引用本文： 袁錦權, 王曉康, 黃梓軒. 自發性氣胸微小單孔胸腔鏡術后肺部并發癥的危險因素分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(2): 194-199. doi: 10.7507/1007-4848.202008029 復制
自發性氣胸是指肺組織、臟層胸膜破裂或肺大皰破裂使得肺部及支氣管內空氣進入胸膜腔導致胸膜腔內積氣，癥狀表現為呼吸困難、胸痛等。目前，手術是主要治療方式，旨在排出胸膜腔內積氣，促進肺復張，緩解癥狀，減少復發。近年來，電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）憑借創傷小、患者痛苦少、術后恢復快等優勢廣泛應用于自發性氣胸的治療，且部分研究[1-2]指出微小單孔 VATS 相比雙孔、多孔 VATS 具有切口小、出血量少、疼痛輕等優勢。但該手術操作要求高，對術者操作技術掌握度要求嚴，且隨著適應證的擴大，術后肺部并發癥（postoperative pulmonary complications，PPC）的發生越來越受到關注。據文獻[3]報道，VATS 的 PPC 發生率可高達 16%，主要包括肺漏氣、胸腔積液等。而 PPC 是胸外科患者術后恢復慢、住院時間延長的主要影響因素，重則危及生命[4]。《胸外科圍手術期肺保護中國專家共識（2019 版）》[5]也指出：PPC 是胸部手術圍術期的一項主要風險，發病率 15%～40%；強化圍術期肺保護可減少 PPC，改善患者預后。因此，探討 PPC 與圍術期指標的關系，分析其影響因素，對臨床針對性干預和防治至關重要。但目前相關研究尚少。本研究分析自發性氣胸患者行微小單孔 VATS 治療的 PPC 發生情況及其危險因素，以期為臨床防治提供依據，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究為回顧性研究，選取 2017 年 4 月—2019 年 12 月本院診治的自發性氣胸患者為研究對象。納入標準：（1）臨床表現為不同程度的胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀，經影像學檢查［胸部 CT 和（或）胸部 X 線片］確診自發性氣胸；（2）患者年齡>18 周歲；（3）具有 VATS 術治療指征：首次發作但持續漏氣、肺復張不良；2 次及以上發作，肺大皰，耐受單肺通氣，無胸膜炎病史、開胸手術史，非特殊職業者（海員、飛行員、野外工作者等）；（4）單側自發性氣胸，接受微小單孔 VATS 手術治療；（5）患者及家屬簽署手術知情同意書；（6）病例資料完整。排除標準：（1）合并心、肝、腎等臟器功能障礙者；（2）合并感染疾病或術前已伴肺部感染者；（3）術前接受過抗感染治療的患者；（4）雙側自發性氣胸；（5）手術禁忌者；（6）中轉開胸手術者；（7）精神疾病患者；（8）伴血液系統疾病者；（9）妊娠、哺乳期女性。根據納入與排除標準，共納入 158 例患者。其中男 99 例，女 59 例，年齡 21～69（40.53±9.97）歲；發病次數：首次 92 例，非首次 66 例；發病部位：左側 77 例，右側 81 例。根據術后是否發生 PPC（包括肺部感染、肺不張、肺漏氣、胸腔積液等）將患者分為 PPC 組（21 例）和非 PPC 組（137 例）。
1.2 手術方法
