引用本文： 陳鑫廷, 王輝山, 韓勁松, 尹宗濤, 張瑛杰, 羅裕, 梁漢青, 郭志鵬. 冷凍消融迷宮手術治療老年二尖瓣病變合并持續性或長期持續性心房顫動的傾向性評分匹配分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(6): 748-754. doi: 10.7507/1007-4848.202011004 復制
心房顫動（atrial fibrillation，AF）是一種臨床上常見的快速性心律失常，可引起心功能下降，增加腦卒中風險[1]。流行病學數據顯示，我國一般人群中 AF 患病率約為 0.74%，60 歲以下男女患病率分別為 0.43% 和 0.44%，60 歲以上男女患病率分別為 1.83% 和 1.92%[2]，AF 發生率隨著年齡的增長而上升[3]。心臟瓣膜病（valvular heart disease，VHD）患者由于心房擴張和心肌纖維化，常伴隨更高的 AF 發生風險，以二尖瓣為主的 VHD 患者 AF 發生率可達 30%～50%[4-5]。手術治療二尖瓣病變時如不能同時有效處理 AF，術后并發癥發生風險會明顯增加[6]。
迷宮手術已成為外科治療 AF 的有效方法，其中迷宮 Ⅲ 手術被譽為外科手術治療 AF 的金標準[7-9]。但由于其手術復雜、技術難度高，限制了其進一步推廣。隨著技術改進，冷凍消融（cryoablation，CB）與射頻消融取代原先的“切和縫”手術，使得迷宮 Ⅳ 手術逐漸流行和受歡迎。
隨著全球老齡化加劇，人口年齡結構發生改變，60 歲以上的老年人比例增加[10]。老年患者在瓣膜手術同期行迷宮手術必然會增加術后并發癥發生率，從而增加死亡風險[11]。CB 迷宮手術對于老年瓣膜性 AF 患者的安全性和療效研究較少，有待進一步證實。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2014 年 5 月— 2018 年 7 月北部戰區總醫院心胸外科 144 例二尖瓣病變伴隨持續性或長期持續性 AF 接受 CB 迷宮手術治療患者的臨床資料。所有患者術前均行 12 導聯心電圖、24 h 動態心電圖、超聲心動圖以明確 AF 及 VHD 的診斷。AF 的診斷標準[12]：（1）RR 間期絕對不規則；規則有序的竇性 P 波消失，代之以不規則快速的 f 波；（2）可變心房周期長度<200 ms。陣發性 AF 定義為持續時間≤7 d；持續性 AF 定義為持續時間>7 d；長期持續性 AF 定義為持續時間≥1 年。各類 VHD 的診斷標準以及干預指征在以往文獻[13]中已詳細描述。納入標準：二尖瓣手術同期行 CB 迷宮手術；合并持續性 AF 或長期持續性 AF；伴或不伴有主動脈瓣病變、三尖瓣關閉不全及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）；排除標準：合并先天性 VHD、感染性心內膜炎。參考相關文獻[14]以及根據世界衛生組織對于發展中國家老年人的定義，以年齡 60 周歲為界限，將 69 例年齡<60 歲的患者選為非老年組，將 75 例年齡≥60 歲的患者選為老年組，其中非老年組男 18 例、女 51 例，平均年齡（52.07±5.56）歲；老年組男 32 例、女 43 例，平均年齡（65.23±4.29）歲，60～70 歲的患者 68 例，>70 歲的患者 7 例。本次 144 例患者均在實施二尖瓣手術同期行 CB 迷宮手術。
1.2 手術方法
所有手術均由相同的外科團隊、灌注師、麻醉師一起完成。（1）CB 迷宮手術的細節主要基于之前的研究[15]，簡而言之，靜脈吸入復合麻醉后，從頸內靜脈植入 Swan-Ganz 導管，胸部正中切口，縱行鋸開胸骨，切開心包懸吊，常規主動脈插管和上、下腔插管建立體外循環，在并行循環下，先行右側消融線路，橫行切開右心房體部，–70℃ 實施冷凍上、下腔靜脈口平行房間隔嵴 1.5 min，沿切口在三尖瓣環 3 點鐘位置冷凍 1.5 min，右心耳切除后，在三尖瓣環 10 點鐘位置及右心房體部冷凍 1.5 min。阻斷升主動脈，灌注心臟停搏液。