引用本文： 黃日太, 徐根興, 李偉, 汪永義, 薛松. 雜交手術治療急性 A 型主動脈夾層動脈瘤147 例單中心回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(8): 992-996. doi: 10.7507/1007-4848.202011077 復制
急性 Stanford A 型主動脈夾層動脈瘤是一種異常兇險的疾病，需要急診手術治療。對于需要處理主動脈弓部的 Stanford A 型主動脈夾層患者，傳統的手術方法主要是升主動脈置換加全弓置換加術中遠端支架置放術（孫氏手術），但傳統的孫氏手術由于操作難度大，需要深低溫停循環，限制了其普及開展。結合外科手術和血管內支架置放治療的雜交手術，可以縮短深低溫停循環時間或避免低溫停循環，簡化手術操作。本文回顧性分析我中心 2017 年 3 月— 2020 年 4 月行手術治療的 272 例 Stanford A 型主動脈夾層患者的臨床資料，其中涉及主動脈弓部手術 147 例。比較全弓置換與一站式復合全弓Ⅱ型雜交手術在手術死亡率、術后并發癥發生率以及手術時間、體外循環時間等方面的差異，探討雜交手術是否真正簡化了主動脈夾層全弓置換手術。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
患者納入標準：（1）經主動脈CT 血管造影證實Stanford A型病變且需要進行弓部處理；（2）患者或直系親屬簽署術前知情同意書；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）年齡超過 80 歲；（2）病情較重，術前存在嚴重冠狀動脈缺血、昏迷和嚴重腹腔臟器缺血患者；（3）中途放棄治療或堅持轉院。2017 年 3 月— 2020 年 4 月，我中心共完成 272 例 Stanford A 型主動脈夾層患者的手術治療，其中涉及主動脈弓部的手術 147 例，通過胸部增強 CT 診斷并對患者進行分型，其中男126例、女21例。106 例接受升主動脈置換+主動脈弓置換+支架象鼻（全弓置換組），41 例采用一站式復合全弓Ⅱ型雜交手術（復合全弓組）。兩組患者術前各項臨床資料差異無統計學意義；見表 1。
表1
兩組患者術前臨床資料比較［例（%）/
］
1.2 手術及治療方法
全組患者均為急診手術。全弓置換組患者采用傳統孫氏手術（升主動脈置換+主動脈弓置換+術中支架象鼻術）。靜脈復合麻醉后，暴露游離股動脈和右腋動脈，經股動脈和腋動脈插供血管，經右心房插靜脈回流管。體外轉流降溫。升主動脈阻斷后切開升主動脈近端，根據主動脈根部夾層累及情況決定主動脈根部處理方案，包括單純升主動脈置換、Wheat 手術、Bentall 或 David 手術等。全身降溫至膀胱溫25℃ 后全身停循環，右腋動脈順行性腦灌注［灌注流量 5～10 mL/（kg·min）］，根據降主動脈直徑大小和患者身高選擇合適型號的術中支架（Cronus 術中支架系統，微創公司），直視下將術中支架植入到降主動脈。根據主動脈弓部直徑選擇合適型號的四分叉人工血管（Maquet 公司產品），將四分叉人工血管與降主動脈近端、左鎖骨下動脈、左頸總動脈依次吻合。開放全身循環，行人工血管與主動脈近端吻合，主動脈開放后最后行四分叉人工血管與無名動脈的吻合。輔助循環后停體外循環，魚精蛋白中和肝素，仔細止血，依次關胸。復合全弓組患者采用一站式復合全弓Ⅱ型雜交手術方式。采用氣靜全身麻醉，暴露游離股動脈，經股動脈插供血管，經右心房插靜脈回流管。體外轉流降溫至 30～32℃。于升主動脈近無名動脈處阻斷主動脈，切開升主動脈近端，根據主動脈根部夾層累及情況決定主動脈根部處理方案，包括單純升主動脈置換、Wheat 手術、Bentall 或 David 手術等。根據主動脈直徑選擇合適型號的四分叉人工血管（Maquet 公司產品），將四分叉人工血管依次與升主動脈遠端，左鎖骨下動脈、左頸總動脈以及無名動脈進行吻合。行人工血管與主動脈近端吻合，主動脈開放，輔助循環后逐停體外。止血。然后經原股動脈插管處，導入血管鞘。按腔內胸主動脈修復術常規操作流程，在數字減影血管造影下行主動脈造影并標記最遠分支后緣及主動脈遠端吻合口。隨后導入選取的主動脈覆膜支架，按相應操作規范，將其導入升主動脈人工血管內，通常頭端覆膜端應跨越主動脈人工血管遠端吻合口且不能覆蓋最末分支。進行大支架釋放，釋放完畢后行主動脈造影，檢查各分支通暢情況、弓部主動脈病變修復情況及支架遠端主動脈修復情況。魚精蛋白中和肝素，止血關胸。兩組手術情況以及手術時間見表 2。