患者均接受微小單孔 VATS 手術治療：行氣管插管靜脈吸入復合全身麻醉，取健側臥位或者手術床折刀位，健側臥位通過手架使手臂外展，術中單肺通氣。選擇腋前線第 4、第 5 肋間行一長為 1.5 cm 的小切口，胸腔鏡鏡頭置入胸腔探查，根據肺尖、肺底、后縱隔、膈面、前縱隔的探查順序，結合術前胸部 CT 和（或）胸部 X 線片檢查，明確肺尖、肺緣部位情況以及胸腔粘連程度和肺大皰情況（數目、部位、基底部等）。術中腔鏡拉向切口一側，置入手術操作器械，對胸腔粘連者，通過電凝鉤分離粘連。確定病變部位后，對于少數肺大皰，利用腔鏡卵圓鉗鉗夾其基底部，切割縫合器完成切割縫合，盡可能保留健康肺組織；若病變多發，則對微小肺大皰（直徑<0.5 cm）行超聲刀或電刀處理，其余腔鏡下切割縫合器切除，如有必要需腔鏡下 4-0 Prolene 線縫合加固；若病灶不明顯，則于胸腔內適當鼓肺，氣泡溢出位置為病灶處，若仍無氣泡，采用切割縫合器對肺表面組織增厚部/易發破裂漏氣處的基底部進行切割縫合。操作完成后，反復探查確認無病變遺漏后使用溫鹽水行胸腔沖洗，膨肺確認無漏氣，則行胸膜固定，切口處留置胸腔閉式引流管，術畢。
術后，待患者清醒則撤除氣管插管，轉回病房，嚴密監測生命體征。拔除胸腔引流管的指征為：術后>1 d、引流量<50 mL 持續 2 d、胸部 X 線片復查顯示肺復張良好、聽診呼吸音清[6]。
1.3 資料收集
收集患者以下資料：（1）一般資料：性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）、發病次數、發病部位、吸煙史、基礎疾病史等；（2）術前及術中指標：是否伴肺部疾病、術前血清白蛋白水平、手術時間、術中出血量、肺大皰數量、肺大皰累及肺葉數、是否胸膜粘連嚴重等。其中胸膜粘連包括無粘連、膜樣粘連、束帶樣粘連、胼胝樣粘連、廣泛性異位粘連，后兩者視為嚴重胸膜粘連[7]；（3）術后指標：術后引流管留置時間、術后引流量、術后 24 h 疼痛分級等。疼痛評估采用主訴疼痛程度分級法（verbal rating scale，VRS）[8]：0 級代表無疼痛；Ⅰ 級代表輕微疼痛可忍受，不干擾睡眠；Ⅱ 級代表疼痛明顯，干擾睡眠；Ⅲ 級代表疼痛劇烈難以耐受，嚴重干擾睡眠，需鎮痛藥干預。比較兩組患者上述資料差異，分析圍術期指標對 PPC 的影響。
1.4 統計學分析
采用統計軟件 SPSS 22.0 分析數據。計數資料以頻數和百分比描述，組間比較采用 χ2 檢驗；服從正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用 t 檢驗；危險因素采用 logistic 回歸分析。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過東莞市第三人民醫院倫理委員會審查（20161227）。
2 結果
2.1 手術結果
158 例患者均順利完成微小單孔 VATS 術，無術中死亡病例；患者術后胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀均基本消失。術后在院期間發生肺部感染 3 例，肺不張 7 例，肺漏氣 4 例，胸腔積液 6 例，肺不張+胸腔積液 1 例，PPC 發生率 13.29%（21/158）。
2.2 術后發生 PPC 的單因素分析
單因素分析顯示：兩組患者在年齡、吸煙史、伴肺部疾病、術中出血量、肺大皰數量、肺大皰累及肺葉數、胸膜粘連是否嚴重、術后 24 h 疼痛 VRS 分級、術前白蛋白水平方面差異有統計學意義（P<0.05）；而兩組患者在性別、BMI、發病次數、手術時間等方面差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
自發性氣胸患者術后發生 PPC 的單因素分析［例（%）/
