引用本文： 何學志, 高峰, 高洋, 石磊, 莊熙晶, 劉巍, 王文君, 史澤鵬. 擴大主動脈外膜內翻并人工血管端翻轉吻合處理急性A型主動脈夾層根部的近期效果. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(3): 371-376. doi: 10.7507/1007-4848.202009087 復制
急性 A 型主動脈夾層（acute type A aortic dissection，ATAAD）的主要治療方式是外科手術，手術治療已經明顯改變了ATAAD患者發病后 48 h 內以每小時 1% 死亡的災難性局面，然而根部處理始終是 ATAAD外科手術的焦點[1]。過去幾十年的臨床實踐對如何防止術中、術后根部出血取得了巨大進步，但對于累及到根部的主動脈夾層如何消滅根部殘留假腔、重建夾層根部結構、防止根部擴大、保留和恢復瓣膜功能依然是外科醫生處理根部夾層的巨大挑戰。
受外膜內翻技術和“turn-up”及袖狀吻合技術于主動脈夾層血管吻合應用中的啟發，我們將主動脈外膜擴大內翻應用于累及根部主動脈夾層的處理，將內翻外膜擴大縫合于夾層底端的正常組織上，封閉了根部夾層，消除了吻合后的殘存假腔，簡化“turn-up”及袖狀吻合技術的操作流程。將吻合端人工血管提前翻轉插入外膜包裹的主動脈腔內，將外翻的人工血管緣與外膜內翻包裹的根部主動脈壁于竇管交界平面連續縫合，重建主動脈竇管交界，增加了吻合口張力，防止吻合口出血。這種根部夾層處理的方法重塑和加固了主動脈夾層的根部組織結構，恢復了根部功能。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2019 年 11 月—2020 年 7 月大連市中心醫院心臟大血管外科收治的 28 例累及根部的 ATAAD 患者臨床資料，全部患者均應用擴大主動脈外膜內翻并人工血管端翻轉吻合方法處理主動脈夾層根部。其中男 19 例、女 9 例，平均年齡 33～80（60.11±11.11）歲。納入標準：（1） 夾層累及主動脈竇且主動脈竇內徑<45 mm；（2）主動脈瓣膜交界受累致瓣膜反流且反流為輕、中度；（3）主動脈瓣瓣膜結構完整性良好。排除標準：（1）同期行其它心臟外科手術；（2）圍術期及隨訪期資料缺失。所有患者均為急診入院，術前常規行主動脈 CT 血管造影（CT angiography，CTA）檢查和心臟二維超聲檢查。主動脈瓣環內徑 20～30（22.79±2.02）mm，主動脈竇內徑 29～48（33.89±3.75）mm，竇管交界處直徑 24～35（28.43±3.06）mm。術前大量心包積液者 6 例；主動脈瓣重度反流 9 例，中度反流 13 例，輕度反流 5 例，無反流 1 例。術前氣管插管心肺復蘇 3 例，心包穿刺 2 例。28 例患者手術方式為升主動脈置換術 8 例，升主動脈置換+半弓置換術 8 例，升主動脈置換+全弓置換+冰凍象鼻術 12 例，同期冠狀動脈（冠脈）旁路移植術 1 例，二次開胸止血 2 例（均非主動脈根部出血）。其中全弓置換+冰凍象鼻置入手術者均采用雙側腦灌注球囊支架內阻斷后非停循環方式完成。患者術前臨床資料見表 1。
表1
28 例患者術前臨床資料（例/
）
1.2 手術方法
