引用本文： 徐琛, 陶夏, 蔣莉, 李俊. 空腸造瘺術聯合Ivor-Lewis或McKeown術治療中下段食管癌效果評價的回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(10): 1216-1221. doi: 10.7507/1007-4848.202007094 復制
目前治療中下段食管癌仍以手術為主要治療方案。近年隨著臨床微創技術的不斷發展，微創食管癌根治術逐漸成為治療食管癌的主流手段[1-2]。而微創 Ivor-Lewis 術、全腔鏡微創 McKeown 術是治療中下段食管癌首選術式，較傳統開胸開腹手術創傷小、疼痛輕、恢復快、并發癥少[3]。術后短期內不能進食、營養供給不足是影響預后的重要因素。而空腸造瘺術可解決食管癌手術患者無法進食的問題，有助于維持患者營養，促進預后恢復。目前關于 Ivor-Lewis 術與 McKeown 術治療食管癌的效果已有報道，且 Ivor-Lewis 術與 McKeown 術治療食管癌的效果也存在一定爭議。有研究[4]表示 Ivor-Lewis 術與 McKeown 術治療效果相當，但在病灶切除和淋巴結清掃方面，McKeown 術較 Ivor-Lewis 術徹底，而 McKeown 術后喉返神經損傷等并發癥發生率高于 Ivor-Lewis 術。在術后住院時間和住院總費用方面兩者無明顯差異。目前有關空腸造瘺術分別聯合 Ivor-Lewis 術與 McKeown 術的研究報道相對較少，因此，本研究對比了空腸造瘺術分別聯合 Ivor-Lewis 術與 McKeown 術治療中下段食管癌的效果，旨在為臨床中下段食管癌的治療提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2018 年 6 月至 2019 年 10 月我院收治的 127 例中下段食管癌患者的臨床資料，其中男 89 例、女 38 例，年齡（62.82±8.65）歲。腫瘤位于食管中段 68 例，下段 59 例。納入標準：（1）臨床資料完整；（2）符合《食管癌規范化診治指南》[5]中食管癌診斷標準，經病理學檢查確診；（3）影像學檢查提示病灶位于食管中下段；（4）術前分期為 T1～3N0～1M0 者；（5）手術由同一醫生團隊完成。排除標準：（1）術前接受其它輔助治療者；（2）肝腎功能、心腦血管功能、肺功能等嚴重異常者；（3）免疫功能障礙者；（4）腫瘤明顯侵犯周圍組織、遠處轉移或合并其它惡性腫瘤者。根據手術方式將患者分為 Ivor-Lewis 組（IL 組，72 例）和 McKeown 組（MK 組，55 例）。IL 組采用空腸造瘺術聯合微創 Ivor-Lewis 術進行治療，MK 組采用空腸造瘺術聯合微創 McKeown 術進行治療。
1.2 方法
電阻抗成像（electrical impedance tomography，EIT）：患者無法進行隨意活動來完成傳統的肺影像檢查如 CT 或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），而且這些檢查無法于床旁進行且無連續性。EIT 是一種無創的以人體內部的電阻率分布為目標的重建體內組織圖像的技術。當人體的局部器官發生病變時，局部的阻抗必然與其它部位不同，因而可以通過阻抗的測量來對人體器官的病變進行診斷。EIT 技術可以無創且連續監測患者的肺部通氣變化情況。通過 PulmoVista 500（德爾格醫療公司，德國）進行測量。放置 16 個等距電極的硅膠皮帶，在患者的胸部周圍水平成像。數據采用低常幅交替產生電流（108 kHz，9.1 mA）到相鄰電極對。產生的電壓差于相鄰電極對之間連續旋轉過程中測量（幀速率 20 Hz），用低通濾波器消除心臟振蕩。本研究所有患者術后 7 d 內每天進行 3 次 EIT 影像監測數據收集，取平均值。