］
2.3 術后發生 PPC 的多因素分析
以是否發生 PPC 為因變量，以吸煙史、伴肺部疾病、術前白蛋白水平、肺大皰數量、肺大皰累及肺葉數、胸膜粘連是否嚴重、術后 24 h 疼痛 VRS 分級、年齡、術中出血量為自變量，納入多因素 logistic 回歸分析。結果顯示：伴肺部疾病、術前白蛋白水平≤35 g/L、胸膜粘連嚴重、術后 24 h 疼痛 VRS 分級 Ⅱ～Ⅲ 級、年齡增加、術中出血量增加是自發性氣胸患者在微小單孔 VATS 術后發生 PPC 的危險因素（P<0.05）；見表 2。
表2
自發性氣胸患者術后發生 PPC 的多因素 logistic 回歸分析
2.4 PPC 處理與結局
術后 4 例肺漏氣患者中，1 例因術后 10 d 持續漏氣行 VATS 修補治愈，另 3 例經調整/重置胸腔引流管，并予胸腔內注入高聚金葡素 10 mL 和（或）50% 葡萄糖 50 mL 后治愈。3 例肺部感染患者中 1 例感染病原菌為革蘭氏陽性菌，2 例感染病原菌為革蘭氏陰性菌，均經抗感染治療后好轉出院。7 例肺不張患者行胸腔負壓吸引（–11.3～–15.0 mm Hg），并指導適當的吹氣球、呼吸鍛煉等，均治愈出院。6 例胸腔積液患者在根據胸部 X 線片和（或）B 超、CT 結果定位下予以調整胸腔引流管（2 例加行胸腔穿刺抽液）及抗感染后治愈。1 例肺不張+胸腔積液患者經負壓吸引、調整胸腔引流管后好轉，但術后 5 個月出現復發，經二次 VATS 術后恢復，未見復發。
3 討論
3.1 微小單孔 VATS 治療自發性氣胸的效果及 PPC 發生情況
微小單孔 VATS 手術操作上取消了腋中線腔鏡孔，操作與腔鏡器械均從同一孔（微小切口 1.5 cm）進入胸腔，可減小創傷，減輕疼痛，且切口位置美觀，患者滿意度高。自 2003 年 Migliore 首次報道單孔胸腔鏡操作治療以來，該技術憑借更加微創、美觀等優勢得到廣泛應用[9]。Li 等[10]的研究顯示：單孔 VATS 治療安全可行，18 例患者無中轉開胸術者，無死亡病例。周靜等[11]對比單孔 VATS 與傳統胸腔鏡手術發現前者術后 24 h 疼痛評分（1.48±0.50）分，低于后者的（2.71±0.45）分。但隨著手術廣泛開展及適應證的擴大，單孔 VATS 術后發生 PPC 的問題越來越突出。相關研究[12]表明：單孔 VATS 術后持續漏氣≥7 d 發生率 6.15%，肺不張發生率 18.46%。另有文獻[13]報道，VATS 治療后 10.1% 患者發生 PPC，其中肺部感染占 2.9%。本次研究中 158 例患者均順利完成微小單孔 VATS 術，無術中死亡病例；術后住院期間 PPC 發生率 13.29%（21/158），與既往研究結果接近，說明該治療方式有效，但 PPC 需引起重視。
3.2 自發性氣胸患者微小單孔 VATS 術后發生 PPC 的影響因素
3.2.1 年齡、伴肺部疾病與 PPC 的關系
本研究結果顯示，年齡越大、伴肺部疾病的患者更容易發生 PPC。既往也有研究[14]提示年齡增加尤其是高齡患者發生 PPC 的風險增大。這與該類患者組織功能改變，儲備功能、機體免疫與抵抗力下降及修復代償能力低有關，且部分患者伴不同程度的基礎疾病，機體防御機制弱化，增加了 PPC 發生風險。合并哮喘、肺氣腫等肺部疾病，也會增加機體負擔及 PPC 發生風險。本研究 86 例患者伴肺部疾病，其中 32 例哮喘、14 例肺氣腫、21 例支氣管擴張、12 例哮喘+肺氣腫、其它 7 例。有關資料[15]顯示：合并哮喘者術后 PPC 發生率高于無哮喘者，這與氣道高反應性等有關。故對于氣胸病情允許的患者，可對肺部疾病給予適當的干預治療；臨床在選擇治療策略時，亦需綜合考慮患者的基礎生理狀態。
