引用本文： 陳學瑜, 趙廣垠, 徐敬慈, 陳小勇, 朱良綱, 李鶴成. 102例CT引導下術前Hookwire定位肺部結節的臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(1): 56-61. doi: 10.7507/1007-4848.202010003 復制
孤立性肺結節（solitary pulmonary nodule，SPN）[1]與肺內磨玻璃影（ground-grass opacity，GGO）[2]是目前胸外科臨床上肺手術中最常見病變。近年來隨著我國群眾健康意識的不斷加強和檢查技術手段的發展，越來越多過去胸部 X 線片無法發現的肺內 SPN 和 GGO 現在得以在病變發生的早期通過低劑量螺旋 CT 診斷[3-4]。據美國胸科醫師協會（American College of Chest Physicians，ACCP）2007 年的臨床實踐指南[5]報道：約有 1.1%～12%的 SPN 為惡性病灶，其中純磨玻璃影（pure ground-grass opacity，pGGO）的惡性率為 59%～73%，而混合磨玻璃結節（mixed ground-glass nodule，mGGN）[6]以及直徑>8 mm 的 pGGO 的惡性概率則更高[7]，這些存在潛在惡性風險的病變應當予以積極處理。由于這些病灶體積小、實性成分少、質地與周圍正常肺組織相似且往往病灶位于肺實質內，胸腔鏡手術中難以單憑肉眼觀察和器械感觸明確病灶的精確位置，因此如何快速精準術中定位靶病灶的位置是該類病灶手術成功的關鍵。瑞金醫院胸外科北院病區自 2015 年 6 月以來，通過螺旋 CT 引導下術前使用 Hookwire 定位針進行肺內病灶的定位以指導術中切除病灶，共計完成術前定位 102 例，現將相關臨床資料整理并分析如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2015 年 6 月至 2020 年 4 月瑞金醫院胸外科北院病區接受胸腔鏡肺手術前 CT 引導定位的連續 102 例患者的臨床資料，其中男 38 例、女 64 例，年齡 23～82（53.2±12.8）歲。病灶位置：右肺上葉 30 例、右肺下葉 34 例、右肺中葉 3 例、左肺上葉 14 例、左肺下葉 21 例。病灶的直徑為 6.4～20.5（10.6±3.7）mm。病灶中心距胸膜表面的距離為 2.6～40.4（14.0±7.9）mm。病灶的 CT 值分布為–833～43（–304.5±221.9）。其中 pGGO 57 例、mGGN 34 例、SPN 11 例；見表 1。
表1
102 例患者的一般資料［范圍（
）/例］
1.2 術前定位過程
所有患者經過科室術前討論后，認為符合手術適應證予以實施手術治療。手術當日上午由同一組兩名放射介入科醫師對擬手術切除的病灶進行術前 CT 引導下帶倒鉤定位鋼絲進行定位。定位針為美國 Argon Medical Device，Inc 生產的 20 ga*7.5 cm 規格定位針，型號：BLN20075。使用的螺旋 CT 為東芝醫療系統（中國）有限公司所生產型號為 Aquilion 的 64 排螺旋 CT。患者采取的定位體位及定位針的穿刺路徑、角度的設計由放射介入科醫師根據病灶所在的位置及各自的定位習慣與胸外科醫師溝通后共同決定。最終將定位針的尖端放置于不淺于靶病灶深度肺組織的周圍 5 mm 范圍以內，認定為術前定位成功；見圖 1。患者在定位完成后，放射介入醫師將體外的剩余外露定位鋼絲用膠帶固定于胸壁，定位穿刺點使用小塊紗布覆蓋后用膠帶固定。隨后囑咐患者盡可能減少體位變動和避免上肢活動以免造成定位針的位移，并由多名醫務人員一同將其從 CT 檢查平臺上平穩轉運至病床，送回病房等待手術室的接臺通知。
