引用本文： 謝曉, 梅舉, 李國慶, 肖海波, 畢銳, 蔣連勇. 免翻轉鋼板矯治成人復發性漏斗胸的臨床研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(10): 1212-1215. doi: 10.7507/1007-4848.202009072 復制
漏斗胸是常見的胸部畸形，中重度漏斗胸多數需要外科手術治療。早期漏斗胸治療手段主要以開放手術為主，包括胸骨翻轉術、Ravitch 術及其改良手術等，部分患者也取得了較好的治療效果，但開放手術創傷較大，影響美觀。1998 年 Nuss等[1]首次報道了采用矯形鋼板抬舉胸骨的矯治方法，由于其創傷小、矯形效果美觀、手術方法易于掌握、術后恢復快，目前廣泛應用于臨床，逐漸成為漏斗胸手術的主流。我科在多年 Nuss 手術的基礎上，針對 Nuss 鋼板的一些缺陷自行研制了免翻轉鋼板用于矯治漏斗胸[2-4]，并在臨床應用 10 余年，共矯治漏斗胸患者 2 000 余例，其中包括部分復發性漏斗胸，并取得了較好的效果。本研究將回顧性分析我院近年來采用免翻轉鋼板矯治成人復發性漏斗胸的外科治療效果。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
搜索上海交通大學醫學院附屬新華醫院數據庫 2010～2019 年所有診斷為漏斗胸的患者。納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）曾進行過一次漏斗胸手術，無論第一次手術為何種手術方式，包括胸骨翻轉術、Ravitch 術及其改良手術、經典 Nuss 手術、免翻轉鋼板微創手術等。排除標準：（1）最后一次手術為非免翻轉鋼板手術；（2）術前或術后資料不齊全患者。最后入組患者共 27 例。
1.2 一般資料
27 例免翻轉鋼板微創手術患者中男 23 例、女 4 例，初次手術年齡 3～29（12.81±7.79）歲，本次手術年齡 18～29（21.74±3.56）歲。27 例患者既往手術 29 例次，包括胸骨翻轉手術 1 例次、Ravitch 術及其改良手術 15 例次、Nuss 手術 7 例次、免翻轉鋼板微創手術 5 例次、手術方式不明確 1 例次；其中 2 例既往各行 2 次手術，均為 Ravitch 術后再行 Nuss 手術；術前所有患者均常規行心電圖、CT 掃描、心臟彩色超聲、腹部超聲以及血常規、肝腎功能等檢查。術前 CT 掃描測量 Haller 指數 3.12～7.10（4.63±1.03）。末次手術距離本次手術時間間隔半個月至 25 年。
1.3 手術方法
鋼板由上海交通大學醫學院附屬新華醫院心胸外科設計，設計成特定的弧形，長度 12～26 cm，共 15 種規格（圖 1a）。鋼板的一端與固定片融合（圖 1b），另一端可以與引導頭（圖 1c）或配套固定片（圖 1d）套接。
圖1
免翻轉鋼板
a：免翻轉鋼板套裝；b：免翻轉鋼板；c：免翻轉鋼板與引導頭；d：鎖片；e：免翻轉鋼板與引導頭連接后；f：去除引導頭后鎖片與免翻轉鋼板連接
手術過程：患者全身麻醉下平臥，在對應胸骨最低點的雙重腋中線水平，作與之平行的切口，長約 2 cm，向最高點方向鈍性游離，作皮下隧道至最高點，穿雙側繞肋骨的固定鋼絲，根據術中情況決定固定鋼絲數量，1～4 根不等，近幾年一般固定 4 根鋼絲。胸腔鏡引導下，用電鉤分離胸骨后粘連，對于胸骨和心包粘連致密的患者，加劍突下小切口，游離胸骨后粘連，確保鋼板通過胸骨后間隙不會損傷心臟大血管。將帶有引導器的鋼板（圖 1e），從右側上述最高點進胸，通過胸骨最低點后方從左側對應最高點的內側引出，卸去引導器，接另一固定片（圖 1f），用螺絲將鋼板與鎖片固定連接，再用預留鋼絲固定鋼板，放置胸管排氣后拔除，縫合皮下及皮膚，術畢。