3.2.2 術前白蛋白水平與 PPC 的關系
本研究結果顯示，術前白蛋白水平≤35 g/L 的患者相比白蛋白水平>35 g/L 的患者更易發生 PPC。Li 等[16]納入 533 例患者的研究表明：血清白蛋白降低是術后發生 PPC 的預測因素。白蛋白可大致反映機體營養水平，其水平偏低提示營養狀況相對不良，加上手術應激反應，術后可引起低蛋白血癥，或血漿膠體低滲透，造成肺組織間隙液體滲出，進而導致 PPC 發生[17]。因此，術前應加強監測血清白蛋白，同時重視術后白蛋白的輸注，改善患者營養狀態，輔助預防 PPC。
3.2.3 術中出血量與 PPC 的關系
本研究結果顯示，術中出血量越大的患者更易發生 PPC。微小單孔 VATS 術雖然相比傳統手術減少了術中出血量[18]，但由于單孔微小，器械之間存在干擾，對膈肌附近或背側的病灶難以理想顯露，器械反復交換，加之受肺大皰數量與累及肺葉情況影響，可能增加操作出血；且該手術條件下對大出血的處理困難，易引起周圍組織損傷，增加 PPC 危險[19]。因此，術者需充分、嚴格掌握胸腔鏡器械的配合，準確、熟練運用鏡頭角度與方位，并與配合者默契協作，克服缺陷。也有學者在胸壁放置拉力器，改善了器械干擾問題，具有借鑒意義。此外，既往研究[20-21]證實，術中體溫下降會影響凝血功能，增加應激反應，進而增加出血量。因此，還應通過加溫毯、非術區覆蓋保溫毯、輸注液體時預熱處理等措施加強保溫預防，必要情況時輸血支持；對出血量多的患者還需加強術畢后的保溫干預與營養支持。
3.2.4 胸膜粘連與 PPC 的關系
本研究結果顯示，胸膜粘連嚴重的患者更易發生 PPC。既往也有文獻[22]報道，胸膜粘連程度與術后肺漏氣存在正相關關系。粘連嚴重會增加手術操作難度及對胸膜的摩擦，損害胸膜微環境，進而增加肺部感染、胸腔積液風險。李仁鵬等[23]研究發現：術畢不放置胸腔引流管可減小對肋間神經的壓力，有助于減輕胸痛及降低肺部感染率；另一方面可避免對胸膜的刺激，降低術后積液危險。且該研究指出了無管單孔胸腔鏡手術的手術指征，這對臨床具有借鑒意義。
3.2.5 術后 24 h 疼痛分級與 PPC 的關系
本研究結果顯示，術后 24 h 疼痛 VRS 分級 Ⅱ～Ⅲ 級的患者相比 Ⅰ 級、0 級的患者更易發生 PPC。微小單孔 VATS 術符合微創理念，但受到年齡、個體耐受度、留置胸腔引流管、機體應激、病情等混雜因素影響，部分患者術后 24 h 存在不同程度疼痛感[24]，不敢深呼吸或不敢用力咳嗽，加之膈肌功能、手術影響，呼吸道上皮纖毛運動功能受到一定抑制，進而造成呼吸道分泌物排出不及時[25]，從而導致肺不張或感染。故需加強術后疼痛管理與干預，可適當給予非術區肌肉按摩、音樂療法等幫助緩解，必要時給予鎮痛藥緩解。
此外，《胸外科圍手術期肺保護中國專家共識（2019 版）》[5]指出：吸煙者發生 PPC 的概率是非吸煙者的 1.4～4.3 倍；手術時間延長會增加 PPC 危險。但本研究結果未顯示吸煙史、手術時間對患者 PPC 的影響，考慮與病例入選范圍、手術方式、樣本量、病例個體差異等因素有關，有待進一步研究。
綜上所述，自發性氣胸微小單孔 VATS 術后 PPC 與圍術期指標關系密切，臨床可根據年齡、伴肺部疾病情況、術前白蛋白水平、術中出血量、胸膜粘連程度、術后 24 h 疼痛分級等情況實施針對性防治。本研究不足之處為樣本量較小，研究結果可能缺乏普遍性，日后有待增加樣本量進一步驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：袁錦權參與論文初稿撰寫；王曉康參與論文設計、數據整理與分析；黃梓軒參與論文審閱與修改。
