引用本文： 田禹, 黃佳, 陸佩吉, 李劍濤, 林皓, 姜龍, 陳天翔, 羅清泉. 機器人輔助與胸腔鏡輔助右肺上葉切除術治療非小細胞肺癌的回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(10): 1134-1139. doi: 10.7507/1007-4848.202007083 復制
肺癌是全球發病率及死亡率最高的惡性腫瘤，非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是其主要類型[1]。目前，外科手術仍是治療早期肺癌的首選方法，肺葉切除+淋巴結清掃作為可手術 NSCLC 患者的推薦治療方法，其腫瘤學療效已得到證實[2]。隨著外科學進入“微創-精準”的新階段，電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）在全世界范圍內的胸外科領域得到廣泛應用，其治療早期 NSCLC 的安全性及有效性已被證實。達芬奇機器人手術系統作為近年來興起的另一種微創手術方式，相比于傳統胸腔鏡手術，具有三維立體成像、20 倍術野放大、高活動度機械手腕及消除術者手部震顫等優點。越來越多的國內外研究[3-5]也證實機器人手術相較于傳統的胸腔鏡手術具有相似的安全性及腫瘤學療效，但是在術后疼痛以及淋巴結清掃方面可能更有優勢。本中心作為在國內最早開展機器人輔助胸外科手術（robot-assisted thoracic surgery，RATS）且完成該類手術最多的醫學中心之一，此次研究擬探討 RATS 與 VATS 行右肺上葉切除術治療早期肺癌的近期臨床結果，并總結相關經驗。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2015～2018 年在上海市胸科醫院肺部腫瘤臨床醫學中心羅清泉手術團隊行 RATS 或 VATS 右肺上葉切除術 579 例患者的臨床資料，其中男 246 例、女 333 例，年齡 33～78 歲。所納入患者均為右肺上葉單發結節且行右肺上葉切除術，術后病理確診 NSCLC。術前患者均完善心臟超聲及肺功能檢查，評估心肺功能可耐受肺葉切除。通過顱腦磁共振成像、腹部及頸部彩超、骨掃描或正電子發射型計算機斷層顯像（PET-CT）排除潛在遠處轉移可能。將患者按手術方式分為 RATS 組（283 例）和 VATS 組（296 例）；見表1。
表1
患者一般臨床資料比較 ［
/例（%）］
1.2 手術方法
1.2.1 圍術期管理
所有患者術前完善血尿大便常規、肝腎功能、凝血功能等檢測，通過肺功能、心臟彩超、平板運動評估心肺功能，經胸部薄層 CT、腹部超聲、顱腦增強磁共振成像及骨掃描明確臨床分期，必要時行 PET-CT、超聲支氣管鏡或縱隔鏡檢查。既往吸煙的患者術前嚴格戒煙 2 周并霧化吸入支氣管擴張劑進行氣道準備，術前宣教進行呼吸訓練鍛煉肺功能。術后鼓勵患者咳嗽以及呼吸訓練以促進肺復張，鼓勵術后 8 h 早期下床活動。術后復查胸部 X 線片示肺擴張良好、胸腔引流管無漏氣、24 h 引流量<300 mL 即予以夾閉引流管 24 h，無胸悶、發熱、皮下氣腫等不適者則予拔管出院。
1.2.2 麻醉、體位及切口選擇
患者均采用全身麻醉下雙腔氣管插管，術中單肺通氣、健側臥位，使患者雙上肢屈曲、抱枕，調整軀干呈折刀位使肋間隙被動增寬。RATS 組：鏡頭孔一般取腋中線第 7 肋間，鏡頭臂與肺裂成角 45°；左右機械臂孔盡量取鏡頭同一水平面的位置，為減少機械臂碰撞，兩臂孔位之間距離取 8～10 cm 為宜。助手輔助操作孔一般選取第 4 肋間，正對肺門。VATS 組：主操作孔取腋前線第 3 或 4 肋間約 2～4 cm 的小切口，鏡頭孔取腋前線第 7 肋間，2 個輔操作孔一般選取腋后線第 8 肋間及肩胛下角線第 8 肋間處；見圖1。
圖1
