長，單肺通氣時間延長，并且術中器械對肺組織牽拉、壓迫等操作，都可能導致術后肺復張緩慢及炎性滲出增加。此外，手術時間較長的手術大多病情較為復雜、手術切除范圍較大，術后因創傷更大，更易產生胸腔積液，從而延長引流時間。淋巴清掃數≥15 枚是術后胸腔引流時間延長的獨立危險因素。患者淋巴結清掃對手術預后有重要意義[14-16]，目前臨床上主要采用系統性淋巴結清掃（systemic lymph node dissection，LND）與系統性采樣淋巴結清掃（lymph node dissection of sampling or system sampling，LNS）兩種淋巴結清掃方式。LND 更有利于發現肺癌的淋巴結轉移，能夠提供更準確的 N 分期，進而提高遠期生存率和患者生活質量，并且能夠最大程度地降低術后局部復發率和遠處轉移率。但另一方面 LND 會導致淋巴結剝離的創面增大、血管的損傷增加，引起術后滲出增加，進而導致胸腔引流量增多和術后引流時間延長，不利于患者的快速康復。在臨床工作中，我們應結合患者情況，制定個體化的治療方案，在保證安全有效的基礎上，縮短患者手術時間，合理采用 LND 和 LNS 兩種術式，盡可能減少創傷。
多篇相關文獻報道中指出胸腔粘連為肺癌術后引流時間延長的獨立影響因素，本次研究中胸腔粘連在單因素分析中的差異無統計學意義（P>0.05）。分析認為，本次研究納入胸腔黏連的患者較少，兩組樣本例數相差較大，存在一定的局限性，可能會影響到結果的準確性，應該擴大樣本量進一步來研究。
綜上所述，年齡≥60 歲、合并糖尿病、淋巴結清掃數≥15 枚、手術時間≥130 min、術前白蛋白<38.45 g/L 是機器人肺癌術后胸腔引流時間延長的獨立影響因素，也對我們臨床工作中如何縮短機器人肺癌術后患者引流時間帶來一些思考。針對合并糖尿病的老年患者圍術期應積極改善肺功能和嚴格控制空腹及餐后血糖，并且術后引導患者加強主動咳嗽、排痰脹肺。對于術前血漿白蛋白較低的患者應當予以足夠重視，圍手術期加強高蛋白營養物質的攝入。同時也需要我們根據患者病情，制定個體化治療方案及采用合理手術方式，保證手術安全有效的同時縮短術中損傷及手術時間，從而縮短引流時間，加速患者術后康復。
利益沖突：無。
作者貢獻：楊子林負責實施研究設計、數據分析、撰寫初稿；徐惟、許世廣、劉博負責對研究設計提出修改意見、指導統計學方法；劉大治、孟浩負責細化寫作思路；丁仁泉、王希龍、劉星池、李博負責數據整理、監督研究過程；王述民負責指導論文設計、審閱并修改論文。
外科手術是早期肺癌最有效的治療方式，術后患者 5 年生存率顯著提高[1-2]。近年來，隨著微創手術技術的不斷革新，微創肺切除手術已成為肺癌外科治療的重要手術方式。達芬奇機器人手術系統（以下簡稱“機器人”）作為胸外科微創手術的一種類型，具有其獨到的優勢，目前已廣泛應用于胸外科的各類手術中[3-4]。為了保持胸腔負壓，有效排出胸腔內殘存氣體、液體，促進肺復張及功能恢復，無論是開放手術還是微創手術，術后均需常規放置胸腔引流管。臨床工作中發現機器人肺癌術后不同患者的引流時間有較大差異，隨著術后帶管時間的延長，患者疼痛及術后感染風險也相應增加[5]。為探究機器人肺癌術后胸腔引流時間的影響因素，本文回顧性分析北部戰區總醫院胸外科 2019 年 1～10 月行機器人肺癌手術的 131 例患者的臨床資料，比較不同影響因素與機器人肺癌術后胸腔引流時間的相關性，分析應對策略，以期為縮短患者術后引流時間、加速患者康復提供依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
收集 2019 年 1～10 月于北部戰區總醫院胸外科行機器人肺癌手術患者的臨床資料。納入標準：① 符合手術適應證，術前檢查提示心肺功能良好，可耐受手術；② 術后經免疫組織化學染色明確診斷為肺癌；③ 術前未行新輔助治療或其它治療。排除標準：① 既往胸部手術史；② 術前凝血功能異常；③ 中轉開胸手術；④ 術后合并膿胸、乳糜胸、支氣管胸膜瘺等嚴重并發癥。
根據納入與排除標準，共納入 131 例機器人肺癌手術患者，術后引流時間［5（4，7）d］取中位數 5 d 為標準，將全部納入患者分為 A、B 兩組。A 組（引流時間≤5 d）：男 31 例、女 37 例，年齡 33～79（59.66±9.29）歲；B 組（引流時間>5 d）：男 37 例、女 26 例，年齡 26～84（60.03±10.13）歲。
