引用本文： 梁林, 孔晴宇, 柳佳吉, 肖巍, 陳辛亮, 馬小龍, 黃宇, 潘鋒, 耿丹青, 遲立群. 143 例微創冠狀動脈旁路移植術有效性和安全性的傾向性評分匹配研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(2): 169-173. doi: 10.7507/1007-4848.202011002 復制
微創冠狀動脈旁路移植術（minimally invasive coronary artery bypass grafting，MICABG）于 20 世紀末興起，以其創傷小、出血量少、恢復快逐漸得以推廣[1]。已有很多文獻[2-6]報道了經肋間微創技術應用于乳內動脈-前降支單支病變、雜交技術、多支病變搭橋的患者，但因其開展時間短、手術技術要求高，很多外科醫生依然對這一術式的安全性存在顧慮，且這類手術技術尚無固定術式，仍在不斷發展改進，其臨床療效還需探索。2017 年 1 月至 2020 年 9 月，本中心單一術者完成 161 例 MICABG，本文旨在研究 MICABG 和正中開胸常規組不停跳冠狀動脈旁路移植術（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）的圍術期臨床效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本文為回顧性研究，收集 2017 年 1 月至 2020 年 9 月北京安貞醫院心外科單一醫療組接受 OPCABG 手術患者共計 543 例，其中 MICABG 161 例［微創組，男 143 例、女 18 例，年齡（60.08±9.21）歲］，正中開胸 382 例［常規組，男 284 例、女 98 例，年齡（61.68±8.81）歲］。兩組患者圍術期臨床資料見表 1。兩組冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者入組標準需符合單純冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的診斷，即 OPCABG 的標準：冠狀動脈造影顯示左主干病變（狹窄程度≥50%）或累及包含前降支的單支或多支血管病變（狹窄≥75%）或冠狀動脈支架狹窄無法再通或無法行冠狀動脈支架的患者；其心臟超聲提示左室收縮功能正常（射血分數>40%），左室舒張末期內徑<60 mm，且心臟瓣膜及大血管無需外科處理，無先天性心臟結構病變。排除標準為：急診手術患者；合并嚴重肝腎功能不全患者。其中胸部 CT 示主動脈嚴重鈣化；胸膜嚴重粘連、密閉胸、左側胸科術后患者；冠狀動脈彌漫病變的患者無法行微創搭橋。
表1
匹配前后基線資料對比［
/例（%）］
1.2 手術方法
常規組及微創組手術方法見文獻[7]，手術流程總結如下：常規組手術方式為傳統經典的正中開胸 OPCABG，全身麻醉單腔氣管插管，仰臥位，橋血管材料依據術前檢查常規使用大隱靜脈及乳內動脈。MICABG 手術全身麻醉及雙腔氣管插管輔助，仰臥位左側肩背部墊高 30°，獲取大隱靜脈，同時使用微創專用乳內牽開器在右側單側肺通氣下經左側第 5（或第 4 肋間）獲取乳內動脈。用微創牽開器暴露心臟，充分游離心包。吻合順序依次為乳內動脈至前降支，進行靜脈至升主動脈近端吻合（特制的側壁鉗、微創加長器械完成吻合），其它靶血管的序貫吻合。
1.3 統計學分析
分類變量采用頻數或百分比描述；連續變量數據符合正態分布的用均數±標準差（ 
±s）方式表達。分類變量比較采用卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。本研究采取傾向性評分匹配（IBM SPSS Statistics Version 22.0，R2.15.X-psmatching 3.04 插件）去除術前混雜因素，將微創組和常規組按照 1∶1 的比例匹配術前資料，卡鉗值選擇 0.05，標準均值差（standardized mean difference，SD）<10% 提示兩組變量匹配均衡[8]。匹配后圍術期結局變量分析采取條件 logistic 回歸計算 P 值及 OR 值。
