引用本文： 陶紹霖, 李青元, 康珀銘, 蔣彬, 沈誠, 馮涌耕, 方春抒, 吳禮成, 鄧波, 王如文, 譚群友. 經前側入路機器人輔助肺葉切除術180 例臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(10): 1140-1144. doi: 10.7507/1007-4848.202007093 復制
隨著微創外科技術的全面、飛速發展，機器人輔助手術系統是 21 世紀“微創”的典型代表[1]。其突破了傳統胸腔鏡技術的局限性，具有三維立體的全方位放大視野，靈活的手腕，精準、穩定、舒適的操作環境等優點，目前已在國內外各單位推廣與應用[2-3]。2001 年美國食品藥品監督管理局（FDA）批準機器人手術系統應用于胸外科手術，2002 年成功實施并報道首例機器人輔助肺葉切除術（robot-assisted lobectomy，RAL）[4]。隨后經過多年的發展和應用，開展 RAL 的單位逐年增加，而關于其手術切口及入路設計尚無統一標準[5-6]。本單位在傳統方案的基礎上不斷完善和調整，提出并實施經前側入路“3-4-6-8/9”的切口設計方案，取得了良好的臨床效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析我科 2017 年 4 月至 2018 年 2 月采用前側入路 RAL 180 例患者的臨床資料，其中男 97 例、女 83 例，中位年齡 59.5（32.0～83.0）歲。術前均行胸部增強 CT 檢查提示肺部結節或者包塊等腫瘤性質改變，其中腫瘤最大中位直徑 2.1（0.4～8.6）cm。22 例患者既往有肺結核或者肺部手術史。60 例患者合并基礎疾病，其中糖尿病 15 例、高血壓病 24 例、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 5 例、慢性阻塞性肺疾病 8 例、腦梗死 4 例、其它系統腫瘤病史 4 例。術前相關檢查無明確遠處轉移，心肺功能、凝血功能檢查均無絕對手術禁忌。分析患者 Docking 時間、機器人輔助手術時間、出血量、淋巴結清掃個數、是否中轉開胸、術后疼痛評分（術后 3 d 的平均疼痛評分）、術后胸腔引流時間、術后并發癥、術后住院時間、術后病理分期以及隨訪結果。
1.2 方法
1.2.1 麻醉和體位
全組均采用靜脈和吸入復合全身麻醉+雙腔氣管插管，患者取健側 90° 臥位，折刀體位并墊高胸部，有利于適當降低術側肩部和臀部以避免器械臂擠壓。
1.2.2 切口設計方案和 Docking
在全面覆蓋、互不干擾的切口設計原則基礎上，我們經過反復設計和驗證，采用經前側入路手術，即“3-4-6-8/9” 的 3 臂 4 孔（機器人 3 臂+助手輔助孔）孔位設計方法。選擇腋后線第 6 肋間為鏡孔，腋前線第 3 肋間和腋后線第 8 或 9 肋間為兩個機械臂孔，鎖骨中線外側至腋前線第 4 肋間長約 3 cm 切口為輔助操作孔（圖1）。床旁機械臂系統從患者背側頭肩部進入，床旁機械臂中心柱和鏡孔的連線與斜裂體表投影平行，助手位于患者腹側（圖2）。先取輔助切口，探查有無胸膜腔粘連，若有明顯粘連，則在輔助切口下分離胸膜腔粘連，暴露鏡孔和機械臂孔位置后再打孔和連接機械臂，最后應用機器人輔助完成胸腔內粘連的游離。各切口安置一次性切口保護套，減少機械臂對肋間組織、神經的壓榨損傷，同時預防切口出血，干擾術野。可在輔助孔直視下或者鏡頭引導下完成 Docking。
圖1
“3-4-6-8/9”孔位設計
右側肺葉切除術，腋后線第 6 肋間為鏡孔，腋前線第 3 肋間和腋后線第 8 或 9 肋間為機械臂孔，鎖骨中線外側至腋前線第 4 肋間為輔助操作孔
圖2
床旁機械臂系統從患者背側頭肩部進入，中心柱和鏡孔的連線與斜裂體表投影平行
1.2.3 手術方案
