引用本文： 楊德松, 王文祥, 周勇, 李旭, 張百華, 吳劼, 吳智寧, 唐金明. 臨床鑒別困難的肺內多發實性病灶的外科治療分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(5): 607-612. doi: 10.7507/1007-4848.202009043 復制
肺內多發實性病灶的病理性質多樣，可為肺癌伴肺內轉移或多原發肺癌、肺轉移瘤、肺癌伴其它良性結節、均為良性病灶等多種情況，較肺內多發磨玻璃結節的臨床判斷更為困難。隨著胸部薄層 CT 普及，肺內小結節的檢出越來越常見，肺內多發實性病灶是否該選擇手術治療是胸外科醫生經常要面對且棘手的問題。我科 2012—2019 年連續開展 97 例臨床鑒別困難的肺內多發實性病灶的手術治療，通過分析本組患者的臨床病理特征及圍術期情況，探索該類患者積極手術的價值，以期為后續治療抉擇提供臨床借鑒，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2012—2019 年我科對胸部 CT 診斷為肺內多發病灶的 161 例患者行手術治療（不含肺內粟粒樣播散轉移患者），排除伴惡性腫瘤史患者及肺內多發病灶含磨玻璃結節患者，共有臨床鑒別困難的肺內多發實性病灶行手術治療 97 例，其中男 72 例、女 25 例，年齡（58.1±9.0）歲。所有患者均行胸部 CT 提示肺內多個實性病灶，均完善全身檢查排除其它遠處轉移，部分患者行全身正電子發射計算機斷層顯像檢查，均不能明確次病灶與主病灶關系。定義術前確診惡性者或腫瘤直徑最大者為主病灶，其它病灶則為次病灶，主病灶為1個，次病灶可為1個或多個。次病灶直徑小，均未行術前穿刺活檢。其中病灶位于一側 78 例、雙側 19 例。
1.2 手術和診斷方法
盡可能采用電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS），胸腔鏡處理困難者采用開胸手術。術前未能確診的主次病灶均行術中快速冰凍病理檢查。主病灶如證實為原發肺癌則盡量行肺葉切除+系統性肺門及縱隔淋巴結清掃，盡量避免全肺切除；次病灶盡量行亞肺葉切除（楔形切除或肺段切除），盡量避免雙側肺葉切除。病灶位于一側不拘泥主次病灶先后切除順序。病灶位于雙側者，先行次病灶側手術以保存更多肺功能，如術中證實為惡性且高度可疑多原發肺癌，則同期行次病灶側系統性淋巴結清掃，再翻身行主病灶側手術。因切除主病灶后保留肺功能需要，不論次病灶病理結果如何，不調整原主次病灶手術切除范圍。
術后病理如主次病灶均證實為惡性時，采用 Martini 和 Melamed（M-M）標準判斷雙/多原發肺癌，包括：（1）病灶位于不同部位，互相獨立；（2）組織學類型不同；（3）組織學類型相同時需滿足以下條件：位于不同的肺段、肺葉或雙側肺，且起源于不同的原位癌，共同的淋巴引流部位無癌，診斷時無肺外轉移[1-2]。
收集全組患者年齡、性別、主次病灶大小及位置、手術時間、手術方式、術后并發癥發生情況（采用 Clavien 術后并發癥分級）、術后拔管時間、術后病理分期（采用第 8 版肺癌 TNM 分期）等相關參數，分析主病灶與次病灶的臨床病理特征及多發病灶手術治療的圍術期風險。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 16.0 統計學軟件行統計學分析。計量資料服從正態分布的用均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；否則采用中位數（M）和上下四分位數（P25，P75）描述，組間比較采用獨立樣本秩和檢驗。計數資料采用頻數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過中南大學湘雅醫學院附屬腫瘤醫院湖南省腫瘤醫院倫理委員會審批，批準號：KYJJ-2020-018。