1.4 倫理審查
該研究已告知所有研究對象并簽署知情同意書，并且已經取得新華醫院倫理委員會批準（批準號：XHEC-D-2020-182）。
2 結果
本次所有患者均行胸腔鏡輔助下免翻轉鋼板漏斗胸矯治術，7 例同時拆除原矯形鋼板，11 例需要加劍突下小切口，25 例使用 1 根矯形鋼板，2 例凹陷面積較大使用 2 根矯形鋼板，手術時間 28～45（33.00±6.44）min，術中出血量均<10 mL。其中 19 例患者住院期間復查胸部 CT，測量 Haller 指數 2.23～3.74（2.95±0.40），胸廓形態明顯改善。術后住院時間 4～6（4.00±0.32）d。術后隨訪 1～8 年，其中 1 例術后 1 個月切口愈合不良予以清創縫合后愈合，1 例術后半年出現鋼絲移位，予以取出 1 根鋼絲，隨訪期間未發現固定片滑脫或鋼板移位，14 例已經拆除鋼板，距離放置鋼板時間 29～84（40.36±13.93）個月，拆除鋼板時復查胸部 CT 測量 Haller 指數 2.43～3.61（2.86±0.35）。截至 2020 年 6 月未見漏斗胸復發病例，治療效果滿意。
3 討論
漏斗胸矯治術后復發的因素很多，可能與肋骨的過度生長、基因異常、骨質過軟等相關[5]，外科因素也是導致患者復發的重要原因[6-8]。無論是開放手術還是微創手術，手術早期的效果一般都非常好，隨著時間的延長，由于胸廓缺乏良好的支撐，比如鋼板旋轉、過度下沉等均會導致漏斗胸再次復發，尤其是成年患者漏斗胸，胸廓已經停止發育，外科因素是導致漏斗胸復發的最主要原因。本組 7 例成年患者 Nuss 手術或者免翻轉鋼板術后短期效果好，但又逐漸凹陷，本次手術前復查胸部 CT 均提示鋼板旋轉或移位，這是導致微創漏斗胸復發的最主要因素。
成年患者復發漏斗胸骨質堅硬，以往認為單純利用鋼板支撐，如 Nuss 手術，難以起到良好的治療效果，因此多以 Ravitch 術及其改良手術為主，也取得了較為滿意的治療效果[9-10]。近年隨著微創手術在漏斗胸手術的普及，也有部分治療中心采用 Nuss 手術或復合手術治療復發性漏斗胸，如 Kocher等[11]采用 Nuss 手術矯治復發性漏斗胸，具有良好的療效。
Nuss 手術切口小，不切斷肋骨，保持了整個胸腔的完整性，患者創傷小，恢復快，在漏斗胸治療歷史上有里程碑式意義。但 Nuss 手術的一些缺點，如鋼板需要術中矯形，耗費時間；鋼板需要翻轉，易造成組織損傷；C 形鋼板容易限制患者胸廓發育；鋼板固定困難，容易旋轉移位等，因此近年來出現了多種改良 Nuss 手術[12-13]。我科針對 Nuss 手術的不足自行研制了免翻轉鋼板，一端與固定片融合，另一端與引導頭或配套固定片套接，術中無需翻轉鋼板就可以完成漏斗胸手術。鋼板無需術中塑形，抽拉式安裝取代鋼板翻轉，減少了術中安裝鋼板翻轉造成胸壁軟組織的撕裂傷，簡化了手術步驟，縮短手術時間，降低手術難度與風險；并且鋼板的安裝在直視下，保證鋼板頂在胸骨凹陷的最低點，確保最佳療效[2-3]。相對于 Nuss 鋼板，在復發性漏斗胸的治療方面有一定的優勢。