手術時，主刀醫生位于控制臺，左手操作雙極電凝抓鉗，右手操作單極電凝鉤，若需要縫合時將電凝鉤更換為持針器。助手左手拿卵圓紗協助暴露，右手拿吸引器。以左肺上葉為例，松解下肺韌帶，打開后方縱隔胸膜；暴露葉間動脈干，游離出舌段和后段動脈分支，根據血管大小分別選擇絲線結扎、雙極電凝鉤離斷或者腔內直線切隔縫合器釘合離斷；打開前方縱隔胸膜，游離左肺上葉靜脈用直線切割縫合器釘合離斷（若上肺靜脈與支氣管未見明顯腫大淋巴結，也可充分鏤空后在離斷上葉支氣管時一并切割離斷）；游離尖前支動脈分支并釘合離斷；充分游離上葉支氣管，徹底“骨骼化”后，使用腔內直線切割縫合器夾閉，囑麻醉醫生吸痰膨肺后釘合離斷；輔助孔放置取物袋，移除標本；若為惡性腫瘤，常規清掃肺門縱隔淋巴結；徹底檢查止血，膨肺試水后，低位臂孔安置胸腔閉式引流管，結束手術。
1.3 倫理審查
本研究已通過中國人民解放軍陸軍特色醫學中心倫理委員會審批，審批編號：醫研倫審（2019）第 87 號。
2 結果
2.1 手術方式及切除部位分布
本組病例涉及所有部位的肺葉切除包括聯合肺葉切除，分別為左肺上葉 37 例（20.6%）、左肺下葉 29 例（16.1%）、右肺上葉 70 例（38.9%）、右肺中葉 10 例（5.6%）、右肺下葉 27 例（15.0%）、肺葉聯合楔形切除 3 例（1.7%），右肺中下葉或中上葉切除 4 例（2.2%）。
2.2 機器人術中情況分析
全組病例均順利完成手術，1 例患者因腫瘤侵犯鄰近血管，且肺門縱隔淋巴結腫大融合并包繞血管出血而中轉開胸。無圍手術期死亡及嚴重并發癥。中位手術時間為 120（50～360）min，其中 Docking 時間 5（1～23）min，機器人腔內操作時間 65（7～270）min；中位出血量 50（5～1 500）mL。
2.3 術后病理結果分析
術后病理結果提示全組惡性腫瘤 132 例（73.3%），其中腺癌 110 例（61.1%）、鱗癌 15 例（8.3%）、大細胞神經內分泌癌 2 例（1.1%）、小細胞癌 1 例（0.6%）、腺鱗癌 1 例（0.6%）、粘液表皮樣癌 1 例（0.6%）、淋巴上皮樣癌 1 例（0.6%）、腺樣囊性癌 1 例（0.6%），均行淋巴結采樣或者系統性淋巴結清掃，中位淋巴結清掃個數 8.5（1.0～35.0）個，其中 14 例（10.6%）患者發生淋巴結轉移，轉移淋巴結數 1～3 個。術后病理分期：原位腺癌 2 例（1.1%）、ⅠA1 期 21 例（11.6%）、ⅠA2 期 34 例（18.9%）、ⅠA3 期 34 例（18.9%）、ⅠB 期 17 例（9.4%）、ⅡA 期 4 例（2.2%）、ⅡB 期 19 例（10.6%）、ⅢA 期 1 例（0.6%）。良性病變 48 例（26.7%），其中炎性假瘤 26 例（14.4%）、結核瘤 12 例（6.7%）、錯構瘤 1 例（0.6%）、硬化性血管瘤 2 例（1.1%）、隱球菌病 2 例（1.1%）、曲霉菌病 1 例（0.6%）、支氣管擴張 1 例（0.6%）、肺囊腫 1 例（0.6%）、非典型腺瘤樣改變 1 例（0.6%）、鱗狀上皮乳頭狀瘤 1 例（0.6%）。
2.4 術后恢復情況分析
全組病例均恢復正常出院。術后中位胸腔引流時間 5（2～30）d，術后中位住院時間 8（2～32）d。術后前 3 d 平均疼痛評分為（3.4±0.7）分。10 例（5.6%）患者術后不同程度漏氣，經過持續負壓引流后恢復；3 例患者術后出現肺部感染、肺不張、呼吸功能衰竭等肺部并發癥，經過氣管插管、呼吸機輔助呼吸、反復纖維支氣管鏡肺泡灌洗、抗感染等綜合治療后均恢復；1 例患者出現輕度乳糜胸，經過保守治療后恢復；5 例患者拔管后出現包裹性積液，給予再次置管或者穿刺引流后恢復。惡性腫瘤術后中位隨訪 24（1～38）個月，11 例出現復發轉移，3 例死亡。
3 討論