表2
兩組患者手術時間比較（
）
1.3 術后處理及出院隨訪
術后患者轉入ICU進一步治療，觀察患者循環、引流、神志以及四肢活動情況。根據病情拔出氣管插管，處理相應并發癥。出院后6個月和 1 年，其后 1 年 1 次隨訪胸腹部 CT血管造影。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 21.0 軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗（若四格表任何一格理論頻數 1≤T＜5，則采用 Fisher 精確概率法）或秩和檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
臨床數據來自上海交通大學附屬仁濟醫院心血管外科，該項目的設計和實施已通過仁濟醫院倫理委員會審核通過（仁濟科倫審［2020］037 號）。
2 結果
全弓置換組與復合全弓組死亡率差異無統計學意義。全弓置換組死亡率為 6.60%（7/106 例），死亡原因包括無法控制的出血 2 例，腹腔臟器缺血 1 例，術后截癱 1 例，多臟器衰竭 2 例，急性心肌梗死冠狀動脈事件 1 例；復合全弓組死亡率為 4.88%（2/41 例），死亡原因包括急性心肌梗死 1 例，心功能衰竭 1 例。復合全弓組在輸血量、術后呼吸功能不全以及神經系統并發癥發生率等方面，均明顯優于全弓置換組。復合全弓組體外循環時間、主動脈阻斷時間以及縮短停循環時間或避免停循環方面，均明顯優于全弓置換組。復合全弓組并未縮短手術總時間，但復合全弓組術后機械通氣時間更短，ICU 滯留時間和術后住院時間均明顯短于全弓置換組；見表 3。
表3
兩組術后死亡率和并發癥發生率比較［例（%）/
］
術后完成隨訪 138 例，平均隨訪時間 6～38（15.8±6.4）個月。隨訪期兩組 1 年和 3 年死亡率差異無統計學意義（ P>0.05）。全弓置換組患者術后 CT血管造影顯示胸段血栓化主動脈再塑形良好者占 61.40%；胸段主動脈形態不良、病變進展、瘤樣變者占 27.30%；達到手術指征，需干預者約 18.4%；遠端腹段夾層殘留占 91.70%。復合全弓組胸段血栓化主動脈再塑形良好者占 85.10%；發生 2 型內漏 1 例，無需處理；達到手術指征，需干預者無；遠端腹段夾層殘留占89.70%。
3 討論
應用四分支人工血管結合術中支架血管置入術行全弓置換手術已成為處理急性 Stanford A 型主動脈夾層動脈瘤的標準術式[1-4]。但由于傳統的全弓置換手術仍然創傷比較大，需要深低溫停循環，對全身各臟器功能影響較大，術后死亡率及并發癥發生率仍然較高[5-7]，因此較難在國內一般醫院普及開展。隨著血管腔內介入技術的發展，結合外科手術與血管腔內支架置放術的雜交手術應運而生[8-9]。雜交手術由于避免了深低溫停循環，減少系統性全身炎癥反應，減少了手術創傷，可以更大限度地保持機體生理狀態，因此近十幾年得到了快速的發展，特別是隨著各地雜交手術室的應用，雜交手術可以在同一個手術室一期完成[10-11]。阜外醫院統計單中心同期 109 例全弓置換手術和 109 例雜交手術的比較研究發現，雜交手術可以明顯減少術中出血量，縮短體外循環時間和主動脈阻斷時間，避免深低溫停循環，明顯減少了術后并發癥，包括截癱、術后肝功能不全、腎功能不全以及感染，術后血液制品應用也明顯減少[12]。Shi 等[13]比較雜交手術和傳統手術的回顧性研究發現，對于年輕患者，兩組之間差別不大，但對于年齡>60 歲的患者，雜交手術在總住院時間、院內并發癥發生率以及隨訪生存率方面均有顯著優勢，表明特別是對于老年患者，雜交手術可能更有優勢。