空腸造瘺術：距離十二指腸懸韌帶 25 cm 左右用 3-0 Prolene 線縫直徑約 1 cm 的荷包，荷包上緣縫 1 個半荷包固定；超聲刀切開荷包中心處腸壁，腔鏡直視置入并固定空腸營養管，檢查無活動性出血后，逐層縫合關閉腹腔切口。
空腸造瘺術聯合 Ivor-Lewis 術：患者取平臥位，常規消毒，建立二氧化碳人工氣腹。腹部正中作切口進入腹腔游離胃大小彎，清掃胃周圍淋巴結、賁門旁淋巴結及腹腔動脈旁淋巴結，做管狀胃上提至胸腔。行空腸造瘺術，關閉腹腔切口。平臥位改為左側臥位，于右側腋中線第 7 肋間和右側第 4 肋間作 3.5 cm 切口為主操作孔。右側腋后線第 7 肋間作切口，打開食管兩側縱隔胸膜至奇靜脈上方，Hem-o-lock 夾閉離斷奇靜脈弓，游離胸中下段食管，清掃胸段食管旁、喉返神經旁、主支氣管旁、隆凸下及膈肌上淋巴結。離斷食管，上提胃至右胸頂部，行胃-食管器械吻合，激發吻合，第 7 肋腋后置入減壓管和胸腔引流管，關閉胸腔。
空腸造瘺術聯合 McKeown 術：全身麻醉后取左側臥位，常規消毒，于右胸部后外側作切口，游離食管，清掃胸腔及周圍淋巴結。左側臥位改為平臥右偏頭位，與 Ivor-Lewis 術相同，上腹正中作一切口，游離胃大小彎，清掃胃周圍淋巴結、賁門旁淋巴結及腹腔動脈旁淋巴結。一次性空腸造瘺穿刺管進行空腸造瘺。離斷頸部食管，制作管狀胃，上提至左頸頂部，行胃-食管吻合，放置減壓管，檢查無活動性出血后，逐層縫合關閉腹腔切口和頸部切口。
術后禁食 1 周，60% 復方泛影葡胺上消化道顯像確認切口吻合后，可指導進食方案。術后 9～12 d，確認可正常進食后，取出營養管，并指導患者在能力范圍內進行康復訓練。
1.3 觀察指標
觀察并記錄兩組患者的以下指標：（1）術中指標：手術時間、術中失血量、淋巴結清掃數目；（2）炎癥因子：于術后第 1 d、3 d、5 d 清晨采集患者空腹外周靜脈血 5 mL，采用 ELISA 法檢測腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、IL-8 水平；（3）EIT 影像監測數據；（4）術后指標：胸腔引流管留置時間、術后進食時間、術后住院時間、住院費用以及并發癥（吻合口瘺、喉返神經損傷、胃壁壞死及殘端瘺、二次開胸及腹止血、心律失常、腸梗阻、肺部感染、肺不張、乳糜胸）等。術后隨訪 6 個月，比較兩組患者術后復發情況。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 22.0 統計軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（ 
±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或 Fisher 確切概率法。以P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過上海市胸科醫院倫理委員會審批，批準號：GS2055。
2 結果
兩組患者年齡、性別、腫瘤部位、TNM 分期及病理類型比較差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
兩組患者一般資料比較［例（%）/ 
］
2.1 兩組患者術中、術后情況比較