待心臟停止搏動后，繼續行左側消融線路，在終嵴下 1 cm 平行終嵴切開左心房，切開房間隔，下至左心房體部環繞肺靜脈上至左心房頂部行左心房隔離。分別于左心房隔離區域下緣至二尖瓣瓣環中點處冷凍 1.5 min，左心房后側壁靠近下肺靜脈處冷凍 1.5 min。CB 迷宮手術完成后，進行二尖瓣置換或瓣環成形術，并根據伴有或不伴有三尖瓣疾病、左心房血栓或冠心病行相應手術。二尖瓣置換根據個體情況選擇機械瓣或生物瓣，對于老年患者多采用生物瓣置換。二尖瓣瓣膜成形均包括瓣葉成形、人工腱索移植和人工瓣環植入，詳細手術操作方法參照之前的研究[16]。（2）術后管理：術畢返回監護室，呼吸機輔助呼吸、持續心電監護；術后次日常規予華法林抗凝，接受機械瓣膜置換的患者，長期口服華法林，接受二尖瓣成形和生物瓣膜置換的患者，則予華法林抗凝 6 個月。密切監測國際標準化比值，控制在 2.0～2.5；按需來調整多巴胺、尼卡地平、去甲腎上腺素等藥物的用量及用法；密切監測心律變化，如患者術后心律為竇性心動過速，予 β 受體阻滯劑治療；如患者術后出現房室交界性心律使用起搏器，轉為竇性心律（sinus rhythm，SR）后停止使用，如患者術后出現 AF 心律，予胺碘酮藥物治療，如控制效果不理想，則行同步電復律。（3）術后隨訪：出院時、術后 6個月、12個月、24 個月分別對患者進行紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級評估、24 h 動態心電圖及超聲心動圖隨訪，隨訪期間門診醫生根據復查結果調整抗心律失常藥物的用量。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 26.0 軟件進行統計分析。計數資料用例數（率）描述，兩組間比較采用 Pearson χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。計量資料中符合正態分布者采用均數±標準差（
±s）描述，兩組間比較采用 t 檢驗；非正態分布計量資料以中位數以及上下四分位數［M（P25，P75）］描述，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。將所有患者進行傾向性評分匹配，將性別、AF 病程、糖尿病病史、腦梗死病史、肺部疾病病史、高血壓病史、病因、左心房血栓、左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心房內徑（left atrial diameter，LAD）、NYHA心功能分級、合并三尖瓣關閉不全等協變量，進行 1∶1 匹配，卡鉗值設為 0.2。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過北部戰區總醫院倫理委員會審批，批準號為：Y-2020-048。
2 結果
2.1 兩組傾向性評分匹配前后術前基線資料
傾向性評分匹配前，性別、糖尿病病史、腦梗死病史、肺部疾病病史、左房血栓、LAD、NYHA心功能分級以及合并三尖瓣關閉不全在兩組間分布不均衡（P<0.05）。匹配后，共 112 例患者匹配成功，術前基線資料顯示，除兩組年齡差異有統計學意義（P<0.05）外，余基線資料差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
傾向性評分匹配前后兩組術前基線資料比較［
/例（%）/例］
2.2 兩組術中資料比較
兩組二尖瓣手術方法、瓣膜類型、手術時間、術中出血量、體外循環時間及主動脈阻斷時間差異均無統計學意義（P>0.05）。老年組實施冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass graft，CABG）多于非老年組（P<0.05），兩組其它同期實施手術方法差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表2
兩組圍術期指標比較［
/例（%）/M（P25，P75）］
2.3 兩組術后資料比較