2 結果
2.1 手術方式和圍術期情況
全組均順利完成手術。主病灶以肺葉切除為主，占 71.1%，VATS 完成率 69.1%，開胸完成率 30.9%。次病灶以楔形切除為主，占 80.4%，VATS 完成率 71.1%，開胸完成率 28.9%；見表 1。
表1
97 例患者手術方式及病理結局［例 （%）］
78 例一側手術，19 例雙側同期手術，全組無圍術期死亡。術后 3 級以上并發癥 11 例（11.3%），分別為肺部漏氣 3 例、肺部感染 4 例、呼吸衰竭 2 例、腦梗死 1 例、急性尿潴留 1 例。雙側手術時間更長，但術中出血量無明顯增多，術后引流管留置時間未見延長，術后并發癥發生率未見增高；見表 2。
表2
97 例患者圍術期相關指標［
/例（%）/M（P25，P75）］
2.2 主病灶與次病灶的病理性質
術后病理證實主病灶以惡性為主，占 67.0%，其中Ⅰ期肺癌占 43.1%；良性以結核瘤為主（56.3%）。次病灶以良性為主，占 69.1%，大部分為纖維結節（49.3%）。主病灶與次病灶均為惡性者 30 例（肺癌肺內轉移 21 例，多原發肺癌 9 例），均為良性者 32 例，良惡性不一致者 35 例。主次病灶的病理一致率為 54.6%［肺內轉移及均為良性者（含不同類型良性病灶者）］。
2.3 主病灶為惡性時其直徑大小與次病灶良惡性的關系
主病灶為惡性時，其直徑在<3 cm、3～<5 cm、5～7 cm、>7 cm 時，次病灶為轉移瘤的比率依次為 42.5%、15.8%、20.0%、0；見表 3。將5～7 cm、>7 cm合并后，采用趨勢χ2檢驗分析主病灶不同直徑下轉移比例是否存在線性趨勢，結果顯示χ2=4.014，P=0.045，提示隨著主病灶直徑的增大，次病灶為轉移瘤的比率有降低趨勢。
表3
主病灶為惡性時其直徑大小與次病灶良惡性的關系［例（%）］
2.4 主病灶為惡性是否伴淋巴結轉移時次病灶的病理性質
主病灶為惡性且伴淋巴結轉移者 15 例，次病灶 7 例證實為肺內轉移，病理一致性為 46.7%（7/15，N1 期為 3/5，N2 期為 4/10）。主病灶為惡性不伴淋巴結轉移者 50 例，次病灶 15 例證實為肺內轉移，病理一致性為 30.0%；當主病灶為惡性時，無論主病灶是否伴淋巴結轉移，次病灶的肺內轉移率差異無統計學意義（46.7% vs. 30.0%，P>0.05）；見表 4。
表4
主病灶為惡性是否伴淋巴結轉移時次病灶的病理性質［例（%）］
2.5 主次病灶位置分布與其良惡性的關系
當主病灶為惡性，主次病灶位于同葉時，次病灶轉移可能性較大（54.5%），而位于同側不同葉及不同側時，次病灶為良性可能性較大（58.1%、72.7%），轉移可能性較小（32.6%、9.1%）；當主病灶為良性，臨床鑒別診斷困難時，我們發現次病灶同樣均為良性；見表 5。
表5
主次病灶位置分布與其良惡性的關系［例（%）］
3 討論