與 MK 組相比，IL 組患者手術時間、術后進食時間及術后住院時間較短，胸腔引流管留置時間較長，住院費用較高，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術中失血量、淋巴結清掃數目差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表2
兩組患者術中、術后資料比較（ 
）
2.2 兩組患者術后不同時間點炎癥因子水平比較
兩組患者術后不同時間點炎癥因子水平及重復測量方差分析結果顯示，時點效應可以顯著影響 TNF-α、IL-6、IL-8 的變化，而手術方式以及時間點和手術方式交互效應均不會影響 TNF-α、IL-6、IL-8 水平，意味著 TNF-α、IL-6、IL-8 水平隨著時間點的變化趨勢不會因為手術方式的不同而不同；見表 3。
表3
兩組患者術后不同時間點炎癥因子水平比較（ 
）
2.3 兩組患者并發癥發生情況比較
與 MK 組相比，IL 組患者吻合口瘺、喉返神經損傷、胃壁壞死及殘端瘺、二次開胸及腹止血、心律失常、腸梗阻、肺部感染發生率均較低，但差異無統計學意義（P>0.05）；見表 4。
表4
兩組患者并發癥發生情況比較［例（%）］
2.4 兩組患者術后 6 個月內復發情況比較
IL 組患者 6 個月內復發率為 8.33%，MK 組患者為 9.09%，差異無統計學意義（P>0.05）；見表 5。
表5
兩組患者術后 6 個月內復發情況比較［例（%）］
2.5 EIT 影像監測數據比較
△EELI 是呼氣末肺阻抗差值，是 EIT 中一個反映肺擴張的重要參數。兩組患者術后 1 d、3 d、5 d、7 d △EELI 差異有統計學意義（P<0.05）；見表 6。
表6
兩組患者術后 EIT 影像監測數據比較（
）
3 討論
食管癌為食管腺上皮或鱗狀上皮異常增生形成的惡性病變，在我國發病率、致死率均極高，是對身體健康危害較大的惡性腫瘤之一[6]。目前食管癌發病機制尚未明確，有學者認為真菌感染、微量元素缺乏、吸煙、飲酒、熱食及遺傳基因等為食管癌發生的誘因。中下段食管是食管癌最高發區域，但對于身體機能較好、無明顯手術禁忌證的中早期食管癌，外科手術治療為首選方式[7]。傳統開胸開腹手術雖然能達到治療目的，但對患者胸腹生理結構破壞較大，且不利于術后恢復。隨著微創技術日趨成熟，腔鏡手術逐漸廣泛應用。目前治療中下段食管癌以 Ivor-Lewis 術和 McKeown 術為主，Ivor-Lewis 術為右胸+上腹部兩切口，在右胸內吻合；McKeown 手術則為右胸+上腹部+頸部三切口，在頸部吻合[8-9]。
目前 Ivor-Lewis 術與 McKeown 術的應用效果仍存在一定爭議，Brown 等[10]認為 Ivor-Lewis 術圍手術期發病率明顯低于 McKeown 術，但嚴重肺部并發癥和吻合口瘺的發生率相當。White 等[11]研究認為 Ivor-Lewis 術清掃淋巴結更徹底，并發癥發生率與其它術式相當，而 McKeown 手術肺部感染發生率高于 Ivor-Lewis 術。本研究中 IL 組手術時間、術后進食時間及術后住院時間顯著較短，但因胸腔引流管留置時間顯著延長，住院費用稍高。IL 組患者術中失血量、淋巴結清掃數目優于 MK 組，但差異無統計學意義，筆者分析這可能與樣本量有關。這一結果提示兩種術式在某些方面療效相當，但 Ivor-Lewis 術在一些手術指標方面較 McKeown 術有優勢，其原因可能是 McKeown 手術操作增加了頸部切口。