復發的漏斗胸，由于胸骨、肋骨以及胸壁軟組織的損傷，部分患者胸骨后間隙粘連緊密，甚至胸腔廣泛粘連，這種粘連增加了二次手術的難度及手術的風險，處理不當可能導致心臟破裂大出血[14-15]。早期二次手術由于經驗不足，為避免心臟破裂，我們所有患者均加用劍突下小切口分離胸骨后間隙。近年來發現盡管經歷了一次手術，無論是 Ravitch 術及其改良手術還是 Nuss 等微創手術，多數患者胸骨后間隙仍然比較疏松，利用引導頭進行鈍性分離一般都可以完成手術，進一步減小了手術創傷。但是如果患者經歷過心臟手術，因為手術時心包打開，心臟與胸骨后組織直接粘連，失去了心包的保護，分離時非常容易導致右心室破裂，這類患者一定要加用劍突下切口，完整分離胸骨后間隙才能進行手術，避免災難性大出血。
成人復發的漏斗胸，由于胸廓彈性小，胸骨對鋼板壓迫力量大，進一步增加了手術難度，易導致手術效果不佳甚至失敗的可能，如何保證鋼板持久的支持力量是保證手術遠期效果的關鍵。我們的免翻轉鋼板置于皮下，沒有過多地分離肌肉，最大程度上保存了胸肌及肋間肌完整，降低因肌肉撕裂導致鋼板下沉的風險。盡管如此，部分患者由于承受壓力過大，仍然需要利用鋼絲固定肋間隙。另外鋼板的固定至關重要，本組 5 例免翻轉鋼板移位患者，其中 3 例早期手術經驗不足，使用絲線固定，短期內發生移位，其余 2 例固定 2 根鋼絲，術后均因固定不夠，鋼板移位導致復發。目前我們采用多重鋼絲固定，復發漏斗胸一般固定 4 根鋼絲，繞肋骨縫合在上下2個肋骨上，部分肋間肌薄弱患者可使用鋼絲收縮肋間隙，減小鋼板活動空間，最大程度避免鋼板移位導致的復發，保證了手術成功率。本組 27 例患者中 14 例已經拆除鋼板，術后患者胸廓形態明顯改善，基本恢復正常，無 1 例出現術后復發，遠期效果非常好。
成人復發性漏斗胸的手術難度較大，風險高，容易失敗，采用免翻轉鋼板，在胸腔鏡引導下完成手術，必要時劍突下加小切口，避免鋼板穿過縱隔時損傷心臟，是安全、簡單的治療成人復發漏斗胸方法。肋間肌保護以及牢靠的固定是保證手術成功以及遠期效果的關鍵。
利益沖突：無。
作者貢獻：謝曉、蔣連勇負責資料收集與文章撰寫；梅舉負責文章設計；李國慶、肖海波負責數據統計與分析；畢銳負責資料收集。
漏斗胸是常見的胸部畸形，中重度漏斗胸多數需要外科手術治療。早期漏斗胸治療手段主要以開放手術為主，包括胸骨翻轉術、Ravitch 術及其改良手術等，部分患者也取得了較好的治療效果，但開放手術創傷較大，影響美觀。1998 年 Nuss等[1]首次報道了采用矯形鋼板抬舉胸骨的矯治方法，由于其創傷小、矯形效果美觀、手術方法易于掌握、術后恢復快，目前廣泛應用于臨床，逐漸成為漏斗胸手術的主流。我科在多年 Nuss 手術的基礎上，針對 Nuss 鋼板的一些缺陷自行研制了免翻轉鋼板用于矯治漏斗胸[2-4]，并在臨床應用 10 余年，共矯治漏斗胸患者 2 000 余例，其中包括部分復發性漏斗胸，并取得了較好的效果。本研究將回顧性分析我院近年來采用免翻轉鋼板矯治成人復發性漏斗胸的外科治療效果。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
搜索上海交通大學醫學院附屬新華醫院數據庫 2010～2019 年所有診斷為漏斗胸的患者。納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）曾進行過一次漏斗胸手術，無論第一次手術為何種手術方式，包括胸骨翻轉術、Ravitch 術及其改良手術、經典 Nuss 手術、免翻轉鋼板微創手術等。排除標準：（1）最后一次手術為非免翻轉鋼板手術；（2）術前或術后資料不齊全患者。最后入組患者共 27 例。
1.2 一般資料