自發性氣胸是指肺組織、臟層胸膜破裂或肺大皰破裂使得肺部及支氣管內空氣進入胸膜腔導致胸膜腔內積氣，癥狀表現為呼吸困難、胸痛等。目前，手術是主要治療方式，旨在排出胸膜腔內積氣，促進肺復張，緩解癥狀，減少復發。近年來，電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）憑借創傷小、患者痛苦少、術后恢復快等優勢廣泛應用于自發性氣胸的治療，且部分研究[1-2]指出微小單孔 VATS 相比雙孔、多孔 VATS 具有切口小、出血量少、疼痛輕等優勢。但該手術操作要求高，對術者操作技術掌握度要求嚴，且隨著適應證的擴大，術后肺部并發癥（postoperative pulmonary complications，PPC）的發生越來越受到關注。據文獻[3]報道，VATS 的 PPC 發生率可高達 16%，主要包括肺漏氣、胸腔積液等。而 PPC 是胸外科患者術后恢復慢、住院時間延長的主要影響因素，重則危及生命[4]。《胸外科圍手術期肺保護中國專家共識（2019 版）》[5]也指出：PPC 是胸部手術圍術期的一項主要風險，發病率 15%～40%；強化圍術期肺保護可減少 PPC，改善患者預后。因此，探討 PPC 與圍術期指標的關系，分析其影響因素，對臨床針對性干預和防治至關重要。但目前相關研究尚少。本研究分析自發性氣胸患者行微小單孔 VATS 治療的 PPC 發生情況及其危險因素，以期為臨床防治提供依據，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究為回顧性研究，選取 2017 年 4 月—2019 年 12 月本院診治的自發性氣胸患者為研究對象。納入標準：（1）臨床表現為不同程度的胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀，經影像學檢查［胸部 CT 和（或）胸部 X 線片］確診自發性氣胸；（2）患者年齡>18 周歲；（3）具有 VATS 術治療指征：首次發作但持續漏氣、肺復張不良；2 次及以上發作，肺大皰，耐受單肺通氣，無胸膜炎病史、開胸手術史，非特殊職業者（海員、飛行員、野外工作者等）；（4）單側自發性氣胸，接受微小單孔 VATS 手術治療；（5）患者及家屬簽署手術知情同意書；（6）病例資料完整。排除標準：（1）合并心、肝、腎等臟器功能障礙者；（2）合并感染疾病或術前已伴肺部感染者；（3）術前接受過抗感染治療的患者；（4）雙側自發性氣胸；（5）手術禁忌者；（6）中轉開胸手術者；（7）精神疾病患者；（8）伴血液系統疾病者；（9）妊娠、哺乳期女性。根據納入與排除標準，共納入 158 例患者。其中男 99 例，女 59 例，年齡 21～69（40.53±9.97）歲；發病次數：首次 92 例，非首次 66 例；發病部位：左側 77 例，右側 81 例。根據術后是否發生 PPC（包括肺部感染、肺不張、肺漏氣、胸腔積液等）將患者分為 PPC 組（21 例）和非 PPC 組（137 例）。
1.2 手術方法