常規麻醉后置上、下肢動脈穿刺測壓管，所有患者均經正中開胸，其中 3 例循環不穩定者行股動、靜脈插管轉機，其余患者均為右側腋動脈、股動脈插管，右心房插二梯級管建立體外循環。右上肺靜脈置入左心房引流，升主動脈近無名動脈處阻斷升主動脈，橫行切斷升主動脈中部，經雙側冠脈開口順行性灌注心臟停跳液。在體外循環降溫階段處理根部，升主動脈內膜環形修剪至竇管交界上方 0.5 cm 處，升主動脈外膜沿主動脈瓣膜交界方向縱行修剪至預留主動脈內膜緣處，主動脈外膜呈現為 3 部分，5-0 Prolene 線帶墊片分別透壁褥式縫合于左、右冠脈開口上方及無冠竇處，并牽引暴露主動脈根部術野。根據夾層累及根部范圍將 3 部分主動脈外膜修剪至合適大小與形狀，外膜內翻貼敷于主動脈內膜上，5-0 Prolene 線連續縫合，通常于右冠竇、無冠竇主動脈交界處主動脈壁外進針，無冠竇部縫合于主動脈瓣環上，左、右冠竇部縫合于牽引線墊片部位；見圖 1。主動脈瓣膜交界撕裂脫垂者，最初 5 例采用交界懸吊法固定后再行外膜內翻縫合，余患者直接于主動脈壁外交界處進針，將撕脫的交界牽引復位后與內翻外膜直接縫合固定，順勢完成外膜內翻縫合。完成縫合后主動脈根部夾層完全被封閉，夾層累及的主動脈根部呈外膜包裹內膜的 3 層組織。根據測量的主動脈內徑選擇合適大小的人工血管或四分支血管（Vascutek-Terumo），將吻合端人工血管或四分支血管預先翻轉 1 cm 左右插入主動脈根部腔內，于主動脈竇管交界平面吻合，由距翻轉人工血管緣 5 mm 處進針，主動脈內翻外膜-內膜-外膜出針，4-0 Prolene 線連續縫合 1 遍或 2 遍完成吻合，經人工血管灌注查看吻合是否良好，小氈片褥式縫合加固處理可疑出血；根部手術操作過程見圖 2。主動脈弓部冰凍象鼻支架手術者常采用術中左側頸動脈插管+雙側腦灌注的方法，待肛溫降至 25～28℃，支架內置入球囊阻斷恢復流量完成吻合，其余遠端外科手術操作常規完成。
圖1
根部吻合模式圖
圖2
根部手術操作過程
a：竇部受累；b：外膜修剪；c：內翻外膜游離緣與無冠瓣瓣環吻合；d：無冠竇成形完成；e：擴大根部外膜內翻縫合完成；f：人工血管翻轉；g：人工血管翻轉根部吻合；h：吻合完成
1.3 統計學分析
使用 SPSS 26.0 軟件進行數據分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，計數資料以例數和百分比（%）表示。術前、術后及隨訪期間主動脈數據比較采用 Friedman 檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究通過大連市中心醫院醫院倫理委員會批準，審批號：倫審科研 2020-008-02。
2 結果
手術時間 264～464（339.23±51.83）min，心肌阻斷時間54～137（75.77±23.11）min，術后24 h引流量780～1 080（938±107.05）mL，術中紅細胞輸注量 2～8（4.62±1.61）U，術中血小板輸注量 0～1（0.38±0.51）U，術中血漿輸注量 0～800（200±282.84）U。28 例患者無手術中死亡、不可控制的根部出血、人工血管包裹、右心房轉流的操作及使用外科生物膠。術后 24 h 二次開胸止血 2 例均非主動脈根部出血。術后遲發性心包積液需要外科引流者 2 例。1 例患者術后 22 d 死于多臟器功能衰竭。2 例患者分別為腦出血、腦梗死轉外院康復治療。1 例患者術前左側肢體不能活動者術后較術前好轉，1 例患者術后出現截癱。術后患者均行 CTA 及心臟彩色超聲檢查，CTA 檢查示人造血管管腔通暢，主動脈根部未見殘留夾層，未見根部血腫、根部擴大、根部吻合口漏等相關并發癥，無假性動脈瘤形成。超聲檢查示主動脈瓣環內徑 21～33（23.11±1.52）mm，主動脈竇內徑 29～48（33.57±3.38）mm，竇管交界處直徑 21～32（26.76±2.59）mm。少量心包積液者 6 例，主動脈瓣膜未見反流者 22 例，主動脈瓣輕度反流者 6 例。