1.4 倫理審查
本研究已通過首都醫科大學附屬北京安貞醫院倫理委員會審批，審批號：LS2018-010。所有患者術前簽署知情同意書。
2 結果
通過患者術前人口學資料、既往史、個人史、心臟功能等資料計算變量均衡性，微創組 161 例，常規組 382 例，變量均衡性使用 SD 計算公式，大部分資料 SD>10%，提示變量均衡性差。1∶1 傾向性評分匹配后，兩組各 143 例，微創組與常規組年齡［（60.55±9.03）歲 vs.（61.86±8.26）歲］，男性比例（87.41% vs. 88.81%），心臟彩超示射血分數（60.50%±6.11% vs. 60.19%±7.90%），兩組數據 SD 均<10%，提示兩組術前變量均衡；見表 1。
匹配后微創組 143 例患者，每例搭橋數量 1～5（2.86±1.03）支。圍術期無死亡、心肌梗死及腦卒中。微創組主要終點事件及其它結局變量包括腎臟并發癥（0 vs. 0.70%，P=0.610）、肺部并發癥（0 vs. 0.70%，P=0.610）、心律失常（18.88% vs. 19.58%，P=0.893）及主動脈內球囊反搏（0.70% vs. 2.79%，P=0.215）、體外膜肺氧合（0 vs. 0.70%，P=0.610）、術后呼吸機使用時間［（16.75±12.17）h vs.（16.60±13.15）h，P=0.926］、監護室滯留時間［（20.82±17.71）h vs.（20.61±14.21）h，P=0.547］、輸血率（1.39% vs. 3.49%，P=0.273）、二次開胸（0 vs. 1.39%，P=0.471）與常規組差異無統計學意義。微創組手術時間長于常規組［（296.36±89.41）min vs.（217.80±50.63）min，P=0.000］，平均搭橋數量少于常規組［（2.86±1.03）支 vs.（3.17±0.78）支，P=0.005］，術后第 1 d 引流量［（339.57±180.63）mL vs.（441.92±262.63）mL，P=0.001］、術后住院時間［（6.29±1.46）d vs.（6.78±2.61）d，P=0.031］及術后正性肌力藥使用率（9.09% vs. 26.57%，P=0.001）明顯低于或短于常規組；見表 2、表 3。
表2
兩組患者匹配后術中及術后資料對比（
）
表3
兩組患者匹配后圍術期資料分析［例（%）］
3 討論
近些年出現的 MICABG 以其創傷小、出血量少、恢復快逐漸得以推廣，但因其開展時間短、手術視野陌生、手術技術要求高，需要相關的牽開撐開器微創器械，很多外科醫生依然對這一術式的安全性存在顧慮。我們為了提高 MICABG 的安全性采取了相應的策略，縮短學習曲線并獲得了比較滿意的臨床效果，在明確的質控措施下將手術流程化，易于推廣。
在患者的選擇方面，首先強調胸部 CT 平掃和外周血管超聲檢查的作用。胸部 CT 一方面可以發現密閉胸、肺部炎癥、胸部占位等病變，同時還能發現升主動脈明顯鈣化或伴瘤樣擴張的病例，避免術中的困難和術后腦梗死的發生。側開胸不停跳搭橋遇到術中循環不穩定的情況首選經股動靜脈建立體外循環，繼而可以在體外輔助下不停跳完成手術，這種方式能快速降低心肌氧耗，還避免了阻斷心肌血供。通過外周血管超聲檢查將股動靜脈、頸動靜脈嚴重病變的患者排除，降低腦梗死發生率的同時保證了緊急情況下備用手段的實施。以往的理念認為高齡、肥胖的患者盡量避免選擇 MICABG，認為高齡患者風險高、肥胖患者操作困難[9-10]。隨著對微創術式理解的不斷加深，目前我們對于沒有嚴重合并癥的高齡患者反而更傾向于選擇 MICABG，因為這一術式出血量少、疼痛輕、胸廓完整性好，有利于術后快速恢復，這些方面都得到了本組數據的支持。肥胖患者胸壁厚、影響術野顯露，是微創手術的不利因素，但只要將切口適當延長就能將困難抵消，相對于要劈開胸骨來說延長 1～2 cm 皮膚切口造成的創傷顯然是微不足道的，這也是我們將肥胖從 MICABG 手術禁忌證中去除的原因。
