引用本文： 頓耀軍, 孫海寧, 閆軍, 楊克明, 花中東, 王強, 李守軍. 嬰兒完全性大動脈轉位合并冠狀動脈壁內走行的外科治療. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(3): 323-329. doi: 10.7507/1007-4848.202009001 復制
完全性大動脈轉位（transposition of the great arteries，TGA）是一種常見的紫紺型復雜先天性心臟病（先心病），占先心病患兒的 5%～7%[1]。大動脈調轉術（arterial switch operation，ASO）最早于 1975 年用于 TGA 的解剖矯治[2]，目前已成為 TGA 的標準治療方法[3-4]。ASO 也是衡量一個心臟中心先心病治療水平的標準[5]。隨著手術技術和醫療手段的進步，ASO 目前已取得良好的臨床效果，在一些著名的先心病中心術后死亡率僅為 1.1%～6.0%[6-7]。
冠狀動脈（冠脈）再植是 ASO 中最關鍵的步驟[8]，但對于一些罕見的冠脈解剖類型，尤其是冠脈壁內走行（intramural coronary artery，IMCA），冠脈再植難度較大，術后發生冠脈并發癥的風險較高，從而增加了術后死亡率[4]。一項納入 1 942 例患兒的 Meta 分析[9]發現：合并 IMCA 的患者 ASO 術后死亡率是正常冠脈走行患者死亡率的 6.5 倍。但也有一些研究[10-12]發現 IMCA 不是 ASO 術后死亡的危險因素。總體而言，國內關于嬰兒 TGA 合并 IMCA 外科治療的研究相對較少。本研究擬總結阜外醫院對合并 IMCA 的 TGA 嬰兒患者的手術經驗，描述其手術技術，并分析其早期和中期臨床結果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2010 年 6 月—2018 年 12 月于阜外醫院接受 ASO 384 例 TGA 嬰兒的臨床資料。所有患者TGA均通過心臟超聲進行診斷。IMCA 的定義為部分冠脈走行于主動脈壁內，且與主動脈外膜無法分開[8]。根據手術記錄， 21 例（5.5%）嬰兒合并 IMCA，其中 20 例（95.2%）為男性，中位手術年齡為 33（9～319）d，其中 10 例（47.6%）為新生兒，平均手術體重為（4.3±1.2）kg。9 例患者為室間隔完整的 TGA，12 例患者為 TGA 合并室間隔缺損。其中 1 例患者 4 個月前曾行左心室鍛煉（改良 Blalock-Taussig 分流術+肺動脈環縮術），本次住院行二期 ASO。患者術前一般資料見表 1。
表1
21例患者一般資料［
/例（%）/M（范圍）］
1.2 冠脈解剖
根據手術記錄確定冠脈的解剖類型。TGA 患者的常規冠脈走行：即左冠脈起于右面向竇（竇 1），右冠脈起于左面向竇（竇 2）；見圖 1。
圖1
完全性大動脈轉位患者的常規冠狀動脈走行
PA：肺動脈；RCA：右冠狀動脈；Ao：主動脈；LCx：回旋支；LAD：左前降支
在本組 21 例 IMCA 患者中，我們確定了如下 3 種解剖類型；見圖 2。A 型：左冠脈壁內走行，共 17 例。其中 16 例患者左冠脈和右冠脈均起自竇 2；A1 型 5 例（兩個冠脈開口相距較遠）；A2 型 7 例（兩個冠脈開口相距較近，且不靠近主動脈瓣后交界）；A3 型 4 例（兩個冠脈開口相距較近，且靠近主動脈瓣后交界）。另有 1 例患者（A4 型），左冠脈起自竇 1，而右冠脈起自竇 2。B 型：左前降支壁內走行，共 2 例。C 型：左冠脈及右冠脈均壁內走行，共 2 例；兩個冠脈開口相距較近，其中 1 例患者兩個冠脈開口均位于竇 2（C1 型），另 1 例患者兩個冠脈開口位于后交界上方（C2 型）。
圖2
合并冠狀動脈壁內走行的完全性大動脈轉位患者的冠狀動脈類型
a：左冠狀動脈壁內走行；b：左前降支壁內走行；c：左冠狀動脈和右冠狀動脈同時壁內走行；PA：肺動脈；RCA：右冠狀動脈；Ao：主動脈；LCx：回旋支；LAD：左前降支
1.3 手術技術
所有手術均在全身麻醉低溫體外循環下進行。胸骨正中切口，切除胸腺，切開心包。充分游離升主動脈和左、右肺動脈。升主動脈和上、下腔靜脈插管建立體外循環。體外循環開始時需對動脈導管進行切斷縫合。阻斷升主動脈，主動脈根部灌注晶體停跳液，心臟停跳。