25 例患者痊愈出院隨訪，平均隨訪 1～8（5.29±1.57）個月，無失訪，所有患者均無再發胸背部疼痛癥狀，復查 CTA 結果較術后出院時未見明顯新生吻合口漏及夾層假腔復現。隨訪心臟超聲示主動脈瓣環內徑 22～27（23.29±1.30）mm，主動脈竇內徑 30～47（33.93±3.15）mm，竇管交界處直徑 20～33（27.50±2.96）mm。6 例少量心包積液者，4 例消失，2 例減少。出院時主動脈瓣膜未見反流 22 例患者中，1 例出現輕度反流，余無變化；6 例主動脈瓣輕度反流者中，3 例反流消失，3 例無變化。心臟超聲檢查結果提示術前、術后及隨訪差異無統計學意義；見表 2。
表2
術前、術后、隨訪心臟超聲檢查情況（mm，
）
3 討論
ATAAD 的術前 CTA 和心臟彩色超聲檢查示根部結構與功能通常有不同程度的擴大和損壞等異常變化，但大多數患者發病之前根部結構和功能是正常的[2-3]。對既往根部結構功能正常的 ATAAD 患者，選擇合適的根部外科處理方式恢復正常根部結構、保持根部功能長期穩定是外科醫生追求的目標。過去 20 年來涌現了許多根部處理方法，如三明治方法，外膜內翻及包裹轉流至右心房等，這些方法更多的是防止和減少脆弱易損的夾層根部吻合口出血，其吻合口下端的根部夾層并未消除，術后殘存假腔，夾層組織引起的根部擴張，假性動脈瘤形成及左向右分流引起的心力衰竭等并發癥多有報道[4-5]。
GRF 膠曾被證實對消除主動脈根部夾層、保持竇部的完整性非常有幫助，尤其在ATAAD手術中的使用非常方便，簡化了許多手術操作，獲得了良好的近期臨床治療效果[6]。然而近年來隨著研究的深入，體外和體內研究均證實GRF 膠可產生巨大的毒副作用；組織病理學揭示它可導致中層平滑肌細胞核消失，在內膜和中膜致大量巨噬細胞及壞死組織堆積。有文獻[7-11]報道這種潛在的毒副作用導致主動脈根部假性動脈瘤的形成及主動脈瓣膜結構與功能受損，而 GRF 膠的頑固性粘連也使得再次手術非常困難。
外膜內翻技術于 1995 年由 Floten 等最先介紹并應用于主動脈夾層的遠端吻合，其后許多醫生將其應用于主動脈夾層的近端吻合以增加吻合口張力、防止吻合口出血[12-14]。受應用外膜內翻技術完成夾層患者血管吻合體會的啟發，我們擴大了外膜內翻的縫合范圍，即將主動脈內膜修剪至竇管交界上方 5 mm 處，外膜沿主動脈瓣膜交界方向縱向剪至預留內膜緣的上方，使外膜呈 3 部分以方便內翻縫合；見圖 2a。通常從右冠竇、無冠竇瓣膜交界處的主動脈壁外側進針，無冠竇部位將修剪后的外膜內翻并縫合于瓣環上，左、右冠竇處縫合盡可能縫至夾層最低處的正常組織上，一般縫至左、右冠脈開口上緣。采用 5-0 Prolene 線連續縫合，若主動脈瓣膜交界撕脫，則將撕脫的瓣膜交界牽拉復位后與內翻外膜一起縫合，完成外膜內翻縫合后的主動脈夾層根部呈現為外膜包裹內膜的 3 層結構，根部夾層被封閉；見圖 2c。夾層根部吻合口出血很多時候是災難性的，“turn-up”和“cuffed”吻合技術對防止吻合口出血非常有效，其方法中的 U-stay 縫合，無論是“turn-up”技術中描述的 6～8 針還是“cuffed”技術中的 2～3 針，其目的均是為了把人工血管的縫合緣拉成翻轉狀態并插入主動脈腔內，將外翻的人工血管與主動脈壁對合后連續縫合[15-16]。