國外相關臨床研究也展示了相似的臨床結果。Smith 等[14]的 Meta 分析研究發現，應用Ⅱ型雜交處理主動脈弓部病變，其住院總體死亡率在 5.5%（4.2%～9.0%），而腦血管和脊髓相關并發癥基本為 0.0%；而相應的傳統全弓置換手術，其死亡率明顯增加，平均為 8.6%（3.6%～28.6%），腦血管并發癥和脊髓并發癥分別為 3.7%（0.0%～13.3%）和 1.9%（0.0%～22.2%）。Papakonstantinou等[15]對于雜交手術處理主動脈弓部病變的國外臨床資料的 Meta 分析研究也發現，Ⅱ 型雜交手術院內死亡率平均為 5.3%，而卒中的發生率平均為 2.5%，術后無截癱發生。隨訪期遠期死亡率為 12.5%。顯示了雜交手術對于處理主動脈弓部病變的良好安全性和有效性。
我中心從 2017 年 3 月開始，對部分患者開始應用Ⅱ 型雜交手術治療急性 A 型主動脈夾層動脈瘤，其后逐步開展，至 2020 年 4 月，已完成 41 例。與同期進行的傳統全弓置換手術相比較，在生存率方面，無論是術后早期臨床結果還是近期隨訪結果，Ⅱ 型雜交手術均不劣于全弓置換手術。同時，Ⅱ 型雜交手術在術后呼吸功能不全、腎功能不全、中樞神經系統等術后并發癥發生率方面，均具有明顯優勢。Ⅱ 型雜交手術可以明顯減少圍術期用血量、縮短 ICU 時間及術后住院時間。顯示出與國內外報道相似的研究結果。Ⅱ 型雜交手術的唯一不足之處是治療總費用相對較高。
總之，我們的研究顯示，雜交手術可以簡化手術操作，避免深低溫停循環，明顯縮短體外循環時間、主動脈阻斷時間。由于縮短體外循環時間，避免停循環，雜交全弓置換手術可以明顯減少術后呼吸功能不全、截癱等嚴重并發癥，減少用血量，縮短ICU 滯留時間和住院時間。短期隨訪顯示雜交全弓可以更好地修復胸主動脈，需二次手術干預率低。與傳統全弓置換手術相比，復合全弓Ⅱ型雜交手術可能有更好的總體結果。
利益沖突：無。
作者貢獻：黃日太負責論文撰寫和論文設計；薛松負責論文總體設想和設計；徐根興負責數據收集；李偉負責數據分析；汪永義負責論文審閱和修改。
急性 Stanford A 型主動脈夾層動脈瘤是一種異常兇險的疾病，需要急診手術治療。對于需要處理主動脈弓部的 Stanford A 型主動脈夾層患者，傳統的手術方法主要是升主動脈置換加全弓置換加術中遠端支架置放術（孫氏手術），但傳統的孫氏手術由于操作難度大，需要深低溫停循環，限制了其普及開展。結合外科手術和血管內支架置放治療的雜交手術，可以縮短深低溫停循環時間或避免低溫停循環，簡化手術操作。本文回顧性分析我中心 2017 年 3 月— 2020 年 4 月行手術治療的 272 例 Stanford A 型主動脈夾層患者的臨床資料，其中涉及主動脈弓部手術 147 例。比較全弓置換與一站式復合全弓Ⅱ型雜交手術在手術死亡率、術后并發癥發生率以及手術時間、體外循環時間等方面的差異，探討雜交手術是否真正簡化了主動脈夾層全弓置換手術。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
患者納入標準：（1）經主動脈CT 血管造影證實Stanford A型病變且需要進行弓部處理；（2）患者或直系親屬簽署術前知情同意書；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）年齡超過 80 歲；（2）病情較重，術前存在嚴重冠狀動脈缺血、昏迷和嚴重腹腔臟器缺血患者；（3）中途放棄治療或堅持轉院。2017 年 3 月— 2020 年 4 月，我中心共完成 272 例 Stanford A 型主動脈夾層患者的手術治療，其中涉及主動脈弓部的手術 147 例，通過胸部增強 CT 診斷并對患者進行分型，其中男126例、女21例。106 例接受升主動脈置換+主動脈弓置換+支架象鼻（全弓置換組），41 例采用一站式復合全弓Ⅱ型雜交手術（復合全弓組）。兩組患者術前各項臨床資料差異無統計學意義；見表 1。
