引用本文： 譚薇, 鄭萍, 龔仁蓉. 心臟瓣膜置換術后患者中長期生活質量調查及影響因素分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(8): 1003-1007. doi: 10.7507/1007-4848.202012016 復制
隨著中國人口老齡化，心臟瓣膜病已成為威脅國民健康的重要疾病，而心臟瓣膜置換術是目前心臟瓣膜病最常見的治療方法。全國每年開展心臟瓣膜置換手術約 8 萬例[1]，手術可顯著改善心臟瓣膜病患者的軀體癥狀、延長患者的生存時間、改善患者的生活質量[2-4]。然而心臟瓣膜置換術只是心臟功能維護的開始，隨著術后時間的延長，患者的生活質量與一般人群仍存在一定差距[5]，且心臟瓣膜置換術后患者的生活質量水平普遍較低[6-7]。醫護人員對于該類患者的關注大都集中在術后短時間內，尚未見有心臟瓣膜置換術后 3 年及以上患者中長期生活質量的報道。因此，本研究旨在對心臟瓣膜置換術后患者的中長期生活質量進行調查并分析其影響因素，從而為構建科學有效的延續性護理干預方案提供依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入標準：（1）心臟瓣膜置換術后 3 年及以上的患者；（2）年齡≥18 歲；（3）首次接受心臟瓣膜置換術治療；（4）能獨立或在指導下完成問卷填寫。排除標準：（1）認知及精神障礙者；（2）拒絕參加本研究者。剔除標準：問卷所有條目都選擇同一選項的患者。
采用便利抽樣方法，選擇 2008 年 6 月—2017 年 6 月在四川大學華西醫院心外科行心臟瓣膜置換術且符合納入、排除標準的患者 224 例作為調查對象，其中男 63 例、女 161 例，年齡 18～83（51.49±10.60）歲。近年無四川省居民生活質量常模數據的報道，因此將本組患者生活質量與成都市普通人群進行比較[8]。
1.2 研究方法
1.2.1 研究工具
（1） 一般資料問卷：由研究者自行設計，主要內容包括：性別、年齡、居住地、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入、是否回歸工作、術后時間、瓣膜類型、是否發生抗凝相關并發癥及其它并發癥等。
（2）簡明健康調查問卷（MOS SF-36）：是目前應用最多的生活質量測評工具，并被驗證具有較好的信度和效度[9]，且已被廣泛應用于心臟瓣膜病患者的生活質量調查。該問卷包括 8 個維度：生理機能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康，共計 36 個條目，每個條目采用 Likert 等級評分法。得分范圍為 0～100 分，計算總評分的方式來評估生活質量，得分越高，提示患者的生活質量越好。在成都市居民人群中應用測得8個維度Cronbach’s α 為 0.60～0.97[8]。
1.2.2 資料收集
研究者通過心臟瓣膜置換術患者數據庫，按照納入、排除標準確定研究對象并取得聯系方式，隨后遵循知情同意原則，電話聯系研究對象并介紹本研究的目的和方法，取得患者同意后，發送電子問卷至患者微信，告知患者量表填寫方法。問卷采用統一指導語，由研究對象獨立完成。對于視力障礙、閱讀困難、手機操作不便等不能自行填寫者，由研究者以無暗示語言逐條口述協助研究對象進行填寫。本研究共發放問卷 240 份，回收 240 份，回收率 100.0%；有效問卷 224 份，有效率 93.33%。
1.3 統計學分析