對于 IMCA 患者，我們采用壁內冠脈去頂及雙紐扣法冠脈再植的技術，該技術由 Asou 等[13]首次應用于合并 IMCA 患者的 ASO。切開升主動脈，用冠脈探子探查冠脈開口位置，并確定壁內段的方向和長度。合并 IMCA 的患者，冠脈開口常常靠近主動脈瓣交界，或壁內冠脈走行于主動脈瓣交界后方，這種情況下，需要用細刀片或精細剪刀將主動脈瓣后交界從主動脈壁上松解下來；見圖 3a。將兩個冠脈開口連同周圍主動脈壁，剪成一個大的冠脈片；見圖 3b。用精細剪刀將壁內段冠脈充分去頂；見圖 3c。然后將上述冠脈片剪成兩個冠脈紐扣，并充分游離冠脈近端；見圖 3d。按照常規方式將兩個冠脈紐扣以活門法再植到原肺動脈近端；見圖 3e。注意防止冠脈扭曲。所有患者均進行 Lecompte 操作，吻合形成新主動脈。開放升主動脈，自體心包片修補原主動脈近端冠脈處缺損，再與肺動脈遠端吻合形成新肺動脈。對于此前將主動脈瓣后交界松解下來的患者，需將后交界與心包片縫合固定；見圖 3f。
圖3
手術技術
a：用細刀片或精細剪刀將主動脈瓣后交界從主動脈壁上松解下來；b：將兩個冠狀動脈開口連同周圍主動脈壁，剪成一個大的冠狀動脈片；c：用精細剪刀將壁內段冠狀動脈充分去頂；d：將上述冠狀動脈片剪成兩個冠狀動脈紐扣，并充分游離冠狀動脈近端；e：將兩個冠狀動脈紐扣以活門法再植到原肺動脈近端；f：自體心包片修補原主動脈近端冠狀動脈處缺損后，再將此前松解下來的后交界與心包片縫合固定
對于既往行左心室鍛煉的 1 例患者，在體外循環開始時需結扎 Blalock-Taussig 管道，而主肺動脈需在肺動脈環縮帶處進行橫斷。合并的心內畸形可在同期進行處理。
1.4 隨訪
隨訪資料通過電話隨訪或門診隨訪獲取，記錄隨訪期間的超聲、心電圖結果，以及冠脈相關事件、并發癥和死亡。
1.5 統計學分析
統計學分析采用 SPSS 21.0 軟件進行。正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，非正態分布的的計量資料以中位數（范圍）表示；計數資料以頻數及百分比表示，采用Fisher確切概率法進行比較。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究經中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會審批通過，批準號：2017-977。
2 結果
2.1 術中結果
術中同期手術包括：20 例房間隔缺損或卵圓孔未閉修補術，12 例室間隔缺損修補術，17 例動脈導管切斷縫合術，1 例左心室流出道疏通術，2 例右心室流出道疏通術和 2 例主動脈縮窄切除端端吻合術。其中 1 例患者術后主肺動脈與左肺動脈存在較大壓差，再次轉機，取牛心包加寬主肺動脈至兩肺動脈分叉起始段，以解除狹窄。本組患者，平均體外循環時間為（205.6±144.6）min，平均主動脈阻斷時間為（123.7±40.9）min。
術中有 2 例患者開放循環后出現冠脈灌注不良，予再次轉機。病例 1 為 1 例 20 d 的男性患兒，最初采用單一冠脈紐扣進行冠脈再植，將兩個冠脈開口連同周圍主動脈壁，剪成一個大的冠脈紐扣，將冠脈紐扣翻轉后吻合于肺動脈竇內，然后取自體心包加寬，再與主動脈遠端吻合。該患兒在冠脈游離過程中左、右冠脈均有離斷，予端端吻合進行修補。ASO 術后心肌發暗、左心室收縮乏力，試減流量后左心房壓明顯上升。遂二次阻斷升主動脈，拆除兩大動脈根部切口縫線，重新將冠脈紐扣剪成兩個紐扣，采用前述手術技術進行冠脈再植。但術后左心室功能并未改善，循環維持困難，但家屬拒絕安裝體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO），因滲血較多，予紗布填壓并延遲關胸后返回重癥監護病房。病例 2 為 1 例 134 d的男性患兒，ASO 術后左心室功能差，考慮左肺動脈壓迫左冠脈，遂橫斷左肺動脈，用 12# 牛頸靜脈管道重建左肺動脈，以減輕對冠脈的壓迫，術后因心肌水腫明顯，予延遲關胸。此外，有 1 例患兒（病例 3，43 d 男性患兒）術后停機困難，且頻發室性顫動，經食管超聲提示左心室功能差，予安裝 ECMO 和腹膜透析管。