圖1
定位過程
a：術前定位所選用的穿刺定位針；b：術前定位穿刺的過程中；c：術中被 Hookwire 定位的肺組織
1.3 手術過程及切除方案
所有患者在手術中均首先采用單孔胸腔鏡微創手術方案，于術側胸壁第 5 肋間腋后線作一長約 3 cm 切口進胸。發現肺表面的定位針后，使用 5 mm 的 Hem-o-Lok 夾將定位針刺入肺組織的區域連同定位針一同夾閉固定，以免切除操作過程中定位針脫落拔出。以海綿鉗提起定位區域肺組織后，以定位區域外 2 cm 為邊界使用強生電動直線切割關閉器（45 mm 或 60 mm）將其完整切除。取出標本剖開找到靶病灶后送檢冰凍病理，病理提示浸潤性癌的患者追加肺葉切除術+縱隔淋巴結清掃術；病理提示微浸潤性腺癌和原位癌的患者追加縱隔淋巴結采樣；病理提示其它非惡性病變的則結束手術。
1.4 觀察指標
記錄患者術前定位時間，以患者第一次上機掃描到完成定位后再次掃描檢查有無穿刺后氣胸、滲血之間的時間段定義為定位時間。同時還記錄患者定位時的體位、定位針刺入皮膚的進針角度、進針深度以及定位過程中調整穿刺角度和深度的次數。最后觀察患者在完成定位后有無穿刺定位相關并發癥。手術中記錄定位針是否出現了脫鉤現象。在完成手術后，統計分析患者病灶及淋巴結的最終病理診斷結果。
1.5 倫理審查
本研究已通過上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院倫理委員會審查，審批號：（2020）臨倫審第（345）號。
2 結果
所有 102 例患者均成功進行了術前定位，同期開展的各類胸腔鏡肺手術共計 773 臺，需要術前定位的患者占 13.20%。定位針的尖端最終所到達的肺內位置均滿足臨床胸外科醫生的預先設想，定位成功率 100.0%。定位時間為 11～67（27.0±10.9）min。其中俯臥位穿刺定位 43 例、仰臥位穿刺定位 59 例。定位過程中調整進針角度的次數為 3～14（6.9±2.5）次。定位針與胸壁所形成的銳角角度為 33～90（68.1±15.5）度，定位針刺入肺組織的深度為 16.3～69.1（41.5±13.0）mm；見表 2。穿刺定位完成后有 48 例患者在定位區域的肺組織內即刻出現了 CT 掃描圖像上肉眼可見的不同程度的滲出影，考慮為局部因穿刺定位形成肺實質內出血，出血概率為 47.1%。有 53 例患者在定位完成后即出現了不同程度的少量氣胸，氣胸比例均<10%，氣胸的發生率為 51.9%。所有出現氣胸的患者均予以心電監護及吸氧，密切觀察血氧飽和度的變化，沒有患者因此需要進行計劃外的術前胸腔閉式引流。在完成定位后同時出現肺實質內出血合并氣胸的患者共 22 例（21.6%）。根據胸腔鏡手術中探查的情況，有 66 例（64.7%）患者胸腔內少量積血，沒有發現活動性滲血的情況。定位針完全位于肺組織外而與肺實質無相連的情況認定為定位針脫鉤，其中有 16 例（15.7%）患者出現定位針脫鉤。有 1 例患者因有既往同側肺手術史，因此胸內存在廣泛致密粘連而中轉開胸手術，其余 101 例患者均在胸腔鏡下完成手術治療。術后病理分型如下：5 例（4.9%）患者為原位腺癌，28 例（27.5%）患者為微浸潤性腺癌，36 例（35.3%）患者為浸潤性癌（浸潤性腺癌 34 例、鱗狀細胞癌 2 例），22 例（21.6%）患者為不典型增生，10 例（9.8%）患者為肺良性腫瘤（錯構瘤 3 例、炎性假瘤 3 例、肉芽腫性炎 2 例、組織增生 1 例、間葉源性腫瘤 1 例）。所有的手術患者術后均順利康復，沒有出現圍手術期的嚴重并發癥。