我們將吻合端人工血管（或者四分支血管）先翻轉 1 cm 左右，翻轉后的人工血管插入到主動脈外膜內翻縫合后的主動脈根部腔內，翻轉人工血管以 5 mm緣距與主動脈壁在竇管交界水平應用 4-0 Prolene 線連續縫合 1 遍或 2 遍，完成吻合后建立新的更加牢固的竇管交界，且外膜包裹內膜的主動脈壁可承受更大的縫合張力，避免了可能的根部吻合口撕裂出血；見圖 2f～h。本吻合方法借鑒了“turn-up”和“cuffed”吻合優勢，但省去了 U-stay 縫合及滌綸片、毛氈條加固主動脈壁的麻煩，連續縫合 2 遍很少有出血者，吻合操作快速而簡潔。本組 28 例患者均采用上述方法完成根部處理，未見根部不可控制出血情況的發生，2 例患者術后再次開胸止血，術中發現出血均非根部原因。
ATAAD 撕裂至主動脈根部，竇管交界結構被夾層破壞，竇部受累以無冠竇最為常見，其次為右冠竇和左冠竇，冠脈嚴重受累并不多見，主動脈瓣膜關閉不全多是因夾層致右冠竇、無冠竇之間主動脈瓣交界撕脫而造成，主動脈瓣膜及瓣環結構通常是正常的[17]。本組 28 例患者術前 CTA 及心臟彩色超聲檢查主動脈根部結構與功能均有不同程度的破壞，但根部檢查測量結果均未大于指南推薦的根部置換的手術標準，使得選擇合適的手術方式保留根部結構、恢復根部功能成為可能。然而保留根部結構的 ATAAD 手術通常面臨多種并發癥的挑戰，如根部出血、殘存夾層及夾層再發、根部擴大致動脈瘤或假性動脈瘤形成以及主動脈瓣膜重度反流等[18-19]。文獻[20-21]報道應用外科膠有 10%～20% 患者需再次手術，滌綸氈條縫合者 23% 需再次手術。傳統的三明治方法均有吻合口夾層及假性動脈瘤形成需再手術的報道[22]。我們采用擴大外膜內翻并人工血管端翻轉吻合的方法處理夾層根部，術后及隨訪均沒有發現明顯根部并發癥，術前、術后及隨訪期心臟彩色超聲檢查均未見主動脈瓣環、竇部及竇管交界存在顯著差異，也未見主動脈瓣膜反流增加等發生。
我們應用擴大外膜內翻并人工血管端翻轉吻合處理 ATAAD 根部 28 例，盡管手術例數有限，但明顯體會到該處理方法的以下優勢：（1）徹底消除根部夾層。外膜內翻縫合于無冠竇瓣環上及左、右冠脈開口上緣，直接封閉了夾層，且內翻外膜術后早期更易形成血栓，促進了竇部夾層的閉合[23-24]；（2）加固了根部組織。主動脈外膜牢靠堅固、韌性強，內翻外膜貼敷于內膜上防止血流直接沖擊脆弱的內膜，避免可能再次夾層的發生與竇部擴大；（3）重建了主動脈竇管交界。外膜內翻與人工血管翻轉吻合的方法，避免內膜直接縫合撕裂可能導致的殘存夾層和吻合口出血，人工血管-外膜-內膜-外膜4層2遍縫合，重建了牢固的竇管交界，防止了根部擴張；（4）減少了異物應用。沒有多余的氈條、滌綸片、生物膠等異物，減少了感染等并發癥的發生，重建的根部結構順應性良好，更符合正常的生理結構，且對根部可能出血、滲血的再處理非常方便[25]。
同時本研究也存在一定的局限性：本文是回顧性研究，因技術開展時間尚短，病例數較少且隨訪時間有限。因本研究側重于經驗總結交流，仍待進一步增設對比研究，更為科學、直觀地反映其較其它主動脈根部處理方法的優越性，長期效果需要進一步隨訪觀察。
綜上所述，外膜內翻與人工血管外翻吻合處理A 型主動脈夾層的主動脈根部，能加固脆弱的夾層根部組織、重塑主動脈根部結構、維持主動脈根部功能的穩定、減少主動脈根部手術的出血等并發癥，操作簡單容易，無需特殊材料，近期效果滿意。除了少見的主動脈根部外膜破裂及嚴重的外膜血腫夾層患者外，累及到根部的主動脈夾層均可采用本方法完成根部處理。