RATS 及 4 孔法 VATS 手術體位及孔位選擇
a：RATS 光源孔、輔助孔及操作臂孔位置；b：VATS 鏡頭孔、主操作孔及輔操作孔位置
1.2.3 手術過程
RATS 組：我中心根據右肺上葉特殊的解剖結構，常規以反單向式進行解剖游離，首先游離解剖后半斜裂，如果斜裂發育不全，先清掃隆突下淋巴結，方便隧道法打開斜裂，暴露、游離并離斷后升支動脈及中心靜脈，而后將右肺上葉支氣管與中間支氣管間淋巴結清掃以充分暴露右肺上葉支氣管，直線切割器閉合離斷。唯一硬性結構處理后，整個肺向上提拉，充分游離、暴露右肺上葉尖前支動脈，直線切割器閉合離斷，最后一起處理水平裂組織以及右肺上葉靜脈。VATS 組：4 孔法單向式 VATS 切除右肺上葉的胸內操作與劉倫旭等[6]報道的類似，我中心既往研究[7]也有相關介紹，需在右膈神經后方打開縱隔胸膜，自奇靜脈弓向下暴露、游離上肺靜脈，暴露肺動脈前干及其尖段和前段分支，分別游離、離斷，再在斜裂中處理肺動脈的葉間部分，最后向下牽拉右肺上葉，暴露右肺上葉支氣管，游離并以切割縫合器離斷。根據美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南對 NSCLC 根治性手術的推薦原則，所有患者均行系統性淋巴結清掃，右肺肺癌應清掃第 2R、4R、3A、3P、7～12 組淋巴結，至少應包括 6 組淋巴結。
1.3 統計學分析
所有數據應用 SPSS 25.0 進行分析。計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料采用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗或 Fisher 確切概率法。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過上海市胸科醫院倫理委員會審查批準，批準號：KS1735。
2 結果
2.1 一般情況
兩組患者年齡、性別、體重指數（BMI）、肺功能（第一秒呼氣容積/用力肺活量，FEV1%）差異均無統計學意義（P>0.05）。根據世界衛生組織 2015 肺腫瘤組織學分類及國際肺癌研究協會（IASLC）第 8 版肺癌分期，兩組的 TNM 分期、腫瘤病理分型、組織學類型及腫瘤大小的差異無統計學意義（P>0.05）；見表1。
2.2 圍術期情況
與 VATS 組相比，RATS 組手術時間［（90.22±12.16）min vs.（92.68±12.26）min，P=0.016］、術后胸腔引流時間［（3.55±1.38）d vs.（4.16±1.58）d，P<0.001］及術后住院時間［（4.67±1.43）d vs.（5.31±1.59）d，P<0.001］更短。術中出血量及中轉開胸手術兩組差異均無統計學意義（P>0.05）。
兩種手術方式在淋巴結清掃站數及個數上差異均無統計學意義（P>0.05），但我們注意到對于術后病理淋巴結受累的患者，與 VATS 組相比，RATS 組清掃淋巴結的站數［（6.22±1.24）站 vs.（5.70±1.05）站，P=0.024］及個數［（14.23±3.62）個 vs.（12.50±3.29）個，P=0.013］更多，可能提示在有淋巴結轉移的患者中，機器人輔助右肺上葉切除時淋巴結清掃更加徹底。
出現的術后并發癥包括持續漏氣、肺部感染、心律失常、皮下氣腫、乳糜胸、腦梗死，兩組差異無統計學意義（P>0.05），所有患者均順利出院。兩組患者均未出現圍術期輸血及術后 30 d 死亡。住院總費用方面，RATS 組患者明顯高于 VATS 組［（93 275.46±13 276.69）元vs.（67 082.58±12 978.17）元，P<0.001］；見表2。
表2
患者圍術期結果比較 ［
/例（%）］
3 討論