肺內多發病灶是臨床經常面對的問題，這是一類異質性很強的臨床病例，處理決策復雜。有肺內或肺外惡性腫瘤史者的肺部粟粒樣結節是轉移瘤的典型表現，不考慮手術治療；另外肺部多發磨玻璃結節是以多源早期腺癌或原位腺癌、非典型腺瘤樣增生為主要病理類型的特殊病變，積極手術治療預后良好[3-4]。除此之外，肺內多發實性病灶表現為主病灶伴隨少數幾個次病灶時，鑒別診斷困難，臨床常因同側或對側可疑轉移而放棄手術，或給予過度術后輔助治療；部分良性病變患者也常因未能手術確診帶來額外的心理負擔。如何正確認識、處理肺內多發實性病灶亟待更好的臨床資料指引。
肺內多發實性病灶的外科處理文獻報道較少[5]，缺乏大樣本臨床研究。本研究發現，多發實性病灶患者中，主病灶有高達 33.0% 為良性病變，以結核瘤最為常見，然而胸部 CT 并未見典型鈣化或衛星灶表現，考慮與我國結核發病率高有關，通過胸腔鏡微創手術技術的診斷與治療，明顯改善了此類患者的生活質量。本組主病灶為惡性腫瘤占 67.0%，以腺癌為主，且以早期為主，Ⅰ 期占 43.1%，僅 1 例分期為 Ⅳ 期（4.3%），說明該組病例在臨床上被假性分期上調常見。且當多發病灶位于雙側肺，主病灶為惡性時，本組僅見 1 例轉移（9.1%，1/11），說明影像學判斷對側實性病灶為轉移灶存在困難，表現不典型時，對側病灶為轉移灶是少見事件，不可輕易放棄手術機會或過度輔助治療，需引起臨床重視。肺內實性病灶成因復雜，非典型粟粒樣轉移結節臨床擬診轉移需格外謹慎，獲取病理診斷是指導臨床分期與治療的關鍵。
我們進一步分析主病灶為惡性時其直徑大小與次病灶病理的關系發現，主病灶直徑在<3 cm、3～<5 cm、5～7 cm、>7 cm 時，次病灶為轉移瘤的比率依次為 42.5%、15.8%、20.0%、0。合并樣本量較小的5～7 cm、>7 cm兩組分析，同樣發現存在線性趨勢（P<0.05）。我們曾對孤立性肺結節進行研究，發現隨著腫瘤直徑的增大，孤立性肺結節為惡性的可能性逐漸升高[6]，而在多發實性病灶中，隨著主病灶直徑的增大，次病灶為轉移瘤的比率有逐漸降低的趨勢。分析其原因，考慮直徑較大的腫瘤以局部生長為主，發生遠處轉移較遲，腫瘤表現為相對惰性；臨床發現直徑較大的主病灶伴隨次病灶表現時可更為積極處理。
眾所周知，術后病理 N1 或 N2 陽性是分期上調及預后不良的指標，肺門、縱隔淋巴結轉移同樣是 Ⅳ 期肺癌的重要表現。文獻[7]報道，Ⅳ 期肺癌患者肺門、縱隔淋巴結轉移（N1+N2）的發生率為 54.5%，而不伴淋巴結轉移（N0）的 Ⅳ 期肺癌發生率為 7.8%，本研究發現，主病灶為惡性且伴有淋巴結轉移時次病灶為轉移灶的幾率有高于不伴淋巴結轉移者的趨勢（46.7% vs. 30.0%，P>0.05），雖然結果并無統計學意義，但這也提示我們伴隨淋巴結轉移的多發實性病灶病理為肺癌肺內轉移的發生風險有可能更高，手術抉擇格外謹慎。在抉擇困難時，術前以化學治療、靶向治療為主的全身性新輔助治療評價，通過判斷主次病灶是否有一致變化規律，可能為其性質判斷提供更為有力的輔助診斷指標[8-9]，以提供最佳臨床治療。
按第 8 版美國國立綜合癌癥網絡肺癌分期指南，肺癌同側同葉的肺內轉移由 M1 降期為 T3，而同側不同葉則降期為 T4，對側轉移則仍為 M1[10]。本組分析主次病灶位置分布與病理相關性發現，當主病灶為惡性，主次病灶位于同葉時，次病灶轉移可能性較大（54.5%），而位于同側不同葉及不同側時，次病灶為良性可能性較大（58.1%、72.7%），轉移可能性較小（32.6%、9.1%），可見病灶位置越集中，病理一致性可能性越大，肺癌患者伴肺內轉移癌可能性越大。這提示我們病變位于同側者積極外科干預符合指南分期要求。但是，同側病灶病理不一致的比率仍較高，病理仔細取材、精準分期對于避免過度治療意義重大。病變位于雙側者次病灶為良性可能性極大，切不可草率判斷對側轉移而輕易放棄手術機會。而當主病灶為良性，臨床鑒別診斷困難時，我們發現次病灶同樣均為良性，這提示我們，如果采用術前穿刺、術中快速病理等手段獲取主病灶為良性診斷時，其它次要病灶切除需格外謹慎，以免不必要的手術切除損失正常肺功能。
