引用本文： 蒙延海, 劉平, 張燕搏, 王生偉, 朱昌盛, 常碩, 齊奇, 胡恩慈, 李良, 劉子娜, 王水云. 肥厚型梗阻性心肌病改良擴大 Morrow 術后新發心房顫動的危險因素分析及術前腎小球濾過率的預測價值. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(10): 1234-1241. doi: 10.7507/1007-4848.202007098 復制
術后新發心房顫動（new-onset postoperative atrial fibrillation，POAF）是心臟術后的常見并發癥，發生率為 18%～40%，常常是術后 1 周以內出現，呈自限性。研究[1]表明 POAF 可導致住院費用增加、住 ICU 時間延長及心臟術后死亡和并發癥增加。大多數心外科 POAF 的研究[2]在冠狀動脈旁路移植術或心臟瓣膜手術的患者中進行。肥厚型梗阻性心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）是一種以心室舒張功能障礙為特點的遺傳性心肌病，主要表現為室間隔肥厚和左心室流出道梗阻，引起左心室舒張功能障礙、左心房增大，最終導致運動耐力降低、心力衰竭和心房顫動（房顫），改良擴大 Morrow 術是治療的金標準[3]。由于手術普及程度的限制，預測 HOCM 患者 Morrow 術 POAF 的研究少見。
研究[4]表明房顫能明顯加重 HOCM 的癥狀，導致血栓形成和卒中發生率增加，影響遠期生存率。我們之前的研究[5]證實房顫對 HOCM 患者 Morrow 術后的恢復影響很大，是術后死亡和心血管事件的獨立危險因素。因此，分析 Morrow 術 POAF 的危險因素是非常必要的。目前的研究認為普通人群中估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）下降和房顫的關系密切，慢性腎功能不全的患者房顫的患病率為普通人群房顫患病率的 2～3 倍，而在房顫患者中，約有 50%患者存在慢性腎功能不全，二者可相互促進、相互影響，進而造成惡性循環[6-7]。有研究[8]報道 eGFR 與心外科 POAF 的發生具有相關性，但是在 HOCM 患者外科術后尚無研究。因此，本研究旨在通過大樣本的臨床數據分析，探索 POAF 發生的危險因素并分析 eGFR 與 HOCM 患者 POAF 的相關性，尋找預測 POAF 的危險因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性收集阜外醫院 2012 年 1 月至 2018 年 3 月手術治療的 HOCM 患者 698 例，選取符合條件的行單純改良擴大 Morrow 術的 HOCM 患者 300 例，其中男 197 例（65.67%）、女 103 例（34.33%），平均年齡（43.54±13.81）歲。根據術后是否出現房顫將患者分為非 POAF 組（n=232）和 POAF 組（n=68），術前基本數據比較見表 1。
表1
POAF 和非 POAF 組患者基線資料比較［ 
/例（%）］
HOCM 患者手術入選標準：超聲心動圖或心臟磁共振成像診斷室間隔最大厚度≥15 mm，靜息或激發狀態時左心室流出道峰值壓差（left ventricular outflow tract gradient，LVOTG）≥50 mm Hg，且患者口服藥物治療后癥狀無改善，除外其它引起心肌肥厚的因素。排除標準：經術前心電圖確認為房顫或心房撲動患者；射頻消融史及術前安裝起搏器或除顫器；嚴重肝功能障礙或腎功能障礙需血液濾過；血液系統腫瘤；結締組織疾病；術前應用血管緊張素轉換酶抑制劑/受體拮抗劑者。
1.2 研究方法
POAF 的診斷標準為連續性心電監護儀、便攜式心電監護設備或心電圖記錄到房顫發作（≥30 min 或需要藥物處理）并經臨床醫師確認，我們統計的 POAF 為住院期間發生的房顫。對于便攜式監護設備，一旦發現心律異常，立即做常規心電圖證實診斷。
記錄患者手術前和圍術期一般臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史、高血壓、血脂異常、糖尿病、術前用藥、慢性阻塞性肺疾病等。收集術前血肌酐、eGFR、高敏-C 反應蛋白（hs-CRP）、超聲心動圖結果、手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間、住 ICU 時間、術后住院時間等。
術前首次入院取靜脈血。離心分離血漿然后立即在–20℃ 冷凍。所有樣品均重復檢測，分別計算平均值。采用中國人腎臟疾病研究飲食修正法（MDRD）計算 eGFR[9]，公式：eGFR［mL/（min·1.73 m2）］=175×血清肌酐–1.234（mg/dL）×年齡–0.179（女性×0.79）。