表1
兩組患者術前臨床資料比較［例（%）/］
1.2 手術及治療方法
全組患者均為急診手術。全弓置換組患者采用傳統孫氏手術（升主動脈置換+主動脈弓置換+術中支架象鼻術）。靜脈復合麻醉后，暴露游離股動脈和右腋動脈，經股動脈和腋動脈插供血管，經右心房插靜脈回流管。體外轉流降溫。升主動脈阻斷后切開升主動脈近端，根據主動脈根部夾層累及情況決定主動脈根部處理方案，包括單純升主動脈置換、Wheat 手術、Bentall 或 David 手術等。全身降溫至膀胱溫25℃ 后全身停循環，右腋動脈順行性腦灌注［灌注流量 5～10 mL/（kg·min）］，根據降主動脈直徑大小和患者身高選擇合適型號的術中支架（Cronus 術中支架系統，微創公司），直視下將術中支架植入到降主動脈。根據主動脈弓部直徑選擇合適型號的四分叉人工血管（Maquet 公司產品），將四分叉人工血管與降主動脈近端、左鎖骨下動脈、左頸總動脈依次吻合。開放全身循環，行人工血管與主動脈近端吻合，主動脈開放后最后行四分叉人工血管與無名動脈的吻合。輔助循環后停體外循環，魚精蛋白中和肝素，仔細止血，依次關胸。復合全弓組患者采用一站式復合全弓Ⅱ型雜交手術方式。采用氣靜全身麻醉，暴露游離股動脈，經股動脈插供血管，經右心房插靜脈回流管。體外轉流降溫至 30～32℃。于升主動脈近無名動脈處阻斷主動脈，切開升主動脈近端，根據主動脈根部夾層累及情況決定主動脈根部處理方案，包括單純升主動脈置換、Wheat 手術、Bentall 或 David 手術等。根據主動脈直徑選擇合適型號的四分叉人工血管（Maquet 公司產品），將四分叉人工血管依次與升主動脈遠端，左鎖骨下動脈、左頸總動脈以及無名動脈進行吻合。行人工血管與主動脈近端吻合，主動脈開放，輔助循環后逐停體外。止血。然后經原股動脈插管處，導入血管鞘。按腔內胸主動脈修復術常規操作流程，在數字減影血管造影下行主動脈造影并標記最遠分支后緣及主動脈遠端吻合口。隨后導入選取的主動脈覆膜支架，按相應操作規范，將其導入升主動脈人工血管內，通常頭端覆膜端應跨越主動脈人工血管遠端吻合口且不能覆蓋最末分支。進行大支架釋放，釋放完畢后行主動脈造影，檢查各分支通暢情況、弓部主動脈病變修復情況及支架遠端主動脈修復情況。魚精蛋白中和肝素，止血關胸。兩組手術情況以及手術時間見表 2。
表2
兩組患者手術時間比較（）
1.3 術后處理及出院隨訪
術后患者轉入ICU進一步治療，觀察患者循環、引流、神志以及四肢活動情況。根據病情拔出氣管插管，處理相應并發癥。出院后6個月和 1 年，其后 1 年 1 次隨訪胸腹部 CT血管造影。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 21.0 軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗（若四格表任何一格理論頻數 1≤T＜5，則采用 Fisher 精確概率法）或秩和檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
臨床數據來自上海交通大學附屬仁濟醫院心血管外科，該項目的設計和實施已通過仁濟醫院倫理委員會審核通過（仁濟科倫審［2020］037 號）。
2 結果
全弓置換組與復合全弓組死亡率差異無統計學意義。全弓置換組死亡率為 6.60%（7/106 例），死亡原因包括無法控制的出血 2 例，腹腔臟器缺血 1 例，術后截癱 1 例，多臟器衰竭 2 例，急性心肌梗死冠狀動脈事件 1 例；復合全弓組死亡率為 4.88%（2/41 例），死亡原因包括急性心肌梗死 1 例，心功能衰竭 1 例。復合全弓組在輸血量、術后呼吸功能不全以及神經系統并發癥發生率等方面，均明顯優于全弓置換組。復合全弓組體外循環時間、主動脈阻斷時間以及縮短停循環時間或避免停循環方面，均明顯優于全弓置換組。復合全弓組并未縮短手術總時間，但復合全弓組術后機械通氣時間更短，ICU 滯留時間和術后住院時間均明顯短于全弓置換組；見表 3。