利益沖突：無。
作者貢獻：何學志負責論文設計、撰寫；高峰負責論文設計、修改；高洋、石磊、莊熙晶、劉巍負責論文部分設計；王文君負責數據收集及分析；史澤鵬負責論文部分設計及論文修改。
急性 A 型主動脈夾層（acute type A aortic dissection，ATAAD）的主要治療方式是外科手術，手術治療已經明顯改變了ATAAD患者發病后 48 h 內以每小時 1% 死亡的災難性局面，然而根部處理始終是 ATAAD外科手術的焦點[1]。過去幾十年的臨床實踐對如何防止術中、術后根部出血取得了巨大進步，但對于累及到根部的主動脈夾層如何消滅根部殘留假腔、重建夾層根部結構、防止根部擴大、保留和恢復瓣膜功能依然是外科醫生處理根部夾層的巨大挑戰。
受外膜內翻技術和“turn-up”及袖狀吻合技術于主動脈夾層血管吻合應用中的啟發，我們將主動脈外膜擴大內翻應用于累及根部主動脈夾層的處理，將內翻外膜擴大縫合于夾層底端的正常組織上，封閉了根部夾層，消除了吻合后的殘存假腔，簡化“turn-up”及袖狀吻合技術的操作流程。將吻合端人工血管提前翻轉插入外膜包裹的主動脈腔內，將外翻的人工血管緣與外膜內翻包裹的根部主動脈壁于竇管交界平面連續縫合，重建主動脈竇管交界，增加了吻合口張力，防止吻合口出血。這種根部夾層處理的方法重塑和加固了主動脈夾層的根部組織結構，恢復了根部功能。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2019 年 11 月—2020 年 7 月大連市中心醫院心臟大血管外科收治的 28 例累及根部的 ATAAD 患者臨床資料，全部患者均應用擴大主動脈外膜內翻并人工血管端翻轉吻合方法處理主動脈夾層根部。其中男 19 例、女 9 例，平均年齡 33～80（60.11±11.11）歲。納入標準：（1） 夾層累及主動脈竇且主動脈竇內徑<45 mm；（2）主動脈瓣膜交界受累致瓣膜反流且反流為輕、中度；（3）主動脈瓣瓣膜結構完整性良好。排除標準：（1）同期行其它心臟外科手術；（2）圍術期及隨訪期資料缺失。所有患者均為急診入院，術前常規行主動脈 CT 血管造影（CT angiography，CTA）檢查和心臟二維超聲檢查。主動脈瓣環內徑 20～30（22.79±2.02）mm，主動脈竇內徑 29～48（33.89±3.75）mm，竇管交界處直徑 24～35（28.43±3.06）mm。術前大量心包積液者 6 例；主動脈瓣重度反流 9 例，中度反流 13 例，輕度反流 5 例，無反流 1 例。術前氣管插管心肺復蘇 3 例，心包穿刺 2 例。28 例患者手術方式為升主動脈置換術 8 例，升主動脈置換+半弓置換術 8 例，升主動脈置換+全弓置換+冰凍象鼻術 12 例，同期冠狀動脈（冠脈）旁路移植術 1 例，二次開胸止血 2 例（均非主動脈根部出血）。其中全弓置換+冰凍象鼻置入手術者均采用雙側腦灌注球囊支架內阻斷后非停循環方式完成。患者術前臨床資料見表 1。
表1
28 例患者術前臨床資料（例/）
1.2 手術方法