20 世紀胸外科進入微創新時代，胸腔鏡因其切口小、創傷小、恢復快、住院時間短等優點而迅速發展，曾經成為微創技術的代表，并被美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南推薦作為肺癌根治術的首選手術方式[7]。然而，其仍存在不足和瓶頸，如二維視野不能清晰還原術中精細操作、靈活度差、縫合打結困難等，適應證相對局限[8]。因此，20 世紀 90 年代美國 Intuitive 公司研制出達芬奇（da Vinci）機器人手術系統，因其克服胸腔鏡的局限性，能夠提供更加精準、穩定、舒適的操作環境，能夠安全、徹底完成微創手術治療，于 2000 年通過美國 FDA 批準應用于臨床，并在此后得到快速的發展[9]。2002 年實施并報道首例 RAL[4]，隨后國內外各單位開展并報道 RAL，并對該術式圍手術期安全性、淋巴結清掃徹底性以及腫瘤學治療效果等方面進行大量研究，目前相關報道證實 RAL 安全可行，在手術安全性、淋巴結清掃徹底性以及腫瘤學隨訪數據方面與開放和胸腔鏡手術相近，且對 N1 期淋巴結清掃較胸腔鏡有一定優勢，對中央型肺癌、可切除 N2 期非小細胞肺癌患者出血量和術后疼痛方面優于開胸手術，已經成為常用的肺葉切除術式[10-13]。
合理選擇手術入路和切口對機器人輔助肺葉切除術具有重要意義，若切口選擇不當，會增加手術難度，甚至導致意外事件發生。目前手術入路和切口設計尚無統一標準，但應遵循如下原則：（1）全面覆蓋：滿足鏡頭視野能夠覆蓋整個胸腔的各個角落，器械配合操作能夠覆蓋整個胸腔，尤其是肺門縱隔；（2）互不干擾：避免器械臂與鏡頭臂、器械臂與助手之間相互碰撞。要滿足此原則要求，在設計和操作過程中仍需要注意：① 遵循機械臂中軸線-鏡頭戳卡-靶器官“三點一線”的原則，最大程度保證鏡頭視野能夠覆蓋整個胸腔；② 臂孔間的距離應該盡可能>8 cm，以防機械臂之間碰撞；③ 操作臂和鏡頭臂之間的夾角 120° 原則：充分利用胸壁的外凸弧度，器械臂對向操作時比順向操作時碰撞機會更少；④ 鏡孔及器械臂孔距離手術靶區 10～20 cm，因器械長度固定，機器人大臂的活動是以戳卡的定點為軸，所以當器械胸腔內部分越長，其尖端在相同的移動距離時，胸腔外部分移動距離越小，器械臂碰撞的機會也更少[14-15]。
2002 年 Melfi 等[4]報道首例 RAL，他們采用 3 臂 4 孔法，鏡孔位于腋中線第 7 肋間隙，兩個臂孔分別位于腋前線第 5 和腋后線第 6 肋間隙，而輔助孔位于鎖骨中線第 4 肋間，床旁機械臂系統從頭部進入。2006 年 Park 等[16]將鏡孔向后移動，同時增加與兩個臂孔之間的距離，鏡孔位于腋后線第 7 或者第 8 肋間，輔助孔分別位于肩胛線第 8 肋間和腋前線第 4 肋間，同時采用鎖骨中線第 8 肋間 4 cm 輔助切口，床旁機器人系統仍從頭部進入。2011 年 Cerfolio 等[17]報道使用人工氣胸，全機器人完成肺葉切除手術，他們采用 4 臂 5 孔法，4 個臂均橫向排列于第 7 肋間，鏡孔位于腋中線第 7 肋間，1 號臂孔位于鏡孔前側 9 cm，2 號臂位于鏡孔后側 9 cm，3 號臂位于 2 號臂后側 10 cm，1.5 cm 輔助孔位于鎖骨中線第 9 肋間。2019 年一項美國關于 62 名醫生的 RAL 切口設計方法的調查[5]顯示，90%（56/62）的醫生選擇 4 臂，其中 79%（44/56）使用人工氣胸，全機器人手術，而僅 10%（6/62）醫師選擇 3 臂，且其中亦有 50%（3/6）使用人工氣胸，全機器人下完成手術。雖然國外大部分單位采用全機器人 4 臂 5 孔法完成手術，但該方法 Docking 時間和手術時間長，完成手術后仍需要延長輔助孔移出標本，同時助手幾乎不參與手術過程。隨著 RAL 在國內的開展應用，以及手術經驗的不斷積累，為了盡可能增加手術流暢度，減少機器人使用經費，目前大多中心采用需要助手輔助下的 3 臂 4 孔法。通過助手的積極參與配合，減少術中機械臂及器械使用數量，以及降低更換頻率，簡化手術流程。2009 年羅清泉教授[3]完成國內首例 RAL，他們鏡孔選腋后線第 8 肋間，兩機械臂分別位于腋中線第 7 肋間及肩胛下線第 9 肋間，輔助孔位于腋前線與腋中線之間第 3/4 肋間，床旁機器系統從頭側進入，助手參與暴露、血管支氣管離斷等全手術過程。王述民教授等[18]將兩臂孔和輔助孔進行調整，他們選擇腋前線第 5 肋間和肩胛線第 8 肋間為兩臂孔，腋中線第 7 肋間為輔助孔，床旁機械臂從頭側進入，助手位于患者背側。隨后多家單位相繼在打孔位置上進行個體化的調整，但整體設計大同小異，各有優缺點[6, 19]。