達芬奇機器人手術作為一種全新的微創手術方式，因其相比傳統的 VATS 具有三維成像系統、高靈活度的機械手臂以及舒適的主刀操縱臺等優勢，自問世至今一直在快速發展，現已得到廣泛應用。與之相對的，VATS 肺葉切除加淋巴結清掃這一術式自 1994 年首次報道被用于治療早期 NSCLC 以來，經過 20 余年的發展和實踐，其可行性、安全性及長期腫瘤學效果已在多個研究中得到證實，NCCN 指南也將其作為早期 NSCLC 的推薦治療方式。我中心于 2009 年完成國內首例 RATS 肺癌根治術，現已成為國內完成機器人胸部手術最多的醫學中心之一，總結出了反單向式 RATS 右肺上葉切除術的獨特方法。同時，通過在傳統胸腔鏡手術領域的摸索，形成了改良 4 孔法單向式 VATS 右肺上葉切除術的術式，顯著提高了手術流暢程度及淋巴結清掃程度。反單向式 RATS 與 4 孔法單向式 VATS 右肺上葉切除術作為我中心的特色方法，在切口數目及孔位的選擇上有相似之處，比較兩種術式的圍術期結果并總結相關經驗可為臨床實踐提供指導。
反單向式 RATS 很好地應對了右肺上葉肺門距操作孔較近，使用切割閉合器由于角度問題而不便處理右肺上葉靜脈的問題。通過反單向式操作，先處理后升支動脈及右肺上葉支氣管，最后處理肺靜脈及葉裂，達到了流暢的手術效果。助手輔助操作孔孔位的選取十分重要，取腋前線第 4 肋間正對肺門，可為助手使用切割閉合器提供合適角度，腋中線第 7 肋間的鏡頭光源孔及接近同一水平左右操作臂孔的正確選擇也是手術流暢進行的關鍵。國內其它中心在臨床實踐中也總結了各自的方法。許世廣等[8]的研究認為將輔助孔下移至腋中線第 7 肋間，更便于切割縫合器的使用，但同時存在對肺的牽拉暴露不足以及需要中轉開胸時操作不便的問題。反觀 VATS，其手術孔位的選取相對 RATS 更加靈活，發展出了單孔法、3 孔法、單向式 3 孔法及 4 孔法等各種術式。高珂等[9]的研究顯示單向式 VATS 較傳統開胸手術及 VATS 胸腔引流量更少，淋巴結清掃及術后總生存時間無明顯差異。我中心的獨特 4 孔法單向式 VATS，在行右肺上葉切除時，通過腋前線第 3/4 肋間的主操作孔，腋前線第 7 肋間的鏡頭孔及旁邊的 2 個輔操作孔，由后方打開縱隔胸膜，按肺靜脈-支氣管和肺動脈-肺裂的順序依次處理，手術更有層次、更加清晰，2 個輔助操作孔的存在也使助手更易多角度牽拉暴露肺門，切割縫合器的進入角度更加靈活。
在本研究中，兩種術式的主要圍術期結果大致相當，而在實際臨床應用中，兩種術式的應用各有側重。反單向式 RATS 從打開肺裂開始游離肺門，對患者的肺裂發育程度有一定要求，對于肺葉發育不良甚至無發育的患者，由于打開葉裂的創面較大，術后持續性漏氣的發生率會有所升高，肺裂發育情況也是 RATS 肺切除術中轉開胸的獨立危險因素之一[10-11]。4 孔法單向式 VATS 由于肺門處理順序不同，最后切割閉合肺裂組織，對肺裂發育要求不高且術后并發肺漏氣相對較少。肺門淋巴結情況也是影響手術順利進行的重要因素，當有嚴重的淋巴結融合、鈣化或存在“門釘”淋巴結時，無論是 RATS 或 VATS 均會在處理肺門結構時遇到困難，常常是導致術中血管損傷出血及中轉開胸的原因[12]。另外，當存在廣泛的胸腔粘連時，手術時間會顯著延長，也常導致手術中轉開胸。但是機器人手術靈活的電勾在分離最困難膈肌處的粘連有一定優勢。
淋巴結的清掃是影響 NSCLC 手術預后的重要因素。既往研究[13]表明 RATS 相比于 VATS 和開放手術，淋巴結清掃個數及站數均無顯著差別，也有研究顯示 RATS 相對 VATS 可實現更多的淋巴結清掃。術后病理淋巴結升期更能反映淋巴結清掃的徹底性，Wilson 等[14]及 Kneuertz 等[15] 的研究也表明 RATS 淋巴結升期率較 VATS 更高，均提示 RATS 淋巴結清掃或更徹底。我中心的一項研究[4]也提示在病理 N2 期患者中 RATS 與開胸手術有相近的淋巴結清掃效果。