引用本文： 楊慶. 《2020 CCS/CHRS 立場聲明：器質性心臟病患者室性心動過速和心室顫動的管理》解讀. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(9): 992-995. doi: 10.7507/1007-4848.202007015 復制
2020 年 6 月加拿大心血管學會（Canadian Cardiovascular Society ，CCS）和加拿大心律失常學會（Canadian Heart Rhythm Society，CHRS）就器質性心臟病（structural heart disease，SHD）患者室性心動過速（室速，ventricular tachycardia，VT）和心室顫動（室顫，ventricular fibrillation，VF）的管理聯合發布聲明，全文發表于《Canadian Journal of Cardiology 》[1]。這是目前首部專門針對器質性室速/室顫患者進行全面系統管理的聲明，旨在對各類器質性室性心律失常患者的評估和管理提供最新實踐規范。
該指南的用戶為非心律失常或心臟電生理專科醫生。心律失常或心臟電生理專科醫生對器質性心臟病室性心律失常的認知應該更為深刻，處理也該更加多樣化。
現就該聲明的一些特殊之處進行解讀。
1 器質性心臟病合并持續性室速/室顫患者的評估和管理
對器質性心臟病合并持續性室速/室顫的患者的評估和管理強調心臟釓增強磁共振成象（cardiac magnetic resonance，CMR）及正電子發射斷層掃描（PET）的應用。
初步評價包括完整的病史、體格檢查、實驗室檢查及心功能評估。這與之前相關的心律失常管理指南差異不大（表 1）。指南強調在初步評估后，必須考慮 CMR 的應用。CMR 不但可以較為準確地對器質性心臟病患者心肌瘢痕的位置和數量進行判定，還可以了解心臟的炎癥狀況，如心肌炎。此外，初步評價手段認為患者未存在器質性心臟病者，不一定就沒有微小器質性病變存在，若臨床上懷疑到器質性心臟病，則應盡早行 CMR 確診。PET 則用于懷疑有炎癥反應（尤其是結節病）的患者，以指導抗炎/免疫抑制治療。
表1
器質性心臟病合并持續性室速/室顫患者的評估
2 持續性多（單）形性室速/室顫的急性治療
在持續性多（單）形性室速/室顫的急性治療中，在患者發生電風暴時，強調 β 受體阻滯劑的使用，優先選擇非選擇性的 β 受體阻滯劑（圖 1）。
圖1
持續性多（單）形性室速/室顫的急性治療
既往的指南，在此類患者的處理中，并未明確提出此類觀點或強調使用高選擇性 β1 受體阻滯劑。事實上，研究發現：正常人群中，左室及右室心肌細胞表面的 β1 受體和 β2 受體比例分別約為 70∶30，80∶20，但在心力衰竭患者中，患者心肌細胞表面兩種受體比例約為 60∶40（相當于下調 β1 受體，上調 β2 受體），而 β2 受體激活也可導致 QT 間期延長、心室肌復極離散度增加等，這些均可能誘發室性心律失常，所以普萘洛爾通過對 β1、β2 受體的阻滯可以產生更高的抗心律失常作用[2]。
3 強調器質性室速/室顫患者心理評估和干預的重要性
經歷室速/室顫的患者往往身心均受重創。疾病本身的心理壓力、ICD 相關疑慮、D 型人格等均導致患者死亡率風險增加[3]。合適的心理干預，包括篩查和治療在 ICD 置入患者中更是必不可少，因為電擊可以顯著增加患者焦慮程度[4]，對 ICD 電擊的恐懼或多或少會作為心理因素引起 ICD 真正放電[5]。Patient Health Questionnaire-2（PHQ-2） 和 Generalized Anxiety Disorder-2（GAD-2） 等簡單有效的篩查量表被用于評估患者心理狀態，若患者任意一個得分≥3 分，需要進一步評估其心理狀態。該指南在這方面進行強調對該類患者的管理是一個顯著的進步。