2.2 術后早期結果
合并IMCA的患者術后死亡率為 9.5%（2/21），而不合并 IMCA 的 363 例患者中，死亡率為 3.0%（11/363），兩者差異無統計學意義（P=0.15）。死亡的 2 例病例為病例 1 和病例 2。病例 1 術后 1 h死亡，死于低心排血量綜合征。病例 2 術后持續無尿，予腹膜透析及血液濾過治療，術后第 5 d 行關胸術，術后第 7 d 出現消化道出血，術后 11 d 死亡，死于消化道出血和腎衰竭。
病例 3 術后第 4 d 順利撤除 ECMO，術后第 7 d 行關胸術，但此后因呼吸功能不全行氣管切開，并因右側膈肌麻痹行右側膈肌折疊術。其余患者術后恢復順利，未出現明顯并發癥。除 2 例死亡病例，其余 19 例患者術后機械通氣時間為 47（22～1 434）h，其中 9 例（47.4%）患者機械通氣時間延長（≥48 h），術后中位重癥監護病房停留時間 5（2～78）d，術后中位住院時間為 13（9～88 ）d。所有存活患者出院前均進行心臟超聲復查，左心室和右心室功能均正常，1 例患者出現主動脈瓣中度反流。
2.3 隨訪結果
19 例存活出院的患者均得到隨訪，平均隨訪時間為 29.0～120.0（74.8±27.3）個月。未出現遠期死亡、二次手術。末次隨訪時，所有患者均無明顯癥狀，心功能分級（NYHA）Ⅰ級。19 例患者出院后均接受至少 1 次心臟超聲檢查，末次超聲檢查與手術的平均時間間隔為 1.4～97.0（33.8±28.7）個月。所有患者左心室及右心室功能正常，未見節段性室壁運動異常，其中 1 例患者出現肺動脈瓣中度反流，另 1 例患者出現右肺動脈遠端狹窄。13 例患者出院后進行至少 1 次心電圖檢查，末次心電圖檢查與手術的平均時間間隔為 1.6～97.0（40.7±31.3）個月，心電圖檢查未提示缺血性改變。所有患者均無癥狀，且心臟超聲及心電圖均未見缺血性改變，因此，所有患者均未進行進一步的冠脈 CT 或冠脈造影檢查。
3 討論
IMCA 在正常心室動脈連接的患者中較為少見，但在 TGA 中較為常見，發生率為 2.6%～8.9%[4, 10, 12-16]。在本研究中，TGA 中 IMCA 的發生率為 5.5%。IMCA 最常累及左主干或左前降支[4]。在本組 21 例患者中，19 例累及左主干或左前降支。IMCA 通常起源于異常的主動脈竇（即與另一冠脈起自相同的竇），并在兩大動脈之間走行；壁內走行的冠脈開口常常靠近主動脈瓣后交界；當兩個冠脈起源于同一個主動脈竇時，兩個冠脈開口往往非常接近，但同時合并單一冠脈和 IMCA 的病例則非常少見[4]。
隨著手術技術和治療手段的進步，ASO 目前已成為各大先心病中心常規術式，并取得良好的中遠期效果[8]。但對于 TGA 合并 IMCA 的患者，ASO 仍存在挑戰。在許多研究中，與正常冠脈解剖相比，IMCA 患者 ASO 術后手術死亡率仍相對較高[4, 15-17]，一項 Meta 分析[9]也證實了這一結論。但隨著 ASO 手術經驗的積累，在許多著名的先心病中心，IMCA 患者 ASO 術后死亡率與正常冠脈解剖的患者相似[10, 12, 18]。皇家兒童醫院的研究[19]也發現，對于因 TGA 接受 ASO 的患者，IMCA 不是死亡的危險因素，他們取得了非常好的早期結果，IMCA 組患者未出現早期死亡。本組研究發現，IMCA 患者的死亡率與正常冠脈解剖的患者相比，ASO 術后死亡率差異無統計學意義（9.5% vs. 3.0%，P=0.15）。在大多數研究[4, 14]中，早期死亡與冠脈并發癥有關。在本研究中，2 例早期死亡也均可歸因于冠脈并發癥。
針對合并 IMCA 的 TGA 患者，目前常用的 ASO 技術有 3 種，包括：主動脈-肺動脈開窗（不進行冠脈再植）[20]，單一冠脈紐扣行冠脈再植[21-22]，壁內冠脈去頂及雙冠脈紐扣行冠脈再植[13]。