有學者[12]報道，食管癌患者機體組織損傷程度主要由炎癥因子水平反映。人體細胞因子表達水平的變化直接反映了患者術后的炎癥反應。細胞因子包括兩類：促炎因子和抗炎因子。促炎因子可介導炎癥損傷，參與免疫應答。TNF-α、IL-6、IL-8 屬常見的促炎因子，與機體損傷呈正相關。本研究檢測患者術后 1 d、3 d、5 d 術后炎性因子水平發現，時間點效應可以顯著影響 TNF-α、IL-6、IL-8 水平的變化，而手術方式以及時間點和手術方式交互效應卻不會影響 TNF-α、IL-6、IL-8 水平，意味著患者 TNF-α、IL-6、IL-8 水平隨著時間點的變化趨勢不會因為手術方式的不同而不同。理論上 McKeown 手術較 Ivor-Lewis 手術增加了頸部傷口，機體創傷應該更嚴重，TNF-α、IL-6、IL-8 水平應該更高，但本研究并未顯示出兩種術式術后患者 TNF-α、IL-6、IL-8 水平呈現顯著差異。筆者分析其原因可能為 Ivor-Lewis 手術雖為兩個切口，但手術精確難度更大，尤其是吻合相對困難。EIT 影像監測數據△EELI 的變化也說明了 Ivor-Lewis 手術創傷較小、手術時間較短，從而改善了肺部通氣，減少了炎癥介質導致的肺部不張以及炎性液滲出。
食管癌手術患者術后面臨無法進食的問題，若不置入營養管，患者易發生營養不良并且不利于預后恢復。傳統方式為經鼻放置十二指腸營養管，但此種方法會刺激鼻咽喉部黏膜，患者耐受程度顯著降低，且患者術后躁動易導致營養管脫落。而空腸造瘺術不僅可避免以上經鼻放置十二指腸營養管的不足，且營養管置入位置離幽門口較遠，能明顯降低反流發生率[13]。微創食管癌術后并發癥常伴喉返神經損傷、心律失常、肺部感染及肺不張、吻合口瘺、胃壁壞死及殘端瘺，甚至二次開胸及腹止血、腸梗阻、乳糜胸等現象[14]。本研究中 IL 組喉返神經損傷、心律失常、肺部感染及肺不張的發生率顯著較低，吻合口瘺、胃壁壞死及殘端瘺、二次開胸及腹止血、腸梗阻發生率比 MK 組低，但兩組差異無統計學意義，這一結果與 Yang 等[15]研究結果相似。筆者分析可能原因為 Ivor-Lewis 手術在右胸吻合，操作簡單，且切口少，對喉返神經旁清掃不完全，損傷較小，從而降低了喉返神經損傷發生率；而 McKeown 手術在頸部吻合，胃上提至頸部，吻合口張力大，清掃淋巴結時易損傷喉返神經[16]。且 Ivor-Lewis 手術胃管固定于食管床，避免胸胃占位效應，且無頸部切口，手術侵襲較少，對心律的影響程度較低，吻合完成后可在直視下對胸腔進行沖洗消毒；而 McKeown 上提胃管可能會改變引流管位置，使引流液不能順利引出，胸腔積液增多，肺部感染風險增大，從而提高了肺部感染及肺不張發生率[17]。術后復發是所有癌癥治療的難點，也是影響食管癌患者術后生存的主要原因[18]。一般認為影響術后復發的主要因素有淋巴結清除情況、淋巴結轉移情況以及腫瘤分化浸潤程度等。本研究中，IL 組患者 6 個月內復發率為 8.33%，MK 組患者 6 個月內復發率為 9.09%，兩組差異無統計學意義。筆者分析其原因為兩種術式淋巴結清掃數目差別不大，均達到了根治范圍；其次與樣本量有關，樣本量的增加可能會使差異更加顯著。
值得注意的是，雖然 Ivor-Lewis 在右胸內吻合，避免了胃過度牽引和術后感染風險，但胸腔內空間狹小，吻合難度較大，要求較高，需具有豐富經驗的臨床醫師進行操作。與 Ivor-Lewis 手術不同，McKeown 是在頸部進行吻合，管狀胃上提路徑較長，血供較少，手術時應密切關注患者血供情況，并且頸部操作易造成喉返神經誤傷，操作時需小心謹慎，同時吻合器可選擇操作較為簡單卻不影響吻合效果的圓形吻合器。
綜上所述，空腸造瘺術聯合 Ivor-Lewis 術或 McKeown 術對中下段食管癌患者療效相當。