機器人孔位設計與胸廓形狀密切相關，然而胸廓的形狀與年齡、性別、體重指數、疾病情況等有關，存在明顯的個體差異性。既往的 3 臂 4 孔法充分利用胸廓的橫徑，沿肋骨傘形分布鏡孔和機械臂孔，但遇見胸廓扁平型、矮小型時各臂孔間距離縮短，相互干擾明顯，且助手操作困難。因此，我們結合持續開展的經驗，充分利用胸廓的縱軸，沿胸廓縱行分布鏡孔和機械臂孔，同時助手位于床旁機器系統對側，沿用傳統胸腔鏡操作孔。我們體會該方法有以下優點：（1）鏡孔位于腋后線第 6 肋間，與傳統胸腔鏡孔位置相似，機器人下視野與傳統胸腔鏡亦相似，且是三維立體視野，一定程度上還原開胸手術操作視野，縮短學習曲線；（2）沿用胸腔鏡第 4 肋間主操作孔為助手孔，助手協助暴露視野，器械處理血管、支氣管與胸腔鏡下操作類似，從而縮短學習曲線。同時助手可在直視下完成 Docking，減少鏡頭臂反復調整，從而縮短 Docking 時間，本組病例中位 Docking 時間 5 min，中位手術時間為 120 min，均優于國內外橫行分布的 3 臂 4 孔法[20]；（3）兩臂孔選擇第 3 和第 8/9 肋間，充分利用患者的胸腔上下徑，各機械臂之間距離增加，減少器械及機械臂之間相互干擾，同時床旁機械臂系統從助手對側 45° 進入，減少助手與器械臂相互間干擾；（4）鎖骨中線第 4 肋間為輔助孔亦便于術中緊急情況下延長切口中轉開胸，本組僅 1 例（0.5%）患者因出血或者腫瘤以及腫大淋巴結包繞侵犯鄰近血管而中轉開胸，中轉率明顯低于國內外相關報道[21]；（5）隆突下淋巴結清掃視野更佳、清掃更徹底，傳統鏡頭視野為從腹側到頭側，而我們經過調整后視野從前側到背側，避免主動脈弓或者脊柱對視野的遮擋和器械的干擾，能夠充分暴露隆突下淋巴結，甚至部分對側肺門淋巴結，方便完成模塊式淋巴結清掃，同時減少副損傷，本組病例中惡性腫瘤均行系統性淋巴結清掃，平均清掃（9.32±6.48）個，不亞于胸腔鏡和開胸手術清掃個數，而時間明顯縮短；（6）選擇第 4 肋間為輔助切口，可在不撐開肋間隙情況下移出標本。誠然經前側入路仍存在少許缺點：（1）各器械臂與肋骨成角運動，對肋間肌肉和神經造成一定程度壓榨和損傷，但我們將切口沿肋間隙正中進入胸腔，同時輔助以切口保護套保護，減少器械臂的上下移動，均未發生術中肋骨骨折、術后疼痛加重的情況，本組病例術后前 3 d 平均疼痛評分為（3.4±0.7）分，與其它單位報道數據一致；（2）該入路中心線位于斜裂水平，利于肺門縱隔的解剖游離，但可能對肺上溝瘤、肺尖部粘連等情況處理相對較困難，需要調整鏡頭視角等，但隨著第 4 代機器人的使用，鏡頭和器械臂間可相互更換，處理肺上溝、肺尖部病變時可將鏡頭與臂孔互換，本組有 24 例患者既往有肺結核或者肺部手術史，術中探查存在胸膜腔粘連，助手將鏡孔和臂孔周圍松解完成 Docking 后，均順利在機器人下完成所有部位粘連松解；（3）部分狹長型胸廓患者，第 9 肋間器械在處理胸頂部病變時存在器械長度不夠情況，術前充分評估，該體型患者若需要處理胸頂部病變時，下部器械臂孔設計在第 8 肋間即可解決這一問題，目前第 4 代機器人系統，器械臂較前明顯延長，能夠覆蓋胸腔內所有部位[22]。
綜上所述，RAL 已經成為肺外科最常用的術式之一。合理的入路和切口設計對該術式開展具有重要意義。本單位設計的經前側入路“3-4-6-8/9”孔位方法，能夠完成所有肺葉切除手術，其可基本還原傳統開放手術視野，操作流程和注意事項同傳統胸腔鏡手術，學習曲線、Docking 時間和手術時間明顯縮短，短期療效不差于傳統手術，但遠期療效仍需要后續研究觀察。總之，經前側入路 RAL 安全、簡便、可行，值得臨床推廣應用。
利益沖突：無。