ASO 使用主動脈-肺動脈開窗技術首次由 Aubert等[20]報道。在升主動脈和肺動脈之間開窗，然后在開窗和冠脈開口上覆蓋心包片，構建出一個內隧道，使新主動脈的血流經開窗轉至冠脈開口，重建冠脈循環。該技術沒有冠脈損傷、彎曲或變形的風險[23]，但可能出現遠期內隧道阻塞。考慮到主動脈瓣具有生長潛力，且主動脈內膜具有預防血栓形成的作用，Takeuchi 等[24]開始使用非面向竇作為冠狀循環的皮片來覆蓋開窗和冠脈開口，這樣可以降低晚期隧道阻塞的風險。Imai 等從 1989 年開始也將 Imai 技術應用于 IMCA 的 ASO[14]，他們選擇非面向竇作為帶蒂鉸鏈皮片，這也是東京女子醫科大學進行 ASO 時的常規技術，該方法使得橫斷升主動脈后再制定手術決策成為可能。盡管他們報道了良好的臨床結果，但存在一些潛在的問題，如晚期冠脈開口狹窄、晚期隧道梗阻、壓迫大動脈導致心肌缺血，以及冠脈囊袋過大導致的晚期右心室流出道狹窄[25-26]。本中心尚未采用該技術進行 ASO。
Yacoub 等[22]則首次提出使用單一冠脈紐扣行冠脈再植來完成 ASO。將冠脈紐扣上緣與肺動脈下緣吻合，然后將冠脈紐扣翻轉 180°，但該操作可能導致冠脈扭曲[14]。一些術者在此基礎上做了一些改進，他們取自體心包與冠脈紐扣縫合形成心包囊袋，再與主動脈縫合形成新主動脈，該技術可維持冠脈正常幾何形狀，并減少冠脈扭曲[4, 23]。然而，這項技術的冠脈并發癥發生率也較高[4]，且可能出現肺動脈對冠脈紐扣的壓迫[14]。因此，我們不推薦將該技術作為 IMCA 患者行 ASO 時的常規技術。在本組患者中，僅 1 例患者采用了該技術，但由于術后冠脈灌注不佳，我們重新采用壁內冠脈去頂及雙冠脈紐扣行冠脈再植。
Brawn 等[27]首次采用活門技術進行 ASO，隨后皇家兒童醫院對該技術進行了改良，并用于 IMCA 患者的 ASO[13]。他們將切下的冠脈片剪成兩個冠脈紐扣，然后將冠脈紐扣移植到肺動脈活門上。如果冠脈開口離主動脈瓣后交界較近，則需要將主動脈瓣后交界游離下來；如果冠脈開口狹窄，則將 IMCA 充分去頂[10, 13]。許多先心病中心均選擇該技術進行 ASO，且近期和遠期臨床結果滿意[10, 12, 15]。目前，該技術被推薦為 TGA 合并 IMCA 的患者進行 ASO 時的標準技術[8]。本中心也將該技術用于 IMCA 患者的 ASO，在操作時應注意如下幾點：首先，IMCA 通過術前超聲很難診斷，通過外觀也難以判斷，但如果切開主動脈之前未發現冠脈圓錐樣突起，應高度懷疑 IMCA[28]；且應在相對安全的區域切開主動脈，以便在橫斷主動脈前明確冠脈解剖。其次，應避免過度或特別長段的冠脈去頂，尤其是壁內段距離較短時，否則可能導致災難性的出血，且術后難以修補。有學者采用冠脈分流栓探查冠脈節段，并在分流栓引導下進行去頂（壁內段冠脈表面可看到藍色的分流栓），從而避免冠脈損傷[28]。而對于壁內段距離較長的患者，遠端壁內段（冠脈離開主動脈壁的位置）不能去頂而仍然狹窄時，可采用冠脈補片成形術[4]，本組 21 例患者中未遇到這種情況。
TGA 合并 IMCA 的患者 ASO 術后的遠期預后較好，10 年生存率可達到 71%～100%[4, 10, 12, 14]。本研究的中期結果也較滿意。然而，在有些研究中，隨訪時出現了冠脈事件，包括冠脈相關死亡、心肌梗死和無癥狀的冠脈病變[4, 14]。因此，許多中心對出院后的 IMCA 患者常規行冠脈造影或冠脈 CT[4, 10, 12, 14]。一些中心還使用多巴酚丁胺負荷心電圖或心肌灌注掃描來評估冠脈病變[4, 10, 12]。本研究所有出院患者在隨訪期間均無癥狀，且均接受了心臟超聲檢查，左心室和右心室功能均良好，大部分患者也接受了心電圖檢查，無缺血改變，因此，所有患者均未接受進一步的冠脈評估。考慮到冠脈造影具有創傷，且性價比較低，我們建議僅對有缺血證據（癥狀、心臟超聲或心電圖提示缺血）的患者使用冠脈造影。在隨訪過程中，除了冠脈事件外，還可能發生新主動脈瓣或新肺動脈瓣反流，這些并發癥在 ASO 術后并不少見，但與 IMCA 無關。本研究中，1 例患者在隨訪期間出現中度新肺動脈瓣反流。
對于合并 IMCA 的 TGA 嬰兒患者，ASO 仍然是一個挑戰。本研究報道了合并 IMCA 的 TGA 嬰兒患者的手術結果，對于此類患者，我們采用壁內冠脈去頂，雙冠脈紐扣行冠脈再植。采用該技術，ASO 手術可獲得較好的近期和中期結果。我們認為隨訪期間的冠脈評估并不是必須的，僅用于有缺血證據（癥狀、心臟超聲或心電圖提示缺血）的患者。
利益沖突：無。
