引用本文： 顧沅芮, 孫陽雪, 覃一朗, 田晨, 任晶晶, 田川, 方坤, 歐陽文斌, 張瑛, 羅明堯, 舒暢, 歐陽晨曦. 改良椎動脈-頸總動脈轉位術治療椎動脈V1 段狹窄. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(3): 366-370. doi: 10.7507/1007-4848.202008054 復制
腦卒中仍是全球三大致死原因之一[1-4]，具有較高的致殘率以及致死率。據相關文獻[5]顯示，在我國每年發生腦卒中的患者超過200萬人，死于腦卒中的患者大約150萬人。腦卒中包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中。全球范圍內有 50% 以上的腦卒中患者為缺血性腦卒中[6]。腦部供血分為前循環系統和后循環系統，前循環系統主要由頸動脈構成，后循環系統主要由椎動脈構成。大約有 25%～40% 的腦卒中或短暫性腦缺血發作（transient cerebral ischemic attack，TIA）發生在后循環系統[7-8]。新英格蘭醫學中心的注冊登記研究[9]報道顯示，椎動脈 V1 段狹窄導致的后循環系統腦卒中約占后循環系統腦卒中總數的 9%。臨床上通常將椎動脈分為4個節段，即近端段（V1段）、橫突段（V2段）、枕下段（V3段）和顱內段（V4段）[10]。椎動脈狹窄性疾病好發于椎動脈V1段[6]。隨著介入器械的不斷發展，越來越多的患者選擇介入治療。雖然椎動脈介入治療的并發癥較少，但是由于其較高的再狹窄率，部分患者仍傾向于選擇外科開放手術治療。椎動脈 V1 段狹窄的外科開放治療主要為椎動脈-頸總動脈轉位術（vertebral-carotid transposition，VCT）。傳統 VCT 采用的鎖骨上窩橫切口暴露較困難且不充分，圍手術期死亡率為 0～4.0%[11-12]。經過我們對手術切口的改良，使手術過程中暴露更充分且更容易，能較好地減少圍手術期并發癥的發生。我院在國內率先開展改良 VCT，其不僅治療效果確切而且操作較傳統 VCT 簡單易學，適合在國內推廣。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2016 年 10 月—2018 年 12 月采用改良 VCT 治療的 13 例椎動脈 V1 段重度狹窄至閉塞患者的臨床資料，其中男 10 例、女 3 例，平均年齡（70.5±7.1）歲。經頸部CT 血管造影（CT angiography，CTA）確診。術前癥狀為頭暈者 11 例（84.6%），無癥狀者 2 例（15.4%），此 2 例無癥狀患者均合并同側頸內動脈重度狹窄至閉塞。椎動脈重度狹窄至閉塞的無癥狀患者，若合并前循環系統的重度狹窄至閉塞的病變可進行血運重建治療[13-16]。左側椎動脈 V1 段重度狹窄至閉塞者 8 例（61.5%），右側椎動脈 V1 段重度狹窄至閉塞 5 例（38.5%）；單純 VCT 9 例（69.2%），VCT 聯合同期同側頸動脈內膜剝脫術 4 例（30.8%）；合并高血脂者 8 例（61.5%），高血壓者 8 例（61.5%），糖尿病者 5 例（38.5%），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者 3 例（23.1%）；見表1。隨訪時間為 1～3 年。
表1
13例椎動脈 V1 段重度狹窄至閉塞實施 VCT 患者的一般資料［
/例（%）］
1.2 手術方式