1.3 手術方法
根據我們之前的文獻[10]報道，改良擴大 Morrow 術均在全身麻醉低溫體外循環下進行，術中常規行經食管心臟超聲監測。常規升主動脈及上、下腔靜脈插管建立體外循環。心臟停跳后經主動脈根部橫切口入路，牽拉主動脈右冠瓣，充分顯露并探查肥厚室間隔及二尖瓣前葉。室間隔切除范圍：上端位于在右冠瓣主動脈瓣環下方 5 mm；右側在右冠竇中點右方 2～3 mm，向左冠竇方向到二尖瓣前交界附近；縱行切除長度一般要切至左心室心尖附近，長度 50～60 mm，涉及二尖瓣前葉的異常腱索及乳頭肌一并切除，切除前乳頭肌體部和左心室側壁、室間隔之間的異常連接，徹底松解前乳頭肌體部。所有患者術后返 ICU 后即刻給予胃管注入倍他樂克 12.5～25 mg，tid。當房顫持續時間超過 15 min，給予靜脈泵入可達龍或靜推伊布利特，轉復后給予口服可達龍 200 mg，bid，穩定心率，并給予肝素抗凝維持激活全血凝固時間（ACT）為正常值的 1.5～2.0 倍。
1.4 統計學分析
統計學分析運用 SPSS 22.0 軟件。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用 t 檢驗；不符合正態分布的計量資料采用中位數表示，組間比較采用 Wilcoxon 符號秩和檢驗；計數資料以例數和頻數表示，組間比較采用卡方檢驗。eGFR 的截定值由受試者工作特征（ROC）曲線下面積決定。單因素 logistic 回歸模型分析中 P<0.10 的參數納入后續的多因素 logistic 回歸模型分析 POAF 的危險因素。相關性分析采用 Spearman 相關系數。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已獲得醫院倫理委員會批準（批準號：2020-1315），所有患者簽署知情同意書。
2 結果
2.1 患者一般資料
術后出現 POAF 的患者為 68 例（22.67%），其中男 39 例（57.35%）、女 29 例（42.65%），平均年齡（51.81±11.64）歲。POAF 出現的平均時間為 1～7（1.81±0.76）d。POAF 組患者年齡［（51.81±11.64）歲 vs. （41.12±13.47）歲，P<0.001］、體重指數［BMI，（25.72±2.79）kg/m2 vs. （24.75±3.81）kg/m2，P=0.023］、心功能分級（2.88±0.37 vs. 2.69±0.46，P<0.001）要大于或高于非 POAF 組。POAF 組患者胸痛（36.92% vs. 23.28%，P=0.047）、暈厥癥狀（23.53% vs. 9.91%，P=0.002）和高血壓的發病率（29.41% vs. 13.36%，P=0.002）高于非 POAF 組。術前血肌酐［（77.59±15.34）μmol/L vs. （76.60±21.43）μmol/L，P=0.740］水平兩者無差別，但是相比非 POAF 組患者，POAF 組患者 eGFR 更低［（93.63±18.62）mL/（min·1.73 m2）vs. （104.31±21.84）mL/（min·1.73 m2），P<0.001］，其它基本特征差異無統計學意義（P 均>0.05）。
2.2 兩組患者超聲心動圖及圍術期結果比較
術前和術后超聲心動圖結果見表 2，POAF 組患者術前和術后的左心房內徑（P 均<0.001）、左心室舒張末期內徑（P=0.019、0.038）均長于非 POAF 組患者，兩組 LVOTG、左心室射血分數（LVEF）、室間隔最大厚度等差異無統計學意義（P 均>0.05）。
表2
POAF 和非 POAF 組改良擴大 Morrow 術前后心臟超聲參數比較（ 
）
POAF 組患者的呼吸機使用時間［（21.81±16.04）h vs. （17.38±9.34）h，P =0.033］、住 ICU 時間［（58.07±38.69）h vs.（53.63±29.35）h，P=0.038］和術后住院時間［（10.22±6.77）d vs.（7.81±3.23）d，P=0.006］長于非 POAF 組患者，體外循環時間、主動脈阻斷時間無明顯差別，兩者術后早期死亡、主要并發癥沒有明顯區別（P 均>0.05）；見表 3。
表3
POAF 和非 POAF 組改良擴大 Morrow 術圍術期結果和早期并發癥比較［ 
/例（%）］
2.3 POAF 的單因素和多因素分析