利益沖突：無。
作者貢獻：徐琛、陶夏負責提出研究選題、設計研究方案、實施研究、采集整理數據、調研整理文獻、撰寫論文；李俊、蔣莉負責統計分析。
目前治療中下段食管癌仍以手術為主要治療方案。近年隨著臨床微創技術的不斷發展，微創食管癌根治術逐漸成為治療食管癌的主流手段[1-2]。而微創 Ivor-Lewis 術、全腔鏡微創 McKeown 術是治療中下段食管癌首選術式，較傳統開胸開腹手術創傷小、疼痛輕、恢復快、并發癥少[3]。術后短期內不能進食、營養供給不足是影響預后的重要因素。而空腸造瘺術可解決食管癌手術患者無法進食的問題，有助于維持患者營養，促進預后恢復。目前關于 Ivor-Lewis 術與 McKeown 術治療食管癌的效果已有報道，且 Ivor-Lewis 術與 McKeown 術治療食管癌的效果也存在一定爭議。有研究[4]表示 Ivor-Lewis 術與 McKeown 術治療效果相當，但在病灶切除和淋巴結清掃方面，McKeown 術較 Ivor-Lewis 術徹底，而 McKeown 術后喉返神經損傷等并發癥發生率高于 Ivor-Lewis 術。在術后住院時間和住院總費用方面兩者無明顯差異。目前有關空腸造瘺術分別聯合 Ivor-Lewis 術與 McKeown 術的研究報道相對較少，因此，本研究對比了空腸造瘺術分別聯合 Ivor-Lewis 術與 McKeown 術治療中下段食管癌的效果，旨在為臨床中下段食管癌的治療提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2018 年 6 月至 2019 年 10 月我院收治的 127 例中下段食管癌患者的臨床資料，其中男 89 例、女 38 例，年齡（62.82±8.65）歲。腫瘤位于食管中段 68 例，下段 59 例。納入標準：（1）臨床資料完整；（2）符合《食管癌規范化診治指南》[5]中食管癌診斷標準，經病理學檢查確診；（3）影像學檢查提示病灶位于食管中下段；（4）術前分期為 T1～3N0～1M0 者；（5）手術由同一醫生團隊完成。排除標準：（1）術前接受其它輔助治療者；（2）肝腎功能、心腦血管功能、肺功能等嚴重異常者；（3）免疫功能障礙者；（4）腫瘤明顯侵犯周圍組織、遠處轉移或合并其它惡性腫瘤者。根據手術方式將患者分為 Ivor-Lewis 組（IL 組，72 例）和 McKeown 組（MK 組，55 例）。IL 組采用空腸造瘺術聯合微創 Ivor-Lewis 術進行治療，MK 組采用空腸造瘺術聯合微創 McKeown 術進行治療。
1.2 方法
電阻抗成像（electrical impedance tomography，EIT）：患者無法進行隨意活動來完成傳統的肺影像檢查如 CT 或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），而且這些檢查無法于床旁進行且無連續性。EIT 是一種無創的以人體內部的電阻率分布為目標的重建體內組織圖像的技術。當人體的局部器官發生病變時，局部的阻抗必然與其它部位不同，因而可以通過阻抗的測量來對人體器官的病變進行診斷。EIT 技術可以無創且連續監測患者的肺部通氣變化情況。通過 PulmoVista 500（德爾格醫療公司，德國）進行測量。放置 16 個等距電極的硅膠皮帶，在患者的胸部周圍水平成像。數據采用低常幅交替產生電流（108 kHz，9.1 mA）到相鄰電極對。產生的電壓差于相鄰電極對之間連續旋轉過程中測量（幀速率 20 Hz），用低通濾波器消除心臟振蕩。本研究所有患者術后 7 d 內每天進行 3 次 EIT 影像監測數據收集，取平均值。