作者貢獻：頓耀軍負責數據收集與分析，論文設計、撰寫；孫海寧負責數據收集，論文總體設想、設計；閆軍、李守軍負責論文部分設計，完成部分手術；楊克明完成部分手術；花中東、王強負責論文部分設計。
致謝：感謝袁夢荷博士的繪圖工作。
完全性大動脈轉位（transposition of the great arteries，TGA）是一種常見的紫紺型復雜先天性心臟病（先心病），占先心病患兒的 5%～7%[1]。大動脈調轉術（arterial switch operation，ASO）最早于 1975 年用于 TGA 的解剖矯治[2]，目前已成為 TGA 的標準治療方法[3-4]。ASO 也是衡量一個心臟中心先心病治療水平的標準[5]。隨著手術技術和醫療手段的進步，ASO 目前已取得良好的臨床效果，在一些著名的先心病中心術后死亡率僅為 1.1%～6.0%[6-7]。
冠狀動脈（冠脈）再植是 ASO 中最關鍵的步驟[8]，但對于一些罕見的冠脈解剖類型，尤其是冠脈壁內走行（intramural coronary artery，IMCA），冠脈再植難度較大，術后發生冠脈并發癥的風險較高，從而增加了術后死亡率[4]。一項納入 1 942 例患兒的 Meta 分析[9]發現：合并 IMCA 的患者 ASO 術后死亡率是正常冠脈走行患者死亡率的 6.5 倍。但也有一些研究[10-12]發現 IMCA 不是 ASO 術后死亡的危險因素。總體而言，國內關于嬰兒 TGA 合并 IMCA 外科治療的研究相對較少。本研究擬總結阜外醫院對合并 IMCA 的 TGA 嬰兒患者的手術經驗，描述其手術技術，并分析其早期和中期臨床結果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2010 年 6 月—2018 年 12 月于阜外醫院接受 ASO 384 例 TGA 嬰兒的臨床資料。所有患者TGA均通過心臟超聲進行診斷。IMCA 的定義為部分冠脈走行于主動脈壁內，且與主動脈外膜無法分開[8]。根據手術記錄， 21 例（5.5%）嬰兒合并 IMCA，其中 20 例（95.2%）為男性，中位手術年齡為 33（9～319）d，其中 10 例（47.6%）為新生兒，平均手術體重為（4.3±1.2）kg。9 例患者為室間隔完整的 TGA，12 例患者為 TGA 合并室間隔缺損。其中 1 例患者 4 個月前曾行左心室鍛煉（改良 Blalock-Taussig 分流術+肺動脈環縮術），本次住院行二期 ASO。患者術前一般資料見表 1。
表1
21例患者一般資料［/例（%）/M（范圍）］
1.2 冠脈解剖
根據手術記錄確定冠脈的解剖類型。TGA 患者的常規冠脈走行：即左冠脈起于右面向竇（竇 1），右冠脈起于左面向竇（竇 2）；見圖 1。
圖1
完全性大動脈轉位患者的常規冠狀動脈走行
PA：肺動脈；RCA：右冠狀動脈；Ao：主動脈；LCx：回旋支；LAD：左前降支
在本組 21 例 IMCA 患者中，我們確定了如下 3 種解剖類型；見圖 2。A 型：左冠脈壁內走行，共 17 例。其中 16 例患者左冠脈和右冠脈均起自竇 2；A1 型 5 例（兩個冠脈開口相距較遠）；A2 型 7 例（兩個冠脈開口相距較近，且不靠近主動脈瓣后交界）；A3 型 4 例（兩個冠脈開口相距較近，且靠近主動脈瓣后交界）。另有 1 例患者（A4 型），左冠脈起自竇 1，而右冠脈起自竇 2。B 型：左前降支壁內走行，共 2 例。C 型：左冠脈及右冠脈均壁內走行，共 2 例；兩個冠脈開口相距較近，其中 1 例患者兩個冠脈開口均位于竇 2（C1 型），另 1 例患者兩個冠脈開口位于后交界上方（C2 型）。
圖2
合并冠狀動脈壁內走行的完全性大動脈轉位患者的冠狀動脈類型
a：左冠狀動脈壁內走行；b：左前降支壁內走行；c：左冠狀動脈和右冠狀動脈同時壁內走行；PA：肺動脈；RCA：右冠狀動脈；Ao：主動脈；LCx：回旋支；LAD：左前降支
1.3 手術技術
所有手術均在全身麻醉低溫體外循環下進行。胸骨正中切口，切除胸腺，切開心包。充分游離升主動脈和左、右肺動脈。升主動脈和上、下腔靜脈插管建立體外循環。體外循環開始時需對動脈導管進行切斷縫合。阻斷升主動脈，主動脈根部灌注晶體停跳液，心臟停跳。