采用 IBM SPSS Statistics 26.0 軟件對數據進行分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，非正態分布的計量資料采用中位數（M）和上下四分位數（P25，P75）表示；計數資料采用頻數、構成比表示。本組患者與成都市普通人群SF-36 得分比較采用 t 檢驗；采用單因素分析及多元線性回歸分析患者生活質量的主要影響因素。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審批，批準號為2018-301。
2 結果
2.1 患者一般資料
本次調查最終共納入心臟瓣膜置換術后 3 年及以上患者 224 例，其中機械瓣患者 196 例、生物瓣患者 28 例。術后時間 3～5 年患者 144 例，≥5 年患者 80 例，中位術后時間為 4（4，5）年。
2.2 心臟瓣膜置換術后患者中長期生活質量
本組患者 SF-36 總分 28.38～100.00（71.78±17.60）分。8 個維度中以社會功能維度得分最高，為（81.50±19.82）分，總體健康維度得分最低，為（57.25±21.38）分，其它維度得分由高到低依次為生理機能、軀體疼痛、精神健康、情感職能、活力、生理職能；見表1。
表1
224例心臟瓣膜置換術后患者中長期 SF-36 總分及各維度得分［分，范圍（
）］
除活力得分外，本組患者 SF-36 量表其余7個維度得分低于成都市普通人群，差異有統計學意義（P<0.05）；見表2。
表2
心臟瓣膜置換術后患者中長期 SF-36 各維度得分與成都市普通人群比較（分，
）
2.3 單因素分析結果
單因素分析結果顯示：性別、是否回歸工作、婚姻狀況、家庭月收入、是否發生抗凝相關并發癥及其它并發癥對心臟瓣膜置換術后患者生活質量有影響，差異有統計學意義（P<0.05）；見表3。
表3
心臟瓣膜置換術后患者中長期生活質量得分的單因素分析（
/例）
2.4 多因素分析結果
將單因素分析結果中有統計學意義的變量進行多元線性回歸分析，結果顯示：是否回歸工作、家庭月收入、是否發生抗凝相關并發癥及其它并發癥可納入回歸模型，是心臟瓣膜置換術后患者生活質量的主要影響因素，解釋了 26.8% 的方差變異量；見表4。
表4
心臟瓣膜置換術后患者中長期生活質量得分的多元線性回歸分析
3 討論
3.1 心臟瓣膜置換術后患者中長期生活質量現狀分析
隨著社會的發展、醫療護理技術的提高以及抗凝治療更為規范，心臟瓣膜置換術后患者的生存時間較過去延長，患者對生活質量的變化情況更為關注[10]。
心臟瓣膜置換術后中長期，患者活力與成都市普通人群的差異無統計學意義，分析其可能的原因為：隨著術后時間的延長，患者軀體機能不斷恢復直至穩定狀態，同時患者逐漸適應抗凝治療，無需頻繁前往醫院復查，患者心理及經濟負擔減輕[11]，并且患者獲得的社會支持比常人要高[12]，這些都較利于患者活力的恢復。而生理機能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、社會功能、情感職能、精神健康則與成都市普通人群差距較大，說明術后中長期的生活質量總體偏低，與理想狀態仍有一定差距。分析其原因：本組患者平均年齡為（51.49±10.60）歲，大多數為中老年，軀體機能有所下降，且文化程度大多不高、對信息及知識的接受能力較差[13]，自我管理能力相對不足，治療依從性可能受到影響；心臟瓣膜置換術后康復過程較長，機械瓣膜置換術后患者需要終身抗凝治療，易出現出血、栓塞等抗凝相關并發癥，以及出現傷口異常、下肢水腫等其它并發癥；由于心臟瓣膜手術技術要求高，監護能力、護理水平等均會影響到基層醫院對該手術的開展以及術后延續治療，而部分患者來自農村或較偏遠地區，經濟條件不佳，交通不便利，醫療可及性較差。提示醫護人員應對患者定期進行隨訪和健康指導，密切關注患者的治療動態，記錄不良事件，提醒患者自我監測與定期復診[14]，還可建立心臟瓣膜置換術病友 QQ 群或微信群，鼓勵患者與其他病友積極溝通交流，獲得更多的社會支持，同時為患者提供在線問答的平臺，及時解答患者疑問。