表3
兩組術后死亡率和并發癥發生率比較［例（%）/］
術后完成隨訪 138 例，平均隨訪時間 6～38（15.8±6.4）個月。隨訪期兩組 1 年和 3 年死亡率差異無統計學意義（ P>0.05）。全弓置換組患者術后 CT血管造影顯示胸段血栓化主動脈再塑形良好者占 61.40%；胸段主動脈形態不良、病變進展、瘤樣變者占 27.30%；達到手術指征，需干預者約 18.4%；遠端腹段夾層殘留占 91.70%。復合全弓組胸段血栓化主動脈再塑形良好者占 85.10%；發生 2 型內漏 1 例，無需處理；達到手術指征，需干預者無；遠端腹段夾層殘留占89.70%。
3 討論
應用四分支人工血管結合術中支架血管置入術行全弓置換手術已成為處理急性 Stanford A 型主動脈夾層動脈瘤的標準術式[1-4]。但由于傳統的全弓置換手術仍然創傷比較大，需要深低溫停循環，對全身各臟器功能影響較大，術后死亡率及并發癥發生率仍然較高[5-7]，因此較難在國內一般醫院普及開展。隨著血管腔內介入技術的發展，結合外科手術與血管腔內支架置放術的雜交手術應運而生[8-9]。雜交手術由于避免了深低溫停循環，減少系統性全身炎癥反應，減少了手術創傷，可以更大限度地保持機體生理狀態，因此近十幾年得到了快速的發展，特別是隨著各地雜交手術室的應用，雜交手術可以在同一個手術室一期完成[10-11]。阜外醫院統計單中心同期 109 例全弓置換手術和 109 例雜交手術的比較研究發現，雜交手術可以明顯減少術中出血量，縮短體外循環時間和主動脈阻斷時間，避免深低溫停循環，明顯減少了術后并發癥，包括截癱、術后肝功能不全、腎功能不全以及感染，術后血液制品應用也明顯減少[12]。Shi 等[13]比較雜交手術和傳統手術的回顧性研究發現，對于年輕患者，兩組之間差別不大，但對于年齡>60 歲的患者，雜交手術在總住院時間、院內并發癥發生率以及隨訪生存率方面均有顯著優勢，表明特別是對于老年患者，雜交手術可能更有優勢。
國外相關臨床研究也展示了相似的臨床結果。Smith 等[14]的 Meta 分析研究發現，應用Ⅱ型雜交處理主動脈弓部病變，其住院總體死亡率在 5.5%（4.2%～9.0%），而腦血管和脊髓相關并發癥基本為 0.0%；而相應的傳統全弓置換手術，其死亡率明顯增加，平均為 8.6%（3.6%～28.6%），腦血管并發癥和脊髓并發癥分別為 3.7%（0.0%～13.3%）和 1.9%（0.0%～22.2%）。Papakonstantinou等[15]對于雜交手術處理主動脈弓部病變的國外臨床資料的 Meta 分析研究也發現，Ⅱ 型雜交手術院內死亡率平均為 5.3%，而卒中的發生率平均為 2.5%，術后無截癱發生。隨訪期遠期死亡率為 12.5%。顯示了雜交手術對于處理主動脈弓部病變的良好安全性和有效性。
我中心從 2017 年 3 月開始，對部分患者開始應用Ⅱ 型雜交手術治療急性 A 型主動脈夾層動脈瘤，其后逐步開展，至 2020 年 4 月，已完成 41 例。與同期進行的傳統全弓置換手術相比較，在生存率方面，無論是術后早期臨床結果還是近期隨訪結果，Ⅱ 型雜交手術均不劣于全弓置換手術。同時，Ⅱ 型雜交手術在術后呼吸功能不全、腎功能不全、中樞神經系統等術后并發癥發生率方面，均具有明顯優勢。Ⅱ 型雜交手術可以明顯減少圍術期用血量、縮短 ICU 時間及術后住院時間。顯示出與國內外報道相似的研究結果。Ⅱ 型雜交手術的唯一不足之處是治療總費用相對較高。
總之，我們的研究顯示，雜交手術可以簡化手術操作，避免深低溫停循環，明顯縮短體外循環時間、主動脈阻斷時間。由于縮短體外循環時間，避免停循環，雜交全弓置換手術可以明顯減少術后呼吸功能不全、截癱等嚴重并發癥，減少用血量，縮短ICU 滯留時間和住院時間。短期隨訪顯示雜交全弓可以更好地修復胸主動脈，需二次手術干預率低。與傳統全弓置換手術相比，復合全弓Ⅱ型雜交手術可能有更好的總體結果。
利益沖突：無。
作者貢獻：黃日太負責論文撰寫和論文設計；薛松負責論文總體設想和設計；徐根興負責數據收集；李偉負責數據分析；汪永義負責論文審閱和修改。