表2
102 例患者 Hookwire 定位結果［范圍（
）/例（%）］
3 討論
肺內的炎癥性病灶及局灶性出血灶都會以 pGGO 或 mGGN 的形態表現在胸部 CT 上，這些病變往往可以通過短時間內的定期隨訪和抗感染治療產生影像學上形態的變化，從而能夠與早期肺癌相鑒別。據文獻報道，約有 37%～70% 的肺內磨玻璃樣病變在經過幾周或幾個月的適當治療或隨訪觀察后可以自行溶解消退[8-9]，但同時約有 30.2% 的 pGGO 和 mGGN 最終被證實為肺內的惡性病變[10]。而目前敏感性最高的影像學檢查［正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）］也尚不能夠在術前精準診斷肺內病灶的性質。Yap 等[11]的研究指出術前 PET-CT 的診斷與術后肺內病灶病理結果的吻合率僅為 77%，而在一些最終病理為侵襲性成分較少的原位腺癌和微浸潤腺癌病例中，術前的 PET-CT 僅正確診斷了 44% 的患者。另一項比較術前經皮肺穿刺活檢病理和術后病理吻合率的研究中，日本學者 Shimizu 等[12]在對 96 例 CT 引導下細針穿刺活檢（CT-guided fine-needle biopsy，CTNB）的病例進行分析后發現 CTNB 的總診斷率為 64.6%，<10 mm 的肺內病灶診斷率為 48.5%，對于 GGO 成分>50% 且直徑<10 mm 的肺內病灶診斷率僅為 35.2%。因此對于隨訪中持續存在且不能排除早期惡性腫瘤的肺內磨玻璃樣病變，胸腔鏡微創手術切除的治療方式仍是唯一能精準判斷病灶性質并集診斷和治療為一體的非常有優勢的一種治療手段。
因此精準切除病灶且保證足夠的切緣同時又不過度損傷周圍正常肺組織是肺內 pGGO 和 mGGN 手術成功的重要前提和關鍵技術。由于此類肺內病灶直徑小，實性成分比例低，質地與周圍肺組織相近，使得醫生往往難以在術中從肺表面直接觀察到或用器械感觸到肺內病灶的位置。據國外的文獻[13-14]報道，肺內直徑<10 mm、距離臟層胸膜>5 mm 病灶的位置是最難以判斷的，也是造成術中中轉開胸靠觸感探查病灶的主要原因。此外有國外文獻[15-16]顯示因術中探查病灶而反復牽拉，鉗夾肺組織的過度操作有可能會增加惡性病變轉移的風險。因此易于識別且精準有效的術前定位不僅縮短了術中探查病灶的時間，也避免了因探查病灶而產生的術中反復過多的牽拉夾持操作。
目前在臨床上除了本文中使用的 Hookwire 定位法以外[17]，還有磁導航纖維支氣管鏡定位法[18]、術中超聲定位法[19-20]、放射性同位素定位法[21]、術前 CT 引導下亞甲藍染液注射定位[22]等多種輔助技術手段來實現肺內病灶的精準定位。這些定位技術手段都使得胸腔鏡下的 SPN 和 GGO 手術變得更為便利[23]，肺內病灶的切除更為精準。但同時上述術前術中定位的方式也均存在各自的局限性和技術難點。例如磁導航纖維支氣管鏡定位技術需要特定的纖維支氣管鏡醫務人員進行操作，術中超聲定位技術對于一些肺內病灶實性成分少的病例或者術側肺癟肺塌陷不理想及合并有慢性阻塞性肺疾病的患者定位難度較大、準確性降低。國外有研究[24]報道運用術中超聲定位直徑<10 mm 的亞厘米級肺內病灶，定位的成功率偏低且受病灶所處肺內深度的影響較大。而在本研究中，即使在 16 例定位針脫落的病例中，胸外科醫生依然可以通過肺組織表面的定位痕跡準確判斷出所有病灶所在的位置，手術中實際定位成功率達 100.0%。術前亞甲藍注射的定位法對完成定位到手術開始之間的時間間隔有較高的要求。