本研究結果顯示反單向式 RATS 及 4 孔法單向式 VATS 在 NSCLC 右肺上葉切除術中清掃的淋巴結站數及個數無明顯差異，但回顧分析病理淋巴結陽性的患者發現，RATS 對 pN+ 期患者能清掃更多的淋巴結站數及個數，提示對于發生淋巴結轉移的右肺上葉 NSCLC 患者，反單向式 RATS 或可以做到徹底的淋巴結清掃。現有研究表明，RATS 與 VATS 肺葉切除治療早期 NSCLC 的長期生存結果無明顯差異[16-18]，而在局部晚期患者中 RATS 與開胸手術也有相當的腫瘤學效果[4, 19]。綜上，RATS 的淋巴結清掃優勢是否能帶來長期生存方面的獲益尚未明確，有待后續研究進一步探討。
反單向式 RATS 及 4 孔法單向式 VATS 均屬先進的微創手術方法，但隨著外科微創技術的不斷發展，尤其是單孔胸腔鏡手術已得到臨床實踐，需要做 4～5 個術口的上述兩種術式難以滿足對美觀有較高要求的患者，也有研究[20]指出多處切口可能對術后疼痛造成影響。但相比單孔胸腔鏡手術，RATS 及 4 孔法單向式 VATS 行肺葉切除作為更加成熟的術式，安全性及操作性更強，腫瘤學效果更加確切。同時，我們也期待單孔胸腔鏡手術技術、器械及機器人輔助系統能有更進一步的發展，將胸部腫瘤外科微創治療帶入新的發展階段。
綜上所述，我中心的反單向式 RATS 及 4 孔法單向式 VATS 在治療右肺上葉 NSCLC 時具有相當的圍術期結果，RATS 在病理淋巴結陽性的患者中能更徹底地清掃淋巴結，但同時也使患者承擔更高昂的手術費用[17]。在具體的臨床實踐中應遵循個體化原則，依據完善的術前檢查評估患者情況，如葉裂發育、淋巴結鈣化等，考慮患者的經濟承受能力，選擇合適的手術方式。本研究因納入手術患者的隨訪時間較短，缺乏長期生存結果的比較。期待后續長期生存結果的報道及其它前瞻性研究或隨機對照臨床研究的報道，以進一步探究機器人系統及胸腔鏡手術在 NSCLC 手術治療中的應用。
利益沖突：無。
作者貢獻：田禹負責論文初稿撰寫和論文設計；黃佳負責論文審閱與修改；陸佩吉、李劍濤、林皓、姜龍、陳天翔負責數據整理與分析；羅清泉負責論文總體設想和設計。
肺癌是全球發病率及死亡率最高的惡性腫瘤，非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是其主要類型[1]。目前，外科手術仍是治療早期肺癌的首選方法，肺葉切除+淋巴結清掃作為可手術 NSCLC 患者的推薦治療方法，其腫瘤學療效已得到證實[2]。隨著外科學進入“微創-精準”的新階段，電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）在全世界范圍內的胸外科領域得到廣泛應用，其治療早期 NSCLC 的安全性及有效性已被證實。達芬奇機器人手術系統作為近年來興起的另一種微創手術方式，相比于傳統胸腔鏡手術，具有三維立體成像、20 倍術野放大、高活動度機械手腕及消除術者手部震顫等優點。越來越多的國內外研究[3-5]也證實機器人手術相較于傳統的胸腔鏡手術具有相似的安全性及腫瘤學療效，但是在術后疼痛以及淋巴結清掃方面可能更有優勢。本中心作為在國內最早開展機器人輔助胸外科手術（robot-assisted thoracic surgery，RATS）且完成該類手術最多的醫學中心之一，此次研究擬探討 RATS 與 VATS 行右肺上葉切除術治療早期肺癌的近期臨床結果，并總結相關經驗。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2015～2018 年在上海市胸科醫院肺部腫瘤臨床醫學中心羅清泉手術團隊行 RATS 或 VATS 右肺上葉切除術 579 例患者的臨床資料，其中男 246 例、女 333 例，年齡 33～78 歲。所納入患者均為右肺上葉單發結節且行右肺上葉切除術，術后病理確診 NSCLC。術前患者均完善心臟超聲及肺功能檢查，評估心肺功能可耐受肺葉切除。通過顱腦磁共振成像、腹部及頸部彩超、骨掃描或正電子發射型計算機斷層顯像（PET-CT）排除潛在遠處轉移可能。將患者按手術方式分為 RATS 組（283 例）和 VATS 組（296 例）；見表1。