27 例免翻轉鋼板微創手術患者中男 23 例、女 4 例，初次手術年齡 3～29（12.81±7.79）歲，本次手術年齡 18～29（21.74±3.56）歲。27 例患者既往手術 29 例次，包括胸骨翻轉手術 1 例次、Ravitch 術及其改良手術 15 例次、Nuss 手術 7 例次、免翻轉鋼板微創手術 5 例次、手術方式不明確 1 例次；其中 2 例既往各行 2 次手術，均為 Ravitch 術后再行 Nuss 手術；術前所有患者均常規行心電圖、CT 掃描、心臟彩色超聲、腹部超聲以及血常規、肝腎功能等檢查。術前 CT 掃描測量 Haller 指數 3.12～7.10（4.63±1.03）。末次手術距離本次手術時間間隔半個月至 25 年。
1.3 手術方法
鋼板由上海交通大學醫學院附屬新華醫院心胸外科設計，設計成特定的弧形，長度 12～26 cm，共 15 種規格（圖 1a）。鋼板的一端與固定片融合（圖 1b），另一端可以與引導頭（圖 1c）或配套固定片（圖 1d）套接。
圖1
免翻轉鋼板
a：免翻轉鋼板套裝；b：免翻轉鋼板；c：免翻轉鋼板與引導頭；d：鎖片；e：免翻轉鋼板與引導頭連接后；f：去除引導頭后鎖片與免翻轉鋼板連接
手術過程：患者全身麻醉下平臥，在對應胸骨最低點的雙重腋中線水平，作與之平行的切口，長約 2 cm，向最高點方向鈍性游離，作皮下隧道至最高點，穿雙側繞肋骨的固定鋼絲，根據術中情況決定固定鋼絲數量，1～4 根不等，近幾年一般固定 4 根鋼絲。胸腔鏡引導下，用電鉤分離胸骨后粘連，對于胸骨和心包粘連致密的患者，加劍突下小切口，游離胸骨后粘連，確保鋼板通過胸骨后間隙不會損傷心臟大血管。將帶有引導器的鋼板（圖 1e），從右側上述最高點進胸，通過胸骨最低點后方從左側對應最高點的內側引出，卸去引導器，接另一固定片（圖 1f），用螺絲將鋼板與鎖片固定連接，再用預留鋼絲固定鋼板，放置胸管排氣后拔除，縫合皮下及皮膚，術畢。
1.4 倫理審查
該研究已告知所有研究對象并簽署知情同意書，并且已經取得新華醫院倫理委員會批準（批準號：XHEC-D-2020-182）。
2 結果
本次所有患者均行胸腔鏡輔助下免翻轉鋼板漏斗胸矯治術，7 例同時拆除原矯形鋼板，11 例需要加劍突下小切口，25 例使用 1 根矯形鋼板，2 例凹陷面積較大使用 2 根矯形鋼板，手術時間 28～45（33.00±6.44）min，術中出血量均<10 mL。其中 19 例患者住院期間復查胸部 CT，測量 Haller 指數 2.23～3.74（2.95±0.40），胸廓形態明顯改善。術后住院時間 4～6（4.00±0.32）d。術后隨訪 1～8 年，其中 1 例術后 1 個月切口愈合不良予以清創縫合后愈合，1 例術后半年出現鋼絲移位，予以取出 1 根鋼絲，隨訪期間未發現固定片滑脫或鋼板移位，14 例已經拆除鋼板，距離放置鋼板時間 29～84（40.36±13.93）個月，拆除鋼板時復查胸部 CT 測量 Haller 指數 2.43～3.61（2.86±0.35）。截至 2020 年 6 月未見漏斗胸復發病例，治療效果滿意。
3 討論
漏斗胸矯治術后復發的因素很多，可能與肋骨的過度生長、基因異常、骨質過軟等相關[5]，外科因素也是導致患者復發的重要原因[6-8]。無論是開放手術還是微創手術，手術早期的效果一般都非常好，隨著時間的延長，由于胸廓缺乏良好的支撐，比如鋼板旋轉、過度下沉等均會導致漏斗胸再次復發，尤其是成年患者漏斗胸，胸廓已經停止發育，外科因素是導致漏斗胸復發的最主要原因。本組 7 例成年患者 Nuss 手術或者免翻轉鋼板術后短期效果好，但又逐漸凹陷，本次手術前復查胸部 CT 均提示鋼板旋轉或移位，這是導致微創漏斗胸復發的最主要因素。