作者貢獻：陶紹霖負責論文設計與實施、數據整理與分析、論文初稿撰寫；李青元協助數據收集與統計分析；康珀銘、蔣彬、沈誠為機器人輔助肺葉切除第一助手，同時協助數據收集；馮涌耕、方春抒、吳禮成負責病例納入和排除，協助數據收集；王如文負責論文審閱；鄧波為機器人輔助肺葉切除主刀之一，同時負責論文審閱與修改；譚群友為機器人肺葉切除主刀，同時負責研究的選題與設計、論文審閱與修改。
隨著微創外科技術的全面、飛速發展，機器人輔助手術系統是 21 世紀“微創”的典型代表[1]。其突破了傳統胸腔鏡技術的局限性，具有三維立體的全方位放大視野，靈活的手腕，精準、穩定、舒適的操作環境等優點，目前已在國內外各單位推廣與應用[2-3]。2001 年美國食品藥品監督管理局（FDA）批準機器人手術系統應用于胸外科手術，2002 年成功實施并報道首例機器人輔助肺葉切除術（robot-assisted lobectomy，RAL）[4]。隨后經過多年的發展和應用，開展 RAL 的單位逐年增加，而關于其手術切口及入路設計尚無統一標準[5-6]。本單位在傳統方案的基礎上不斷完善和調整，提出并實施經前側入路“3-4-6-8/9”的切口設計方案，取得了良好的臨床效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析我科 2017 年 4 月至 2018 年 2 月采用前側入路 RAL 180 例患者的臨床資料，其中男 97 例、女 83 例，中位年齡 59.5（32.0～83.0）歲。術前均行胸部增強 CT 檢查提示肺部結節或者包塊等腫瘤性質改變，其中腫瘤最大中位直徑 2.1（0.4～8.6）cm。22 例患者既往有肺結核或者肺部手術史。60 例患者合并基礎疾病，其中糖尿病 15 例、高血壓病 24 例、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 5 例、慢性阻塞性肺疾病 8 例、腦梗死 4 例、其它系統腫瘤病史 4 例。術前相關檢查無明確遠處轉移，心肺功能、凝血功能檢查均無絕對手術禁忌。分析患者 Docking 時間、機器人輔助手術時間、出血量、淋巴結清掃個數、是否中轉開胸、術后疼痛評分（術后 3 d 的平均疼痛評分）、術后胸腔引流時間、術后并發癥、術后住院時間、術后病理分期以及隨訪結果。
1.2 方法
1.2.1 麻醉和體位
全組均采用靜脈和吸入復合全身麻醉+雙腔氣管插管，患者取健側 90° 臥位，折刀體位并墊高胸部，有利于適當降低術側肩部和臀部以避免器械臂擠壓。
1.2.2 切口設計方案和 Docking
在全面覆蓋、互不干擾的切口設計原則基礎上，我們經過反復設計和驗證，采用經前側入路手術，即“3-4-6-8/9” 的 3 臂 4 孔（機器人 3 臂+助手輔助孔）孔位設計方法。選擇腋后線第 6 肋間為鏡孔，腋前線第 3 肋間和腋后線第 8 或 9 肋間為兩個機械臂孔，鎖骨中線外側至腋前線第 4 肋間長約 3 cm 切口為輔助操作孔（圖1）。床旁機械臂系統從患者背側頭肩部進入，床旁機械臂中心柱和鏡孔的連線與斜裂體表投影平行，助手位于患者腹側（圖2）。先取輔助切口，探查有無胸膜腔粘連，若有明顯粘連，則在輔助切口下分離胸膜腔粘連，暴露鏡孔和機械臂孔位置后再打孔和連接機械臂，最后應用機器人輔助完成胸腔內粘連的游離。各切口安置一次性切口保護套，減少機械臂對肋間組織、神經的壓榨損傷，同時預防切口出血，干擾術野。可在輔助孔直視下或者鏡頭引導下完成 Docking。
圖1
“3-4-6-8/9”孔位設計
右側肺葉切除術，腋后線第 6 肋間為鏡孔，腋前線第 3 肋間和腋后線第 8 或 9 肋間為機械臂孔，鎖骨中線外側至腋前線第 4 肋間為輔助操作孔
圖2
床旁機械臂系統從患者背側頭肩部進入，中心柱和鏡孔的連線與斜裂體表投影平行
1.2.3 手術方案
手術時，主刀醫生位于控制臺，左手操作雙極電凝抓鉗，右手操作單極電凝鉤，若需要縫合時將電凝鉤更換為持針器。助手左手拿卵圓紗協助暴露，右手拿吸引器。以左肺上葉為例，松解下肺韌帶，打開后方縱隔胸膜；暴露葉間動脈干，游離出舌段和后段動脈分支，根據血管大小分別選擇絲線結扎、雙極電凝鉤離斷或者腔內直線切隔縫合器釘合離斷；打開前方縱隔胸膜，游離左肺上葉靜脈用直線切割縫合器釘合離斷（若上肺靜脈與支氣管未見明顯腫大淋巴結，也可充分鏤空后在離斷上葉支氣管時一并切割離斷）；游離尖前支動脈分支并釘合離斷；充分游離上葉支氣管，徹底“骨骼化”后，使用腔內直線切割縫合器夾閉，囑麻醉醫生吸痰膨肺后釘合離斷；輔助孔放置取物袋，移除標本；若為惡性腫瘤，常規清掃肺門縱隔淋巴結；徹底檢查止血，膨肺試水后，低位臂孔安置胸腔閉式引流管，結束手術。