對于 IMCA 患者，我們采用壁內冠脈去頂及雙紐扣法冠脈再植的技術，該技術由 Asou 等[13]首次應用于合并 IMCA 患者的 ASO。切開升主動脈，用冠脈探子探查冠脈開口位置，并確定壁內段的方向和長度。合并 IMCA 的患者，冠脈開口常常靠近主動脈瓣交界，或壁內冠脈走行于主動脈瓣交界后方，這種情況下，需要用細刀片或精細剪刀將主動脈瓣后交界從主動脈壁上松解下來；見圖 3a。將兩個冠脈開口連同周圍主動脈壁，剪成一個大的冠脈片；見圖 3b。用精細剪刀將壁內段冠脈充分去頂；見圖 3c。然后將上述冠脈片剪成兩個冠脈紐扣，并充分游離冠脈近端；見圖 3d。按照常規方式將兩個冠脈紐扣以活門法再植到原肺動脈近端；見圖 3e。注意防止冠脈扭曲。所有患者均進行 Lecompte 操作，吻合形成新主動脈。開放升主動脈，自體心包片修補原主動脈近端冠脈處缺損，再與肺動脈遠端吻合形成新肺動脈。對于此前將主動脈瓣后交界松解下來的患者，需將后交界與心包片縫合固定；見圖 3f。
圖3
手術技術
a：用細刀片或精細剪刀將主動脈瓣后交界從主動脈壁上松解下來；b：將兩個冠狀動脈開口連同周圍主動脈壁，剪成一個大的冠狀動脈片；c：用精細剪刀將壁內段冠狀動脈充分去頂；d：將上述冠狀動脈片剪成兩個冠狀動脈紐扣，并充分游離冠狀動脈近端；e：將兩個冠狀動脈紐扣以活門法再植到原肺動脈近端；f：自體心包片修補原主動脈近端冠狀動脈處缺損后，再將此前松解下來的后交界與心包片縫合固定
對于既往行左心室鍛煉的 1 例患者，在體外循環開始時需結扎 Blalock-Taussig 管道，而主肺動脈需在肺動脈環縮帶處進行橫斷。合并的心內畸形可在同期進行處理。
1.4 隨訪
隨訪資料通過電話隨訪或門診隨訪獲取，記錄隨訪期間的超聲、心電圖結果，以及冠脈相關事件、并發癥和死亡。
1.5 統計學分析
統計學分析采用 SPSS 21.0 軟件進行。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，非正態分布的的計量資料以中位數（范圍）表示；計數資料以頻數及百分比表示，采用Fisher確切概率法進行比較。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究經中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會審批通過，批準號：2017-977。
2 結果
2.1 術中結果
術中同期手術包括：20 例房間隔缺損或卵圓孔未閉修補術，12 例室間隔缺損修補術，17 例動脈導管切斷縫合術，1 例左心室流出道疏通術，2 例右心室流出道疏通術和 2 例主動脈縮窄切除端端吻合術。其中 1 例患者術后主肺動脈與左肺動脈存在較大壓差，再次轉機，取牛心包加寬主肺動脈至兩肺動脈分叉起始段，以解除狹窄。本組患者，平均體外循環時間為（205.6±144.6）min，平均主動脈阻斷時間為（123.7±40.9）min。
術中有 2 例患者開放循環后出現冠脈灌注不良，予再次轉機。病例 1 為 1 例 20 d 的男性患兒，最初采用單一冠脈紐扣進行冠脈再植，將兩個冠脈開口連同周圍主動脈壁，剪成一個大的冠脈紐扣，將冠脈紐扣翻轉后吻合于肺動脈竇內，然后取自體心包加寬，再與主動脈遠端吻合。該患兒在冠脈游離過程中左、右冠脈均有離斷，予端端吻合進行修補。ASO 術后心肌發暗、左心室收縮乏力，試減流量后左心房壓明顯上升。遂二次阻斷升主動脈，拆除兩大動脈根部切口縫線，重新將冠脈紐扣剪成兩個紐扣，采用前述手術技術進行冠脈再植。但術后左心室功能并未改善，循環維持困難，但家屬拒絕安裝體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO），因滲血較多，予紗布填壓并延遲關胸后返回重癥監護病房。病例 2 為 1 例 134 d的男性患兒，ASO 術后左心室功能差，考慮左肺動脈壓迫左冠脈，遂橫斷左肺動脈，用 12# 牛頸靜脈管道重建左肺動脈，以減輕對冠脈的壓迫，術后因心肌水腫明顯，予延遲關胸。此外，有 1 例患兒（病例 3，43 d 男性患兒）術后停機困難，且頻發室性顫動，經食管超聲提示左心室功能差，予安裝 ECMO 和腹膜透析管。
2.2 術后早期結果