本組病例無死亡，無二次開胸止血，無被迫體外循環輔助，只有 1 例早期病例因血管條件差行內膜剝脫后預防性應用主動脈內球囊反搏。我們的體會是，把握以下原則的情況下，MICABG 手術技術學習曲線不同階段的差別主要體現在手術時間上。（1）手術流程上優先前降支血供的恢復：乳內動脈與前降支吻合完畢后再進行靜脈橋與升主動脈的吻合，這個順序并不增加升主動脈吻合的難度，還提高了后續操作的安全性。（2）常規應用冠狀動脈分流栓：分流栓的使用能最大程度保證心肌血供，減少心肌缺血-再灌注損傷[11-12]，提供一個安全的操作條件，從容不迫地完成手術。（3）常規流量儀檢測：流量儀的應用是對圍手術期急性心肌梗死預測的重要手段[13]，每支橋血管開放后即行檢測流量及血流阻力，魚精蛋白中和后再行檢測，搭橋手術通暢是硬道理，對于近遠期療效都至關重要。（4）嚴格止血，避免二次開胸：MICABG 創面小、不傷胸骨，止血相對容易，但因為術野較深，可能存在死角，需要配合頭燈或腔鏡仔細觀察。微創手術需要的特殊器械緊急二次開胸時常常難以保證快速供應，止血時務必更加耐心細致。（5）作為后備應急手段，除了前面提到的外周血管準備外，不僅要常規備好體外除顫電極，還應備好小兒心表除顫板，心表除顫往往更加可靠、有效。
總之，完成 MICABG 手術需要更多的耐心，但采用合理的臨床策略完全可以使 MICABG 的總體安全性不低于常規搭橋，并具有出血量少、術后住院時間短、正性肌力藥用量小的優勢，腦部并發癥的發生率也可得到滿意控制。微創手術是錦上添花，不能以犧牲安全性作為代價，否則就是本末倒置。因此，MICABG 在術前、術中的設計策略上需要確保安全性，并有可靠的應急預案。
利益沖突：無。
作者貢獻：梁林負責論文設計、撰寫；孔晴宇負責論文總體設計；柳佳吉負責論文撰寫和數據分析；肖巍、陳辛亮負責病例入組和手術統計；馬小龍、黃宇、潘鋒、耿丹青負責資料收集和數據庫建立；遲立群負責論文總體設想和撰寫修改。
微創冠狀動脈旁路移植術（minimally invasive coronary artery bypass grafting，MICABG）于 20 世紀末興起，以其創傷小、出血量少、恢復快逐漸得以推廣[1]。已有很多文獻[2-6]報道了經肋間微創技術應用于乳內動脈-前降支單支病變、雜交技術、多支病變搭橋的患者，但因其開展時間短、手術技術要求高，很多外科醫生依然對這一術式的安全性存在顧慮，且這類手術技術尚無固定術式，仍在不斷發展改進，其臨床療效還需探索。2017 年 1 月至 2020 年 9 月，本中心單一術者完成 161 例 MICABG，本文旨在研究 MICABG 和正中開胸常規組不停跳冠狀動脈旁路移植術（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）的圍術期臨床效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本文為回顧性研究，收集 2017 年 1 月至 2020 年 9 月北京安貞醫院心外科單一醫療組接受 OPCABG 手術患者共計 543 例，其中 MICABG 161 例［微創組，男 143 例、女 18 例，年齡（60.08±9.21）歲］，正中開胸 382 例［常規組，男 284 例、女 98 例，年齡（61.68±8.81）歲］。兩組患者圍術期臨床資料見表 1。兩組冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者入組標準需符合單純冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的診斷，即 OPCABG 的標準：冠狀動脈造影顯示左主干病變（狹窄程度≥50%）或累及包含前降支的單支或多支血管病變（狹窄≥75%）或冠狀動脈支架狹窄無法再通或無法行冠狀動脈支架的患者；其心臟超聲提示左室收縮功能正常（射血分數>40%），左室舒張末期內徑<60 mm，且心臟瓣膜及大血管無需外科處理，無先天性心臟結構病變。排除標準為：急診手術患者；合并嚴重肝腎功能不全患者。其中胸部 CT 示主動脈嚴重鈣化；胸膜嚴重粘連、密閉胸、左側胸科術后患者；冠狀動脈彌漫病變的患者無法行微創搭橋。