由于亞甲藍彌散速度快，常常要求臨床醫生在注射定位后盡快進行胸腔鏡手術，此外肺內擬定切除區域的肺組織被亞甲藍染色后也在一定程度上增加了后期病理科醫師對靶病灶探尋和取樣的難度。放射性同位素定位法則會對患者產生額外的放射性核素輻射，同時在術中由于需要近距離接觸患者，也增加了手術醫師的暴露危險。2019 年國內眾多學者聯合發布了《肺小結節術前輔助定位技術專家共識（2019 版）》[25]，文章中也對上述各種目前運用于臨床的術前定位方式進行了分析比較，并對相關的技術風險和技術瓶頸進行了闡述。該共識也最終認為肺小結節術前輔助定位的每項技術都存在一定的優缺點，手術醫生應該根據所在單位的條件選擇合適的定位技術。
本單位目前所有的手術患者均采用 CT 引導下術前 Hookwire 定位，主要是因為該項術前定位技術精準穩定、準入門檻較低、耗材價格低廉、定位過程不額外占用手術時間且易于常規開展。所有患者均沒有出現嚴重的術前定位并發癥，也沒有患者出現不耐受的情況。部分定位后出現肺組織內滲血及少量氣胸的患者，情況也都在可控范圍之內且通過隨后的胸腔鏡手術予以及時處理。在所有的 102 例定位患者中有 16 例在術中探查時發現定位針與肺組織脫離，發生率為 15.7%。這一結果也與 Thaete 等[26]的一項相似樣本量的研究報道中所提及的發生率一致。但在這些術中發現定位針脫落的患者的肺組織表面，可以很容易地辨認出含有倒刺的定位針在脫落過程中所造成的創傷痕跡，因此術中依然可以輕松判斷出術前所定位的肺組織區域。同時還可以通過術中鼓肺膨脹讓肺組織膨脹復張且貼緊至胸壁，以判斷胸壁穿刺點所對應的肺組織區域即為穿刺定位的靶區域。因此雖然這 16 例患者在術中發現定位針已從肺組織表面脫落，但未對手術造成額外的困難和影響，所有這些患者也均順利完成了擬定的手術治療方案。同時我們也將定位針脫落患者的相關定位資料與沒有脫落患者的相關資料進行了多因素分析，但結果顯示定位針的深度、進針的角度、定位針調整的次數、患者采取的定位體位、病灶所在位置以及定位完成到手術開始時間均沒有增加定位針脫落的概率，差異無統計學意義。我們考慮 Hookwire 定位針的脫落是多種因素綜合情況下產生的偶發結果，目前尚未得出某一個顯著的決定性因素。此外對穿刺定位并發癥的分析中我們發現，約有一半患者會在穿刺定位后出現不同程度的肺內出血及氣胸，而這兩項也是術前穿刺定位最為常見的并發癥。當帶倒鉤的定位鋼絲經臟層胸膜穿入肺組織時可導致該肺組織區域的肺泡及局部肺血管破裂進而出現氣胸和肺內滲血。但由于定位針持續滯留在穿刺部位，對穿刺的損傷部位起到了一定的封堵作用，因此大多數氣胸和肺內滲血均比較輕微，臨床上無需特殊處理，也不會引發患者明顯的不適癥狀。
綜上所述，術前肺內靶病灶的每一種定位方法都有它的優勢和局限性。在缺乏完整多中心的臨床對照研究的情況下，我國目前也尚未建立起標準的肺內病灶結節定位的統一標準。我們認為本文中所采用的 Hookwire 定位技術已經相當成熟且臨床應用已久，通過對我院 5 年來定位患者資料的分析，在熟練的介入放射科醫師的操作下，Hookwire 術前定位技術定位方法適用于肺內 SPN 和 GGO 的診治。但在實際的臨床工作中，如何減少出血、疼痛、氣胸、定位針脫落等穿刺定位并發癥的發生，仍需要我們長期的臨床實踐探索。本研究中全組患者在放射介入科和胸外科醫師的共同協作下，均成功實施了 CT 引導下的術前穿刺定位，且無嚴重穿刺定位并發癥發生，說明術前 CT 引導下的 Hookwire 定位技術安全、有效，能夠滿足臨床絕大多數情況下胸外科醫師對術中定位的需求。
利益沖突：無。