改良 VCT 的手術方式、流程以及手術要點與改良鎖骨下動脈-頸總動脈轉位術相同，僅病變部位不同。全身麻醉成功后，患者仰臥并墊高患側肩部，使頭部偏向健側。采用改良 VCT 切口，切開皮膚后逐層游離至頸動脈鞘。切開頸動脈鞘后依次游離并控制該側頸總動脈以及椎動脈。靜脈給予肝素（100 U/kg）后，監測活化凝血時間（activated clotting time，ACT）時間，維持 ACT 時間在 200～300 s。先阻斷椎動脈，待橫斷并縫扎椎動脈病變部位后，再阻斷頸總動脈進行椎動脈與頸總動脈的端側吻合，端側吻合打結前應充分排氣。
1.3 改良 VCT 的技巧
1.3.1 改良 VCT 入路
改良 VCT 的手術切口采用胸鎖乳突肌前緣切口，該切口能充分暴露病變血管、簡化操作。
1.3.2 吻合口的選擇及處理
改良 VCT 吻合口的選擇和處理方法可以參照改良鎖骨下動脈-頸總動脈轉位術的吻合口選擇及處理。吻合口應位于頸總動脈后壁，并根據遠端椎動脈的情況進行選擇。確定好具體的吻合口位置后，阻斷頸總動脈并將其后壁轉至外側便于吻合。應用打孔器在確定好的吻合口位置做出邊緣平整的吻合口，這樣的吻合口不僅吻合時更方便，而且可以降低術后血栓發生率以及吻合口再狹窄率。
1.3.3 頸動脈斑塊的處理
進行改良 VCT 的患者頸動脈或多或少有一些斑塊存在，術前應根據多普勒超聲以及 CTA 圖像進行手術方案的制訂。若同側頸動脈斑塊狹窄程度≥70%，我們同時處理頸動脈以及椎動脈狹窄病變，先行頸動脈內膜剝脫術再行改良 VCT；狹窄程度<70%，但發生過同側腦卒中或TIA，則應同期行頸動脈內膜剝脫術；狹窄程度<70%，且未發生過同側腦卒中或TIA，則應選擇內膜情況較好的位置實施改良 VCT。
1.3.4 術中神經以及淋巴管的處理
進行改良 VCT 時，游離頸動脈以及椎動脈的過程中應該仔細觀察其周圍的神經以及淋巴管。迷走神經常位于頸內動脈、頸總動脈的后外側，打開頸動脈鞘后就能看到粗大的迷走神經；舌下神經位于頸內動脈和頸外動脈的上方，由外向內橫過頸內動脈和頸外動脈，位置較高，對于要同期實施頸動脈內膜剝脫術的患者應注意此神經。在游離頸動脈以及椎動脈的過程中應找到以上神經，只有找到了神經才能保證在手術過程中不對其造成永久性傷害。對于神經的處理原則是知道其位置，減少牽拉，牽拉時只鉗夾其外膜。淋巴管的處理原則與神經的處理原則相似：知道淋巴管的位置，盡量別對其進行操作，一旦弄破應仔細地進行結扎。左側手術時注意保護或結扎胸導管。
1.3.5 椎動脈殘端的處理
椎動脈 V1 段重度狹窄至閉塞段以遠橫斷后，椎動脈近端用 6-0 Prolene 線連續封閉，再進行結扎，能降低術后椎動脈殘端的出血發生率，使 VCT 手術更加安全。
1.4 統計學分析
本研究的統計學分析軟件為 SPSS 21.0。正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用配對樣本 t 檢驗。計數資料采用例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或 Fisher 確切概率法。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過我院倫理委員會審核，審批號：2018-K-10。
2 結果
術中頸總動脈阻斷時間為（16.7±6.6）min（最短 6 min），術后呼吸機使用時間為（12.3±3.2）h（最短 7 h），術后住院時間為（5.5±1.7）d。術后患側椎動脈 V1 段的狹窄程度由 86.8%±7.5% 下降至 17.4%±14.5%（P<0.05）。6 例（46.2%）患者出現術后并發癥，以頸交感神經損傷為主（6 例），其次為傷口血腫（3 例）、喉上神經損傷（2 例），其中傷口血腫的患者經治療后均消失。隨訪發現神經損傷的 6 例患者中的 4 例患者恢復正常。