單因素 logistic 回歸分析結果顯示，POAF 的危險因素為：年齡（OR=1.072，95%CI 1.045～1.100，P<0.001），術前左心房內徑（OR=1.042，95%CI 1.002～1.084，P=0.039），左心室舒張末期內徑（OR=1.067，95%CI 1.010～1.127，P=0.020），高血壓（OR=2.702，95%CI 1.418～5.146，P=0.003），胸痛史（OR=1.798，95%CI 1.004～3.221，P=0.049），暈厥史（OR=2.796，95%CI 1.379～5.668，P=0.004），心功能分級（NYHA）≥Ⅲ級（OR=2.910，95%CI 1.367～6.189，P=0.006），eGFR（OR=0.975，95%CI 0.961～0.989，P<0.001），呼吸機使用時間（OR=1.029，95%CI 1.005～1.054，P=0.016），術后住院時間（OR=1.124，95%CI 1.043～1.212，P=0.002）。
多因素 logistic 回歸分析結果表明：年齡（OR=1.090，95%CI 1.034～1.110，P<0.001）、心功能分級（NYHA）≥Ⅲ級（OR=2.985，95%CI 1.349～6.604，P=0.007）、高血壓（OR=2.212，95%CI 1.062～4.608，P=0.034）、暈厥史（OR=3.890，95%CI 1.741～8.692，P=0.001）、eGFR（OR=0.981，95%CI 0.965～0.996，P=0.015）是 POAF 的獨立危險因素；見表 4。
表4
HOCM 患者改良擴大 Morrow 術 POAF 的單因素和多因素 logistic 回歸分析結果
2.4 術前 eGFR 預測 POAF 的 ROC 曲線
術前 eGFR 預測 POAF 的 ROC 曲線見圖 1，曲線下面積為 0.731（95%CI 0.677～0.780，P<0.001）。術前 eGFR 預測 POAF 的截定點為 103.23 mL/（min·1.73 m2），敏感度和特異度分別為 82.4% 和 57.8%。
圖1
術前 eGFR 預測改良擴大 Morrow 術 POAF 的受試者工作特征（ROC）曲線圖
根據截定點將 HOCM 患者分為高 eGFR 組［>103.23 mL/（min·1.73 m2），n=145］和低 eGFR 組［≤103.23 mL/（min·1.73 m2），n=155］，低 eGFR 組年齡更大（P<0.001），POAF 發生率更高（P<0.001），BMI 更高（P=0.003），舒張壓更高（P=0.005），左心房內徑更大（P=0.003），術后住院時間更長（P=0.008）；見表 5。
表5
HOCM 患者改良擴大 Morrow 術高低 eGFR 組的臨床資料比較［ 
/例（%）］
相關性分析表明：eGFR 和術前左心房內徑（r=–0.228，P<0.001）、BMI（r=–0.301，P<0.001）、POAF（r=–0.335，P<0.001）均呈負相關。
3 討論
我們報道了 HOCM 患者單純改良擴大 Morrow 術 POAF 的發生率和相關危險因素，證實術前 eGFR 能中等程度預測 Morrow 術 POAF 的發生。我們的結果也證實了此前在冠狀動脈旁路移植術或心臟瓣膜術后 POAF 發生的危險因素，如年齡、左心房大小、高血壓等[2, 11]。
本研究排除了術前房顫的影響，發現單純改良擴大 Morrow 術 POAF 的發生率為 22.67%。目前的研究[12]對于 POAF 的診斷標準并不統一，為了更好地研究 POAF，我們對 POAF 的診斷采取了更為嚴格的標準，以期可以找到更多的危險因素。有研究[12-14]報道標準是房顫發生 5 min 或 15 min，但病例數較少且合并了其它手術。本研究排除了其它合并手術方式的影響，如常見的二尖瓣成形或置換、冠狀動脈旁路移植術、心肌橋松解術等，此類合并手術能使手術時間和體外循環時間延長[15]，后者可能導致炎性因子增加和心肌損傷加重。
我們的結果表明 POAF 患者年齡、心功能分級（NYHA）、左心房內徑、合并高血壓發生率要大于或高于非 POAF 患者，是 POAF 的獨立危險因素，這與之前的研究[2, 16]類似。年齡是普通人群發生房顫的獨立危險因素[1]，這與年齡增加導致的心房退行性病變有關。HOCM 患者人群手術時整體的年齡比冠狀動脈旁路移植術或二尖瓣置換術患者手術的年齡都要小[17]，而 POAF 的發生率并沒有降低，提示 HOCM 患者 POAF 的發生還有其它原因。心功能分級高提示心臟負擔加重，左心室舒張末期壓力及左心房壓力增加，左心房增大，因此發生房顫的風險增加[11]。有關左心房內徑與房顫的關系的研究和證據很多[1, 18]，有研究[19]表明左心房容積指數和左心房功能對房顫的預測高于二維的左心房直徑。舒張功能障礙與 POAF 的關系密切，研究[20]表明左心室舒張功能障礙與 POAF 的發生率明顯相關，在 HOCM 患者中左心室舒張功能障礙明顯要重于普通人群[21]，高血壓可能是通過加重左心室舒張功能障礙參與到了 POAF 的發生[22]。