患者均接受微小單孔 VATS 手術治療：行氣管插管靜脈吸入復合全身麻醉，取健側臥位或者手術床折刀位，健側臥位通過手架使手臂外展，術中單肺通氣。選擇腋前線第 4、第 5 肋間行一長為 1.5 cm 的小切口，胸腔鏡鏡頭置入胸腔探查，根據肺尖、肺底、后縱隔、膈面、前縱隔的探查順序，結合術前胸部 CT 和（或）胸部 X 線片檢查，明確肺尖、肺緣部位情況以及胸腔粘連程度和肺大皰情況（數目、部位、基底部等）。術中腔鏡拉向切口一側，置入手術操作器械，對胸腔粘連者，通過電凝鉤分離粘連。確定病變部位后，對于少數肺大皰，利用腔鏡卵圓鉗鉗夾其基底部，切割縫合器完成切割縫合，盡可能保留健康肺組織；若病變多發，則對微小肺大皰（直徑<0.5 cm）行超聲刀或電刀處理，其余腔鏡下切割縫合器切除，如有必要需腔鏡下 4-0 Prolene 線縫合加固；若病灶不明顯，則于胸腔內適當鼓肺，氣泡溢出位置為病灶處，若仍無氣泡，采用切割縫合器對肺表面組織增厚部/易發破裂漏氣處的基底部進行切割縫合。操作完成后，反復探查確認無病變遺漏后使用溫鹽水行胸腔沖洗，膨肺確認無漏氣，則行胸膜固定，切口處留置胸腔閉式引流管，術畢。
術后，待患者清醒則撤除氣管插管，轉回病房，嚴密監測生命體征。拔除胸腔引流管的指征為：術后>1 d、引流量<50 mL 持續 2 d、胸部 X 線片復查顯示肺復張良好、聽診呼吸音清[6]。
1.3 資料收集
收集患者以下資料：（1）一般資料：性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）、發病次數、發病部位、吸煙史、基礎疾病史等；（2）術前及術中指標：是否伴肺部疾病、術前血清白蛋白水平、手術時間、術中出血量、肺大皰數量、肺大皰累及肺葉數、是否胸膜粘連嚴重等。其中胸膜粘連包括無粘連、膜樣粘連、束帶樣粘連、胼胝樣粘連、廣泛性異位粘連，后兩者視為嚴重胸膜粘連[7]；（3）術后指標：術后引流管留置時間、術后引流量、術后 24 h 疼痛分級等。疼痛評估采用主訴疼痛程度分級法（verbal rating scale，VRS）[8]：0 級代表無疼痛；Ⅰ 級代表輕微疼痛可忍受，不干擾睡眠；Ⅱ 級代表疼痛明顯，干擾睡眠；Ⅲ 級代表疼痛劇烈難以耐受，嚴重干擾睡眠，需鎮痛藥干預。比較兩組患者上述資料差異，分析圍術期指標對 PPC 的影響。
1.4 統計學分析
采用統計軟件 SPSS 22.0 分析數據。計數資料以頻數和百分比描述，組間比較采用 χ2 檢驗；服從正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，組間比較采用 t 檢驗；危險因素采用 logistic 回歸分析。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過東莞市第三人民醫院倫理委員會審查（20161227）。
2 結果
2.1 手術結果
158 例患者均順利完成微小單孔 VATS 術，無術中死亡病例；患者術后胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀均基本消失。術后在院期間發生肺部感染 3 例，肺不張 7 例，肺漏氣 4 例，胸腔積液 6 例，肺不張+胸腔積液 1 例，PPC 發生率 13.29%（21/158）。
2.2 術后發生 PPC 的單因素分析
單因素分析顯示：兩組患者在年齡、吸煙史、伴肺部疾病、術中出血量、肺大皰數量、肺大皰累及肺葉數、胸膜粘連是否嚴重、術后 24 h 疼痛 VRS 分級、術前白蛋白水平方面差異有統計學意義（P<0.05）；而兩組患者在性別、BMI、發病次數、手術時間等方面差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
自發性氣胸患者術后發生 PPC 的單因素分析［例（%）/］
2.3 術后發生 PPC 的多因素分析