1.2 方法
1.2.1 術前準備
完善相關檢查，除外遠處轉移可能，評估患者心肺功能，多學科評估手術風險及可行性。指導患者進行肺功能鍛煉，積極改善患者一般狀況，糾正基礎疾病，平穩控制血壓、血糖。對患者進行術前心理干預，緩解患者焦慮情緒。
1.2.2 手術方式
術前影像提示為小病灶，行 CT 引導下穿刺定位（注射亞甲藍染色）。患者取健側臥位，全身麻醉，插雙腔管，單肺通氣。機器人手術行上葉及中葉切除一般為腋后線第 7 肋間切 12 mm 小口為進鏡孔，肩胛下線第 7 肋間、腋前線與鎖骨中線間第 5 肋間各切 8 mm 小口為器械孔。腋中線第 7/8 肋間切 30～40 mm 輔助口（簡稱“7757 或 7758”）；下葉切除一般為腋后線第 8 肋間切 12 mm 小口為進鏡孔，肩胛下線第 8 肋間、腋前線與鎖骨中線間第 5 肋間各切 8 mm 小口為器械孔。腋中線第 7 肋間切 30～40 mm 輔助口（簡稱“8857”）。所有患者均行標準肺段切除或肺葉切除、淋巴結采樣或清除術。術后于進鏡口置入引流管，深入胸腔 6～8 cm，接水封瓶；行上葉切除患者經腋前線與鎖骨中線間第 5 肋間另外置入一根負壓引流管。
1.2.3 拔管指征
① 術后次日完善床旁胸部正位片提示術側肺組織膨脹良好；② 術側肺聽診呼吸音清晰，無明顯干濕啰音；③ 胸腔引流液清亮、透明且≤150 mL/24 h。
1.2.4 觀察指標
對兩組患者性別、年齡、長期大量吸煙史［吸煙指數≥400（支·年）］、合并糖尿病、合并高血壓、合并冠心病、術前血漿白蛋白、術前定位、胸膜粘連、手術切除范圍、手術時間、術中出血量、淋巴清掃個數、留置胸管數量、TNM 分期［根據 2020中國臨床腫瘤學會（CSCO）非小細胞肺癌診療指南］共 15 個變量進行統計學分析。
1.3 統計學分析
所有數據均使用 SPSS 24.0 軟件進行統計學處理，將年齡、手術時間、術中出血量、淋巴結清掃個數、術前白蛋白等計量資料繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，以靈敏度和特異度之和減去 1 即約登指數（Youden index）最大時為截斷值將計量資料轉化為分類變量，組間比較采用 χ2 檢驗。P<0.05 的變量進一步采用 logistic 逐步向前回歸法進行多因素分析，以 P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過北部戰區總醫院倫理委員會審批，批準號為：Y-2020-060。
2 結果
2.1 影響術后引流時間的單因素分析
將上述 15 個變量進行組間單因素分析結果顯示，年齡、合并糖尿病、手術時間、手術切除范圍、淋巴結清掃個數、術前血漿白蛋白共 6 個影響因素與術后胸腔引流時間有明顯相關性（P<0.05），其余指標差異無統計學意義；見表 1。
表1
兩組患者術后胸腔引流時間的單因素分析結果［例（%）］
2.2 術后引流時間的 logistic 多因素分析
根據單因素分析結果，將年齡、合并糖尿病、手術時間、手術切除范圍、淋巴結清掃個數、術前白蛋白共 6 個影響因素分類賦值后納入 logistic 多因素分析。結果顯示：年齡≥60 歲（OR=3.180，95%CI 1.262～8.014，P=0.014）、合并糖尿病（OR=3.698，95%CI 1.096～12.480，P=0.035）、手術時間≥130 min（OR=2.870，95%CI 1.201～6.857，P=0.018）、淋巴結清掃個數≥15 枚（OR=4.366，95%CI 1.711～11.141，P=0.002）、術前白蛋白<38.45 g/L（OR=3.899，95%CI 1.383～10.986，P=0.010）共 5 個影響因素，為機器人肺癌術后胸腔引流時間延長的獨立危險因素；見表 2。
表2
兩組患者術后胸腔引流時間的多因素分析結果
3 討論