表1
患者一般臨床資料比較 ［/例（%）］
1.2 手術方法
1.2.1 圍術期管理
所有患者術前完善血尿大便常規、肝腎功能、凝血功能等檢測，通過肺功能、心臟彩超、平板運動評估心肺功能，經胸部薄層 CT、腹部超聲、顱腦增強磁共振成像及骨掃描明確臨床分期，必要時行 PET-CT、超聲支氣管鏡或縱隔鏡檢查。既往吸煙的患者術前嚴格戒煙 2 周并霧化吸入支氣管擴張劑進行氣道準備，術前宣教進行呼吸訓練鍛煉肺功能。術后鼓勵患者咳嗽以及呼吸訓練以促進肺復張，鼓勵術后 8 h 早期下床活動。術后復查胸部 X 線片示肺擴張良好、胸腔引流管無漏氣、24 h 引流量<300 mL 即予以夾閉引流管 24 h，無胸悶、發熱、皮下氣腫等不適者則予拔管出院。
1.2.2 麻醉、體位及切口選擇
患者均采用全身麻醉下雙腔氣管插管，術中單肺通氣、健側臥位，使患者雙上肢屈曲、抱枕，調整軀干呈折刀位使肋間隙被動增寬。RATS 組：鏡頭孔一般取腋中線第 7 肋間，鏡頭臂與肺裂成角 45°；左右機械臂孔盡量取鏡頭同一水平面的位置，為減少機械臂碰撞，兩臂孔位之間距離取 8～10 cm 為宜。助手輔助操作孔一般選取第 4 肋間，正對肺門。VATS 組：主操作孔取腋前線第 3 或 4 肋間約 2～4 cm 的小切口，鏡頭孔取腋前線第 7 肋間，2 個輔操作孔一般選取腋后線第 8 肋間及肩胛下角線第 8 肋間處；見圖1。
圖1
RATS 及 4 孔法 VATS 手術體位及孔位選擇
a：RATS 光源孔、輔助孔及操作臂孔位置；b：VATS 鏡頭孔、主操作孔及輔操作孔位置
1.2.3 手術過程
RATS 組：我中心根據右肺上葉特殊的解剖結構，常規以反單向式進行解剖游離，首先游離解剖后半斜裂，如果斜裂發育不全，先清掃隆突下淋巴結，方便隧道法打開斜裂，暴露、游離并離斷后升支動脈及中心靜脈，而后將右肺上葉支氣管與中間支氣管間淋巴結清掃以充分暴露右肺上葉支氣管，直線切割器閉合離斷。唯一硬性結構處理后，整個肺向上提拉，充分游離、暴露右肺上葉尖前支動脈，直線切割器閉合離斷，最后一起處理水平裂組織以及右肺上葉靜脈。VATS 組：4 孔法單向式 VATS 切除右肺上葉的胸內操作與劉倫旭等[6]報道的類似，我中心既往研究[7]也有相關介紹，需在右膈神經后方打開縱隔胸膜，自奇靜脈弓向下暴露、游離上肺靜脈，暴露肺動脈前干及其尖段和前段分支，分別游離、離斷，再在斜裂中處理肺動脈的葉間部分，最后向下牽拉右肺上葉，暴露右肺上葉支氣管，游離并以切割縫合器離斷。根據美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南對 NSCLC 根治性手術的推薦原則，所有患者均行系統性淋巴結清掃，右肺肺癌應清掃第 2R、4R、3A、3P、7～12 組淋巴結，至少應包括 6 組淋巴結。
1.3 統計學分析
所有數據應用 SPSS 25.0 進行分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料采用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗或 Fisher 確切概率法。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過上海市胸科醫院倫理委員會審查批準，批準號：KS1735。
2 結果
2.1 一般情況