合并IMCA的患者術后死亡率為 9.5%（2/21），而不合并 IMCA 的 363 例患者中，死亡率為 3.0%（11/363），兩者差異無統計學意義（P=0.15）。死亡的 2 例病例為病例 1 和病例 2。病例 1 術后 1 h死亡，死于低心排血量綜合征。病例 2 術后持續無尿，予腹膜透析及血液濾過治療，術后第 5 d 行關胸術，術后第 7 d 出現消化道出血，術后 11 d 死亡，死于消化道出血和腎衰竭。
病例 3 術后第 4 d 順利撤除 ECMO，術后第 7 d 行關胸術，但此后因呼吸功能不全行氣管切開，并因右側膈肌麻痹行右側膈肌折疊術。其余患者術后恢復順利，未出現明顯并發癥。除 2 例死亡病例，其余 19 例患者術后機械通氣時間為 47（22～1 434）h，其中 9 例（47.4%）患者機械通氣時間延長（≥48 h），術后中位重癥監護病房停留時間 5（2～78）d，術后中位住院時間為 13（9～88 ）d。所有存活患者出院前均進行心臟超聲復查，左心室和右心室功能均正常，1 例患者出現主動脈瓣中度反流。
2.3 隨訪結果
19 例存活出院的患者均得到隨訪，平均隨訪時間為 29.0～120.0（74.8±27.3）個月。未出現遠期死亡、二次手術。末次隨訪時，所有患者均無明顯癥狀，心功能分級（NYHA）Ⅰ級。19 例患者出院后均接受至少 1 次心臟超聲檢查，末次超聲檢查與手術的平均時間間隔為 1.4～97.0（33.8±28.7）個月。所有患者左心室及右心室功能正常，未見節段性室壁運動異常，其中 1 例患者出現肺動脈瓣中度反流，另 1 例患者出現右肺動脈遠端狹窄。13 例患者出院后進行至少 1 次心電圖檢查，末次心電圖檢查與手術的平均時間間隔為 1.6～97.0（40.7±31.3）個月，心電圖檢查未提示缺血性改變。所有患者均無癥狀，且心臟超聲及心電圖均未見缺血性改變，因此，所有患者均未進行進一步的冠脈 CT 或冠脈造影檢查。
3 討論
IMCA 在正常心室動脈連接的患者中較為少見，但在 TGA 中較為常見，發生率為 2.6%～8.9%[4, 10, 12-16]。在本研究中，TGA 中 IMCA 的發生率為 5.5%。IMCA 最常累及左主干或左前降支[4]。在本組 21 例患者中，19 例累及左主干或左前降支。IMCA 通常起源于異常的主動脈竇（即與另一冠脈起自相同的竇），并在兩大動脈之間走行；壁內走行的冠脈開口常常靠近主動脈瓣后交界；當兩個冠脈起源于同一個主動脈竇時，兩個冠脈開口往往非常接近，但同時合并單一冠脈和 IMCA 的病例則非常少見[4]。
隨著手術技術和治療手段的進步，ASO 目前已成為各大先心病中心常規術式，并取得良好的中遠期效果[8]。但對于 TGA 合并 IMCA 的患者，ASO 仍存在挑戰。在許多研究中，與正常冠脈解剖相比，IMCA 患者 ASO 術后手術死亡率仍相對較高[4, 15-17]，一項 Meta 分析[9]也證實了這一結論。但隨著 ASO 手術經驗的積累，在許多著名的先心病中心，IMCA 患者 ASO 術后死亡率與正常冠脈解剖的患者相似[10, 12, 18]。皇家兒童醫院的研究[19]也發現，對于因 TGA 接受 ASO 的患者，IMCA 不是死亡的危險因素，他們取得了非常好的早期結果，IMCA 組患者未出現早期死亡。本組研究發現，IMCA 患者的死亡率與正常冠脈解剖的患者相比，ASO 術后死亡率差異無統計學意義（9.5% vs. 3.0%，P=0.15）。在大多數研究[4, 14]中，早期死亡與冠脈并發癥有關。在本研究中，2 例早期死亡也均可歸因于冠脈并發癥。
針對合并 IMCA 的 TGA 患者，目前常用的 ASO 技術有 3 種，包括：主動脈-肺動脈開窗（不進行冠脈再植）[20]，單一冠脈紐扣行冠脈再植[21-22]，壁內冠脈去頂及雙冠脈紐扣行冠脈再植[13]。
ASO 使用主動脈-肺動脈開窗技術首次由 Aubert等[20]報道。在升主動脈和肺動脈之間開窗，然后在開窗和冠脈開口上覆蓋心包片，構建出一個內隧道，使新主動脈的血流經開窗轉至冠脈開口，重建冠脈循環。該技術沒有冠脈損傷、彎曲或變形的風險[23]，但可能出現遠期內隧道阻塞。考慮到主動脈瓣具有生長潛力，且主動脈內膜具有預防血栓形成的作用，Takeuchi 等[24]開始使用非面向竇作為冠狀循環的皮片來覆蓋開窗和冠脈開口，這樣可以降低晚期隧道阻塞的風險。Imai 等從 1989 年開始也將 Imai 技術應用于 IMCA 的 ASO[14]，他們選擇非面向竇作為帶蒂鉸鏈皮片，這也是東京女子醫科大學進行 ASO 時的常規技術，該方法使得橫斷升主動脈后再制定手術決策成為可能。盡管他們報道了良好的臨床結果，但存在一些潛在的問題，如晚期冠脈開口狹窄、晚期隧道梗阻、壓迫大動脈導致心肌缺血，以及冠脈囊袋過大導致的晚期右心室流出道狹窄[25-26]。本中心尚未采用該技術進行 ASO。