兩組術后住院時間、術后 ICU 停留時間、早期術后引流量、應用臨時起搏器比例、應用同步電復律比例、植入主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）比例、再次開胸及二次氣管插管情況比例差異無統計學意義（P>0.05），老年組術后使用呼吸機時間長于非老年組（P<0.05）。
不良事件發生情況：非老年組中無二次氣管插管、再次開胸情況，老年組中有 1 例患者行二次氣管插管，該患者為術后第 2 d 脫機拔管后自主咳嗽咳痰費力，出現呼吸道堵塞誘發呼吸困難，血氧飽和度持續下降，緊急行氣管插管，給予吸痰等處理保持呼吸道通暢，給予呼吸機輔助呼吸、強心、補液等治療措施后患者病情穩定，此患者經系統治療后順利出院。老年組中有 2 例患者再次開胸，1 例再次開胸探查心包腔內可見部分血塊，另外 1 例胸骨后可見少量血塊，心包腔和各吻合口未見出血，這 2 例患者再次開胸止血均不是由于 CB 迷宮手術線路損傷所造成。兩組均無植入 IABP 情況。
并發癥情況：非老年組 2 例術后出現心功能不全（低心排血量綜合征）、1 例患者術后新發腦卒中；老年組 3 例術后心功能不全（低心排血量綜合征）、2 例腎功能不全、3 例肺功能不全、1 例患者術后新發腦卒中；兩組患者術后 15 d 內均無死亡。兩組術后并發癥發生情況差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
2.4 兩組術后早期療效比較
兩組患者術后隨訪6～24 個月，隨訪率為 100.0%，隨訪期間無死亡及失訪患者。
SR 轉復率：兩組患者在所有觀察時間點 SR 轉復率差異均無統計學意義（P>0.05），SR 轉復率均在 85% 以上；見表 3。
表3
兩組各隨訪時間點竇性心律恢復情況比較［例（%）］
心功能分級（NYHA）：兩組患者在所有觀察時間點心功能分級情況差異均無統計學意義（P >0.05），心功能分級為 Ⅰ 級或 Ⅱ 級，均較術前有顯著改善；見表 4。
表4
兩組各隨訪時間點心功能分級情況的比較［例（%）］
表5
兩組隨訪 24 個月超聲心動圖結果比較（
）
3 討論
老年 AF 患者的發病率遠高于非老年患者，并且多數合并有以二尖瓣病變為主的器質性心臟病[17-18]，對于此類患者，如果手術僅處理原發器質性病變而忽視 AF 的存在，術后并發癥發生率將大幅上升[6, 19]，因此合并有二尖瓣病變的老年 AF 患者的治療已成為外科醫生手術治療的難點。對于行外科手術治療 AF 的患者來說，無論是迷宮 Ⅲ 手術還是迷宮 Ⅳ 手術，均能獲得較為滿意的手術效果和術后生存率[20-21]。迷宮 Ⅲ 手術由于切口多而廣，復雜程度大，使得各種能量代替“切和縫”手術的迷宮 Ⅳ 手術逐漸在世界范圍內流行，這種手術方式的特點是操作過程更簡單，對患者創傷較小，自開展以來取得較為滿意的療效[22-23]。但對 CB 迷宮手術的研究甚少，尤其是實施此手術的老年瓣膜性 AF 患者，其安全性和療效有待進一步證實。
本次研究中老年患者 SR 恢復率情況較好，均在 85% 以上，維持在一個較高的水平，心功能均恢復至Ⅰ級或Ⅱ級，較術前改善顯著，至術后 24 個月時，通過與術前超聲數據對比，左心室和左心房的功能得到了顯著改善。老年患者實施 CABG 的比例明顯多于非老年患者，這是由冠心病和 VHD 共同促進導致的心肌灌注不足所致[24]，這在某種程度上增大了手術操作的實際難度，但并未明顯增加手術操作過程中的出血量，未延長手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間，手術操作的相關風險也并沒有因此而加大。老年患者由于其肺組織衰老退化，胸廓彈性回縮力減退，容易導致肺通氣或換氣功能障礙進而導致動脈血氧分壓與血氧飽和度下降[25]，這在一定程度上延長了術后使用呼吸機時間，對醫生判斷能否正確脫離呼吸機輔助呼吸及拔除氣管插管產生了影響，但術后加強了呼吸道管理并給予呼吸道支持，并未延長術后住院時間及術后 ICU 時間，肺功能不全等不良事件的發生率也并沒有因此而上升。