由于 HOCM 患者主要為舒張功能障礙，所以本研究中代表左心室收縮功能的 LVEF 值兩組患者并無明顯不同。但是，我們的研究發現 POAF 患者術前心功能分級（NYHA）程度高，POAF 患者胸痛和暈厥的癥狀更為多見和明顯，這預示著 HOCM 病情比較重，舒張功能障礙和心肌缺血的程度更重，對左心房結構和功能的影響更大，因此這些患者中 POAF 的發生率更高。本研究手術相關變量中體外循環時間和主動脈阻斷時間以及能一定程度上代表炎癥程度的 hs-CRP 在兩組中的表達均沒有差異，我們認為體外循環和炎癥與 HOCM 患者外科術后 POAF 的發生可能并無明顯相關性。其它的關于心外科術后 POAF 的研究對此也并不一致，有的研究[23]認為體外循環與 POAF 發生有關，心房肌保護不足和缺血時間增加及炎癥因子釋放增加導致了 POAF；有的研究[24]則表明未發現二者有明確關聯。住 ICU 時間和術后住院時間 POAF 組長于非 POAF 組，提示 POAF 影響了早期恢復，導致費用的增加，但是并未影響早期其它并發癥的發生，這跟其它研究[25]的結論類似。
我們的研究證實 eGFR 是單純改良擴大 Morrow 術后 POAF 的獨立危險因素，能中等程度預測 POAF 的發生。這與冠狀動脈旁路移植術 POAF 的研究相似，有研究[26]報道了 2 390 例患者中 676 例（28%）患者發生 POAF，POAF 組患者 eGFR 更低，血肌酐濃度更高，差異均有統計學意義，但是 eGFR 的趨勢更明顯。也有研究[27]表明 eGFR 在描述腎功能損傷方面更準確和更加早期，這也可能是本研究中 eGFR 比血肌酐能更有效預測 POAF 的原因。我們之前的研究[13-14]報道了大內皮素、轉化生長因子-β（TGF-β）在預測 HOCM 術后 POAF 的作用，由于并非每例患者都需要檢測上述參數，本研究中我們發現 eGFR作為臨床中通常通過檢測生化指標即可獲得的反映腎功能的參數，可以預測 POAF。腎功能下降導致房顫的機制尚不完全清楚，高血壓、液體超載、腎素-血管緊張素-醛固酮系統的病理激活以及隨后的心肌纖維化增強是可能的原因[28]。進一步的研究表明：eGFR 下降和房顫具有共同的病理生理過程，如 Watanabe 等[6]在一項前瞻性研究中報告了慢性腎功能不全和房顫之間的雙向風險。有 Meta 分析[29]表明，慢性腎臟病患者導管消融術后房顫復發的發生率較高，相關的外科 POAF 的研究少見。
有研究[4]認為一方面 HOCM 中左心室壓力增加，左心房拉力增加，左心房增大導致了房顫發生的易感性，另一方面 HOCM 患者中普遍存在的左心室舒張功能障礙可致血流動力學變化、靜脈淤血以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活等變化[30-31]，使腎臟結構或功能受損，導致腎臟 eGFR 的下降。我們認為：對于以舒張功能障礙為主的 HOCM 患者，由于上述機制的共同作用，即使 eGFR 在正常低值內也可能提示了腎功能的變化。我們的研究中 eGFR 下降與左心房增大、室間隔厚度增厚明顯相關，提示 eGFR 在一定程度上反映了室間隔的過度肥厚、左心房的擴大。因此，eGFR 可以作為一個預測指標提示 POAF 發生的可能性。另外，我們的結果表明，eGFR 的降低與 POAF 的發生率高、住院時間長等有顯著相關性。因此，對進行手術的 HOCM 患者，重要的是如何預防和減輕原有腎功能的惡化，避免腎毒性藥物。并且通過對潛在影響腎功能的共病（如高血壓）進行治療能取得很好的效果[31]。
本研究為單中心回顧性觀察性研究，有以下幾個局限性：首先，因為是觀察性研究，無法得出因果關系。其次，我們沒有入選有房顫史的患者，可能有更高的預測價值，但是為了避免偏倚我們排除了此類患者。再次，我們報道的 POAF 是術后住院期間發生的房顫，出院后的陣發性房顫和非癥狀性房顫沒有統計，POAF 的發生率有可能被低估。最后，術前應用 β-受體阻滯劑可以降低心外科術后 POAF 的發生率[32]，本研究中由于 β-受體阻滯劑在 HOCM 患者藥物治療中的顯著作用，絕大部分患者術前應用了 β-受體阻滯劑，有可能低估了實際上 POAF 的發生率。
總之，POAF 是 HOCM 術后最常見的心律失常并發癥。年齡增大、術前心功能分級高、高血壓、術前暈厥史、eGFR 下降是 HOCM 患者單純改良擴大 Morrow 術 POAF 的獨立危險因素，術前 eGFR 可以中等程度預測 POAF 的發生。然而，將來仍需要多中心、大規模、前瞻性的研究對以舒張功能障礙為主的 HOCM 術后 POAF 進行預測和預后分析。
利益沖突：無。