3.2 心臟瓣膜置換術后患者中長期生活質量的影響因素分析
3.2.1 是否回歸工作對患者生活質量的影響
本研究發現，回歸工作的患者其生活質量得分高于未回歸工作者。該結果與 Pragt 等[15]的研究結果相似。相較于術后不愿意工作、喪失勞動能力或退休的患者而言，能夠回歸工作的患者年齡較小，其軀體功能、生理狀態較好；患者回歸工作后能部分減輕醫療與生活方面的經濟壓力，有助于減少患者心理負擔，實現自我價值。工作使其能回歸社會，參與各種社交活動，從而受到更多朋友、同事的關心與幫助，增加患者的社會支持，進一步促進其社會功能、心理健康的恢復，形成良性循環。提示護理人員要有針對性地指導術后患者回歸社會，對于健康狀況良好的中青年患者要鼓勵其回歸正常的生活、工作，而對于年齡較大或軀體狀況不佳的患者要鼓勵其參與一些社交活動，保持適當的社會交往，獲得更多的社會支持，從而維持其社會角色和社會功能[12]，改善其生活質量。
3.2.2 家庭月收入對患者生活質量的影響
本研究中，家庭月收入越高者，生活質量總分越高。心臟瓣膜置換手術費用較高，術后治療、用藥、復診等也會產生相當高的費用，經濟壓力是影響患者生活質量的重要原因之一[16]。家庭收入高者，經濟狀況較好，居住條件相對較好，醫療資源較為豐富，患者出現不適時更易及時就醫，利于患者軀體健康的維持；醫療相關費用對其影響不大、經濟壓力較小，患者心理負擔較輕，心理相關生活質量相對較高。
3.2.3 抗凝相關并發癥及其它并發癥對患者生活質量的影響
本研究結果顯示，抗凝相關并發癥及其它并發癥對患者生活質量影響較大。發生并發癥的患者生活質量得分較低，這與 Arnold 等[17]的研究結果相似。由于機械瓣膜置換術后，患者需要終身抗凝，長期用藥，且用藥過程中伴隨較多不良反應，而醫護人員對院外患者抗凝治療不夠重視，未形成定期的隨訪機制，也無統一的華法林抗凝治療指南[16]，因此患者可能無法按時按量用藥，用藥依從性較差，易發生出血、栓塞等嚴重并發癥[18-19]。瓣膜置換術后患者生理機能無法完全恢復到患病前狀態，有發生下肢水腫、傷口異常等其它并發癥的風險，不僅使患者身心痛苦，降低患者生活質量，甚至可能危及患者生命，對其家庭造成較大的負擔。護理人員在患者出院后形成定期的隨訪機制，以及通過微信互動平臺進行護理干預，由微信公眾號向患者定期推送疾病相關知識[20]，指導患者定期復診，教會患者自我監測與并發癥的識別，并使患者充分認識到遵守醫囑和自我管理的重要性；指導家屬居家有效監督，使家屬積極地參與到患者的治療康復中，并給予患者更多的理解、支持，改善患者的生活質量。
3.2.4 生活質量的其它影響因素
性別、婚姻狀況對心臟瓣膜置換術后患者的中長期生活質量也存在一定程度的影響。本研究結果顯示，男性患者生活質量較好，這與 Pragt 等[15]的研究結果相似。已婚患者生活質量得分較高，未婚、離異或喪偶的患者生活質量得分較低，與盛衛勇等[21]的研究結果基本一致，可能與已婚患者不需獨自承受心理、經濟壓力，配偶給予的照顧、支持較多有關。
心臟瓣膜病患者行瓣膜置換術的目的不僅限于改善患者癥狀、糾正紊亂的血流動力學和延長患者的生存時間，更重要的是提高患者生活質量。因此，醫護人員應在充分評估患者生活質量及影響因素后，形成定期的隨訪機制，針對可控性因素構建科學有效的護理干預方案，并鼓勵患者自我管理，改善患者生活質量，讓患者更好地回歸家庭及社會。本研究具有一定局限性，樣本僅來源于一家三級甲等醫院，且大部分研究對象來自四川省，可能對研究結果造成一定影響，將來爭取開展多中心、多地域的協作研究。
利益沖突：無。