改良 VCT 較好地恢復了患側椎動脈的血流；見圖1～2。由于打結時力度過大導致 3 例出現吻合口狹窄程度>30%。在術前有癥狀的患者中，癥狀均較術前有改善。隨訪時患者的椎動脈吻合口均保持通暢，無患者進行再次手術干預以及發生缺血性腦卒中。
圖1
改良椎動脈-頸總動脈轉位術術前 3D 重建圖像
圖2
改良椎動脈-頸總動脈轉位術術后 3D 重建圖像
3 討論
椎動脈 V1 段狹窄較常見，25%～40% 的腦血管疾病患者患有椎動脈 V1 段狹窄性病變[9, 17-18]。椎動脈 V1 段狹窄患者最常見的癥狀為頭暈，其它癥狀包括視力障礙、共濟失調、暈厥等[18]。對于椎動脈 V1 段狹窄程度≥70% 的有癥狀患者，若藥物治療后仍發生腦缺血事件，建議進行血運重建[6]。椎動脈重度狹窄至閉塞的無癥狀患者，若合并前循環系統的重度狹窄至閉塞的病變可進行血運重建治療[13-16]。目前椎動脈 V1 段血運重建主要包括外科開放手術和介入治療[6]。
椎動脈 V1 段狹窄病變的微創介入治療主要包括椎動脈經皮腔內血管成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）及椎動脈支架置入術[6]。1981 年，Motarjeme 等[19]報道了首例椎動脈V1段狹窄性病變的PTA治療。1993 年，Higashida 等[20]報道在PTA 術后 6 個月，出現椎動脈再狹窄程度>50% 的患者所占比例高達9%。Cloud 等[21]報道 PTA 術后 1 年，椎動脈再狹窄程度>70%的患者所占比例為100%。1996 年，Storey 等[22]實施了第 1 例椎動脈 V1 段支架置入術。相較于 PTA，支架置入術的遠期通暢率更高[23-24]。椎動脈 V1 段的 PTA 和支架置入術的再狹窄率均較高[23]。椎動脈 V1 段的外科開放治療主要采用 VCT，具有較高的遠期通暢率。1979 年，Roon 等[24]報道了第 1 例 VCT。據相關研究[25]報道，VCT 的 5 年和 10 年遠期通暢率分別為 89.3% 和 88.1%。傳統 VCT 采用鎖骨上窩橫向切口，絕大多數情況下需要橫斷胸鎖乳突肌，創傷較大，且不能充分暴露椎動脈以及同側頸動脈，導致手術操作極其困難，不利于推廣。本團隊對 VCT 切口進行了改良，能較容易且清晰地暴露患側頸總動脈和椎動脈，便于后期的操作，縮短了頸總動脈阻斷時間。通過改良 VCT 切口不僅能較容易地實施 VCT，而且能較容易地實施頸動脈內膜剝脫術，本研究有 4 例患者合并同側頸動脈重度狹窄至閉塞，術者同期對其實施了頸動脈內膜剝脫術。
2018 年，蔣雄京團隊[18]報道了我院椎動脈 V1 段狹窄病變支架置入術的療效以及相關并發癥，支架置入后 30 d 內的卒中和死亡的發生率為 1.0%，而我院改良 VCT 的卒中和死亡率為 0%。支架置入后 1 年和 3 年的一期通暢率分別為 90.0% 和 82.6%[18]，我院改良 VCT 術后患者 1 年和 3 年的一期通暢率均為 100.0%。
盡管相較于椎動脈V1段支架置入術，改良VCT具有高通暢率，并且能同期處理同側頸動脈狹窄病變的優勢，但改良VCT相較于椎動脈V1段支架置入術具有以下劣勢：容易縫合打結時造成吻合口狹窄（本組患者中出現了3例患者吻合口狹窄度>30%）；手術創傷大、患者住院時間長；可能會損傷周圍神經（本研究中有6例患者出現術后神經損傷癥狀， 其中4例患者的神經損傷癥狀在隨訪前已經消失），不過只要術者在術中注意保護神經，患者出現的神經損傷癥狀多數為暫時性的。
本研究的局限性在于本研究為單中心回顧性小樣本研究，還需定期隨訪觀察其遠期結果。
綜上所述，改良VCT能恢復患者椎動脈遠端的血供、改善椎動脈疾病相關癥狀。改良VCT切口使病變血管暴露充分、操作容易，具有較高的推廣價值。
利益沖突：無。