對于病變位于同側肺的患者，同期手術已基本形成共識[3-5]，雙側肺手術對患者胸廓穩定性的影響、疼痛打擊、肺功能的急性損傷，導致術后潛在的肺部感染、呼吸衰竭風險高，令許多胸外科醫生望而卻步。現階段文獻[11-12]更趨于推薦分期手術，盡量避免同期手術，特別是同期肺葉切除術。本組雙側病變均同期完成，84.2% 雙側病變均采用 VATS，圍術期分析發現，雙側同期手術延長手術時間，但對術中出血量、術后引流管留置時間無明顯影響，并發癥發生率亦在控制范圍之內，不影響術后出院時間，這提示我們隨著胸腔鏡的成熟與廣泛應用，在合適病例施行雙側同期手術仍是較好選擇，特別適合我國發展中國家的國情，以充分利用有限的醫療資源為更多患者服務[13]。但是術前評價如有一側全肺切除高風險，需謹慎手術[14-15]。
綜上所述，在臨床難以判斷性質的肺內多發實性病灶診療中，病灶假性分期上調仍較常見。主病灶直徑越大，次病灶為轉移瘤的比率有降低趨勢；主次病灶位于同葉和/或伴淋巴結轉移者，次病灶為轉移可能性大；次病灶位于對側時轉移的可能性小；雙側同期手術不明顯增加手術風險，利于術后隨訪觀察及精準分期，避免過度治療，有較好的應用價值。但本回顧性研究存在選擇偏倚的弊端，寄希望通過臨床大規模前瞻性對照研究予以證實。
利益沖突：無。
作者貢獻：楊德松、王文祥負責文章的總體構想與設計；楊德松、吳劼、吳智寧、唐金明負責數據收集與整理；楊德松、周勇、李旭、張百華負責數據分析；楊德松負責文章撰寫與修改；全體作者共同審核文章。
肺內多發實性病灶的病理性質多樣，可為肺癌伴肺內轉移或多原發肺癌、肺轉移瘤、肺癌伴其它良性結節、均為良性病灶等多種情況，較肺內多發磨玻璃結節的臨床判斷更為困難。隨著胸部薄層 CT 普及，肺內小結節的檢出越來越常見，肺內多發實性病灶是否該選擇手術治療是胸外科醫生經常要面對且棘手的問題。我科 2012—2019 年連續開展 97 例臨床鑒別困難的肺內多發實性病灶的手術治療，通過分析本組患者的臨床病理特征及圍術期情況，探索該類患者積極手術的價值，以期為后續治療抉擇提供臨床借鑒，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2012—2019 年我科對胸部 CT 診斷為肺內多發病灶的 161 例患者行手術治療（不含肺內粟粒樣播散轉移患者），排除伴惡性腫瘤史患者及肺內多發病灶含磨玻璃結節患者，共有臨床鑒別困難的肺內多發實性病灶行手術治療 97 例，其中男 72 例、女 25 例，年齡（58.1±9.0）歲。所有患者均行胸部 CT 提示肺內多個實性病灶，均完善全身檢查排除其它遠處轉移，部分患者行全身正電子發射計算機斷層顯像檢查，均不能明確次病灶與主病灶關系。定義術前確診惡性者或腫瘤直徑最大者為主病灶，其它病灶則為次病灶，主病灶為1個，次病灶可為1個或多個。次病灶直徑小，均未行術前穿刺活檢。其中病灶位于一側 78 例、雙側 19 例。
1.2 手術和診斷方法