達芬奇機器人手術是一種新興的外科微創手術方式，因其獨特的優勢，已廣泛應用于胸外科肺癌手術中[6-9]。近年來，快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念不斷完善，如何在保證手術安全有效的基礎上，減少患者痛苦、加快術后恢復已成為當下研究熱點問題[9-13]。研究表明肺癌術后引流時間延長會增加患者術后感染發生的幾率與住院費用。而縮短引流時間能夠減輕患者疼痛、緩解患者焦慮情緒、改善患者肺功能，有利于患者術后的快速康復[6-8]。
多因素分析結果顯示年齡≥60 歲是機器人肺癌術后胸腔引流時間延長的獨立危險因素。可能是由于老年患者術后主動咳嗽意愿較差，且未能進行有效咳嗽，肺復張程度緩慢，未能將積液及時排出。同時老年患者較中青年患者在組織血供、機體新陳代謝等方面較差，引流液不能很快被吸收。因此，對年齡≥60 歲的老年患者應引起重視，圍術期應當加強氣道管理并引導患者進行有效咳嗽，促進肺復張，加速胸腔殘余積液排出。
本研究顯示，合并糖尿病與術前白蛋白<38.45 g/L 均為機器人肺癌術后引流時間延長的獨立影響因素。一方面由于合并糖尿病的患者蛋白質分解加速，合成減少，易引發負氮平衡，導致血漿蛋白降低，而血漿白蛋白是維持膠體有效滲透壓的主要組成部分，術前白蛋白低下更易導致血漿滲透壓降低，血漿中液體成分進入組織液，造成組織水腫及胸腔積液增加，從而延長引流時間。另一方面由于心血管疾病與糖尿病密切相關，與非糖尿病患者相比，其發生心血管病變的風險更高，而心血管病變影響營養物質有效供應，從而降低組織的自我修復能力，手術創面愈合延遲和胸腔滲出增多，導致手術后引流時間延長。此外，高糖環境更利于細菌的增殖，增加感染幾率，并可能使引流進一步增加。
手術創傷是導致患者引流時間延長的重要因素。本研究顯示手術時間≥130 min 是術后胸腔引流時間延長的獨立影響因素。隨著手術時間較長，單肺通氣時間延長，并且術中器械對肺組織牽拉、壓迫等操作，都可能導致術后肺復張緩慢及炎性滲出增加。此外，手術時間較長的手術大多病情較為復雜、手術切除范圍較大，術后因創傷更大，更易產生胸腔積液，從而延長引流時間。淋巴清掃數≥15 枚是術后胸腔引流時間延長的獨立危險因素。患者淋巴結清掃對手術預后有重要意義[14-16]，目前臨床上主要采用系統性淋巴結清掃（systemic lymph node dissection，LND）與系統性采樣淋巴結清掃（lymph node dissection of sampling or system sampling，LNS）兩種淋巴結清掃方式。LND 更有利于發現肺癌的淋巴結轉移，能夠提供更準確的 N 分期，進而提高遠期生存率和患者生活質量，并且能夠最大程度地降低術后局部復發率和遠處轉移率。但另一方面 LND 會導致淋巴結剝離的創面增大、血管的損傷增加，引起術后滲出增加，進而導致胸腔引流量增多和術后引流時間延長，不利于患者的快速康復。在臨床工作中，我們應結合患者情況，制定個體化的治療方案，在保證安全有效的基礎上，縮短患者手術時間，合理采用 LND 和 LNS 兩種術式，盡可能減少創傷。
多篇相關文獻報道中指出胸腔粘連為肺癌術后引流時間延長的獨立影響因素，本次研究中胸腔粘連在單因素分析中的差異無統計學意義（P>0.05）。分析認為，本次研究納入胸腔黏連的患者較少，兩組樣本例數相差較大，存在一定的局限性，可能會影響到結果的準確性，應該擴大樣本量進一步來研究。
綜上所述，年齡≥60 歲、合并糖尿病、淋巴結清掃數≥15 枚、手術時間≥130 min、術前白蛋白<38.45 g/L 是機器人肺癌術后胸腔引流時間延長的獨立影響因素，也對我們臨床工作中如何縮短機器人肺癌術后患者引流時間帶來一些思考。針對合并糖尿病的老年患者圍術期應積極改善肺功能和嚴格控制空腹及餐后血糖，并且術后引導患者加強主動咳嗽、排痰脹肺。對于術前血漿白蛋白較低的患者應當予以足夠重視，圍手術期加強高蛋白營養物質的攝入。同時也需要我們根據患者病情，制定個體化治療方案及采用合理手術方式，保證手術安全有效的同時縮短術中損傷及手術時間，從而縮短引流時間，加速患者術后康復。
利益沖突：無。
作者貢獻：楊子林負責實施研究設計、數據分析、撰寫初稿；徐惟、許世廣、劉博負責對研究設計提出修改意見、指導統計學方法；劉大治、孟浩負責細化寫作思路；丁仁泉、王希龍、劉星池、李博負責數據整理、監督研究過程；王述民負責指導論文設計、審閱并修改論文。