作者貢獻：顧沅芮負責論文設計、撰寫；孫陽雪負責數據分析；田晨、覃一朗和任晶晶負責數據收集；方坤、歐陽文斌和田川負責數據整理；羅明堯、張瑛負責協助數據分析；舒暢負責論文總體設想和設計；歐陽晨曦負責論文總體設計與論文撰寫指導。
腦卒中仍是全球三大致死原因之一[1-4]，具有較高的致殘率以及致死率。據相關文獻[5]顯示，在我國每年發生腦卒中的患者超過200萬人，死于腦卒中的患者大約150萬人。腦卒中包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中。全球范圍內有 50% 以上的腦卒中患者為缺血性腦卒中[6]。腦部供血分為前循環系統和后循環系統，前循環系統主要由頸動脈構成，后循環系統主要由椎動脈構成。大約有 25%～40% 的腦卒中或短暫性腦缺血發作（transient cerebral ischemic attack，TIA）發生在后循環系統[7-8]。新英格蘭醫學中心的注冊登記研究[9]報道顯示，椎動脈 V1 段狹窄導致的后循環系統腦卒中約占后循環系統腦卒中總數的 9%。臨床上通常將椎動脈分為4個節段，即近端段（V1段）、橫突段（V2段）、枕下段（V3段）和顱內段（V4段）[10]。椎動脈狹窄性疾病好發于椎動脈V1段[6]。隨著介入器械的不斷發展，越來越多的患者選擇介入治療。雖然椎動脈介入治療的并發癥較少，但是由于其較高的再狹窄率，部分患者仍傾向于選擇外科開放手術治療。椎動脈 V1 段狹窄的外科開放治療主要為椎動脈-頸總動脈轉位術（vertebral-carotid transposition，VCT）。傳統 VCT 采用的鎖骨上窩橫切口暴露較困難且不充分，圍手術期死亡率為 0～4.0%[11-12]。經過我們對手術切口的改良，使手術過程中暴露更充分且更容易，能較好地減少圍手術期并發癥的發生。我院在國內率先開展改良 VCT，其不僅治療效果確切而且操作較傳統 VCT 簡單易學，適合在國內推廣。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2016 年 10 月—2018 年 12 月采用改良 VCT 治療的 13 例椎動脈 V1 段重度狹窄至閉塞患者的臨床資料，其中男 10 例、女 3 例，平均年齡（70.5±7.1）歲。經頸部CT 血管造影（CT angiography，CTA）確診。術前癥狀為頭暈者 11 例（84.6%），無癥狀者 2 例（15.4%），此 2 例無癥狀患者均合并同側頸內動脈重度狹窄至閉塞。椎動脈重度狹窄至閉塞的無癥狀患者，若合并前循環系統的重度狹窄至閉塞的病變可進行血運重建治療[13-16]。左側椎動脈 V1 段重度狹窄至閉塞者 8 例（61.5%），右側椎動脈 V1 段重度狹窄至閉塞 5 例（38.5%）；單純 VCT 9 例（69.2%），VCT 聯合同期同側頸動脈內膜剝脫術 4 例（30.8%）；合并高血脂者 8 例（61.5%），高血壓者 8 例（61.5%），糖尿病者 5 例（38.5%），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者 3 例（23.1%）；見表1。隨訪時間為 1～3 年。
表1
13例椎動脈 V1 段重度狹窄至閉塞實施 VCT 患者的一般資料［/例（%）］
1.2 手術方式
改良 VCT 的手術方式、流程以及手術要點與改良鎖骨下動脈-頸總動脈轉位術相同，僅病變部位不同。全身麻醉成功后，患者仰臥并墊高患側肩部，使頭部偏向健側。采用改良 VCT 切口，切開皮膚后逐層游離至頸動脈鞘。切開頸動脈鞘后依次游離并控制該側頸總動脈以及椎動脈。靜脈給予肝素（100 U/kg）后，監測活化凝血時間（activated clotting time，ACT）時間，維持 ACT 時間在 200～300 s。先阻斷椎動脈，待橫斷并縫扎椎動脈病變部位后，再阻斷頸總動脈進行椎動脈與頸總動脈的端側吻合，端側吻合打結前應充分排氣。