Yanagawa 等[26]回顧性分析了聯合 CB 迷宮手術的 250 例患者的臨床資料，平均年齡（64.3±12.1）歲，發現術后 2 年 SR 轉復率為 92.4%，圍術期死亡率 2%、腦卒中發生率 1%。Funatsu 等[27]分析了 268 例二尖瓣手術同期行 CB 迷宮手術的患者，平均年齡（60.6±10.2）歲，術后 3 年 SR 轉復率為 84.1%，術后 5 年 SR 轉復率為 80.2%，圍術期死亡率 1.1% 。本研究中老年組患者平均年齡（64.73±4.15）歲，隨訪至術后 2 年仍有 85.7% 的患者可以維持 SR，各隨訪時間點 SR 轉復率均在 85% 以上，術后 1 例（1.8%）患者新發腦卒中，無死亡患者，這與上述研究結果相仿。有研究[28]表明，實施 CB 迷宮手術的患者在近中期隨訪中降低了 AF 復發率（3/33，9.1%），所有有 AF 病史的患者都可以考慮接受心臟外科手術的同時行 CB 迷宮手術。
CB 技術利用液態的惰性氣體（一氧化二氮）降低探頭溫度，迅速對心肌細胞進行冷凍，短時間內促使心肌細胞發生變性，保證了心內膜表面平整度，對周圍其它組織損傷較小[29]。在 CB 技術基礎上的迷宮手術使得左心房反向重構效果更好，包括左心房活動恢復和左心室容積指數降低，左心房活性的恢復可以增加左心室充盈和每搏容量，進而加快血流速度來預防卒中或血栓栓塞，降低了圍術期并發癥發生率[30]。CB 的基本原理決定其有良好的療效和安全性，尤其 CB 單一能源即可完成全部迷宮線路，操作更為簡單，住院花費相對較少，是較好的迷宮Ⅳ手術方式。
本研究仍存在不足。首先，本研究為回顧性分析，但應用傾向性評分的方法模擬隨機，找出兩組最匹配的病例，盡量減少偏倚。其次，本次研究病例數較少，且隨訪時間較短，今后應對更多的病例進行長期的隨訪觀察，以評價 CB 迷宮手術治療老年二尖瓣病變合并持續性或長期持續性 AF 的安全性及長期療效。
綜上所述，老年二尖瓣病變合并持續性或長期持續性 AF 患者行 CB 迷宮手術和二尖瓣手術治療是安全的，近期療效滿意。對于老年 AF 患者，在綜合評估其手術風險的前提下，外科醫生應該更加積極地實施 CB 迷宮手術，以提高手術遠期療效，提高患者的生存質量。
利益沖突：無。
作者貢獻：陳鑫廷負責實施研究設計、數據整理與分析、撰寫及修改論文；王輝山、尹宗濤負責對研究設計提出修改意見、指導統計學方法；張瑛杰、羅裕、梁漢青、郭志鵬負責數據整理、監督研究過程；韓勁松負責指導論文設計、審閱并修改論文。
心房顫動（atrial fibrillation，AF）是一種臨床上常見的快速性心律失常，可引起心功能下降，增加腦卒中風險[1]。流行病學數據顯示，我國一般人群中 AF 患病率約為 0.74%，60 歲以下男女患病率分別為 0.43% 和 0.44%，60 歲以上男女患病率分別為 1.83% 和 1.92%[2]，AF 發生率隨著年齡的增長而上升[3]。心臟瓣膜病（valvular heart disease，VHD）患者由于心房擴張和心肌纖維化，常伴隨更高的 AF 發生風險，以二尖瓣為主的 VHD 患者 AF 發生率可達 30%～50%[4-5]。手術治療二尖瓣病變時如不能同時有效處理 AF，術后并發癥發生風險會明顯增加[6]。
迷宮手術已成為外科治療 AF 的有效方法，其中迷宮 Ⅲ 手術被譽為外科手術治療 AF 的金標準[7-9]。但由于其手術復雜、技術難度高，限制了其進一步推廣。隨著技術改進，冷凍消融（cryoablation，CB）與射頻消融取代原先的“切和縫”手術，使得迷宮 Ⅳ 手術逐漸流行和受歡迎。
隨著全球老齡化加劇，人口年齡結構發生改變，60 歲以上的老年人比例增加[10]。老年患者在瓣膜手術同期行迷宮手術必然會增加術后并發癥發生率，從而增加死亡風險[11]。CB 迷宮手術對于老年瓣膜性 AF 患者的安全性和療效研究較少，有待進一步證實。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2014 年 5 月— 2018 年 7 月北部戰區總醫院心胸外科 144 例二尖瓣病變伴隨持續性或長期持續性 AF 接受 CB 迷宮手術治療患者的臨床資料。所有患者術前均行 12 導聯心電圖、24 h 動態心電圖、超聲心動圖以明確 AF 及 VHD 的診斷。