兩組患者年齡、性別、體重指數（BMI）、肺功能（第一秒呼氣容積/用力肺活量，FEV1%）差異均無統計學意義（P>0.05）。根據世界衛生組織 2015 肺腫瘤組織學分類及國際肺癌研究協會（IASLC）第 8 版肺癌分期，兩組的 TNM 分期、腫瘤病理分型、組織學類型及腫瘤大小的差異無統計學意義（P>0.05）；見表1。
2.2 圍術期情況
與 VATS 組相比，RATS 組手術時間［（90.22±12.16）min vs.（92.68±12.26）min，P=0.016］、術后胸腔引流時間［（3.55±1.38）d vs.（4.16±1.58）d，P<0.001］及術后住院時間［（4.67±1.43）d vs.（5.31±1.59）d，P<0.001］更短。術中出血量及中轉開胸手術兩組差異均無統計學意義（P>0.05）。
兩種手術方式在淋巴結清掃站數及個數上差異均無統計學意義（P>0.05），但我們注意到對于術后病理淋巴結受累的患者，與 VATS 組相比，RATS 組清掃淋巴結的站數［（6.22±1.24）站 vs.（5.70±1.05）站，P=0.024］及個數［（14.23±3.62）個 vs.（12.50±3.29）個，P=0.013］更多，可能提示在有淋巴結轉移的患者中，機器人輔助右肺上葉切除時淋巴結清掃更加徹底。
出現的術后并發癥包括持續漏氣、肺部感染、心律失常、皮下氣腫、乳糜胸、腦梗死，兩組差異無統計學意義（P>0.05），所有患者均順利出院。兩組患者均未出現圍術期輸血及術后 30 d 死亡。住院總費用方面，RATS 組患者明顯高于 VATS 組［（93 275.46±13 276.69）元vs.（67 082.58±12 978.17）元，P<0.001］；見表2。
表2
患者圍術期結果比較 ［/例（%）］
3 討論
達芬奇機器人手術作為一種全新的微創手術方式，因其相比傳統的 VATS 具有三維成像系統、高靈活度的機械手臂以及舒適的主刀操縱臺等優勢，自問世至今一直在快速發展，現已得到廣泛應用。與之相對的，VATS 肺葉切除加淋巴結清掃這一術式自 1994 年首次報道被用于治療早期 NSCLC 以來，經過 20 余年的發展和實踐，其可行性、安全性及長期腫瘤學效果已在多個研究中得到證實，NCCN 指南也將其作為早期 NSCLC 的推薦治療方式。我中心于 2009 年完成國內首例 RATS 肺癌根治術，現已成為國內完成機器人胸部手術最多的醫學中心之一，總結出了反單向式 RATS 右肺上葉切除術的獨特方法。同時，通過在傳統胸腔鏡手術領域的摸索，形成了改良 4 孔法單向式 VATS 右肺上葉切除術的術式，顯著提高了手術流暢程度及淋巴結清掃程度。反單向式 RATS 與 4 孔法單向式 VATS 右肺上葉切除術作為我中心的特色方法，在切口數目及孔位的選擇上有相似之處，比較兩種術式的圍術期結果并總結相關經驗可為臨床實踐提供指導。
反單向式 RATS 很好地應對了右肺上葉肺門距操作孔較近，使用切割閉合器由于角度問題而不便處理右肺上葉靜脈的問題。通過反單向式操作，先處理后升支動脈及右肺上葉支氣管，最后處理肺靜脈及葉裂，達到了流暢的手術效果。助手輔助操作孔孔位的選取十分重要，取腋前線第 4 肋間正對肺門，可為助手使用切割閉合器提供合適角度，腋中線第 7 肋間的鏡頭光源孔及接近同一水平左右操作臂孔的正確選擇也是手術流暢進行的關鍵。國內其它中心在臨床實踐中也總結了各自的方法。許世廣等[8]的研究認為將輔助孔下移至腋中線第 7 肋間，更便于切割縫合器的使用，但同時存在對肺的牽拉暴露不足以及需要中轉開胸時操作不便的問題。反觀 VATS，其手術孔位的選取相對 RATS 更加靈活，發展出了單孔法、3 孔法、單向式 3 孔法及 4 孔法等各種術式。高珂等[9]的研究顯示單向式 VATS 較傳統開胸手術及 VATS 胸腔引流量更少，淋巴結清掃及術后總生存時間無明顯差異。我中心的獨特 4 孔法單向式 VATS，在行右肺上葉切除時，通過腋前線第 3/4 肋間的主操作孔，腋前線第 7 肋間的鏡頭孔及旁邊的 2 個輔操作孔，由后方打開縱隔胸膜，按肺靜脈-支氣管和肺動脈-肺裂的順序依次處理，手術更有層次、更加清晰，2 個輔助操作孔的存在也使助手更易多角度牽拉暴露肺門，切割縫合器的進入角度更加靈活。