表1
匹配前后基線資料對比［/例（%）］
1.2 手術方法
常規組及微創組手術方法見文獻[7]，手術流程總結如下：常規組手術方式為傳統經典的正中開胸 OPCABG，全身麻醉單腔氣管插管，仰臥位，橋血管材料依據術前檢查常規使用大隱靜脈及乳內動脈。MICABG 手術全身麻醉及雙腔氣管插管輔助，仰臥位左側肩背部墊高 30°，獲取大隱靜脈，同時使用微創專用乳內牽開器在右側單側肺通氣下經左側第 5（或第 4 肋間）獲取乳內動脈。用微創牽開器暴露心臟，充分游離心包。吻合順序依次為乳內動脈至前降支，進行靜脈至升主動脈近端吻合（特制的側壁鉗、微創加長器械完成吻合），其它靶血管的序貫吻合。
1.3 統計學分析
分類變量采用頻數或百分比描述；連續變量數據符合正態分布的用均數±標準差（ ±s）方式表達。分類變量比較采用卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。本研究采取傾向性評分匹配（IBM SPSS Statistics Version 22.0，R2.15.X-psmatching 3.04 插件）去除術前混雜因素，將微創組和常規組按照 1∶1 的比例匹配術前資料，卡鉗值選擇 0.05，標準均值差（standardized mean difference，SD）<10% 提示兩組變量匹配均衡[8]。匹配后圍術期結局變量分析采取條件 logistic 回歸計算 P 值及 OR 值。
1.4 倫理審查
本研究已通過首都醫科大學附屬北京安貞醫院倫理委員會審批，審批號：LS2018-010。所有患者術前簽署知情同意書。
2 結果
通過患者術前人口學資料、既往史、個人史、心臟功能等資料計算變量均衡性，微創組 161 例，常規組 382 例，變量均衡性使用 SD 計算公式，大部分資料 SD>10%，提示變量均衡性差。1∶1 傾向性評分匹配后，兩組各 143 例，微創組與常規組年齡［（60.55±9.03）歲 vs.（61.86±8.26）歲］，男性比例（87.41% vs. 88.81%），心臟彩超示射血分數（60.50%±6.11% vs. 60.19%±7.90%），兩組數據 SD 均<10%，提示兩組術前變量均衡；見表 1。
匹配后微創組 143 例患者，每例搭橋數量 1～5（2.86±1.03）支。圍術期無死亡、心肌梗死及腦卒中。微創組主要終點事件及其它結局變量包括腎臟并發癥（0 vs. 0.70%，P=0.610）、肺部并發癥（0 vs. 0.70%，P=0.610）、心律失常（18.88% vs. 19.58%，P=0.893）及主動脈內球囊反搏（0.70% vs. 2.79%，P=0.215）、體外膜肺氧合（0 vs. 0.70%，P=0.610）、術后呼吸機使用時間［（16.75±12.17）h vs.（16.60±13.15）h，P=0.926］、監護室滯留時間［（20.82±17.71）h vs.（20.61±14.21）h，P=0.547］、輸血率（1.39% vs. 3.49%，P=0.273）、二次開胸（0 vs. 1.39%，P=0.471）與常規組差異無統計學意義。微創組手術時間長于常規組［（296.36±89.41）min vs.（217.80±50.63）min，P=0.000］，平均搭橋數量少于常規組［（2.86±1.03）支 vs.（3.17±0.78）支，P=0.005］，術后第 1 d 引流量［（339.57±180.63）mL vs.（441.92±262.63）mL，P=0.001］、術后住院時間［（6.29±1.46）d vs.（6.78±2.61）d，P=0.031］及術后正性肌力藥使用率（9.09% vs. 26.57%，P=0.001）明顯低于或短于常規組；見表 2、表 3。