空腸造瘺術：距離十二指腸懸韌帶 25 cm 左右用 3-0 Prolene 線縫直徑約 1 cm 的荷包，荷包上緣縫 1 個半荷包固定；超聲刀切開荷包中心處腸壁，腔鏡直視置入并固定空腸營養管，檢查無活動性出血后，逐層縫合關閉腹腔切口。
空腸造瘺術聯合 Ivor-Lewis 術：患者取平臥位，常規消毒，建立二氧化碳人工氣腹。腹部正中作切口進入腹腔游離胃大小彎，清掃胃周圍淋巴結、賁門旁淋巴結及腹腔動脈旁淋巴結，做管狀胃上提至胸腔。行空腸造瘺術，關閉腹腔切口。平臥位改為左側臥位，于右側腋中線第 7 肋間和右側第 4 肋間作 3.5 cm 切口為主操作孔。右側腋后線第 7 肋間作切口，打開食管兩側縱隔胸膜至奇靜脈上方，Hem-o-lock 夾閉離斷奇靜脈弓，游離胸中下段食管，清掃胸段食管旁、喉返神經旁、主支氣管旁、隆凸下及膈肌上淋巴結。離斷食管，上提胃至右胸頂部，行胃-食管器械吻合，激發吻合，第 7 肋腋后置入減壓管和胸腔引流管，關閉胸腔。
空腸造瘺術聯合 McKeown 術：全身麻醉后取左側臥位，常規消毒，于右胸部后外側作切口，游離食管，清掃胸腔及周圍淋巴結。左側臥位改為平臥右偏頭位，與 Ivor-Lewis 術相同，上腹正中作一切口，游離胃大小彎，清掃胃周圍淋巴結、賁門旁淋巴結及腹腔動脈旁淋巴結。一次性空腸造瘺穿刺管進行空腸造瘺。離斷頸部食管，制作管狀胃，上提至左頸頂部，行胃-食管吻合，放置減壓管，檢查無活動性出血后，逐層縫合關閉腹腔切口和頸部切口。
術后禁食 1 周，60% 復方泛影葡胺上消化道顯像確認切口吻合后，可指導進食方案。術后 9～12 d，確認可正常進食后，取出營養管，并指導患者在能力范圍內進行康復訓練。
1.3 觀察指標
觀察并記錄兩組患者的以下指標：（1）術中指標：手術時間、術中失血量、淋巴結清掃數目；（2）炎癥因子：于術后第 1 d、3 d、5 d 清晨采集患者空腹外周靜脈血 5 mL，采用 ELISA 法檢測腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、IL-8 水平；（3）EIT 影像監測數據；（4）術后指標：胸腔引流管留置時間、術后進食時間、術后住院時間、住院費用以及并發癥（吻合口瘺、喉返神經損傷、胃壁壞死及殘端瘺、二次開胸及腹止血、心律失常、腸梗阻、肺部感染、肺不張、乳糜胸）等。術后隨訪 6 個月，比較兩組患者術后復發情況。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 22.0 統計軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（ ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或 Fisher 確切概率法。以P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過上海市胸科醫院倫理委員會審批，批準號：GS2055。
2 結果
兩組患者年齡、性別、腫瘤部位、TNM 分期及病理類型比較差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
兩組患者一般資料比較［例（%）/ ］
2.1 兩組患者術中、術后情況比較
與 MK 組相比，IL 組患者手術時間、術后進食時間及術后住院時間較短，胸腔引流管留置時間較長，住院費用較高，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術中失血量、淋巴結清掃數目差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表2