在本研究中，兩種術式的主要圍術期結果大致相當，而在實際臨床應用中，兩種術式的應用各有側重。反單向式 RATS 從打開肺裂開始游離肺門，對患者的肺裂發育程度有一定要求，對于肺葉發育不良甚至無發育的患者，由于打開葉裂的創面較大，術后持續性漏氣的發生率會有所升高，肺裂發育情況也是 RATS 肺切除術中轉開胸的獨立危險因素之一[10-11]。4 孔法單向式 VATS 由于肺門處理順序不同，最后切割閉合肺裂組織，對肺裂發育要求不高且術后并發肺漏氣相對較少。肺門淋巴結情況也是影響手術順利進行的重要因素，當有嚴重的淋巴結融合、鈣化或存在“門釘”淋巴結時，無論是 RATS 或 VATS 均會在處理肺門結構時遇到困難，常常是導致術中血管損傷出血及中轉開胸的原因[12]。另外，當存在廣泛的胸腔粘連時，手術時間會顯著延長，也常導致手術中轉開胸。但是機器人手術靈活的電勾在分離最困難膈肌處的粘連有一定優勢。
淋巴結的清掃是影響 NSCLC 手術預后的重要因素。既往研究[13]表明 RATS 相比于 VATS 和開放手術，淋巴結清掃個數及站數均無顯著差別，也有研究顯示 RATS 相對 VATS 可實現更多的淋巴結清掃。術后病理淋巴結升期更能反映淋巴結清掃的徹底性，Wilson 等[14]及 Kneuertz 等[15] 的研究也表明 RATS 淋巴結升期率較 VATS 更高，均提示 RATS 淋巴結清掃或更徹底。我中心的一項研究[4]也提示在病理 N2 期患者中 RATS 與開胸手術有相近的淋巴結清掃效果。本研究結果顯示反單向式 RATS 及 4 孔法單向式 VATS 在 NSCLC 右肺上葉切除術中清掃的淋巴結站數及個數無明顯差異，但回顧分析病理淋巴結陽性的患者發現，RATS 對 pN+ 期患者能清掃更多的淋巴結站數及個數，提示對于發生淋巴結轉移的右肺上葉 NSCLC 患者，反單向式 RATS 或可以做到徹底的淋巴結清掃。現有研究表明，RATS 與 VATS 肺葉切除治療早期 NSCLC 的長期生存結果無明顯差異[16-18]，而在局部晚期患者中 RATS 與開胸手術也有相當的腫瘤學效果[4, 19]。綜上，RATS 的淋巴結清掃優勢是否能帶來長期生存方面的獲益尚未明確，有待后續研究進一步探討。
反單向式 RATS 及 4 孔法單向式 VATS 均屬先進的微創手術方法，但隨著外科微創技術的不斷發展，尤其是單孔胸腔鏡手術已得到臨床實踐，需要做 4～5 個術口的上述兩種術式難以滿足對美觀有較高要求的患者，也有研究[20]指出多處切口可能對術后疼痛造成影響。但相比單孔胸腔鏡手術，RATS 及 4 孔法單向式 VATS 行肺葉切除作為更加成熟的術式，安全性及操作性更強，腫瘤學效果更加確切。同時，我們也期待單孔胸腔鏡手術技術、器械及機器人輔助系統能有更進一步的發展，將胸部腫瘤外科微創治療帶入新的發展階段。
綜上所述，我中心的反單向式 RATS 及 4 孔法單向式 VATS 在治療右肺上葉 NSCLC 時具有相當的圍術期結果，RATS 在病理淋巴結陽性的患者中能更徹底地清掃淋巴結，但同時也使患者承擔更高昂的手術費用[17]。在具體的臨床實踐中應遵循個體化原則，依據完善的術前檢查評估患者情況，如葉裂發育、淋巴結鈣化等，考慮患者的經濟承受能力，選擇合適的手術方式。本研究因納入手術患者的隨訪時間較短，缺乏長期生存結果的比較。期待后續長期生存結果的報道及其它前瞻性研究或隨機對照臨床研究的報道，以進一步探究機器人系統及胸腔鏡手術在 NSCLC 手術治療中的應用。
利益沖突：無。
作者貢獻：田禹負責論文初稿撰寫和論文設計；黃佳負責論文審閱與修改；陸佩吉、李劍濤、林皓、姜龍、陳天翔負責數據整理與分析；羅清泉負責論文總體設想和設計。