表2
兩組患者匹配后術中及術后資料對比（）
表3
兩組患者匹配后圍術期資料分析［例（%）］
3 討論
近些年出現的 MICABG 以其創傷小、出血量少、恢復快逐漸得以推廣，但因其開展時間短、手術視野陌生、手術技術要求高，需要相關的牽開撐開器微創器械，很多外科醫生依然對這一術式的安全性存在顧慮。我們為了提高 MICABG 的安全性采取了相應的策略，縮短學習曲線并獲得了比較滿意的臨床效果，在明確的質控措施下將手術流程化，易于推廣。
在患者的選擇方面，首先強調胸部 CT 平掃和外周血管超聲檢查的作用。胸部 CT 一方面可以發現密閉胸、肺部炎癥、胸部占位等病變，同時還能發現升主動脈明顯鈣化或伴瘤樣擴張的病例，避免術中的困難和術后腦梗死的發生。側開胸不停跳搭橋遇到術中循環不穩定的情況首選經股動靜脈建立體外循環，繼而可以在體外輔助下不停跳完成手術，這種方式能快速降低心肌氧耗，還避免了阻斷心肌血供。通過外周血管超聲檢查將股動靜脈、頸動靜脈嚴重病變的患者排除，降低腦梗死發生率的同時保證了緊急情況下備用手段的實施。以往的理念認為高齡、肥胖的患者盡量避免選擇 MICABG，認為高齡患者風險高、肥胖患者操作困難[9-10]。隨著對微創術式理解的不斷加深，目前我們對于沒有嚴重合并癥的高齡患者反而更傾向于選擇 MICABG，因為這一術式出血量少、疼痛輕、胸廓完整性好，有利于術后快速恢復，這些方面都得到了本組數據的支持。肥胖患者胸壁厚、影響術野顯露，是微創手術的不利因素，但只要將切口適當延長就能將困難抵消，相對于要劈開胸骨來說延長 1～2 cm 皮膚切口造成的創傷顯然是微不足道的，這也是我們將肥胖從 MICABG 手術禁忌證中去除的原因。
本組病例無死亡，無二次開胸止血，無被迫體外循環輔助，只有 1 例早期病例因血管條件差行內膜剝脫后預防性應用主動脈內球囊反搏。我們的體會是，把握以下原則的情況下，MICABG 手術技術學習曲線不同階段的差別主要體現在手術時間上。（1）手術流程上優先前降支血供的恢復：乳內動脈與前降支吻合完畢后再進行靜脈橋與升主動脈的吻合，這個順序并不增加升主動脈吻合的難度，還提高了后續操作的安全性。（2）常規應用冠狀動脈分流栓：分流栓的使用能最大程度保證心肌血供，減少心肌缺血-再灌注損傷[11-12]，提供一個安全的操作條件，從容不迫地完成手術。（3）常規流量儀檢測：流量儀的應用是對圍手術期急性心肌梗死預測的重要手段[13]，每支橋血管開放后即行檢測流量及血流阻力，魚精蛋白中和后再行檢測，搭橋手術通暢是硬道理，對于近遠期療效都至關重要。（4）嚴格止血，避免二次開胸：MICABG 創面小、不傷胸骨，止血相對容易，但因為術野較深，可能存在死角，需要配合頭燈或腔鏡仔細觀察。微創手術需要的特殊器械緊急二次開胸時常常難以保證快速供應，止血時務必更加耐心細致。（5）作為后備應急手段，除了前面提到的外周血管準備外，不僅要常規備好體外除顫電極，還應備好小兒心表除顫板，心表除顫往往更加可靠、有效。
總之，完成 MICABG 手術需要更多的耐心，但采用合理的臨床策略完全可以使 MICABG 的總體安全性不低于常規搭橋，并具有出血量少、術后住院時間短、正性肌力藥用量小的優勢，腦部并發癥的發生率也可得到滿意控制。微創手術是錦上添花，不能以犧牲安全性作為代價，否則就是本末倒置。因此，MICABG 在術前、術中的設計策略上需要確保安全性，并有可靠的應急預案。
利益沖突：無。
作者貢獻：梁林負責論文設計、撰寫；孔晴宇負責論文總體設計；柳佳吉負責論文撰寫和數據分析；肖巍、陳辛亮負責病例入組和手術統計；馬小龍、黃宇、潘鋒、耿丹青負責資料收集和數據庫建立；遲立群負責論文總體設想和撰寫修改。