兩組患者術中、術后資料比較（ ）
2.2 兩組患者術后不同時間點炎癥因子水平比較
兩組患者術后不同時間點炎癥因子水平及重復測量方差分析結果顯示，時點效應可以顯著影響 TNF-α、IL-6、IL-8 的變化，而手術方式以及時間點和手術方式交互效應均不會影響 TNF-α、IL-6、IL-8 水平，意味著 TNF-α、IL-6、IL-8 水平隨著時間點的變化趨勢不會因為手術方式的不同而不同；見表 3。
表3
兩組患者術后不同時間點炎癥因子水平比較（ ）
2.3 兩組患者并發癥發生情況比較
與 MK 組相比，IL 組患者吻合口瘺、喉返神經損傷、胃壁壞死及殘端瘺、二次開胸及腹止血、心律失常、腸梗阻、肺部感染發生率均較低，但差異無統計學意義（P>0.05）；見表 4。
表4
兩組患者并發癥發生情況比較［例（%）］
2.4 兩組患者術后 6 個月內復發情況比較
IL 組患者 6 個月內復發率為 8.33%，MK 組患者為 9.09%，差異無統計學意義（P>0.05）；見表 5。
表5
兩組患者術后 6 個月內復發情況比較［例（%）］
2.5 EIT 影像監測數據比較
△EELI 是呼氣末肺阻抗差值，是 EIT 中一個反映肺擴張的重要參數。兩組患者術后 1 d、3 d、5 d、7 d △EELI 差異有統計學意義（P<0.05）；見表 6。
表6
兩組患者術后 EIT 影像監測數據比較（）
3 討論
食管癌為食管腺上皮或鱗狀上皮異常增生形成的惡性病變，在我國發病率、致死率均極高，是對身體健康危害較大的惡性腫瘤之一[6]。目前食管癌發病機制尚未明確，有學者認為真菌感染、微量元素缺乏、吸煙、飲酒、熱食及遺傳基因等為食管癌發生的誘因。中下段食管是食管癌最高發區域，但對于身體機能較好、無明顯手術禁忌證的中早期食管癌，外科手術治療為首選方式[7]。傳統開胸開腹手術雖然能達到治療目的，但對患者胸腹生理結構破壞較大，且不利于術后恢復。隨著微創技術日趨成熟，腔鏡手術逐漸廣泛應用。目前治療中下段食管癌以 Ivor-Lewis 術和 McKeown 術為主，Ivor-Lewis 術為右胸+上腹部兩切口，在右胸內吻合；McKeown 手術則為右胸+上腹部+頸部三切口，在頸部吻合[8-9]。
目前 Ivor-Lewis 術與 McKeown 術的應用效果仍存在一定爭議，Brown 等[10]認為 Ivor-Lewis 術圍手術期發病率明顯低于 McKeown 術，但嚴重肺部并發癥和吻合口瘺的發生率相當。White 等[11]研究認為 Ivor-Lewis 術清掃淋巴結更徹底，并發癥發生率與其它術式相當，而 McKeown 手術肺部感染發生率高于 Ivor-Lewis 術。本研究中 IL 組手術時間、術后進食時間及術后住院時間顯著較短，但因胸腔引流管留置時間顯著延長，住院費用稍高。IL 組患者術中失血量、淋巴結清掃數目優于 MK 組，但差異無統計學意義，筆者分析這可能與樣本量有關。這一結果提示兩種術式在某些方面療效相當，但 Ivor-Lewis 術在一些手術指標方面較 McKeown 術有優勢，其原因可能是 McKeown 手術操作增加了頸部切口。