AF 的診斷標準[12]：（1）RR 間期絕對不規則；規則有序的竇性 P 波消失，代之以不規則快速的 f 波；（2）可變心房周期長度<200 ms。陣發性 AF 定義為持續時間≤7 d；持續性 AF 定義為持續時間>7 d；長期持續性 AF 定義為持續時間≥1 年。各類 VHD 的診斷標準以及干預指征在以往文獻[13]中已詳細描述。納入標準：二尖瓣手術同期行 CB 迷宮手術；合并持續性 AF 或長期持續性 AF；伴或不伴有主動脈瓣病變、三尖瓣關閉不全及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）；排除標準：合并先天性 VHD、感染性心內膜炎。參考相關文獻[14]以及根據世界衛生組織對于發展中國家老年人的定義，以年齡 60 周歲為界限，將 69 例年齡<60 歲的患者選為非老年組，將 75 例年齡≥60 歲的患者選為老年組，其中非老年組男 18 例、女 51 例，平均年齡（52.07±5.56）歲；老年組男 32 例、女 43 例，平均年齡（65.23±4.29）歲，60～70 歲的患者 68 例，>70 歲的患者 7 例。本次 144 例患者均在實施二尖瓣手術同期行 CB 迷宮手術。
1.2 手術方法
所有手術均由相同的外科團隊、灌注師、麻醉師一起完成。（1）CB 迷宮手術的細節主要基于之前的研究[15]，簡而言之，靜脈吸入復合麻醉后，從頸內靜脈植入 Swan-Ganz 導管，胸部正中切口，縱行鋸開胸骨，切開心包懸吊，常規主動脈插管和上、下腔插管建立體外循環，在并行循環下，先行右側消融線路，橫行切開右心房體部，–70℃ 實施冷凍上、下腔靜脈口平行房間隔嵴 1.5 min，沿切口在三尖瓣環 3 點鐘位置冷凍 1.5 min，右心耳切除后，在三尖瓣環 10 點鐘位置及右心房體部冷凍 1.5 min。阻斷升主動脈，灌注心臟停搏液。待心臟停止搏動后，繼續行左側消融線路，在終嵴下 1 cm 平行終嵴切開左心房，切開房間隔，下至左心房體部環繞肺靜脈上至左心房頂部行左心房隔離。分別于左心房隔離區域下緣至二尖瓣瓣環中點處冷凍 1.5 min，左心房后側壁靠近下肺靜脈處冷凍 1.5 min。CB 迷宮手術完成后，進行二尖瓣置換或瓣環成形術，并根據伴有或不伴有三尖瓣疾病、左心房血栓或冠心病行相應手術。二尖瓣置換根據個體情況選擇機械瓣或生物瓣，對于老年患者多采用生物瓣置換。二尖瓣瓣膜成形均包括瓣葉成形、人工腱索移植和人工瓣環植入，詳細手術操作方法參照之前的研究[16]。（2）術后管理：術畢返回監護室，呼吸機輔助呼吸、持續心電監護；術后次日常規予華法林抗凝，接受機械瓣膜置換的患者，長期口服華法林，接受二尖瓣成形和生物瓣膜置換的患者，則予華法林抗凝 6 個月。密切監測國際標準化比值，控制在 2.0～2.5；按需來調整多巴胺、尼卡地平、去甲腎上腺素等藥物的用量及用法；密切監測心律變化，如患者術后心律為竇性心動過速，予 β 受體阻滯劑治療；如患者術后出現房室交界性心律使用起搏器，轉為竇性心律（sinus rhythm，SR）后停止使用，如患者術后出現 AF 心律，予胺碘酮藥物治療，如控制效果不理想，則行同步電復律。（3）術后隨訪：出院時、術后 6個月、12個月、24 個月分別對患者進行紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級評估、24 h 動態心電圖及超聲心動圖隨訪，隨訪期間門診醫生根據復查結果調整抗心律失常藥物的用量。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 26.0 軟件進行統計分析。計數資料用例數（率）描述，兩組間比較采用 Pearson χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。計量資料中符合正態分布者采用均數±標準差（±s）描述，兩組間比較采用 t 檢驗；非正態分布計量資料以中位數以及上下四分位數［M（P25，P75）］描述，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。將所有患者進行傾向性評分匹配，將性別、AF 病程、糖尿病病史、腦梗死病史、肺部疾病病史、高血壓病史、病因、左心房血栓、左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心房內徑（left atrial diameter，LAD）、NYHA心功能分級、合并三尖瓣關閉不全等協變量，進行 1∶1 匹配，卡鉗值設為 0.2。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過北部戰區總醫院倫理委員會審批，批準號為：Y-2020-048。