作者貢獻：譚薇負責數據整理分析和論文撰寫；鄭萍負責論文設計和論文審閱；龔仁蓉負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
隨著中國人口老齡化，心臟瓣膜病已成為威脅國民健康的重要疾病，而心臟瓣膜置換術是目前心臟瓣膜病最常見的治療方法。全國每年開展心臟瓣膜置換手術約 8 萬例[1]，手術可顯著改善心臟瓣膜病患者的軀體癥狀、延長患者的生存時間、改善患者的生活質量[2-4]。然而心臟瓣膜置換術只是心臟功能維護的開始，隨著術后時間的延長，患者的生活質量與一般人群仍存在一定差距[5]，且心臟瓣膜置換術后患者的生活質量水平普遍較低[6-7]。醫護人員對于該類患者的關注大都集中在術后短時間內，尚未見有心臟瓣膜置換術后 3 年及以上患者中長期生活質量的報道。因此，本研究旨在對心臟瓣膜置換術后患者的中長期生活質量進行調查并分析其影響因素，從而為構建科學有效的延續性護理干預方案提供依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入標準：（1）心臟瓣膜置換術后 3 年及以上的患者；（2）年齡≥18 歲；（3）首次接受心臟瓣膜置換術治療；（4）能獨立或在指導下完成問卷填寫。排除標準：（1）認知及精神障礙者；（2）拒絕參加本研究者。剔除標準：問卷所有條目都選擇同一選項的患者。
采用便利抽樣方法，選擇 2008 年 6 月—2017 年 6 月在四川大學華西醫院心外科行心臟瓣膜置換術且符合納入、排除標準的患者 224 例作為調查對象，其中男 63 例、女 161 例，年齡 18～83（51.49±10.60）歲。近年無四川省居民生活質量常模數據的報道，因此將本組患者生活質量與成都市普通人群進行比較[8]。
1.2 研究方法
1.2.1 研究工具
（1） 一般資料問卷：由研究者自行設計，主要內容包括：性別、年齡、居住地、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入、是否回歸工作、術后時間、瓣膜類型、是否發生抗凝相關并發癥及其它并發癥等。
（2）簡明健康調查問卷（MOS SF-36）：是目前應用最多的生活質量測評工具，并被驗證具有較好的信度和效度[9]，且已被廣泛應用于心臟瓣膜病患者的生活質量調查。該問卷包括 8 個維度：生理機能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康，共計 36 個條目，每個條目采用 Likert 等級評分法。得分范圍為 0～100 分，計算總評分的方式來評估生活質量，得分越高，提示患者的生活質量越好。在成都市居民人群中應用測得8個維度Cronbach’s α 為 0.60～0.97[8]。
1.2.2 資料收集
研究者通過心臟瓣膜置換術患者數據庫，按照納入、排除標準確定研究對象并取得聯系方式，隨后遵循知情同意原則，電話聯系研究對象并介紹本研究的目的和方法，取得患者同意后，發送電子問卷至患者微信，告知患者量表填寫方法。問卷采用統一指導語，由研究對象獨立完成。對于視力障礙、閱讀困難、手機操作不便等不能自行填寫者，由研究者以無暗示語言逐條口述協助研究對象進行填寫。本研究共發放問卷 240 份，回收 240 份，回收率 100.0%；有效問卷 224 份，有效率 93.33%。
1.3 統計學分析
采用 IBM SPSS Statistics 26.0 軟件對數據進行分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，非正態分布的計量資料采用中位數（M）和上下四分位數（P25，P75）表示；計數資料采用頻數、構成比表示。本組患者與成都市普通人群SF-36 得分比較采用 t 檢驗；采用單因素分析及多元線性回歸分析患者生活質量的主要影響因素。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審批，批準號為2018-301。