1.3 倫理審查
本研究已通過中國人民解放軍陸軍特色醫學中心倫理委員會審批，審批編號：醫研倫審（2019）第 87 號。
2 結果
2.1 手術方式及切除部位分布
本組病例涉及所有部位的肺葉切除包括聯合肺葉切除，分別為左肺上葉 37 例（20.6%）、左肺下葉 29 例（16.1%）、右肺上葉 70 例（38.9%）、右肺中葉 10 例（5.6%）、右肺下葉 27 例（15.0%）、肺葉聯合楔形切除 3 例（1.7%），右肺中下葉或中上葉切除 4 例（2.2%）。
2.2 機器人術中情況分析
全組病例均順利完成手術，1 例患者因腫瘤侵犯鄰近血管，且肺門縱隔淋巴結腫大融合并包繞血管出血而中轉開胸。無圍手術期死亡及嚴重并發癥。中位手術時間為 120（50～360）min，其中 Docking 時間 5（1～23）min，機器人腔內操作時間 65（7～270）min；中位出血量 50（5～1 500）mL。
2.3 術后病理結果分析
術后病理結果提示全組惡性腫瘤 132 例（73.3%），其中腺癌 110 例（61.1%）、鱗癌 15 例（8.3%）、大細胞神經內分泌癌 2 例（1.1%）、小細胞癌 1 例（0.6%）、腺鱗癌 1 例（0.6%）、粘液表皮樣癌 1 例（0.6%）、淋巴上皮樣癌 1 例（0.6%）、腺樣囊性癌 1 例（0.6%），均行淋巴結采樣或者系統性淋巴結清掃，中位淋巴結清掃個數 8.5（1.0～35.0）個，其中 14 例（10.6%）患者發生淋巴結轉移，轉移淋巴結數 1～3 個。術后病理分期：原位腺癌 2 例（1.1%）、ⅠA1 期 21 例（11.6%）、ⅠA2 期 34 例（18.9%）、ⅠA3 期 34 例（18.9%）、ⅠB 期 17 例（9.4%）、ⅡA 期 4 例（2.2%）、ⅡB 期 19 例（10.6%）、ⅢA 期 1 例（0.6%）。良性病變 48 例（26.7%），其中炎性假瘤 26 例（14.4%）、結核瘤 12 例（6.7%）、錯構瘤 1 例（0.6%）、硬化性血管瘤 2 例（1.1%）、隱球菌病 2 例（1.1%）、曲霉菌病 1 例（0.6%）、支氣管擴張 1 例（0.6%）、肺囊腫 1 例（0.6%）、非典型腺瘤樣改變 1 例（0.6%）、鱗狀上皮乳頭狀瘤 1 例（0.6%）。
2.4 術后恢復情況分析
全組病例均恢復正常出院。術后中位胸腔引流時間 5（2～30）d，術后中位住院時間 8（2～32）d。術后前 3 d 平均疼痛評分為（3.4±0.7）分。10 例（5.6%）患者術后不同程度漏氣，經過持續負壓引流后恢復；3 例患者術后出現肺部感染、肺不張、呼吸功能衰竭等肺部并發癥，經過氣管插管、呼吸機輔助呼吸、反復纖維支氣管鏡肺泡灌洗、抗感染等綜合治療后均恢復；1 例患者出現輕度乳糜胸，經過保守治療后恢復；5 例患者拔管后出現包裹性積液，給予再次置管或者穿刺引流后恢復。惡性腫瘤術后中位隨訪 24（1～38）個月，11 例出現復發轉移，3 例死亡。
3 討論
20 世紀胸外科進入微創新時代，胸腔鏡因其切口小、創傷小、恢復快、住院時間短等優點而迅速發展，曾經成為微創技術的代表，并被美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南推薦作為肺癌根治術的首選手術方式[7]。然而，其仍存在不足和瓶頸，如二維視野不能清晰還原術中精細操作、靈活度差、縫合打結困難等，適應證相對局限[8]。因此，20 世紀 90 年代美國 Intuitive 公司研制出達芬奇（da Vinci）機器人手術系統，因其克服胸腔鏡的局限性，能夠提供更加精準、穩定、舒適的操作環境，能夠安全、徹底完成微創手術治療，于 2000 年通過美國 FDA 批準應用于臨床，并在此后得到快速的發展[9]。