2 結果
2.1 兩組傾向性評分匹配前后術前基線資料
傾向性評分匹配前，性別、糖尿病病史、腦梗死病史、肺部疾病病史、左房血栓、LAD、NYHA心功能分級以及合并三尖瓣關閉不全在兩組間分布不均衡（P<0.05）。匹配后，共 112 例患者匹配成功，術前基線資料顯示，除兩組年齡差異有統計學意義（P<0.05）外，余基線資料差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
傾向性評分匹配前后兩組術前基線資料比較［/例（%）/例］
2.2 兩組術中資料比較
兩組二尖瓣手術方法、瓣膜類型、手術時間、術中出血量、體外循環時間及主動脈阻斷時間差異均無統計學意義（P>0.05）。老年組實施冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass graft，CABG）多于非老年組（P<0.05），兩組其它同期實施手術方法差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表2
兩組圍術期指標比較［/例（%）/M（P25，P75）］
2.3 兩組術后資料比較
兩組術后住院時間、術后 ICU 停留時間、早期術后引流量、應用臨時起搏器比例、應用同步電復律比例、植入主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）比例、再次開胸及二次氣管插管情況比例差異無統計學意義（P>0.05），老年組術后使用呼吸機時間長于非老年組（P<0.05）。
不良事件發生情況：非老年組中無二次氣管插管、再次開胸情況，老年組中有 1 例患者行二次氣管插管，該患者為術后第 2 d 脫機拔管后自主咳嗽咳痰費力，出現呼吸道堵塞誘發呼吸困難，血氧飽和度持續下降，緊急行氣管插管，給予吸痰等處理保持呼吸道通暢，給予呼吸機輔助呼吸、強心、補液等治療措施后患者病情穩定，此患者經系統治療后順利出院。老年組中有 2 例患者再次開胸，1 例再次開胸探查心包腔內可見部分血塊，另外 1 例胸骨后可見少量血塊，心包腔和各吻合口未見出血，這 2 例患者再次開胸止血均不是由于 CB 迷宮手術線路損傷所造成。兩組均無植入 IABP 情況。
并發癥情況：非老年組 2 例術后出現心功能不全（低心排血量綜合征）、1 例患者術后新發腦卒中；老年組 3 例術后心功能不全（低心排血量綜合征）、2 例腎功能不全、3 例肺功能不全、1 例患者術后新發腦卒中；兩組患者術后 15 d 內均無死亡。兩組術后并發癥發生情況差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
2.4 兩組術后早期療效比較
兩組患者術后隨訪6～24 個月，隨訪率為 100.0%，隨訪期間無死亡及失訪患者。
SR 轉復率：兩組患者在所有觀察時間點 SR 轉復率差異均無統計學意義（P>0.05），SR 轉復率均在 85% 以上；見表 3。
表3
兩組各隨訪時間點竇性心律恢復情況比較［例（%）］
心功能分級（NYHA）：兩組患者在所有觀察時間點心功能分級情況差異均無統計學意義（P >0.05），心功能分級為 Ⅰ 級或 Ⅱ 級，均較術前有顯著改善；見表 4。
表4
兩組各隨訪時間點心功能分級情況的比較［例（%）］
表5
兩組隨訪 24 個月超聲心動圖結果比較（）
3 討論