常規麻醉后置上、下肢動脈穿刺測壓管，所有患者均經正中開胸，其中 3 例循環不穩定者行股動、靜脈插管轉機，其余患者均為右側腋動脈、股動脈插管，右心房插二梯級管建立體外循環。右上肺靜脈置入左心房引流，升主動脈近無名動脈處阻斷升主動脈，橫行切斷升主動脈中部，經雙側冠脈開口順行性灌注心臟停跳液。在體外循環降溫階段處理根部，升主動脈內膜環形修剪至竇管交界上方 0.5 cm 處，升主動脈外膜沿主動脈瓣膜交界方向縱行修剪至預留主動脈內膜緣處，主動脈外膜呈現為 3 部分，5-0 Prolene 線帶墊片分別透壁褥式縫合于左、右冠脈開口上方及無冠竇處，并牽引暴露主動脈根部術野。根據夾層累及根部范圍將 3 部分主動脈外膜修剪至合適大小與形狀，外膜內翻貼敷于主動脈內膜上，5-0 Prolene 線連續縫合，通常于右冠竇、無冠竇主動脈交界處主動脈壁外進針，無冠竇部縫合于主動脈瓣環上，左、右冠竇部縫合于牽引線墊片部位；見圖 1。主動脈瓣膜交界撕裂脫垂者，最初 5 例采用交界懸吊法固定后再行外膜內翻縫合，余患者直接于主動脈壁外交界處進針，將撕脫的交界牽引復位后與內翻外膜直接縫合固定，順勢完成外膜內翻縫合。完成縫合后主動脈根部夾層完全被封閉，夾層累及的主動脈根部呈外膜包裹內膜的 3 層組織。根據測量的主動脈內徑選擇合適大小的人工血管或四分支血管（Vascutek-Terumo），將吻合端人工血管或四分支血管預先翻轉 1 cm 左右插入主動脈根部腔內，于主動脈竇管交界平面吻合，由距翻轉人工血管緣 5 mm 處進針，主動脈內翻外膜-內膜-外膜出針，4-0 Prolene 線連續縫合 1 遍或 2 遍完成吻合，經人工血管灌注查看吻合是否良好，小氈片褥式縫合加固處理可疑出血；根部手術操作過程見圖 2。主動脈弓部冰凍象鼻支架手術者常采用術中左側頸動脈插管+雙側腦灌注的方法，待肛溫降至 25～28℃，支架內置入球囊阻斷恢復流量完成吻合，其余遠端外科手術操作常規完成。
圖1
根部吻合模式圖
圖2
根部手術操作過程
a：竇部受累；b：外膜修剪；c：內翻外膜游離緣與無冠瓣瓣環吻合；d：無冠竇成形完成；e：擴大根部外膜內翻縫合完成；f：人工血管翻轉；g：人工血管翻轉根部吻合；h：吻合完成
1.3 統計學分析
使用 SPSS 26.0 軟件進行數據分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料以例數和百分比（%）表示。術前、術后及隨訪期間主動脈數據比較采用 Friedman 檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究通過大連市中心醫院醫院倫理委員會批準，審批號：倫審科研 2020-008-02。
2 結果
手術時間 264～464（339.23±51.83）min，心肌阻斷時間54～137（75.77±23.11）min，術后24 h引流量780～1 080（938±107.05）mL，術中紅細胞輸注量 2～8（4.62±1.61）U，術中血小板輸注量 0～1（0.38±0.51）U，術中血漿輸注量 0～800（200±282.84）U。28 例患者無手術中死亡、不可控制的根部出血、人工血管包裹、右心房轉流的操作及使用外科生物膠。術后 24 h 二次開胸止血 2 例均非主動脈根部出血。術后遲發性心包積液需要外科引流者 2 例。1 例患者術后 22 d 死于多臟器功能衰竭。2 例患者分別為腦出血、腦梗死轉外院康復治療。1 例患者術前左側肢體不能活動者術后較術前好轉，1 例患者術后出現截癱。術后患者均行 CTA 及心臟彩色超聲檢查，CTA 檢查示人造血管管腔通暢，主動脈根部未見殘留夾層，未見根部血腫、根部擴大、根部吻合口漏等相關并發癥，無假性動脈瘤形成。超聲檢查示主動脈瓣環內徑 21～33（23.11±1.52）mm，主動脈竇內徑 29～48（33.57±3.38）mm，竇管交界處直徑 21～32（26.76±2.59）mm。少量心包積液者 6 例，主動脈瓣膜未見反流者 22 例，主動脈瓣輕度反流者 6 例。