有學者[12]報道，食管癌患者機體組織損傷程度主要由炎癥因子水平反映。人體細胞因子表達水平的變化直接反映了患者術后的炎癥反應。細胞因子包括兩類：促炎因子和抗炎因子。促炎因子可介導炎癥損傷，參與免疫應答。TNF-α、IL-6、IL-8 屬常見的促炎因子，與機體損傷呈正相關。本研究檢測患者術后 1 d、3 d、5 d 術后炎性因子水平發現，時間點效應可以顯著影響 TNF-α、IL-6、IL-8 水平的變化，而手術方式以及時間點和手術方式交互效應卻不會影響 TNF-α、IL-6、IL-8 水平，意味著患者 TNF-α、IL-6、IL-8 水平隨著時間點的變化趨勢不會因為手術方式的不同而不同。理論上 McKeown 手術較 Ivor-Lewis 手術增加了頸部傷口，機體創傷應該更嚴重，TNF-α、IL-6、IL-8 水平應該更高，但本研究并未顯示出兩種術式術后患者 TNF-α、IL-6、IL-8 水平呈現顯著差異。筆者分析其原因可能為 Ivor-Lewis 手術雖為兩個切口，但手術精確難度更大，尤其是吻合相對困難。EIT 影像監測數據△EELI 的變化也說明了 Ivor-Lewis 手術創傷較小、手術時間較短，從而改善了肺部通氣，減少了炎癥介質導致的肺部不張以及炎性液滲出。
食管癌手術患者術后面臨無法進食的問題，若不置入營養管，患者易發生營養不良并且不利于預后恢復。傳統方式為經鼻放置十二指腸營養管，但此種方法會刺激鼻咽喉部黏膜，患者耐受程度顯著降低，且患者術后躁動易導致營養管脫落。而空腸造瘺術不僅可避免以上經鼻放置十二指腸營養管的不足，且營養管置入位置離幽門口較遠，能明顯降低反流發生率[13]。微創食管癌術后并發癥常伴喉返神經損傷、心律失常、肺部感染及肺不張、吻合口瘺、胃壁壞死及殘端瘺，甚至二次開胸及腹止血、腸梗阻、乳糜胸等現象[14]。本研究中 IL 組喉返神經損傷、心律失常、肺部感染及肺不張的發生率顯著較低，吻合口瘺、胃壁壞死及殘端瘺、二次開胸及腹止血、腸梗阻發生率比 MK 組低，但兩組差異無統計學意義，這一結果與 Yang 等[15]研究結果相似。筆者分析可能原因為 Ivor-Lewis 手術在右胸吻合，操作簡單，且切口少，對喉返神經旁清掃不完全，損傷較小，從而降低了喉返神經損傷發生率；而 McKeown 手術在頸部吻合，胃上提至頸部，吻合口張力大，清掃淋巴結時易損傷喉返神經[16]。且 Ivor-Lewis 手術胃管固定于食管床，避免胸胃占位效應，且無頸部切口，手術侵襲較少，對心律的影響程度較低，吻合完成后可在直視下對胸腔進行沖洗消毒；而 McKeown 上提胃管可能會改變引流管位置，使引流液不能順利引出，胸腔積液增多，肺部感染風險增大，從而提高了肺部感染及肺不張發生率[17]。術后復發是所有癌癥治療的難點，也是影響食管癌患者術后生存的主要原因[18]。一般認為影響術后復發的主要因素有淋巴結清除情況、淋巴結轉移情況以及腫瘤分化浸潤程度等。本研究中，IL 組患者 6 個月內復發率為 8.33%，MK 組患者 6 個月內復發率為 9.09%，兩組差異無統計學意義。筆者分析其原因為兩種術式淋巴結清掃數目差別不大，均達到了根治范圍；其次與樣本量有關，樣本量的增加可能會使差異更加顯著。
值得注意的是，雖然 Ivor-Lewis 在右胸內吻合，避免了胃過度牽引和術后感染風險，但胸腔內空間狹小，吻合難度較大，要求較高，需具有豐富經驗的臨床醫師進行操作。與 Ivor-Lewis 手術不同，McKeown 是在頸部進行吻合，管狀胃上提路徑較長，血供較少，手術時應密切關注患者血供情況，并且頸部操作易造成喉返神經誤傷，操作時需小心謹慎，同時吻合器可選擇操作較為簡單卻不影響吻合效果的圓形吻合器。
綜上所述，空腸造瘺術聯合 Ivor-Lewis 術或 McKeown 術對中下段食管癌患者療效相當。
利益沖突：無。
作者貢獻：徐琛、陶夏負責提出研究選題、設計研究方案、實施研究、采集整理數據、調研整理文獻、撰寫論文；李俊、蔣莉負責統計分析。