盡可能采用電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS），胸腔鏡處理困難者采用開胸手術。術前未能確診的主次病灶均行術中快速冰凍病理檢查。主病灶如證實為原發肺癌則盡量行肺葉切除+系統性肺門及縱隔淋巴結清掃，盡量避免全肺切除；次病灶盡量行亞肺葉切除（楔形切除或肺段切除），盡量避免雙側肺葉切除。病灶位于一側不拘泥主次病灶先后切除順序。病灶位于雙側者，先行次病灶側手術以保存更多肺功能，如術中證實為惡性且高度可疑多原發肺癌，則同期行次病灶側系統性淋巴結清掃，再翻身行主病灶側手術。因切除主病灶后保留肺功能需要，不論次病灶病理結果如何，不調整原主次病灶手術切除范圍。
術后病理如主次病灶均證實為惡性時，采用 Martini 和 Melamed（M-M）標準判斷雙/多原發肺癌，包括：（1）病灶位于不同部位，互相獨立；（2）組織學類型不同；（3）組織學類型相同時需滿足以下條件：位于不同的肺段、肺葉或雙側肺，且起源于不同的原位癌，共同的淋巴引流部位無癌，診斷時無肺外轉移[1-2]。
收集全組患者年齡、性別、主次病灶大小及位置、手術時間、手術方式、術后并發癥發生情況（采用 Clavien 術后并發癥分級）、術后拔管時間、術后病理分期（采用第 8 版肺癌 TNM 分期）等相關參數，分析主病灶與次病灶的臨床病理特征及多發病灶手術治療的圍術期風險。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 16.0 統計學軟件行統計學分析。計量資料服從正態分布的用均數±標準差（±s）描述，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；否則采用中位數（M）和上下四分位數（P25，P75）描述，組間比較采用獨立樣本秩和檢驗。計數資料采用頻數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過中南大學湘雅醫學院附屬腫瘤醫院湖南省腫瘤醫院倫理委員會審批，批準號：KYJJ-2020-018。
2 結果
2.1 手術方式和圍術期情況
全組均順利完成手術。主病灶以肺葉切除為主，占 71.1%，VATS 完成率 69.1%，開胸完成率 30.9%。次病灶以楔形切除為主，占 80.4%，VATS 完成率 71.1%，開胸完成率 28.9%；見表 1。
表1
97 例患者手術方式及病理結局［例 （%）］
78 例一側手術，19 例雙側同期手術，全組無圍術期死亡。術后 3 級以上并發癥 11 例（11.3%），分別為肺部漏氣 3 例、肺部感染 4 例、呼吸衰竭 2 例、腦梗死 1 例、急性尿潴留 1 例。雙側手術時間更長，但術中出血量無明顯增多，術后引流管留置時間未見延長，術后并發癥發生率未見增高；見表 2。
表2
97 例患者圍術期相關指標［/例（%）/M（P25，P75）］
2.2 主病灶與次病灶的病理性質
術后病理證實主病灶以惡性為主，占 67.0%，其中Ⅰ期肺癌占 43.1%；良性以結核瘤為主（56.3%）。次病灶以良性為主，占 69.1%，大部分為纖維結節（49.3%）。主病灶與次病灶均為惡性者 30 例（肺癌肺內轉移 21 例，多原發肺癌 9 例），均為良性者 32 例，良惡性不一致者 35 例。主次病灶的病理一致率為 54.6%［肺內轉移及均為良性者（含不同類型良性病灶者）］。
2.3 主病灶為惡性時其直徑大小與次病灶良惡性的關系