作者貢獻：蒙延海實施研究、起草文章和統計分析；劉平、張燕搏分析數據和對文章的知識性內容做審閱；王生偉、朱昌盛采集數據和統計分析；常碩、胡恩慈采集數據和隨訪；齊奇、李良、劉子娜負責統計分析；王水云醞釀、設計、實施研究及審閱文章。
術后新發心房顫動（new-onset postoperative atrial fibrillation，POAF）是心臟術后的常見并發癥，發生率為 18%～40%，常常是術后 1 周以內出現，呈自限性。研究[1]表明 POAF 可導致住院費用增加、住 ICU 時間延長及心臟術后死亡和并發癥增加。大多數心外科 POAF 的研究[2]在冠狀動脈旁路移植術或心臟瓣膜手術的患者中進行。肥厚型梗阻性心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）是一種以心室舒張功能障礙為特點的遺傳性心肌病，主要表現為室間隔肥厚和左心室流出道梗阻，引起左心室舒張功能障礙、左心房增大，最終導致運動耐力降低、心力衰竭和心房顫動（房顫），改良擴大 Morrow 術是治療的金標準[3]。由于手術普及程度的限制，預測 HOCM 患者 Morrow 術 POAF 的研究少見。
研究[4]表明房顫能明顯加重 HOCM 的癥狀，導致血栓形成和卒中發生率增加，影響遠期生存率。我們之前的研究[5]證實房顫對 HOCM 患者 Morrow 術后的恢復影響很大，是術后死亡和心血管事件的獨立危險因素。因此，分析 Morrow 術 POAF 的危險因素是非常必要的。目前的研究認為普通人群中估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）下降和房顫的關系密切，慢性腎功能不全的患者房顫的患病率為普通人群房顫患病率的 2～3 倍，而在房顫患者中，約有 50%患者存在慢性腎功能不全，二者可相互促進、相互影響，進而造成惡性循環[6-7]。有研究[8]報道 eGFR 與心外科 POAF 的發生具有相關性，但是在 HOCM 患者外科術后尚無研究。因此，本研究旨在通過大樣本的臨床數據分析，探索 POAF 發生的危險因素并分析 eGFR 與 HOCM 患者 POAF 的相關性，尋找預測 POAF 的危險因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性收集阜外醫院 2012 年 1 月至 2018 年 3 月手術治療的 HOCM 患者 698 例，選取符合條件的行單純改良擴大 Morrow 術的 HOCM 患者 300 例，其中男 197 例（65.67%）、女 103 例（34.33%），平均年齡（43.54±13.81）歲。根據術后是否出現房顫將患者分為非 POAF 組（n=232）和 POAF 組（n=68），術前基本數據比較見表 1。
表1
POAF 和非 POAF 組患者基線資料比較［ /例（%）］
HOCM 患者手術入選標準：超聲心動圖或心臟磁共振成像診斷室間隔最大厚度≥15 mm，靜息或激發狀態時左心室流出道峰值壓差（left ventricular outflow tract gradient，LVOTG）≥50 mm Hg，且患者口服藥物治療后癥狀無改善，除外其它引起心肌肥厚的因素。排除標準：經術前心電圖確認為房顫或心房撲動患者；射頻消融史及術前安裝起搏器或除顫器；嚴重肝功能障礙或腎功能障礙需血液濾過；血液系統腫瘤；結締組織疾病；術前應用血管緊張素轉換酶抑制劑/受體拮抗劑者。
1.2 研究方法
POAF 的診斷標準為連續性心電監護儀、便攜式心電監護設備或心電圖記錄到房顫發作（≥30 min 或需要藥物處理）并經臨床醫師確認，我們統計的 POAF 為住院期間發生的房顫。對于便攜式監護設備，一旦發現心律異常，立即做常規心電圖證實診斷。
記錄患者手術前和圍術期一般臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史、高血壓、血脂異常、糖尿病、術前用藥、慢性阻塞性肺疾病等。收集術前血肌酐、eGFR、高敏-C 反應蛋白（hs-CRP）、超聲心動圖結果、手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間、住 ICU 時間、術后住院時間等。
術前首次入院取靜脈血。離心分離血漿然后立即在–20℃ 冷凍。所有樣品均重復檢測，分別計算平均值。采用中國人腎臟疾病研究飲食修正法（MDRD）計算 eGFR[9]，公式：eGFR［mL/（min·1.73 m2）］=175×血清肌酐–1.234（mg/dL）×年齡–0.179（女性×0.79）。
1.3 手術方法