2002 年實施并報道首例 RAL[4]，隨后國內外各單位開展并報道 RAL，并對該術式圍手術期安全性、淋巴結清掃徹底性以及腫瘤學治療效果等方面進行大量研究，目前相關報道證實 RAL 安全可行，在手術安全性、淋巴結清掃徹底性以及腫瘤學隨訪數據方面與開放和胸腔鏡手術相近，且對 N1 期淋巴結清掃較胸腔鏡有一定優勢，對中央型肺癌、可切除 N2 期非小細胞肺癌患者出血量和術后疼痛方面優于開胸手術，已經成為常用的肺葉切除術式[10-13]。
合理選擇手術入路和切口對機器人輔助肺葉切除術具有重要意義，若切口選擇不當，會增加手術難度，甚至導致意外事件發生。目前手術入路和切口設計尚無統一標準，但應遵循如下原則：（1）全面覆蓋：滿足鏡頭視野能夠覆蓋整個胸腔的各個角落，器械配合操作能夠覆蓋整個胸腔，尤其是肺門縱隔；（2）互不干擾：避免器械臂與鏡頭臂、器械臂與助手之間相互碰撞。要滿足此原則要求，在設計和操作過程中仍需要注意：① 遵循機械臂中軸線-鏡頭戳卡-靶器官“三點一線”的原則，最大程度保證鏡頭視野能夠覆蓋整個胸腔；② 臂孔間的距離應該盡可能>8 cm，以防機械臂之間碰撞；③ 操作臂和鏡頭臂之間的夾角 120° 原則：充分利用胸壁的外凸弧度，器械臂對向操作時比順向操作時碰撞機會更少；④ 鏡孔及器械臂孔距離手術靶區 10～20 cm，因器械長度固定，機器人大臂的活動是以戳卡的定點為軸，所以當器械胸腔內部分越長，其尖端在相同的移動距離時，胸腔外部分移動距離越小，器械臂碰撞的機會也更少[14-15]。
2002 年 Melfi 等[4]報道首例 RAL，他們采用 3 臂 4 孔法，鏡孔位于腋中線第 7 肋間隙，兩個臂孔分別位于腋前線第 5 和腋后線第 6 肋間隙，而輔助孔位于鎖骨中線第 4 肋間，床旁機械臂系統從頭部進入。2006 年 Park 等[16]將鏡孔向后移動，同時增加與兩個臂孔之間的距離，鏡孔位于腋后線第 7 或者第 8 肋間，輔助孔分別位于肩胛線第 8 肋間和腋前線第 4 肋間，同時采用鎖骨中線第 8 肋間 4 cm 輔助切口，床旁機器人系統仍從頭部進入。2011 年 Cerfolio 等[17]報道使用人工氣胸，全機器人完成肺葉切除手術，他們采用 4 臂 5 孔法，4 個臂均橫向排列于第 7 肋間，鏡孔位于腋中線第 7 肋間，1 號臂孔位于鏡孔前側 9 cm，2 號臂位于鏡孔后側 9 cm，3 號臂位于 2 號臂后側 10 cm，1.5 cm 輔助孔位于鎖骨中線第 9 肋間。2019 年一項美國關于 62 名醫生的 RAL 切口設計方法的調查[5]顯示，90%（56/62）的醫生選擇 4 臂，其中 79%（44/56）使用人工氣胸，全機器人手術，而僅 10%（6/62）醫師選擇 3 臂，且其中亦有 50%（3/6）使用人工氣胸，全機器人下完成手術。雖然國外大部分單位采用全機器人 4 臂 5 孔法完成手術，但該方法 Docking 時間和手術時間長，完成手術后仍需要延長輔助孔移出標本，同時助手幾乎不參與手術過程。隨著 RAL 在國內的開展應用，以及手術經驗的不斷積累，為了盡可能增加手術流暢度，減少機器人使用經費，目前大多中心采用需要助手輔助下的 3 臂 4 孔法。通過助手的積極參與配合，減少術中機械臂及器械使用數量，以及降低更換頻率，簡化手術流程。2009 年羅清泉教授[3]完成國內首例 RAL，他們鏡孔選腋后線第 8 肋間，兩機械臂分別位于腋中線第 7 肋間及肩胛下線第 9 肋間，輔助孔位于腋前線與腋中線之間第 3/4 肋間，床旁機器系統從頭側進入，助手參與暴露、血管支氣管離斷等全手術過程。王述民教授等[18]將兩臂孔和輔助孔進行調整，他們選擇腋前線第 5 肋間和肩胛線第 8 肋間為兩臂孔，腋中線第 7 肋間為輔助孔，床旁機械臂從頭側進入，助手位于患者背側。隨后多家單位相繼在打孔位置上進行個體化的調整，但整體設計大同小異，各有優缺點[6, 19]。