1.3 改良 VCT 的技巧
1.3.1 改良 VCT 入路
改良 VCT 的手術切口采用胸鎖乳突肌前緣切口，該切口能充分暴露病變血管、簡化操作。
1.3.2 吻合口的選擇及處理
改良 VCT 吻合口的選擇和處理方法可以參照改良鎖骨下動脈-頸總動脈轉位術的吻合口選擇及處理。吻合口應位于頸總動脈后壁，并根據遠端椎動脈的情況進行選擇。確定好具體的吻合口位置后，阻斷頸總動脈并將其后壁轉至外側便于吻合。應用打孔器在確定好的吻合口位置做出邊緣平整的吻合口，這樣的吻合口不僅吻合時更方便，而且可以降低術后血栓發生率以及吻合口再狹窄率。
1.3.3 頸動脈斑塊的處理
進行改良 VCT 的患者頸動脈或多或少有一些斑塊存在，術前應根據多普勒超聲以及 CTA 圖像進行手術方案的制訂。若同側頸動脈斑塊狹窄程度≥70%，我們同時處理頸動脈以及椎動脈狹窄病變，先行頸動脈內膜剝脫術再行改良 VCT；狹窄程度<70%，但發生過同側腦卒中或TIA，則應同期行頸動脈內膜剝脫術；狹窄程度<70%，且未發生過同側腦卒中或TIA，則應選擇內膜情況較好的位置實施改良 VCT。
1.3.4 術中神經以及淋巴管的處理
進行改良 VCT 時，游離頸動脈以及椎動脈的過程中應該仔細觀察其周圍的神經以及淋巴管。迷走神經常位于頸內動脈、頸總動脈的后外側，打開頸動脈鞘后就能看到粗大的迷走神經；舌下神經位于頸內動脈和頸外動脈的上方，由外向內橫過頸內動脈和頸外動脈，位置較高，對于要同期實施頸動脈內膜剝脫術的患者應注意此神經。在游離頸動脈以及椎動脈的過程中應找到以上神經，只有找到了神經才能保證在手術過程中不對其造成永久性傷害。對于神經的處理原則是知道其位置，減少牽拉，牽拉時只鉗夾其外膜。淋巴管的處理原則與神經的處理原則相似：知道淋巴管的位置，盡量別對其進行操作，一旦弄破應仔細地進行結扎。左側手術時注意保護或結扎胸導管。
1.3.5 椎動脈殘端的處理
椎動脈 V1 段重度狹窄至閉塞段以遠橫斷后，椎動脈近端用 6-0 Prolene 線連續封閉，再進行結扎，能降低術后椎動脈殘端的出血發生率，使 VCT 手術更加安全。
1.4 統計學分析
本研究的統計學分析軟件為 SPSS 21.0。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用配對樣本 t 檢驗。計數資料采用例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或 Fisher 確切概率法。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過我院倫理委員會審核，審批號：2018-K-10。
2 結果
術中頸總動脈阻斷時間為（16.7±6.6）min（最短 6 min），術后呼吸機使用時間為（12.3±3.2）h（最短 7 h），術后住院時間為（5.5±1.7）d。術后患側椎動脈 V1 段的狹窄程度由 86.8%±7.5% 下降至 17.4%±14.5%（P<0.05）。6 例（46.2%）患者出現術后并發癥，以頸交感神經損傷為主（6 例），其次為傷口血腫（3 例）、喉上神經損傷（2 例），其中傷口血腫的患者經治療后均消失。隨訪發現神經損傷的 6 例患者中的 4 例患者恢復正常。
改良 VCT 較好地恢復了患側椎動脈的血流；見圖1～2。由于打結時力度過大導致 3 例出現吻合口狹窄程度>30%。在術前有癥狀的患者中，癥狀均較術前有改善。隨訪時患者的椎動脈吻合口均保持通暢，無患者進行再次手術干預以及發生缺血性腦卒中。
圖1
改良椎動脈-頸總動脈轉位術術前 3D 重建圖像