根據我們之前的文獻[10]報道，改良擴大 Morrow 術均在全身麻醉低溫體外循環下進行，術中常規行經食管心臟超聲監測。常規升主動脈及上、下腔靜脈插管建立體外循環。心臟停跳后經主動脈根部橫切口入路，牽拉主動脈右冠瓣，充分顯露并探查肥厚室間隔及二尖瓣前葉。室間隔切除范圍：上端位于在右冠瓣主動脈瓣環下方 5 mm；右側在右冠竇中點右方 2～3 mm，向左冠竇方向到二尖瓣前交界附近；縱行切除長度一般要切至左心室心尖附近，長度 50～60 mm，涉及二尖瓣前葉的異常腱索及乳頭肌一并切除，切除前乳頭肌體部和左心室側壁、室間隔之間的異常連接，徹底松解前乳頭肌體部。所有患者術后返 ICU 后即刻給予胃管注入倍他樂克 12.5～25 mg，tid。當房顫持續時間超過 15 min，給予靜脈泵入可達龍或靜推伊布利特，轉復后給予口服可達龍 200 mg，bid，穩定心率，并給予肝素抗凝維持激活全血凝固時間（ACT）為正常值的 1.5～2.0 倍。
1.4 統計學分析
統計學分析運用 SPSS 22.0 軟件。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用 t 檢驗；不符合正態分布的計量資料采用中位數表示，組間比較采用 Wilcoxon 符號秩和檢驗；計數資料以例數和頻數表示，組間比較采用卡方檢驗。eGFR 的截定值由受試者工作特征（ROC）曲線下面積決定。單因素 logistic 回歸模型分析中 P<0.10 的參數納入后續的多因素 logistic 回歸模型分析 POAF 的危險因素。相關性分析采用 Spearman 相關系數。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已獲得醫院倫理委員會批準（批準號：2020-1315），所有患者簽署知情同意書。
2 結果
2.1 患者一般資料
術后出現 POAF 的患者為 68 例（22.67%），其中男 39 例（57.35%）、女 29 例（42.65%），平均年齡（51.81±11.64）歲。POAF 出現的平均時間為 1～7（1.81±0.76）d。POAF 組患者年齡［（51.81±11.64）歲 vs. （41.12±13.47）歲，P<0.001］、體重指數［BMI，（25.72±2.79）kg/m2 vs. （24.75±3.81）kg/m2，P=0.023］、心功能分級（2.88±0.37 vs. 2.69±0.46，P<0.001）要大于或高于非 POAF 組。POAF 組患者胸痛（36.92% vs. 23.28%，P=0.047）、暈厥癥狀（23.53% vs. 9.91%，P=0.002）和高血壓的發病率（29.41% vs. 13.36%，P=0.002）高于非 POAF 組。術前血肌酐［（77.59±15.34）μmol/L vs. （76.60±21.43）μmol/L，P=0.740］水平兩者無差別，但是相比非 POAF 組患者，POAF 組患者 eGFR 更低［（93.63±18.62）mL/（min·1.73 m2）vs. （104.31±21.84）mL/（min·1.73 m2），P<0.001］，其它基本特征差異無統計學意義（P 均>0.05）。
2.2 兩組患者超聲心動圖及圍術期結果比較
術前和術后超聲心動圖結果見表 2，POAF 組患者術前和術后的左心房內徑（P 均<0.001）、左心室舒張末期內徑（P=0.019、0.038）均長于非 POAF 組患者，兩組 LVOTG、左心室射血分數（LVEF）、室間隔最大厚度等差異無統計學意義（P 均>0.05）。
表2
POAF 和非 POAF 組改良擴大 Morrow 術前后心臟超聲參數比較（ ）
POAF 組患者的呼吸機使用時間［（21.81±16.04）h vs. （17.38±9.34）h，P =0.033］、住 ICU 時間［（58.07±38.69）h vs.（53.63±29.35）h，P=0.038］和術后住院時間［（10.22±6.77）d vs.（7.81±3.23）d，P=0.006］長于非 POAF 組患者，體外循環時間、主動脈阻斷時間無明顯差別，兩者術后早期死亡、主要并發癥沒有明顯區別（P 均>0.05）；見表 3。
表3
POAF 和非 POAF 組改良擴大 Morrow 術圍術期結果和早期并發癥比較［ /例（%）］
2.3 POAF 的單因素和多因素分析
單因素 logistic 回歸分析結果顯示，POAF 的危險因素為：年齡（OR=1.072，95%CI 1.045～1.100，P<0.001），術前左心房內徑（OR=1.042，95%CI 1.002～1.084，P=0.039），左心室舒張末期內徑（OR=1.067，95%CI 1.010～1.127，P=0.020），高血壓（OR=2.702，95%CI 1.418～5.146，P=0.003），胸痛史（OR=1.798，95%CI 1.004～3.221，P=0.049），暈厥史（OR=2.796，95%CI 1.379～5.668，P=0.004），心功能分級（NYHA）≥Ⅲ級（OR=2.910，95%CI 1.367～6.189，P=0.006），eGFR（OR=0.975，95%CI 0.961～0.989，P<0.001），呼吸機使用時間（OR=1.029，95%CI 1.005～1.054，P=0.016），術后住院時間（OR=1.124，95%CI 1.043～1.212，P=0.002）。