Yacoub 等[22]則首次提出使用單一冠脈紐扣行冠脈再植來完成 ASO。將冠脈紐扣上緣與肺動脈下緣吻合，然后將冠脈紐扣翻轉 180°，但該操作可能導致冠脈扭曲[14]。一些術者在此基礎上做了一些改進，他們取自體心包與冠脈紐扣縫合形成心包囊袋，再與主動脈縫合形成新主動脈，該技術可維持冠脈正常幾何形狀，并減少冠脈扭曲[4, 23]。然而，這項技術的冠脈并發癥發生率也較高[4]，且可能出現肺動脈對冠脈紐扣的壓迫[14]。因此，我們不推薦將該技術作為 IMCA 患者行 ASO 時的常規技術。在本組患者中，僅 1 例患者采用了該技術，但由于術后冠脈灌注不佳，我們重新采用壁內冠脈去頂及雙冠脈紐扣行冠脈再植。
Brawn 等[27]首次采用活門技術進行 ASO，隨后皇家兒童醫院對該技術進行了改良，并用于 IMCA 患者的 ASO[13]。他們將切下的冠脈片剪成兩個冠脈紐扣，然后將冠脈紐扣移植到肺動脈活門上。如果冠脈開口離主動脈瓣后交界較近，則需要將主動脈瓣后交界游離下來；如果冠脈開口狹窄，則將 IMCA 充分去頂[10, 13]。許多先心病中心均選擇該技術進行 ASO，且近期和遠期臨床結果滿意[10, 12, 15]。目前，該技術被推薦為 TGA 合并 IMCA 的患者進行 ASO 時的標準技術[8]。本中心也將該技術用于 IMCA 患者的 ASO，在操作時應注意如下幾點：首先，IMCA 通過術前超聲很難診斷，通過外觀也難以判斷，但如果切開主動脈之前未發現冠脈圓錐樣突起，應高度懷疑 IMCA[28]；且應在相對安全的區域切開主動脈，以便在橫斷主動脈前明確冠脈解剖。其次，應避免過度或特別長段的冠脈去頂，尤其是壁內段距離較短時，否則可能導致災難性的出血，且術后難以修補。有學者采用冠脈分流栓探查冠脈節段，并在分流栓引導下進行去頂（壁內段冠脈表面可看到藍色的分流栓），從而避免冠脈損傷[28]。而對于壁內段距離較長的患者，遠端壁內段（冠脈離開主動脈壁的位置）不能去頂而仍然狹窄時，可采用冠脈補片成形術[4]，本組 21 例患者中未遇到這種情況。
TGA 合并 IMCA 的患者 ASO 術后的遠期預后較好，10 年生存率可達到 71%～100%[4, 10, 12, 14]。本研究的中期結果也較滿意。然而，在有些研究中，隨訪時出現了冠脈事件，包括冠脈相關死亡、心肌梗死和無癥狀的冠脈病變[4, 14]。因此，許多中心對出院后的 IMCA 患者常規行冠脈造影或冠脈 CT[4, 10, 12, 14]。一些中心還使用多巴酚丁胺負荷心電圖或心肌灌注掃描來評估冠脈病變[4, 10, 12]。本研究所有出院患者在隨訪期間均無癥狀，且均接受了心臟超聲檢查，左心室和右心室功能均良好，大部分患者也接受了心電圖檢查，無缺血改變，因此，所有患者均未接受進一步的冠脈評估。考慮到冠脈造影具有創傷，且性價比較低，我們建議僅對有缺血證據（癥狀、心臟超聲或心電圖提示缺血）的患者使用冠脈造影。在隨訪過程中，除了冠脈事件外，還可能發生新主動脈瓣或新肺動脈瓣反流，這些并發癥在 ASO 術后并不少見，但與 IMCA 無關。本研究中，1 例患者在隨訪期間出現中度新肺動脈瓣反流。
對于合并 IMCA 的 TGA 嬰兒患者，ASO 仍然是一個挑戰。本研究報道了合并 IMCA 的 TGA 嬰兒患者的手術結果，對于此類患者，我們采用壁內冠脈去頂，雙冠脈紐扣行冠脈再植。采用該技術，ASO 手術可獲得較好的近期和中期結果。我們認為隨訪期間的冠脈評估并不是必須的，僅用于有缺血證據（癥狀、心臟超聲或心電圖提示缺血）的患者。
利益沖突：無。
作者貢獻：頓耀軍負責數據收集與分析，論文設計、撰寫；孫海寧負責數據收集，論文總體設想、設計；閆軍、李守軍負責論文部分設計，完成部分手術；楊克明完成部分手術；花中東、王強負責論文部分設計。
致謝：感謝袁夢荷博士的繪圖工作。