圖2
改良椎動脈-頸總動脈轉位術術后 3D 重建圖像
3 討論
椎動脈 V1 段狹窄較常見，25%～40% 的腦血管疾病患者患有椎動脈 V1 段狹窄性病變[9, 17-18]。椎動脈 V1 段狹窄患者最常見的癥狀為頭暈，其它癥狀包括視力障礙、共濟失調、暈厥等[18]。對于椎動脈 V1 段狹窄程度≥70% 的有癥狀患者，若藥物治療后仍發生腦缺血事件，建議進行血運重建[6]。椎動脈重度狹窄至閉塞的無癥狀患者，若合并前循環系統的重度狹窄至閉塞的病變可進行血運重建治療[13-16]。目前椎動脈 V1 段血運重建主要包括外科開放手術和介入治療[6]。
椎動脈 V1 段狹窄病變的微創介入治療主要包括椎動脈經皮腔內血管成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）及椎動脈支架置入術[6]。1981 年，Motarjeme 等[19]報道了首例椎動脈V1段狹窄性病變的PTA治療。1993 年，Higashida 等[20]報道在PTA 術后 6 個月，出現椎動脈再狹窄程度>50% 的患者所占比例高達9%。Cloud 等[21]報道 PTA 術后 1 年，椎動脈再狹窄程度>70%的患者所占比例為100%。1996 年，Storey 等[22]實施了第 1 例椎動脈 V1 段支架置入術。相較于 PTA，支架置入術的遠期通暢率更高[23-24]。椎動脈 V1 段的 PTA 和支架置入術的再狹窄率均較高[23]。椎動脈 V1 段的外科開放治療主要采用 VCT，具有較高的遠期通暢率。1979 年，Roon 等[24]報道了第 1 例 VCT。據相關研究[25]報道，VCT 的 5 年和 10 年遠期通暢率分別為 89.3% 和 88.1%。傳統 VCT 采用鎖骨上窩橫向切口，絕大多數情況下需要橫斷胸鎖乳突肌，創傷較大，且不能充分暴露椎動脈以及同側頸動脈，導致手術操作極其困難，不利于推廣。本團隊對 VCT 切口進行了改良，能較容易且清晰地暴露患側頸總動脈和椎動脈，便于后期的操作，縮短了頸總動脈阻斷時間。通過改良 VCT 切口不僅能較容易地實施 VCT，而且能較容易地實施頸動脈內膜剝脫術，本研究有 4 例患者合并同側頸動脈重度狹窄至閉塞，術者同期對其實施了頸動脈內膜剝脫術。
2018 年，蔣雄京團隊[18]報道了我院椎動脈 V1 段狹窄病變支架置入術的療效以及相關并發癥，支架置入后 30 d 內的卒中和死亡的發生率為 1.0%，而我院改良 VCT 的卒中和死亡率為 0%。支架置入后 1 年和 3 年的一期通暢率分別為 90.0% 和 82.6%[18]，我院改良 VCT 術后患者 1 年和 3 年的一期通暢率均為 100.0%。
盡管相較于椎動脈V1段支架置入術，改良VCT具有高通暢率，并且能同期處理同側頸動脈狹窄病變的優勢，但改良VCT相較于椎動脈V1段支架置入術具有以下劣勢：容易縫合打結時造成吻合口狹窄（本組患者中出現了3例患者吻合口狹窄度>30%）；手術創傷大、患者住院時間長；可能會損傷周圍神經（本研究中有6例患者出現術后神經損傷癥狀， 其中4例患者的神經損傷癥狀在隨訪前已經消失），不過只要術者在術中注意保護神經，患者出現的神經損傷癥狀多數為暫時性的。
本研究的局限性在于本研究為單中心回顧性小樣本研究，還需定期隨訪觀察其遠期結果。
綜上所述，改良VCT能恢復患者椎動脈遠端的血供、改善椎動脈疾病相關癥狀。改良VCT切口使病變血管暴露充分、操作容易，具有較高的推廣價值。
利益沖突：無。
作者貢獻：顧沅芮負責論文設計、撰寫；孫陽雪負責數據分析；田晨、覃一朗和任晶晶負責數據收集；方坤、歐陽文斌和田川負責數據整理；羅明堯、張瑛負責協助數據分析；舒暢負責論文總體設想和設計；歐陽晨曦負責論文總體設計與論文撰寫指導。