成年患者復發漏斗胸骨質堅硬，以往認為單純利用鋼板支撐，如 Nuss 手術，難以起到良好的治療效果，因此多以 Ravitch 術及其改良手術為主，也取得了較為滿意的治療效果[9-10]。近年隨著微創手術在漏斗胸手術的普及，也有部分治療中心采用 Nuss 手術或復合手術治療復發性漏斗胸，如 Kocher等[11]采用 Nuss 手術矯治復發性漏斗胸，具有良好的療效。
Nuss 手術切口小，不切斷肋骨，保持了整個胸腔的完整性，患者創傷小，恢復快，在漏斗胸治療歷史上有里程碑式意義。但 Nuss 手術的一些缺點，如鋼板需要術中矯形，耗費時間；鋼板需要翻轉，易造成組織損傷；C 形鋼板容易限制患者胸廓發育；鋼板固定困難，容易旋轉移位等，因此近年來出現了多種改良 Nuss 手術[12-13]。我科針對 Nuss 手術的不足自行研制了免翻轉鋼板，一端與固定片融合，另一端與引導頭或配套固定片套接，術中無需翻轉鋼板就可以完成漏斗胸手術。鋼板無需術中塑形，抽拉式安裝取代鋼板翻轉，減少了術中安裝鋼板翻轉造成胸壁軟組織的撕裂傷，簡化了手術步驟，縮短手術時間，降低手術難度與風險；并且鋼板的安裝在直視下，保證鋼板頂在胸骨凹陷的最低點，確保最佳療效[2-3]。相對于 Nuss 鋼板，在復發性漏斗胸的治療方面有一定的優勢。
復發的漏斗胸，由于胸骨、肋骨以及胸壁軟組織的損傷，部分患者胸骨后間隙粘連緊密，甚至胸腔廣泛粘連，這種粘連增加了二次手術的難度及手術的風險，處理不當可能導致心臟破裂大出血[14-15]。早期二次手術由于經驗不足，為避免心臟破裂，我們所有患者均加用劍突下小切口分離胸骨后間隙。近年來發現盡管經歷了一次手術，無論是 Ravitch 術及其改良手術還是 Nuss 等微創手術，多數患者胸骨后間隙仍然比較疏松，利用引導頭進行鈍性分離一般都可以完成手術，進一步減小了手術創傷。但是如果患者經歷過心臟手術，因為手術時心包打開，心臟與胸骨后組織直接粘連，失去了心包的保護，分離時非常容易導致右心室破裂，這類患者一定要加用劍突下切口，完整分離胸骨后間隙才能進行手術，避免災難性大出血。
成人復發的漏斗胸，由于胸廓彈性小，胸骨對鋼板壓迫力量大，進一步增加了手術難度，易導致手術效果不佳甚至失敗的可能，如何保證鋼板持久的支持力量是保證手術遠期效果的關鍵。我們的免翻轉鋼板置于皮下，沒有過多地分離肌肉，最大程度上保存了胸肌及肋間肌完整，降低因肌肉撕裂導致鋼板下沉的風險。盡管如此，部分患者由于承受壓力過大，仍然需要利用鋼絲固定肋間隙。另外鋼板的固定至關重要，本組 5 例免翻轉鋼板移位患者，其中 3 例早期手術經驗不足，使用絲線固定，短期內發生移位，其余 2 例固定 2 根鋼絲，術后均因固定不夠，鋼板移位導致復發。目前我們采用多重鋼絲固定，復發漏斗胸一般固定 4 根鋼絲，繞肋骨縫合在上下2個肋骨上，部分肋間肌薄弱患者可使用鋼絲收縮肋間隙，減小鋼板活動空間，最大程度避免鋼板移位導致的復發，保證了手術成功率。本組 27 例患者中 14 例已經拆除鋼板，術后患者胸廓形態明顯改善，基本恢復正常，無 1 例出現術后復發，遠期效果非常好。
成人復發性漏斗胸的手術難度較大，風險高，容易失敗，采用免翻轉鋼板，在胸腔鏡引導下完成手術，必要時劍突下加小切口，避免鋼板穿過縱隔時損傷心臟，是安全、簡單的治療成人復發漏斗胸方法。肋間肌保護以及牢靠的固定是保證手術成功以及遠期效果的關鍵。
利益沖突：無。
作者貢獻：謝曉、蔣連勇負責資料收集與文章撰寫；梅舉負責文章設計；李國慶、肖海波負責數據統計與分析；畢銳負責資料收集。