25 例患者痊愈出院隨訪，平均隨訪 1～8（5.29±1.57）個月，無失訪，所有患者均無再發胸背部疼痛癥狀，復查 CTA 結果較術后出院時未見明顯新生吻合口漏及夾層假腔復現。隨訪心臟超聲示主動脈瓣環內徑 22～27（23.29±1.30）mm，主動脈竇內徑 30～47（33.93±3.15）mm，竇管交界處直徑 20～33（27.50±2.96）mm。6 例少量心包積液者，4 例消失，2 例減少。出院時主動脈瓣膜未見反流 22 例患者中，1 例出現輕度反流，余無變化；6 例主動脈瓣輕度反流者中，3 例反流消失，3 例無變化。心臟超聲檢查結果提示術前、術后及隨訪差異無統計學意義；見表 2。
表2
術前、術后、隨訪心臟超聲檢查情況（mm，）
3 討論
ATAAD 的術前 CTA 和心臟彩色超聲檢查示根部結構與功能通常有不同程度的擴大和損壞等異常變化，但大多數患者發病之前根部結構和功能是正常的[2-3]。對既往根部結構功能正常的 ATAAD 患者，選擇合適的根部外科處理方式恢復正常根部結構、保持根部功能長期穩定是外科醫生追求的目標。過去 20 年來涌現了許多根部處理方法，如三明治方法，外膜內翻及包裹轉流至右心房等，這些方法更多的是防止和減少脆弱易損的夾層根部吻合口出血，其吻合口下端的根部夾層并未消除，術后殘存假腔，夾層組織引起的根部擴張，假性動脈瘤形成及左向右分流引起的心力衰竭等并發癥多有報道[4-5]。
GRF 膠曾被證實對消除主動脈根部夾層、保持竇部的完整性非常有幫助，尤其在ATAAD手術中的使用非常方便，簡化了許多手術操作，獲得了良好的近期臨床治療效果[6]。然而近年來隨著研究的深入，體外和體內研究均證實GRF 膠可產生巨大的毒副作用；組織病理學揭示它可導致中層平滑肌細胞核消失，在內膜和中膜致大量巨噬細胞及壞死組織堆積。有文獻[7-11]報道這種潛在的毒副作用導致主動脈根部假性動脈瘤的形成及主動脈瓣膜結構與功能受損，而 GRF 膠的頑固性粘連也使得再次手術非常困難。
外膜內翻技術于 1995 年由 Floten 等最先介紹并應用于主動脈夾層的遠端吻合，其后許多醫生將其應用于主動脈夾層的近端吻合以增加吻合口張力、防止吻合口出血[12-14]。受應用外膜內翻技術完成夾層患者血管吻合體會的啟發，我們擴大了外膜內翻的縫合范圍，即將主動脈內膜修剪至竇管交界上方 5 mm 處，外膜沿主動脈瓣膜交界方向縱向剪至預留內膜緣的上方，使外膜呈 3 部分以方便內翻縫合；見圖 2a。通常從右冠竇、無冠竇瓣膜交界處的主動脈壁外側進針，無冠竇部位將修剪后的外膜內翻并縫合于瓣環上，左、右冠竇處縫合盡可能縫至夾層最低處的正常組織上，一般縫至左、右冠脈開口上緣。采用 5-0 Prolene 線連續縫合，若主動脈瓣膜交界撕脫，則將撕脫的瓣膜交界牽拉復位后與內翻外膜一起縫合，完成外膜內翻縫合后的主動脈夾層根部呈現為外膜包裹內膜的 3 層結構，根部夾層被封閉；見圖 2c。夾層根部吻合口出血很多時候是災難性的，“turn-up”和“cuffed”吻合技術對防止吻合口出血非常有效，其方法中的 U-stay 縫合，無論是“turn-up”技術中描述的 6～8 針還是“cuffed”技術中的 2～3 針，其目的均是為了把人工血管的縫合緣拉成翻轉狀態并插入主動脈腔內，將外翻的人工血管與主動脈壁對合后連續縫合[15-16]。