機器人孔位設計與胸廓形狀密切相關，然而胸廓的形狀與年齡、性別、體重指數、疾病情況等有關，存在明顯的個體差異性。既往的 3 臂 4 孔法充分利用胸廓的橫徑，沿肋骨傘形分布鏡孔和機械臂孔，但遇見胸廓扁平型、矮小型時各臂孔間距離縮短，相互干擾明顯，且助手操作困難。因此，我們結合持續開展的經驗，充分利用胸廓的縱軸，沿胸廓縱行分布鏡孔和機械臂孔，同時助手位于床旁機器系統對側，沿用傳統胸腔鏡操作孔。我們體會該方法有以下優點：（1）鏡孔位于腋后線第 6 肋間，與傳統胸腔鏡孔位置相似，機器人下視野與傳統胸腔鏡亦相似，且是三維立體視野，一定程度上還原開胸手術操作視野，縮短學習曲線；（2）沿用胸腔鏡第 4 肋間主操作孔為助手孔，助手協助暴露視野，器械處理血管、支氣管與胸腔鏡下操作類似，從而縮短學習曲線。同時助手可在直視下完成 Docking，減少鏡頭臂反復調整，從而縮短 Docking 時間，本組病例中位 Docking 時間 5 min，中位手術時間為 120 min，均優于國內外橫行分布的 3 臂 4 孔法[20]；（3）兩臂孔選擇第 3 和第 8/9 肋間，充分利用患者的胸腔上下徑，各機械臂之間距離增加，減少器械及機械臂之間相互干擾，同時床旁機械臂系統從助手對側 45° 進入，減少助手與器械臂相互間干擾；（4）鎖骨中線第 4 肋間為輔助孔亦便于術中緊急情況下延長切口中轉開胸，本組僅 1 例（0.5%）患者因出血或者腫瘤以及腫大淋巴結包繞侵犯鄰近血管而中轉開胸，中轉率明顯低于國內外相關報道[21]；（5）隆突下淋巴結清掃視野更佳、清掃更徹底，傳統鏡頭視野為從腹側到頭側，而我們經過調整后視野從前側到背側，避免主動脈弓或者脊柱對視野的遮擋和器械的干擾，能夠充分暴露隆突下淋巴結，甚至部分對側肺門淋巴結，方便完成模塊式淋巴結清掃，同時減少副損傷，本組病例中惡性腫瘤均行系統性淋巴結清掃，平均清掃（9.32±6.48）個，不亞于胸腔鏡和開胸手術清掃個數，而時間明顯縮短；（6）選擇第 4 肋間為輔助切口，可在不撐開肋間隙情況下移出標本。誠然經前側入路仍存在少許缺點：（1）各器械臂與肋骨成角運動，對肋間肌肉和神經造成一定程度壓榨和損傷，但我們將切口沿肋間隙正中進入胸腔，同時輔助以切口保護套保護，減少器械臂的上下移動，均未發生術中肋骨骨折、術后疼痛加重的情況，本組病例術后前 3 d 平均疼痛評分為（3.4±0.7）分，與其它單位報道數據一致；（2）該入路中心線位于斜裂水平，利于肺門縱隔的解剖游離，但可能對肺上溝瘤、肺尖部粘連等情況處理相對較困難，需要調整鏡頭視角等，但隨著第 4 代機器人的使用，鏡頭和器械臂間可相互更換，處理肺上溝、肺尖部病變時可將鏡頭與臂孔互換，本組有 24 例患者既往有肺結核或者肺部手術史，術中探查存在胸膜腔粘連，助手將鏡孔和臂孔周圍松解完成 Docking 后，均順利在機器人下完成所有部位粘連松解；（3）部分狹長型胸廓患者，第 9 肋間器械在處理胸頂部病變時存在器械長度不夠情況，術前充分評估，該體型患者若需要處理胸頂部病變時，下部器械臂孔設計在第 8 肋間即可解決這一問題，目前第 4 代機器人系統，器械臂較前明顯延長，能夠覆蓋胸腔內所有部位[22]。
綜上所述，RAL 已經成為肺外科最常用的術式之一。合理的入路和切口設計對該術式開展具有重要意義。本單位設計的經前側入路“3-4-6-8/9”孔位方法，能夠完成所有肺葉切除手術，其可基本還原傳統開放手術視野，操作流程和注意事項同傳統胸腔鏡手術，學習曲線、Docking 時間和手術時間明顯縮短，短期療效不差于傳統手術，但遠期療效仍需要后續研究觀察。總之，經前側入路 RAL 安全、簡便、可行，值得臨床推廣應用。
利益沖突：無。
作者貢獻：陶紹霖負責論文設計與實施、數據整理與分析、論文初稿撰寫；李青元協助數據收集與統計分析；康珀銘、蔣彬、沈誠為機器人輔助肺葉切除第一助手，同時協助數據收集；馮涌耕、方春抒、吳禮成負責病例納入和排除，協助數據收集；王如文負責論文審閱；鄧波為機器人輔助肺葉切除主刀之一，同時負責論文審閱與修改；譚群友為機器人肺葉切除主刀，同時負責研究的選題與設計、論文審閱與修改。