主病灶為惡性時，其直徑在<3 cm、3～<5 cm、5～7 cm、>7 cm 時，次病灶為轉移瘤的比率依次為 42.5%、15.8%、20.0%、0；見表 3。將5～7 cm、>7 cm合并后，采用趨勢χ2檢驗分析主病灶不同直徑下轉移比例是否存在線性趨勢，結果顯示χ2=4.014，P=0.045，提示隨著主病灶直徑的增大，次病灶為轉移瘤的比率有降低趨勢。
表3
主病灶為惡性時其直徑大小與次病灶良惡性的關系［例（%）］
2.4 主病灶為惡性是否伴淋巴結轉移時次病灶的病理性質
主病灶為惡性且伴淋巴結轉移者 15 例，次病灶 7 例證實為肺內轉移，病理一致性為 46.7%（7/15，N1 期為 3/5，N2 期為 4/10）。主病灶為惡性不伴淋巴結轉移者 50 例，次病灶 15 例證實為肺內轉移，病理一致性為 30.0%；當主病灶為惡性時，無論主病灶是否伴淋巴結轉移，次病灶的肺內轉移率差異無統計學意義（46.7% vs. 30.0%，P>0.05）；見表 4。
表4
主病灶為惡性是否伴淋巴結轉移時次病灶的病理性質［例（%）］
2.5 主次病灶位置分布與其良惡性的關系
當主病灶為惡性，主次病灶位于同葉時，次病灶轉移可能性較大（54.5%），而位于同側不同葉及不同側時，次病灶為良性可能性較大（58.1%、72.7%），轉移可能性較小（32.6%、9.1%）；當主病灶為良性，臨床鑒別診斷困難時，我們發現次病灶同樣均為良性；見表 5。
表5
主次病灶位置分布與其良惡性的關系［例（%）］
3 討論
肺內多發病灶是臨床經常面對的問題，這是一類異質性很強的臨床病例，處理決策復雜。有肺內或肺外惡性腫瘤史者的肺部粟粒樣結節是轉移瘤的典型表現，不考慮手術治療；另外肺部多發磨玻璃結節是以多源早期腺癌或原位腺癌、非典型腺瘤樣增生為主要病理類型的特殊病變，積極手術治療預后良好[3-4]。除此之外，肺內多發實性病灶表現為主病灶伴隨少數幾個次病灶時，鑒別診斷困難，臨床常因同側或對側可疑轉移而放棄手術，或給予過度術后輔助治療；部分良性病變患者也常因未能手術確診帶來額外的心理負擔。如何正確認識、處理肺內多發實性病灶亟待更好的臨床資料指引。
肺內多發實性病灶的外科處理文獻報道較少[5]，缺乏大樣本臨床研究。本研究發現，多發實性病灶患者中，主病灶有高達 33.0% 為良性病變，以結核瘤最為常見，然而胸部 CT 并未見典型鈣化或衛星灶表現，考慮與我國結核發病率高有關，通過胸腔鏡微創手術技術的診斷與治療，明顯改善了此類患者的生活質量。本組主病灶為惡性腫瘤占 67.0%，以腺癌為主，且以早期為主，Ⅰ 期占 43.1%，僅 1 例分期為 Ⅳ 期（4.3%），說明該組病例在臨床上被假性分期上調常見。且當多發病灶位于雙側肺，主病灶為惡性時，本組僅見 1 例轉移（9.1%，1/11），說明影像學判斷對側實性病灶為轉移灶存在困難，表現不典型時，對側病灶為轉移灶是少見事件，不可輕易放棄手術機會或過度輔助治療，需引起臨床重視。肺內實性病灶成因復雜，非典型粟粒樣轉移結節臨床擬診轉移需格外謹慎，獲取病理診斷是指導臨床分期與治療的關鍵。
我們進一步分析主病灶為惡性時其直徑大小與次病灶病理的關系發現，主病灶直徑在<3 cm、3～<5 cm、5～7 cm、>7 cm 時，次病灶為轉移瘤的比率依次為 42.5%、15.8%、20.0%、0。合并樣本量較小的5～7 cm、>7 cm兩組分析，同樣發現存在線性趨勢（P<0.05）。我們曾對孤立性肺結節進行研究，發現隨著腫瘤直徑的增大，孤立性肺結節為惡性的可能性逐漸升高[6]，而在多發實性病灶中，隨著主病灶直徑的增大，次病灶為轉移瘤的比率有逐漸降低的趨勢。分析其原因，考慮直徑較大的腫瘤以局部生長為主，發生遠處轉移較遲，腫瘤表現為相對惰性；臨床發現直徑較大的主病灶伴隨次病灶表現時可更為積極處理。