作者貢獻：陳學瑜負責論文設計、數據整理及分析、論文初稿撰寫；陳小勇、徐敬慈負責 Hookwire 定位操作及資料分析；陳學瑜、趙廣垠、朱良綱負責胸腔鏡手術操作及資料分析；朱良綱、李鶴成負責論文審閱及修改。
孤立性肺結節（solitary pulmonary nodule，SPN）[1]與肺內磨玻璃影（ground-grass opacity，GGO）[2]是目前胸外科臨床上肺手術中最常見病變。近年來隨著我國群眾健康意識的不斷加強和檢查技術手段的發展，越來越多過去胸部 X 線片無法發現的肺內 SPN 和 GGO 現在得以在病變發生的早期通過低劑量螺旋 CT 診斷[3-4]。據美國胸科醫師協會（American College of Chest Physicians，ACCP）2007 年的臨床實踐指南[5]報道：約有 1.1%～12%的 SPN 為惡性病灶，其中純磨玻璃影（pure ground-grass opacity，pGGO）的惡性率為 59%～73%，而混合磨玻璃結節（mixed ground-glass nodule，mGGN）[6]以及直徑>8 mm 的 pGGO 的惡性概率則更高[7]，這些存在潛在惡性風險的病變應當予以積極處理。由于這些病灶體積小、實性成分少、質地與周圍正常肺組織相似且往往病灶位于肺實質內，胸腔鏡手術中難以單憑肉眼觀察和器械感觸明確病灶的精確位置，因此如何快速精準術中定位靶病灶的位置是該類病灶手術成功的關鍵。瑞金醫院胸外科北院病區自 2015 年 6 月以來，通過螺旋 CT 引導下術前使用 Hookwire 定位針進行肺內病灶的定位以指導術中切除病灶，共計完成術前定位 102 例，現將相關臨床資料整理并分析如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2015 年 6 月至 2020 年 4 月瑞金醫院胸外科北院病區接受胸腔鏡肺手術前 CT 引導定位的連續 102 例患者的臨床資料，其中男 38 例、女 64 例，年齡 23～82（53.2±12.8）歲。病灶位置：右肺上葉 30 例、右肺下葉 34 例、右肺中葉 3 例、左肺上葉 14 例、左肺下葉 21 例。病灶的直徑為 6.4～20.5（10.6±3.7）mm。病灶中心距胸膜表面的距離為 2.6～40.4（14.0±7.9）mm。病灶的 CT 值分布為–833～43（–304.5±221.9）。其中 pGGO 57 例、mGGN 34 例、SPN 11 例；見表 1。
表1
102 例患者的一般資料［范圍（）/例］
1.2 術前定位過程
所有患者經過科室術前討論后，認為符合手術適應證予以實施手術治療。手術當日上午由同一組兩名放射介入科醫師對擬手術切除的病灶進行術前 CT 引導下帶倒鉤定位鋼絲進行定位。定位針為美國 Argon Medical Device，Inc 生產的 20 ga*7.5 cm 規格定位針，型號：BLN20075。使用的螺旋 CT 為東芝醫療系統（中國）有限公司所生產型號為 Aquilion 的 64 排螺旋 CT。患者采取的定位體位及定位針的穿刺路徑、角度的設計由放射介入科醫師根據病灶所在的位置及各自的定位習慣與胸外科醫師溝通后共同決定。最終將定位針的尖端放置于不淺于靶病灶深度肺組織的周圍 5 mm 范圍以內，認定為術前定位成功；見圖 1。患者在定位完成后，放射介入醫師將體外的剩余外露定位鋼絲用膠帶固定于胸壁，定位穿刺點使用小塊紗布覆蓋后用膠帶固定。隨后囑咐患者盡可能減少體位變動和避免上肢活動以免造成定位針的位移，并由多名醫務人員一同將其從 CT 檢查平臺上平穩轉運至病床，送回病房等待手術室的接臺通知。
圖1
定位過程