4 器質性室速/室顫患者長期控制的藥物治療
對器質性室速/室顫患者長期控制的藥物治療主要推薦了 3 個藥物：即 β 受體阻滯劑，索他洛爾和胺碘酮。
4.1 β 受體阻滯劑
β 受體阻滯劑聯合 ICD 治療被推薦用于預防器質性心臟病患者再發室速及猝死[6-7]，臨床數據證明 β 受體阻滯劑較安慰劑顯示較好的抗心律失常效應[8-9]。
4.2 索他洛爾與胺碘酮
索他洛爾對于器質性室速治療效果優于安慰劑，劣于胺碘酮[10-11]；對于嚴重心力衰竭患者致心律失常作用較高[12]，所以一般不用于嚴重心力衰竭患者；常常與 ICD 治療聯合應用[10-11]。胺碘酮對于減少已置入 ICD 的器質性室速患者復發是最有效的[10]，其靜脈劑量累計達 10 g 左右，口服劑量累計到 20 g 左右才能達到穩態和發揮足夠的抗心律失常效應，但長期應用副作用風險（大于索他洛爾）限制其廣泛應用，故其推薦級別與索他洛爾相當。
4.3 其它抗心律失常藥物
美西律是Ⅰb 類抗心律失常藥物，在小樣本研究中，美西律聯合胺碘酮對器質性室速有效[13-14]。然而，在使用較高劑量胺碘酮（>300 mg/d）的基礎上加用美西律療效劣于導管消融[15]。一項 ICD 問世前的隨機試驗[16]顯示美西律可能增加心力衰竭患者死亡率，所以美西律慎用于合并心力衰竭的器質性心臟病患者。多菲利特為 Ⅲ 類抗心律失常藥物，有研究[17-18]顯示可以減少 ICD 電擊及室速/室顫發作，其療效類似索他洛爾，但對索他洛爾有效的患者不一定對多菲利特有效。
指南建議美西律（聯合胺碘酮）或多菲利特用于治療不宜選擇索他洛爾、胺碘酮、導管消融治療或上述治療無效的難治性器質性室速（條件性推薦，低證據水平）。
5 器質性心臟病室速患者的導管消融治療
對器質性心臟病室速患者的導管消融治療做出了適合的評價，并給予了推薦。
（1）推薦足量 β 受體阻滯劑+索他洛爾或胺碘酮治療無效的缺血性心臟病合并反復發生的單形性室速的患者由有經驗的術者行導管消融（強推薦，高證據水平）。
（2）推薦接受索他洛爾和胺碘酮治療效果欠佳的非缺血性心臟病的單形性室速患者由有心外膜消融經驗的術者行導管消融（強推薦，低證據水平）。
既往器質性心臟病室性心律失常的消融一直是難點。其有效率低、復發率高、且易出現并發癥。隨著三維標測技術的提高，導管消融對于單形性器質性室速效果顯著，特別在血流動力學穩定和左室射血分數相對較高的患者中成功率高[19-20]；雖然基質消融使針對伴有收縮功能降低的室速患者導管消融成功率有所改善[21-22]，但相當部分的器質性室速多半與心肌瘢痕相關，其瘢痕分布、位置、瘢痕區組織異質性均對導管消融結果產生重要影響。經皮心包途徑可以用于心外膜標測和消融，但風險較內膜途徑增加，且需要有一定經驗的醫生才能完成。對基質大多在心外膜（非缺血性心肌病）的患者，應考慮經心包心外膜途徑，并由有經驗的醫生完成[23-26]。
對新興的消融方式，如可伸縮式針式消融、雙極消融、血管內無水乙醇消融、立體定向放射治療，這些方法可針對經內外膜均不宜到達病灶進行消融[27-30]，這些技術均應該由有經驗的術者實施，且最好是在研究流程背景下進行，還不能廣泛推廣。
6 心臟交感神經切除術對器質性心臟病室性心律失常的作用
該指南評價了心臟交感神經切除術對器質性心臟病室性心律失常的作用并建議藥物治療無效、常規消融失敗的難治性器質性室速患者可考慮行交感神經節切除（條件性推薦，低證據水平）。
越來越多的證據顯示心臟雙側交感神經切除有利于器質性心臟病患者難治性室速/室顫的急性期和長期控制[31]。這種通過胸腔鏡完成的策略可以作為單獨的治療策略或綜合治療策略中的一個環節對患者進行管理。
綜上所述，該指南結合最新研究，對器質性心臟病相關室速/室顫患者的管理進行了比較全面系統的最新推薦，對臨床工作者進行全面管理器質性心臟病患者室速/室顫非常有用；但也有些疾病未囊括其中，包括外科手術后的室速、原發性離子通道病相關室速等，在針對這類室性心律失常患者管理策略上有何不同之處，尚需全球學者進一步開展相關研究予以完善。