眾所周知，術后病理 N1 或 N2 陽性是分期上調及預后不良的指標，肺門、縱隔淋巴結轉移同樣是 Ⅳ 期肺癌的重要表現。文獻[7]報道，Ⅳ 期肺癌患者肺門、縱隔淋巴結轉移（N1+N2）的發生率為 54.5%，而不伴淋巴結轉移（N0）的 Ⅳ 期肺癌發生率為 7.8%，本研究發現，主病灶為惡性且伴有淋巴結轉移時次病灶為轉移灶的幾率有高于不伴淋巴結轉移者的趨勢（46.7% vs. 30.0%，P>0.05），雖然結果并無統計學意義，但這也提示我們伴隨淋巴結轉移的多發實性病灶病理為肺癌肺內轉移的發生風險有可能更高，手術抉擇格外謹慎。在抉擇困難時，術前以化學治療、靶向治療為主的全身性新輔助治療評價，通過判斷主次病灶是否有一致變化規律，可能為其性質判斷提供更為有力的輔助診斷指標[8-9]，以提供最佳臨床治療。
按第 8 版美國國立綜合癌癥網絡肺癌分期指南，肺癌同側同葉的肺內轉移由 M1 降期為 T3，而同側不同葉則降期為 T4，對側轉移則仍為 M1[10]。本組分析主次病灶位置分布與病理相關性發現，當主病灶為惡性，主次病灶位于同葉時，次病灶轉移可能性較大（54.5%），而位于同側不同葉及不同側時，次病灶為良性可能性較大（58.1%、72.7%），轉移可能性較小（32.6%、9.1%），可見病灶位置越集中，病理一致性可能性越大，肺癌患者伴肺內轉移癌可能性越大。這提示我們病變位于同側者積極外科干預符合指南分期要求。但是，同側病灶病理不一致的比率仍較高，病理仔細取材、精準分期對于避免過度治療意義重大。病變位于雙側者次病灶為良性可能性極大，切不可草率判斷對側轉移而輕易放棄手術機會。而當主病灶為良性，臨床鑒別診斷困難時，我們發現次病灶同樣均為良性，這提示我們，如果采用術前穿刺、術中快速病理等手段獲取主病灶為良性診斷時，其它次要病灶切除需格外謹慎，以免不必要的手術切除損失正常肺功能。
對于病變位于同側肺的患者，同期手術已基本形成共識[3-5]，雙側肺手術對患者胸廓穩定性的影響、疼痛打擊、肺功能的急性損傷，導致術后潛在的肺部感染、呼吸衰竭風險高，令許多胸外科醫生望而卻步。現階段文獻[11-12]更趨于推薦分期手術，盡量避免同期手術，特別是同期肺葉切除術。本組雙側病變均同期完成，84.2% 雙側病變均采用 VATS，圍術期分析發現，雙側同期手術延長手術時間，但對術中出血量、術后引流管留置時間無明顯影響，并發癥發生率亦在控制范圍之內，不影響術后出院時間，這提示我們隨著胸腔鏡的成熟與廣泛應用，在合適病例施行雙側同期手術仍是較好選擇，特別適合我國發展中國家的國情，以充分利用有限的醫療資源為更多患者服務[13]。但是術前評價如有一側全肺切除高風險，需謹慎手術[14-15]。
綜上所述，在臨床難以判斷性質的肺內多發實性病灶診療中，病灶假性分期上調仍較常見。主病灶直徑越大，次病灶為轉移瘤的比率有降低趨勢；主次病灶位于同葉和/或伴淋巴結轉移者，次病灶為轉移可能性大；次病灶位于對側時轉移的可能性小；雙側同期手術不明顯增加手術風險，利于術后隨訪觀察及精準分期，避免過度治療，有較好的應用價值。但本回顧性研究存在選擇偏倚的弊端，寄希望通過臨床大規模前瞻性對照研究予以證實。
利益沖突：無。
作者貢獻：楊德松、王文祥負責文章的總體構想與設計；楊德松、吳劼、吳智寧、唐金明負責數據收集與整理；楊德松、周勇、李旭、張百華負責數據分析；楊德松負責文章撰寫與修改；全體作者共同審核文章。