多因素 logistic 回歸分析結果表明：年齡（OR=1.090，95%CI 1.034～1.110，P<0.001）、心功能分級（NYHA）≥Ⅲ級（OR=2.985，95%CI 1.349～6.604，P=0.007）、高血壓（OR=2.212，95%CI 1.062～4.608，P=0.034）、暈厥史（OR=3.890，95%CI 1.741～8.692，P=0.001）、eGFR（OR=0.981，95%CI 0.965～0.996，P=0.015）是 POAF 的獨立危險因素；見表 4。
表4
HOCM 患者改良擴大 Morrow 術 POAF 的單因素和多因素 logistic 回歸分析結果
2.4 術前 eGFR 預測 POAF 的 ROC 曲線
術前 eGFR 預測 POAF 的 ROC 曲線見圖 1，曲線下面積為 0.731（95%CI 0.677～0.780，P<0.001）。術前 eGFR 預測 POAF 的截定點為 103.23 mL/（min·1.73 m2），敏感度和特異度分別為 82.4% 和 57.8%。
圖1
術前 eGFR 預測改良擴大 Morrow 術 POAF 的受試者工作特征（ROC）曲線圖
根據截定點將 HOCM 患者分為高 eGFR 組［>103.23 mL/（min·1.73 m2），n=145］和低 eGFR 組［≤103.23 mL/（min·1.73 m2），n=155］，低 eGFR 組年齡更大（P<0.001），POAF 發生率更高（P<0.001），BMI 更高（P=0.003），舒張壓更高（P=0.005），左心房內徑更大（P=0.003），術后住院時間更長（P=0.008）；見表 5。
表5
HOCM 患者改良擴大 Morrow 術高低 eGFR 組的臨床資料比較［ /例（%）］
相關性分析表明：eGFR 和術前左心房內徑（r=–0.228，P<0.001）、BMI（r=–0.301，P<0.001）、POAF（r=–0.335，P<0.001）均呈負相關。
3 討論
我們報道了 HOCM 患者單純改良擴大 Morrow 術 POAF 的發生率和相關危險因素，證實術前 eGFR 能中等程度預測 Morrow 術 POAF 的發生。我們的結果也證實了此前在冠狀動脈旁路移植術或心臟瓣膜術后 POAF 發生的危險因素，如年齡、左心房大小、高血壓等[2, 11]。
本研究排除了術前房顫的影響，發現單純改良擴大 Morrow 術 POAF 的發生率為 22.67%。目前的研究[12]對于 POAF 的診斷標準并不統一，為了更好地研究 POAF，我們對 POAF 的診斷采取了更為嚴格的標準，以期可以找到更多的危險因素。有研究[12-14]報道標準是房顫發生 5 min 或 15 min，但病例數較少且合并了其它手術。本研究排除了其它合并手術方式的影響，如常見的二尖瓣成形或置換、冠狀動脈旁路移植術、心肌橋松解術等，此類合并手術能使手術時間和體外循環時間延長[15]，后者可能導致炎性因子增加和心肌損傷加重。
我們的結果表明 POAF 患者年齡、心功能分級（NYHA）、左心房內徑、合并高血壓發生率要大于或高于非 POAF 患者，是 POAF 的獨立危險因素，這與之前的研究[2, 16]類似。年齡是普通人群發生房顫的獨立危險因素[1]，這與年齡增加導致的心房退行性病變有關。HOCM 患者人群手術時整體的年齡比冠狀動脈旁路移植術或二尖瓣置換術患者手術的年齡都要小[17]，而 POAF 的發生率并沒有降低，提示 HOCM 患者 POAF 的發生還有其它原因。心功能分級高提示心臟負擔加重，左心室舒張末期壓力及左心房壓力增加，左心房增大，因此發生房顫的風險增加[11]。有關左心房內徑與房顫的關系的研究和證據很多[1, 18]，有研究[19]表明左心房容積指數和左心房功能對房顫的預測高于二維的左心房直徑。舒張功能障礙與 POAF 的關系密切，研究[20]表明左心室舒張功能障礙與 POAF 的發生率明顯相關，在 HOCM 患者中左心室舒張功能障礙明顯要重于普通人群[21]，高血壓可能是通過加重左心室舒張功能障礙參與到了 POAF 的發生[22]。