利益沖突：無。
作者貢獻：論文設計、撰寫、修改均由楊慶完成。
2020 年 6 月加拿大心血管學會（Canadian Cardiovascular Society ，CCS）和加拿大心律失常學會（Canadian Heart Rhythm Society，CHRS）就器質性心臟病（structural heart disease，SHD）患者室性心動過速（室速，ventricular tachycardia，VT）和心室顫動（室顫，ventricular fibrillation，VF）的管理聯合發布聲明，全文發表于《Canadian Journal of Cardiology 》[1]。這是目前首部專門針對器質性室速/室顫患者進行全面系統管理的聲明，旨在對各類器質性室性心律失常患者的評估和管理提供最新實踐規范。
該指南的用戶為非心律失常或心臟電生理專科醫生。心律失常或心臟電生理專科醫生對器質性心臟病室性心律失常的認知應該更為深刻，處理也該更加多樣化。
現就該聲明的一些特殊之處進行解讀。
1 器質性心臟病合并持續性室速/室顫患者的評估和管理
對器質性心臟病合并持續性室速/室顫的患者的評估和管理強調心臟釓增強磁共振成象（cardiac magnetic resonance，CMR）及正電子發射斷層掃描（PET）的應用。
初步評價包括完整的病史、體格檢查、實驗室檢查及心功能評估。這與之前相關的心律失常管理指南差異不大（表 1）。指南強調在初步評估后，必須考慮 CMR 的應用。CMR 不但可以較為準確地對器質性心臟病患者心肌瘢痕的位置和數量進行判定，還可以了解心臟的炎癥狀況，如心肌炎。此外，初步評價手段認為患者未存在器質性心臟病者，不一定就沒有微小器質性病變存在，若臨床上懷疑到器質性心臟病，則應盡早行 CMR 確診。PET 則用于懷疑有炎癥反應（尤其是結節病）的患者，以指導抗炎/免疫抑制治療。
表1
器質性心臟病合并持續性室速/室顫患者的評估
2 持續性多（單）形性室速/室顫的急性治療
在持續性多（單）形性室速/室顫的急性治療中，在患者發生電風暴時，強調 β 受體阻滯劑的使用，優先選擇非選擇性的 β 受體阻滯劑（圖 1）。
圖1
持續性多（單）形性室速/室顫的急性治療
既往的指南，在此類患者的處理中，并未明確提出此類觀點或強調使用高選擇性 β1 受體阻滯劑。事實上，研究發現：正常人群中，左室及右室心肌細胞表面的 β1 受體和 β2 受體比例分別約為 70∶30，80∶20，但在心力衰竭患者中，患者心肌細胞表面兩種受體比例約為 60∶40（相當于下調 β1 受體，上調 β2 受體），而 β2 受體激活也可導致 QT 間期延長、心室肌復極離散度增加等，這些均可能誘發室性心律失常，所以普萘洛爾通過對 β1、β2 受體的阻滯可以產生更高的抗心律失常作用[2]。
3 強調器質性室速/室顫患者心理評估和干預的重要性
經歷室速/室顫的患者往往身心均受重創。疾病本身的心理壓力、ICD 相關疑慮、D 型人格等均導致患者死亡率風險增加[3]。合適的心理干預，包括篩查和治療在 ICD 置入患者中更是必不可少，因為電擊可以顯著增加患者焦慮程度[4]，對 ICD 電擊的恐懼或多或少會作為心理因素引起 ICD 真正放電[5]。Patient Health Questionnaire-2（PHQ-2） 和 Generalized Anxiety Disorder-2（GAD-2） 等簡單有效的篩查量表被用于評估患者心理狀態，若患者任意一個得分≥3 分，需要進一步評估其心理狀態。該指南在這方面進行強調對該類患者的管理是一個顯著的進步。
4 器質性室速/室顫患者長期控制的藥物治療
對器質性室速/室顫患者長期控制的藥物治療主要推薦了 3 個藥物：即 β 受體阻滯劑，索他洛爾和胺碘酮。
4.1 β 受體阻滯劑