2 結果
2.1 患者一般資料
本次調查最終共納入心臟瓣膜置換術后 3 年及以上患者 224 例，其中機械瓣患者 196 例、生物瓣患者 28 例。術后時間 3～5 年患者 144 例，≥5 年患者 80 例，中位術后時間為 4（4，5）年。
2.2 心臟瓣膜置換術后患者中長期生活質量
本組患者 SF-36 總分 28.38～100.00（71.78±17.60）分。8 個維度中以社會功能維度得分最高，為（81.50±19.82）分，總體健康維度得分最低，為（57.25±21.38）分，其它維度得分由高到低依次為生理機能、軀體疼痛、精神健康、情感職能、活力、生理職能；見表1。
表1
224例心臟瓣膜置換術后患者中長期 SF-36 總分及各維度得分［分，范圍（）］
除活力得分外，本組患者 SF-36 量表其余7個維度得分低于成都市普通人群，差異有統計學意義（P<0.05）；見表2。
表2
心臟瓣膜置換術后患者中長期 SF-36 各維度得分與成都市普通人群比較（分，）
2.3 單因素分析結果
單因素分析結果顯示：性別、是否回歸工作、婚姻狀況、家庭月收入、是否發生抗凝相關并發癥及其它并發癥對心臟瓣膜置換術后患者生活質量有影響，差異有統計學意義（P<0.05）；見表3。
表3
心臟瓣膜置換術后患者中長期生活質量得分的單因素分析（/例）
2.4 多因素分析結果
將單因素分析結果中有統計學意義的變量進行多元線性回歸分析，結果顯示：是否回歸工作、家庭月收入、是否發生抗凝相關并發癥及其它并發癥可納入回歸模型，是心臟瓣膜置換術后患者生活質量的主要影響因素，解釋了 26.8% 的方差變異量；見表4。
表4
心臟瓣膜置換術后患者中長期生活質量得分的多元線性回歸分析
3 討論
3.1 心臟瓣膜置換術后患者中長期生活質量現狀分析
隨著社會的發展、醫療護理技術的提高以及抗凝治療更為規范，心臟瓣膜置換術后患者的生存時間較過去延長，患者對生活質量的變化情況更為關注[10]。
心臟瓣膜置換術后中長期，患者活力與成都市普通人群的差異無統計學意義，分析其可能的原因為：隨著術后時間的延長，患者軀體機能不斷恢復直至穩定狀態，同時患者逐漸適應抗凝治療，無需頻繁前往醫院復查，患者心理及經濟負擔減輕[11]，并且患者獲得的社會支持比常人要高[12]，這些都較利于患者活力的恢復。而生理機能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、社會功能、情感職能、精神健康則與成都市普通人群差距較大，說明術后中長期的生活質量總體偏低，與理想狀態仍有一定差距。分析其原因：本組患者平均年齡為（51.49±10.60）歲，大多數為中老年，軀體機能有所下降，且文化程度大多不高、對信息及知識的接受能力較差[13]，自我管理能力相對不足，治療依從性可能受到影響；心臟瓣膜置換術后康復過程較長，機械瓣膜置換術后患者需要終身抗凝治療，易出現出血、栓塞等抗凝相關并發癥，以及出現傷口異常、下肢水腫等其它并發癥；由于心臟瓣膜手術技術要求高，監護能力、護理水平等均會影響到基層醫院對該手術的開展以及術后延續治療，而部分患者來自農村或較偏遠地區，經濟條件不佳，交通不便利，醫療可及性較差。提示醫護人員應對患者定期進行隨訪和健康指導，密切關注患者的治療動態，記錄不良事件，提醒患者自我監測與定期復診[14]，還可建立心臟瓣膜置換術病友 QQ 群或微信群，鼓勵患者與其他病友積極溝通交流，獲得更多的社會支持，同時為患者提供在線問答的平臺，及時解答患者疑問。