以是否發生 PPC 為因變量，以吸煙史、伴肺部疾病、術前白蛋白水平、肺大皰數量、肺大皰累及肺葉數、胸膜粘連是否嚴重、術后 24 h 疼痛 VRS 分級、年齡、術中出血量為自變量，納入多因素 logistic 回歸分析。結果顯示：伴肺部疾病、術前白蛋白水平≤35 g/L、胸膜粘連嚴重、術后 24 h 疼痛 VRS 分級 Ⅱ～Ⅲ 級、年齡增加、術中出血量增加是自發性氣胸患者在微小單孔 VATS 術后發生 PPC 的危險因素（P<0.05）；見表 2。
表2
自發性氣胸患者術后發生 PPC 的多因素 logistic 回歸分析
2.4 PPC 處理與結局
術后 4 例肺漏氣患者中，1 例因術后 10 d 持續漏氣行 VATS 修補治愈，另 3 例經調整/重置胸腔引流管，并予胸腔內注入高聚金葡素 10 mL 和（或）50% 葡萄糖 50 mL 后治愈。3 例肺部感染患者中 1 例感染病原菌為革蘭氏陽性菌，2 例感染病原菌為革蘭氏陰性菌，均經抗感染治療后好轉出院。7 例肺不張患者行胸腔負壓吸引（–11.3～–15.0 mm Hg），并指導適當的吹氣球、呼吸鍛煉等，均治愈出院。6 例胸腔積液患者在根據胸部 X 線片和（或）B 超、CT 結果定位下予以調整胸腔引流管（2 例加行胸腔穿刺抽液）及抗感染后治愈。1 例肺不張+胸腔積液患者經負壓吸引、調整胸腔引流管后好轉，但術后 5 個月出現復發，經二次 VATS 術后恢復，未見復發。
3 討論
3.1 微小單孔 VATS 治療自發性氣胸的效果及 PPC 發生情況
微小單孔 VATS 手術操作上取消了腋中線腔鏡孔，操作與腔鏡器械均從同一孔（微小切口 1.5 cm）進入胸腔，可減小創傷，減輕疼痛，且切口位置美觀，患者滿意度高。自 2003 年 Migliore 首次報道單孔胸腔鏡操作治療以來，該技術憑借更加微創、美觀等優勢得到廣泛應用[9]。Li 等[10]的研究顯示：單孔 VATS 治療安全可行，18 例患者無中轉開胸術者，無死亡病例。周靜等[11]對比單孔 VATS 與傳統胸腔鏡手術發現前者術后 24 h 疼痛評分（1.48±0.50）分，低于后者的（2.71±0.45）分。但隨著手術廣泛開展及適應證的擴大，單孔 VATS 術后發生 PPC 的問題越來越突出。相關研究[12]表明：單孔 VATS 術后持續漏氣≥7 d 發生率 6.15%，肺不張發生率 18.46%。另有文獻[13]報道，VATS 治療后 10.1% 患者發生 PPC，其中肺部感染占 2.9%。本次研究中 158 例患者均順利完成微小單孔 VATS 術，無術中死亡病例；術后住院期間 PPC 發生率 13.29%（21/158），與既往研究結果接近，說明該治療方式有效，但 PPC 需引起重視。
3.2 自發性氣胸患者微小單孔 VATS 術后發生 PPC 的影響因素
3.2.1 年齡、伴肺部疾病與 PPC 的關系
本研究結果顯示，年齡越大、伴肺部疾病的患者更容易發生 PPC。既往也有研究[14]提示年齡增加尤其是高齡患者發生 PPC 的風險增大。這與該類患者組織功能改變，儲備功能、機體免疫與抵抗力下降及修復代償能力低有關，且部分患者伴不同程度的基礎疾病，機體防御機制弱化，增加了 PPC 發生風險。合并哮喘、肺氣腫等肺部疾病，也會增加機體負擔及 PPC 發生風險。本研究 86 例患者伴肺部疾病，其中 32 例哮喘、14 例肺氣腫、21 例支氣管擴張、12 例哮喘+肺氣腫、其它 7 例。有關資料[15]顯示：合并哮喘者術后 PPC 發生率高于無哮喘者，這與氣道高反應性等有關。故對于氣胸病情允許的患者，可對肺部疾病給予適當的干預治療；臨床在選擇治療策略時，亦需綜合考慮患者的基礎生理狀態。
3.2.2 術前白蛋白水平與 PPC 的關系