a：術前定位所選用的穿刺定位針；b：術前定位穿刺的過程中；c：術中被 Hookwire 定位的肺組織
1.3 手術過程及切除方案
所有患者在手術中均首先采用單孔胸腔鏡微創手術方案，于術側胸壁第 5 肋間腋后線作一長約 3 cm 切口進胸。發現肺表面的定位針后，使用 5 mm 的 Hem-o-Lok 夾將定位針刺入肺組織的區域連同定位針一同夾閉固定，以免切除操作過程中定位針脫落拔出。以海綿鉗提起定位區域肺組織后，以定位區域外 2 cm 為邊界使用強生電動直線切割關閉器（45 mm 或 60 mm）將其完整切除。取出標本剖開找到靶病灶后送檢冰凍病理，病理提示浸潤性癌的患者追加肺葉切除術+縱隔淋巴結清掃術；病理提示微浸潤性腺癌和原位癌的患者追加縱隔淋巴結采樣；病理提示其它非惡性病變的則結束手術。
1.4 觀察指標
記錄患者術前定位時間，以患者第一次上機掃描到完成定位后再次掃描檢查有無穿刺后氣胸、滲血之間的時間段定義為定位時間。同時還記錄患者定位時的體位、定位針刺入皮膚的進針角度、進針深度以及定位過程中調整穿刺角度和深度的次數。最后觀察患者在完成定位后有無穿刺定位相關并發癥。手術中記錄定位針是否出現了脫鉤現象。在完成手術后，統計分析患者病灶及淋巴結的最終病理診斷結果。
1.5 倫理審查
本研究已通過上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院倫理委員會審查，審批號：（2020）臨倫審第（345）號。
2 結果
所有 102 例患者均成功進行了術前定位，同期開展的各類胸腔鏡肺手術共計 773 臺，需要術前定位的患者占 13.20%。定位針的尖端最終所到達的肺內位置均滿足臨床胸外科醫生的預先設想，定位成功率 100.0%。定位時間為 11～67（27.0±10.9）min。其中俯臥位穿刺定位 43 例、仰臥位穿刺定位 59 例。定位過程中調整進針角度的次數為 3～14（6.9±2.5）次。定位針與胸壁所形成的銳角角度為 33～90（68.1±15.5）度，定位針刺入肺組織的深度為 16.3～69.1（41.5±13.0）mm；見表 2。穿刺定位完成后有 48 例患者在定位區域的肺組織內即刻出現了 CT 掃描圖像上肉眼可見的不同程度的滲出影，考慮為局部因穿刺定位形成肺實質內出血，出血概率為 47.1%。有 53 例患者在定位完成后即出現了不同程度的少量氣胸，氣胸比例均<10%，氣胸的發生率為 51.9%。所有出現氣胸的患者均予以心電監護及吸氧，密切觀察血氧飽和度的變化，沒有患者因此需要進行計劃外的術前胸腔閉式引流。在完成定位后同時出現肺實質內出血合并氣胸的患者共 22 例（21.6%）。根據胸腔鏡手術中探查的情況，有 66 例（64.7%）患者胸腔內少量積血，沒有發現活動性滲血的情況。定位針完全位于肺組織外而與肺實質無相連的情況認定為定位針脫鉤，其中有 16 例（15.7%）患者出現定位針脫鉤。有 1 例患者因有既往同側肺手術史，因此胸內存在廣泛致密粘連而中轉開胸手術，其余 101 例患者均在胸腔鏡下完成手術治療。術后病理分型如下：5 例（4.9%）患者為原位腺癌，28 例（27.5%）患者為微浸潤性腺癌，36 例（35.3%）患者為浸潤性癌（浸潤性腺癌 34 例、鱗狀細胞癌 2 例），22 例（21.6%）患者為不典型增生，10 例（9.8%）患者為肺良性腫瘤（錯構瘤 3 例、炎性假瘤 3 例、肉芽腫性炎 2 例、組織增生 1 例、間葉源性腫瘤 1 例）。所有的手術患者術后均順利康復，沒有出現圍手術期的嚴重并發癥。
表2
102 例患者 Hookwire 定位結果［范圍（）/例（%）］
3 討論