老年 AF 患者的發病率遠高于非老年患者，并且多數合并有以二尖瓣病變為主的器質性心臟病[17-18]，對于此類患者，如果手術僅處理原發器質性病變而忽視 AF 的存在，術后并發癥發生率將大幅上升[6, 19]，因此合并有二尖瓣病變的老年 AF 患者的治療已成為外科醫生手術治療的難點。對于行外科手術治療 AF 的患者來說，無論是迷宮 Ⅲ 手術還是迷宮 Ⅳ 手術，均能獲得較為滿意的手術效果和術后生存率[20-21]。迷宮 Ⅲ 手術由于切口多而廣，復雜程度大，使得各種能量代替“切和縫”手術的迷宮 Ⅳ 手術逐漸在世界范圍內流行，這種手術方式的特點是操作過程更簡單，對患者創傷較小，自開展以來取得較為滿意的療效[22-23]。但對 CB 迷宮手術的研究甚少，尤其是實施此手術的老年瓣膜性 AF 患者，其安全性和療效有待進一步證實。
本次研究中老年患者 SR 恢復率情況較好，均在 85% 以上，維持在一個較高的水平，心功能均恢復至Ⅰ級或Ⅱ級，較術前改善顯著，至術后 24 個月時，通過與術前超聲數據對比，左心室和左心房的功能得到了顯著改善。老年患者實施 CABG 的比例明顯多于非老年患者，這是由冠心病和 VHD 共同促進導致的心肌灌注不足所致[24]，這在某種程度上增大了手術操作的實際難度，但并未明顯增加手術操作過程中的出血量，未延長手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間，手術操作的相關風險也并沒有因此而加大。老年患者由于其肺組織衰老退化，胸廓彈性回縮力減退，容易導致肺通氣或換氣功能障礙進而導致動脈血氧分壓與血氧飽和度下降[25]，這在一定程度上延長了術后使用呼吸機時間，對醫生判斷能否正確脫離呼吸機輔助呼吸及拔除氣管插管產生了影響，但術后加強了呼吸道管理并給予呼吸道支持，并未延長術后住院時間及術后 ICU 時間，肺功能不全等不良事件的發生率也并沒有因此而上升。
Yanagawa 等[26]回顧性分析了聯合 CB 迷宮手術的 250 例患者的臨床資料，平均年齡（64.3±12.1）歲，發現術后 2 年 SR 轉復率為 92.4%，圍術期死亡率 2%、腦卒中發生率 1%。Funatsu 等[27]分析了 268 例二尖瓣手術同期行 CB 迷宮手術的患者，平均年齡（60.6±10.2）歲，術后 3 年 SR 轉復率為 84.1%，術后 5 年 SR 轉復率為 80.2%，圍術期死亡率 1.1% 。本研究中老年組患者平均年齡（64.73±4.15）歲，隨訪至術后 2 年仍有 85.7% 的患者可以維持 SR，各隨訪時間點 SR 轉復率均在 85% 以上，術后 1 例（1.8%）患者新發腦卒中，無死亡患者，這與上述研究結果相仿。有研究[28]表明，實施 CB 迷宮手術的患者在近中期隨訪中降低了 AF 復發率（3/33，9.1%），所有有 AF 病史的患者都可以考慮接受心臟外科手術的同時行 CB 迷宮手術。
CB 技術利用液態的惰性氣體（一氧化二氮）降低探頭溫度，迅速對心肌細胞進行冷凍，短時間內促使心肌細胞發生變性，保證了心內膜表面平整度，對周圍其它組織損傷較小[29]。在 CB 技術基礎上的迷宮手術使得左心房反向重構效果更好，包括左心房活動恢復和左心室容積指數降低，左心房活性的恢復可以增加左心室充盈和每搏容量，進而加快血流速度來預防卒中或血栓栓塞，降低了圍術期并發癥發生率[30]。CB 的基本原理決定其有良好的療效和安全性，尤其 CB 單一能源即可完成全部迷宮線路，操作更為簡單，住院花費相對較少，是較好的迷宮Ⅳ手術方式。
本研究仍存在不足。首先，本研究為回顧性分析，但應用傾向性評分的方法模擬隨機，找出兩組最匹配的病例，盡量減少偏倚。其次，本次研究病例數較少，且隨訪時間較短，今后應對更多的病例進行長期的隨訪觀察，以評價 CB 迷宮手術治療老年二尖瓣病變合并持續性或長期持續性 AF 的安全性及長期療效。
綜上所述，老年二尖瓣病變合并持續性或長期持續性 AF 患者行 CB 迷宮手術和二尖瓣手術治療是安全的，近期療效滿意。對于老年 AF 患者，在綜合評估其手術風險的前提下，外科醫生應該更加積極地實施 CB 迷宮手術，以提高手術遠期療效，提高患者的生存質量。
利益沖突：無。
作者貢獻：陳鑫廷負責實施研究設計、數據整理與分析、撰寫及修改論文；王輝山、尹宗濤負責對研究設計提出修改意見、指導統計學方法；張瑛杰、羅裕、梁漢青、郭志鵬負責數據整理、監督研究過程；韓勁松負責指導論文設計、審閱并修改論文。