我們將吻合端人工血管（或者四分支血管）先翻轉 1 cm 左右，翻轉后的人工血管插入到主動脈外膜內翻縫合后的主動脈根部腔內，翻轉人工血管以 5 mm緣距與主動脈壁在竇管交界水平應用 4-0 Prolene 線連續縫合 1 遍或 2 遍，完成吻合后建立新的更加牢固的竇管交界，且外膜包裹內膜的主動脈壁可承受更大的縫合張力，避免了可能的根部吻合口撕裂出血；見圖 2f～h。本吻合方法借鑒了“turn-up”和“cuffed”吻合優勢，但省去了 U-stay 縫合及滌綸片、毛氈條加固主動脈壁的麻煩，連續縫合 2 遍很少有出血者，吻合操作快速而簡潔。本組 28 例患者均采用上述方法完成根部處理，未見根部不可控制出血情況的發生，2 例患者術后再次開胸止血，術中發現出血均非根部原因。
ATAAD 撕裂至主動脈根部，竇管交界結構被夾層破壞，竇部受累以無冠竇最為常見，其次為右冠竇和左冠竇，冠脈嚴重受累并不多見，主動脈瓣膜關閉不全多是因夾層致右冠竇、無冠竇之間主動脈瓣交界撕脫而造成，主動脈瓣膜及瓣環結構通常是正常的[17]。本組 28 例患者術前 CTA 及心臟彩色超聲檢查主動脈根部結構與功能均有不同程度的破壞，但根部檢查測量結果均未大于指南推薦的根部置換的手術標準，使得選擇合適的手術方式保留根部結構、恢復根部功能成為可能。然而保留根部結構的 ATAAD 手術通常面臨多種并發癥的挑戰，如根部出血、殘存夾層及夾層再發、根部擴大致動脈瘤或假性動脈瘤形成以及主動脈瓣膜重度反流等[18-19]。文獻[20-21]報道應用外科膠有 10%～20% 患者需再次手術，滌綸氈條縫合者 23% 需再次手術。傳統的三明治方法均有吻合口夾層及假性動脈瘤形成需再手術的報道[22]。我們采用擴大外膜內翻并人工血管端翻轉吻合的方法處理夾層根部，術后及隨訪均沒有發現明顯根部并發癥，術前、術后及隨訪期心臟彩色超聲檢查均未見主動脈瓣環、竇部及竇管交界存在顯著差異，也未見主動脈瓣膜反流增加等發生。
我們應用擴大外膜內翻并人工血管端翻轉吻合處理 ATAAD 根部 28 例，盡管手術例數有限，但明顯體會到該處理方法的以下優勢：（1）徹底消除根部夾層。外膜內翻縫合于無冠竇瓣環上及左、右冠脈開口上緣，直接封閉了夾層，且內翻外膜術后早期更易形成血栓，促進了竇部夾層的閉合[23-24]；（2）加固了根部組織。主動脈外膜牢靠堅固、韌性強，內翻外膜貼敷于內膜上防止血流直接沖擊脆弱的內膜，避免可能再次夾層的發生與竇部擴大；（3）重建了主動脈竇管交界。外膜內翻與人工血管翻轉吻合的方法，避免內膜直接縫合撕裂可能導致的殘存夾層和吻合口出血，人工血管-外膜-內膜-外膜4層2遍縫合，重建了牢固的竇管交界，防止了根部擴張；（4）減少了異物應用。沒有多余的氈條、滌綸片、生物膠等異物，減少了感染等并發癥的發生，重建的根部結構順應性良好，更符合正常的生理結構，且對根部可能出血、滲血的再處理非常方便[25]。
同時本研究也存在一定的局限性：本文是回顧性研究，因技術開展時間尚短，病例數較少且隨訪時間有限。因本研究側重于經驗總結交流，仍待進一步增設對比研究，更為科學、直觀地反映其較其它主動脈根部處理方法的優越性，長期效果需要進一步隨訪觀察。
綜上所述，外膜內翻與人工血管外翻吻合處理A 型主動脈夾層的主動脈根部，能加固脆弱的夾層根部組織、重塑主動脈根部結構、維持主動脈根部功能的穩定、減少主動脈根部手術的出血等并發癥，操作簡單容易，無需特殊材料，近期效果滿意。除了少見的主動脈根部外膜破裂及嚴重的外膜血腫夾層患者外，累及到根部的主動脈夾層均可采用本方法完成根部處理。
利益沖突：無。
作者貢獻：何學志負責論文設計、撰寫；高峰負責論文設計、修改；高洋、石磊、莊熙晶、劉巍負責論文部分設計；王文君負責數據收集及分析；史澤鵬負責論文部分設計及論文修改。