肺內的炎癥性病灶及局灶性出血灶都會以 pGGO 或 mGGN 的形態表現在胸部 CT 上，這些病變往往可以通過短時間內的定期隨訪和抗感染治療產生影像學上形態的變化，從而能夠與早期肺癌相鑒別。據文獻報道，約有 37%～70% 的肺內磨玻璃樣病變在經過幾周或幾個月的適當治療或隨訪觀察后可以自行溶解消退[8-9]，但同時約有 30.2% 的 pGGO 和 mGGN 最終被證實為肺內的惡性病變[10]。而目前敏感性最高的影像學檢查［正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）］也尚不能夠在術前精準診斷肺內病灶的性質。Yap 等[11]的研究指出術前 PET-CT 的診斷與術后肺內病灶病理結果的吻合率僅為 77%，而在一些最終病理為侵襲性成分較少的原位腺癌和微浸潤腺癌病例中，術前的 PET-CT 僅正確診斷了 44% 的患者。另一項比較術前經皮肺穿刺活檢病理和術后病理吻合率的研究中，日本學者 Shimizu 等[12]在對 96 例 CT 引導下細針穿刺活檢（CT-guided fine-needle biopsy，CTNB）的病例進行分析后發現 CTNB 的總診斷率為 64.6%，<10 mm 的肺內病灶診斷率為 48.5%，對于 GGO 成分>50% 且直徑<10 mm 的肺內病灶診斷率僅為 35.2%。因此對于隨訪中持續存在且不能排除早期惡性腫瘤的肺內磨玻璃樣病變，胸腔鏡微創手術切除的治療方式仍是唯一能精準判斷病灶性質并集診斷和治療為一體的非常有優勢的一種治療手段。
因此精準切除病灶且保證足夠的切緣同時又不過度損傷周圍正常肺組織是肺內 pGGO 和 mGGN 手術成功的重要前提和關鍵技術。由于此類肺內病灶直徑小，實性成分比例低，質地與周圍肺組織相近，使得醫生往往難以在術中從肺表面直接觀察到或用器械感觸到肺內病灶的位置。據國外的文獻[13-14]報道，肺內直徑<10 mm、距離臟層胸膜>5 mm 病灶的位置是最難以判斷的，也是造成術中中轉開胸靠觸感探查病灶的主要原因。此外有國外文獻[15-16]顯示因術中探查病灶而反復牽拉，鉗夾肺組織的過度操作有可能會增加惡性病變轉移的風險。因此易于識別且精準有效的術前定位不僅縮短了術中探查病灶的時間，也避免了因探查病灶而產生的術中反復過多的牽拉夾持操作。
目前在臨床上除了本文中使用的 Hookwire 定位法以外[17]，還有磁導航纖維支氣管鏡定位法[18]、術中超聲定位法[19-20]、放射性同位素定位法[21]、術前 CT 引導下亞甲藍染液注射定位[22]等多種輔助技術手段來實現肺內病灶的精準定位。這些定位技術手段都使得胸腔鏡下的 SPN 和 GGO 手術變得更為便利[23]，肺內病灶的切除更為精準。但同時上述術前術中定位的方式也均存在各自的局限性和技術難點。例如磁導航纖維支氣管鏡定位技術需要特定的纖維支氣管鏡醫務人員進行操作，術中超聲定位技術對于一些肺內病灶實性成分少的病例或者術側肺癟肺塌陷不理想及合并有慢性阻塞性肺疾病的患者定位難度較大、準確性降低。國外有研究[24]報道運用術中超聲定位直徑<10 mm 的亞厘米級肺內病灶，定位的成功率偏低且受病灶所處肺內深度的影響較大。而在本研究中，即使在 16 例定位針脫落的病例中，胸外科醫生依然可以通過肺組織表面的定位痕跡準確判斷出所有病灶所在的位置，手術中實際定位成功率達 100.0%。術前亞甲藍注射的定位法對完成定位到手術開始之間的時間間隔有較高的要求。由于亞甲藍彌散速度快，常常要求臨床醫生在注射定位后盡快進行胸腔鏡手術，此外肺內擬定切除區域的肺組織被亞甲藍染色后也在一定程度上增加了后期病理科醫師對靶病灶探尋和取樣的難度。放射性同位素定位法則會對患者產生額外的放射性核素輻射，同時在術中由于需要近距離接觸患者，也增加了手術醫師的暴露危險。2019 年國內眾多學者聯合發布了《肺小結節術前輔助定位技術專家共識（2019 版）》[25]，文章中也對上述各種目前運用于臨床的術前定位方式進行了分析比較，并對相關的技術風險和技術瓶頸進行了闡述。該共識也最終認為肺小結節術前輔助定位的每項技術都存在一定的優缺點，手術醫生應該根據所在單位的條件選擇合適的定位技術。