本研究結果顯示，術前白蛋白水平≤35 g/L 的患者相比白蛋白水平>35 g/L 的患者更易發生 PPC。Li 等[16]納入 533 例患者的研究表明：血清白蛋白降低是術后發生 PPC 的預測因素。白蛋白可大致反映機體營養水平，其水平偏低提示營養狀況相對不良，加上手術應激反應，術后可引起低蛋白血癥，或血漿膠體低滲透，造成肺組織間隙液體滲出，進而導致 PPC 發生[17]。因此，術前應加強監測血清白蛋白，同時重視術后白蛋白的輸注，改善患者營養狀態，輔助預防 PPC。
3.2.3 術中出血量與 PPC 的關系
本研究結果顯示，術中出血量越大的患者更易發生 PPC。微小單孔 VATS 術雖然相比傳統手術減少了術中出血量[18]，但由于單孔微小，器械之間存在干擾，對膈肌附近或背側的病灶難以理想顯露，器械反復交換，加之受肺大皰數量與累及肺葉情況影響，可能增加操作出血；且該手術條件下對大出血的處理困難，易引起周圍組織損傷，增加 PPC 危險[19]。因此，術者需充分、嚴格掌握胸腔鏡器械的配合，準確、熟練運用鏡頭角度與方位，并與配合者默契協作，克服缺陷。也有學者在胸壁放置拉力器，改善了器械干擾問題，具有借鑒意義。此外，既往研究[20-21]證實，術中體溫下降會影響凝血功能，增加應激反應，進而增加出血量。因此，還應通過加溫毯、非術區覆蓋保溫毯、輸注液體時預熱處理等措施加強保溫預防，必要情況時輸血支持；對出血量多的患者還需加強術畢后的保溫干預與營養支持。
3.2.4 胸膜粘連與 PPC 的關系
本研究結果顯示，胸膜粘連嚴重的患者更易發生 PPC。既往也有文獻[22]報道，胸膜粘連程度與術后肺漏氣存在正相關關系。粘連嚴重會增加手術操作難度及對胸膜的摩擦，損害胸膜微環境，進而增加肺部感染、胸腔積液風險。李仁鵬等[23]研究發現：術畢不放置胸腔引流管可減小對肋間神經的壓力，有助于減輕胸痛及降低肺部感染率；另一方面可避免對胸膜的刺激，降低術后積液危險。且該研究指出了無管單孔胸腔鏡手術的手術指征，這對臨床具有借鑒意義。
3.2.5 術后 24 h 疼痛分級與 PPC 的關系
本研究結果顯示，術后 24 h 疼痛 VRS 分級 Ⅱ～Ⅲ 級的患者相比 Ⅰ 級、0 級的患者更易發生 PPC。微小單孔 VATS 術符合微創理念，但受到年齡、個體耐受度、留置胸腔引流管、機體應激、病情等混雜因素影響，部分患者術后 24 h 存在不同程度疼痛感[24]，不敢深呼吸或不敢用力咳嗽，加之膈肌功能、手術影響，呼吸道上皮纖毛運動功能受到一定抑制，進而造成呼吸道分泌物排出不及時[25]，從而導致肺不張或感染。故需加強術后疼痛管理與干預，可適當給予非術區肌肉按摩、音樂療法等幫助緩解，必要時給予鎮痛藥緩解。
此外，《胸外科圍手術期肺保護中國專家共識（2019 版）》[5]指出：吸煙者發生 PPC 的概率是非吸煙者的 1.4～4.3 倍；手術時間延長會增加 PPC 危險。但本研究結果未顯示吸煙史、手術時間對患者 PPC 的影響，考慮與病例入選范圍、手術方式、樣本量、病例個體差異等因素有關，有待進一步研究。
綜上所述，自發性氣胸微小單孔 VATS 術后 PPC 與圍術期指標關系密切，臨床可根據年齡、伴肺部疾病情況、術前白蛋白水平、術中出血量、胸膜粘連程度、術后 24 h 疼痛分級等情況實施針對性防治。本研究不足之處為樣本量較小，研究結果可能缺乏普遍性，日后有待增加樣本量進一步驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：袁錦權參與論文初稿撰寫；王曉康參與論文設計、數據整理與分析；黃梓軒參與論文審閱與修改。