β 受體阻滯劑聯合 ICD 治療被推薦用于預防器質性心臟病患者再發室速及猝死[6-7]，臨床數據證明 β 受體阻滯劑較安慰劑顯示較好的抗心律失常效應[8-9]。
4.2 索他洛爾與胺碘酮
索他洛爾對于器質性室速治療效果優于安慰劑，劣于胺碘酮[10-11]；對于嚴重心力衰竭患者致心律失常作用較高[12]，所以一般不用于嚴重心力衰竭患者；常常與 ICD 治療聯合應用[10-11]。胺碘酮對于減少已置入 ICD 的器質性室速患者復發是最有效的[10]，其靜脈劑量累計達 10 g 左右，口服劑量累計到 20 g 左右才能達到穩態和發揮足夠的抗心律失常效應，但長期應用副作用風險（大于索他洛爾）限制其廣泛應用，故其推薦級別與索他洛爾相當。
4.3 其它抗心律失常藥物
美西律是Ⅰb 類抗心律失常藥物，在小樣本研究中，美西律聯合胺碘酮對器質性室速有效[13-14]。然而，在使用較高劑量胺碘酮（>300 mg/d）的基礎上加用美西律療效劣于導管消融[15]。一項 ICD 問世前的隨機試驗[16]顯示美西律可能增加心力衰竭患者死亡率，所以美西律慎用于合并心力衰竭的器質性心臟病患者。多菲利特為 Ⅲ 類抗心律失常藥物，有研究[17-18]顯示可以減少 ICD 電擊及室速/室顫發作，其療效類似索他洛爾，但對索他洛爾有效的患者不一定對多菲利特有效。
指南建議美西律（聯合胺碘酮）或多菲利特用于治療不宜選擇索他洛爾、胺碘酮、導管消融治療或上述治療無效的難治性器質性室速（條件性推薦，低證據水平）。
5 器質性心臟病室速患者的導管消融治療
對器質性心臟病室速患者的導管消融治療做出了適合的評價，并給予了推薦。
（1）推薦足量 β 受體阻滯劑+索他洛爾或胺碘酮治療無效的缺血性心臟病合并反復發生的單形性室速的患者由有經驗的術者行導管消融（強推薦，高證據水平）。
（2）推薦接受索他洛爾和胺碘酮治療效果欠佳的非缺血性心臟病的單形性室速患者由有心外膜消融經驗的術者行導管消融（強推薦，低證據水平）。
既往器質性心臟病室性心律失常的消融一直是難點。其有效率低、復發率高、且易出現并發癥。隨著三維標測技術的提高，導管消融對于單形性器質性室速效果顯著，特別在血流動力學穩定和左室射血分數相對較高的患者中成功率高[19-20]；雖然基質消融使針對伴有收縮功能降低的室速患者導管消融成功率有所改善[21-22]，但相當部分的器質性室速多半與心肌瘢痕相關，其瘢痕分布、位置、瘢痕區組織異質性均對導管消融結果產生重要影響。經皮心包途徑可以用于心外膜標測和消融，但風險較內膜途徑增加，且需要有一定經驗的醫生才能完成。對基質大多在心外膜（非缺血性心肌病）的患者，應考慮經心包心外膜途徑，并由有經驗的醫生完成[23-26]。
對新興的消融方式，如可伸縮式針式消融、雙極消融、血管內無水乙醇消融、立體定向放射治療，這些方法可針對經內外膜均不宜到達病灶進行消融[27-30]，這些技術均應該由有經驗的術者實施，且最好是在研究流程背景下進行，還不能廣泛推廣。
6 心臟交感神經切除術對器質性心臟病室性心律失常的作用
該指南評價了心臟交感神經切除術對器質性心臟病室性心律失常的作用并建議藥物治療無效、常規消融失敗的難治性器質性室速患者可考慮行交感神經節切除（條件性推薦，低證據水平）。
越來越多的證據顯示心臟雙側交感神經切除有利于器質性心臟病患者難治性室速/室顫的急性期和長期控制[31]。這種通過胸腔鏡完成的策略可以作為單獨的治療策略或綜合治療策略中的一個環節對患者進行管理。
綜上所述，該指南結合最新研究，對器質性心臟病相關室速/室顫患者的管理進行了比較全面系統的最新推薦，對臨床工作者進行全面管理器質性心臟病患者室速/室顫非常有用；但也有些疾病未囊括其中，包括外科手術后的室速、原發性離子通道病相關室速等，在針對這類室性心律失常患者管理策略上有何不同之處，尚需全球學者進一步開展相關研究予以完善。
利益沖突：無。
作者貢獻：論文設計、撰寫、修改均由楊慶完成。