由于 HOCM 患者主要為舒張功能障礙，所以本研究中代表左心室收縮功能的 LVEF 值兩組患者并無明顯不同。但是，我們的研究發現 POAF 患者術前心功能分級（NYHA）程度高，POAF 患者胸痛和暈厥的癥狀更為多見和明顯，這預示著 HOCM 病情比較重，舒張功能障礙和心肌缺血的程度更重，對左心房結構和功能的影響更大，因此這些患者中 POAF 的發生率更高。本研究手術相關變量中體外循環時間和主動脈阻斷時間以及能一定程度上代表炎癥程度的 hs-CRP 在兩組中的表達均沒有差異，我們認為體外循環和炎癥與 HOCM 患者外科術后 POAF 的發生可能并無明顯相關性。其它的關于心外科術后 POAF 的研究對此也并不一致，有的研究[23]認為體外循環與 POAF 發生有關，心房肌保護不足和缺血時間增加及炎癥因子釋放增加導致了 POAF；有的研究[24]則表明未發現二者有明確關聯。住 ICU 時間和術后住院時間 POAF 組長于非 POAF 組，提示 POAF 影響了早期恢復，導致費用的增加，但是并未影響早期其它并發癥的發生，這跟其它研究[25]的結論類似。
我們的研究證實 eGFR 是單純改良擴大 Morrow 術后 POAF 的獨立危險因素，能中等程度預測 POAF 的發生。這與冠狀動脈旁路移植術 POAF 的研究相似，有研究[26]報道了 2 390 例患者中 676 例（28%）患者發生 POAF，POAF 組患者 eGFR 更低，血肌酐濃度更高，差異均有統計學意義，但是 eGFR 的趨勢更明顯。也有研究[27]表明 eGFR 在描述腎功能損傷方面更準確和更加早期，這也可能是本研究中 eGFR 比血肌酐能更有效預測 POAF 的原因。我們之前的研究[13-14]報道了大內皮素、轉化生長因子-β（TGF-β）在預測 HOCM 術后 POAF 的作用，由于并非每例患者都需要檢測上述參數，本研究中我們發現 eGFR作為臨床中通常通過檢測生化指標即可獲得的反映腎功能的參數，可以預測 POAF。腎功能下降導致房顫的機制尚不完全清楚，高血壓、液體超載、腎素-血管緊張素-醛固酮系統的病理激活以及隨后的心肌纖維化增強是可能的原因[28]。進一步的研究表明：eGFR 下降和房顫具有共同的病理生理過程，如 Watanabe 等[6]在一項前瞻性研究中報告了慢性腎功能不全和房顫之間的雙向風險。有 Meta 分析[29]表明，慢性腎臟病患者導管消融術后房顫復發的發生率較高，相關的外科 POAF 的研究少見。
有研究[4]認為一方面 HOCM 中左心室壓力增加，左心房拉力增加，左心房增大導致了房顫發生的易感性，另一方面 HOCM 患者中普遍存在的左心室舒張功能障礙可致血流動力學變化、靜脈淤血以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活等變化[30-31]，使腎臟結構或功能受損，導致腎臟 eGFR 的下降。我們認為：對于以舒張功能障礙為主的 HOCM 患者，由于上述機制的共同作用，即使 eGFR 在正常低值內也可能提示了腎功能的變化。我們的研究中 eGFR 下降與左心房增大、室間隔厚度增厚明顯相關，提示 eGFR 在一定程度上反映了室間隔的過度肥厚、左心房的擴大。因此，eGFR 可以作為一個預測指標提示 POAF 發生的可能性。另外，我們的結果表明，eGFR 的降低與 POAF 的發生率高、住院時間長等有顯著相關性。因此，對進行手術的 HOCM 患者，重要的是如何預防和減輕原有腎功能的惡化，避免腎毒性藥物。并且通過對潛在影響腎功能的共病（如高血壓）進行治療能取得很好的效果[31]。
本研究為單中心回顧性觀察性研究，有以下幾個局限性：首先，因為是觀察性研究，無法得出因果關系。其次，我們沒有入選有房顫史的患者，可能有更高的預測價值，但是為了避免偏倚我們排除了此類患者。再次，我們報道的 POAF 是術后住院期間發生的房顫，出院后的陣發性房顫和非癥狀性房顫沒有統計，POAF 的發生率有可能被低估。最后，術前應用 β-受體阻滯劑可以降低心外科術后 POAF 的發生率[32]，本研究中由于 β-受體阻滯劑在 HOCM 患者藥物治療中的顯著作用，絕大部分患者術前應用了 β-受體阻滯劑，有可能低估了實際上 POAF 的發生率。
總之，POAF 是 HOCM 術后最常見的心律失常并發癥。年齡增大、術前心功能分級高、高血壓、術前暈厥史、eGFR 下降是 HOCM 患者單純改良擴大 Morrow 術 POAF 的獨立危險因素，術前 eGFR 可以中等程度預測 POAF 的發生。然而，將來仍需要多中心、大規模、前瞻性的研究對以舒張功能障礙為主的 HOCM 術后 POAF 進行預測和預后分析。
利益沖突：無。
作者貢獻：蒙延海實施研究、起草文章和統計分析；劉平、張燕搏分析數據和對文章的知識性內容做審閱；王生偉、朱昌盛采集數據和統計分析；常碩、胡恩慈采集數據和隨訪；齊奇、李良、劉子娜負責統計分析；王水云醞釀、設計、實施研究及審閱文章。