3.2 心臟瓣膜置換術后患者中長期生活質量的影響因素分析
3.2.1 是否回歸工作對患者生活質量的影響
本研究發現，回歸工作的患者其生活質量得分高于未回歸工作者。該結果與 Pragt 等[15]的研究結果相似。相較于術后不愿意工作、喪失勞動能力或退休的患者而言，能夠回歸工作的患者年齡較小，其軀體功能、生理狀態較好；患者回歸工作后能部分減輕醫療與生活方面的經濟壓力，有助于減少患者心理負擔，實現自我價值。工作使其能回歸社會，參與各種社交活動，從而受到更多朋友、同事的關心與幫助，增加患者的社會支持，進一步促進其社會功能、心理健康的恢復，形成良性循環。提示護理人員要有針對性地指導術后患者回歸社會，對于健康狀況良好的中青年患者要鼓勵其回歸正常的生活、工作，而對于年齡較大或軀體狀況不佳的患者要鼓勵其參與一些社交活動，保持適當的社會交往，獲得更多的社會支持，從而維持其社會角色和社會功能[12]，改善其生活質量。
3.2.2 家庭月收入對患者生活質量的影響
本研究中，家庭月收入越高者，生活質量總分越高。心臟瓣膜置換手術費用較高，術后治療、用藥、復診等也會產生相當高的費用，經濟壓力是影響患者生活質量的重要原因之一[16]。家庭收入高者，經濟狀況較好，居住條件相對較好，醫療資源較為豐富，患者出現不適時更易及時就醫，利于患者軀體健康的維持；醫療相關費用對其影響不大、經濟壓力較小，患者心理負擔較輕，心理相關生活質量相對較高。
3.2.3 抗凝相關并發癥及其它并發癥對患者生活質量的影響
本研究結果顯示，抗凝相關并發癥及其它并發癥對患者生活質量影響較大。發生并發癥的患者生活質量得分較低，這與 Arnold 等[17]的研究結果相似。由于機械瓣膜置換術后，患者需要終身抗凝，長期用藥，且用藥過程中伴隨較多不良反應，而醫護人員對院外患者抗凝治療不夠重視，未形成定期的隨訪機制，也無統一的華法林抗凝治療指南[16]，因此患者可能無法按時按量用藥，用藥依從性較差，易發生出血、栓塞等嚴重并發癥[18-19]。瓣膜置換術后患者生理機能無法完全恢復到患病前狀態，有發生下肢水腫、傷口異常等其它并發癥的風險，不僅使患者身心痛苦，降低患者生活質量，甚至可能危及患者生命，對其家庭造成較大的負擔。護理人員在患者出院后形成定期的隨訪機制，以及通過微信互動平臺進行護理干預，由微信公眾號向患者定期推送疾病相關知識[20]，指導患者定期復診，教會患者自我監測與并發癥的識別，并使患者充分認識到遵守醫囑和自我管理的重要性；指導家屬居家有效監督，使家屬積極地參與到患者的治療康復中，并給予患者更多的理解、支持，改善患者的生活質量。
3.2.4 生活質量的其它影響因素
性別、婚姻狀況對心臟瓣膜置換術后患者的中長期生活質量也存在一定程度的影響。本研究結果顯示，男性患者生活質量較好，這與 Pragt 等[15]的研究結果相似。已婚患者生活質量得分較高，未婚、離異或喪偶的患者生活質量得分較低，與盛衛勇等[21]的研究結果基本一致，可能與已婚患者不需獨自承受心理、經濟壓力，配偶給予的照顧、支持較多有關。
心臟瓣膜病患者行瓣膜置換術的目的不僅限于改善患者癥狀、糾正紊亂的血流動力學和延長患者的生存時間，更重要的是提高患者生活質量。因此，醫護人員應在充分評估患者生活質量及影響因素后，形成定期的隨訪機制，針對可控性因素構建科學有效的護理干預方案，并鼓勵患者自我管理，改善患者生活質量，讓患者更好地回歸家庭及社會。本研究具有一定局限性，樣本僅來源于一家三級甲等醫院，且大部分研究對象來自四川省，可能對研究結果造成一定影響，將來爭取開展多中心、多地域的協作研究。
利益沖突：無。
作者貢獻：譚薇負責數據整理分析和論文撰寫；鄭萍負責論文設計和論文審閱；龔仁蓉負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