本單位目前所有的手術患者均采用 CT 引導下術前 Hookwire 定位，主要是因為該項術前定位技術精準穩定、準入門檻較低、耗材價格低廉、定位過程不額外占用手術時間且易于常規開展。所有患者均沒有出現嚴重的術前定位并發癥，也沒有患者出現不耐受的情況。部分定位后出現肺組織內滲血及少量氣胸的患者，情況也都在可控范圍之內且通過隨后的胸腔鏡手術予以及時處理。在所有的 102 例定位患者中有 16 例在術中探查時發現定位針與肺組織脫離，發生率為 15.7%。這一結果也與 Thaete 等[26]的一項相似樣本量的研究報道中所提及的發生率一致。但在這些術中發現定位針脫落的患者的肺組織表面，可以很容易地辨認出含有倒刺的定位針在脫落過程中所造成的創傷痕跡，因此術中依然可以輕松判斷出術前所定位的肺組織區域。同時還可以通過術中鼓肺膨脹讓肺組織膨脹復張且貼緊至胸壁，以判斷胸壁穿刺點所對應的肺組織區域即為穿刺定位的靶區域。因此雖然這 16 例患者在術中發現定位針已從肺組織表面脫落，但未對手術造成額外的困難和影響，所有這些患者也均順利完成了擬定的手術治療方案。同時我們也將定位針脫落患者的相關定位資料與沒有脫落患者的相關資料進行了多因素分析，但結果顯示定位針的深度、進針的角度、定位針調整的次數、患者采取的定位體位、病灶所在位置以及定位完成到手術開始時間均沒有增加定位針脫落的概率，差異無統計學意義。我們考慮 Hookwire 定位針的脫落是多種因素綜合情況下產生的偶發結果，目前尚未得出某一個顯著的決定性因素。此外對穿刺定位并發癥的分析中我們發現，約有一半患者會在穿刺定位后出現不同程度的肺內出血及氣胸，而這兩項也是術前穿刺定位最為常見的并發癥。當帶倒鉤的定位鋼絲經臟層胸膜穿入肺組織時可導致該肺組織區域的肺泡及局部肺血管破裂進而出現氣胸和肺內滲血。但由于定位針持續滯留在穿刺部位，對穿刺的損傷部位起到了一定的封堵作用，因此大多數氣胸和肺內滲血均比較輕微，臨床上無需特殊處理，也不會引發患者明顯的不適癥狀。
綜上所述，術前肺內靶病灶的每一種定位方法都有它的優勢和局限性。在缺乏完整多中心的臨床對照研究的情況下，我國目前也尚未建立起標準的肺內病灶結節定位的統一標準。我們認為本文中所采用的 Hookwire 定位技術已經相當成熟且臨床應用已久，通過對我院 5 年來定位患者資料的分析，在熟練的介入放射科醫師的操作下，Hookwire 術前定位技術定位方法適用于肺內 SPN 和 GGO 的診治。但在實際的臨床工作中，如何減少出血、疼痛、氣胸、定位針脫落等穿刺定位并發癥的發生，仍需要我們長期的臨床實踐探索。本研究中全組患者在放射介入科和胸外科醫師的共同協作下，均成功實施了 CT 引導下的術前穿刺定位，且無嚴重穿刺定位并發癥發生，說明術前 CT 引導下的 Hookwire 定位技術安全、有效，能夠滿足臨床絕大多數情況下胸外科醫師對術中定位的需求。
利益沖突：無。
作者貢獻：陳學瑜負責論文設計、數據整理及分析、論文初稿撰寫；陳小勇、徐敬慈負責 Hookwire 定位操作及資料分析；陳學瑜、趙廣垠、朱良綱負責胸腔鏡手術操作及資料分析；朱良綱、李鶴成負責論文審閱及修改。
