胸部巨大腫瘤是當前胸外科的診療難題之一，尚缺乏相關的診療指南和規范。對多學科參與的個體化手術方案制定及圍術期管理進行質量控制，是保證手術安全、提高患者預后的關鍵。本文結合國內外及本機構的診治經驗，對胸部巨大腫瘤外科治療的基本原則、手術策略及圍術期管理等常見問題進行探討總結，并提出相關質量控制措施以供借鑒。
引用本文： 莊偉濤, 高枕, 曾偉生, 徐恩五, 唐勇, 肖海平, 陳剛, 賁曉松, 喬貴賓. 胸部巨大腫瘤外科治療的基本原則與質量控制. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(9): 996-1000. doi: 10.7507/1007-4848.202004071 復制
胸部巨大腫瘤手術難度大，麻醉風險高，術中、術后并發癥多，對診療過程的質量控制是保證手術成功的關鍵。由于其罕見性，目前國內外關于胸部巨大腫瘤手術切除的文獻多為個案報道[1-4]，尚未見相關的診療規范和共識發表。為此，本文就胸部巨大腫瘤手術切除的適應證及禁忌證、手術方式、圍術期處理以及術中、術后并發癥的防治等需質量控制的各個重要環節進行介紹，以為臨床提供借鑒。
1 胸部巨大腫瘤的定義及診斷標準
胸部巨大腫瘤是一個解剖學定義，目前尚無明確的診斷標準，該概念的引入主要強調腫瘤的巨大和手術切除的困難性。根據肺癌等胸部腫瘤中腫瘤大小分期，我們認為胸部巨大腫瘤瘤體最少應>7 cm，或腫瘤體積占據一側胸腔 1/2 以上，對胸部重要解剖結構壓迫并伴有心肺功能不全或縱隔移位[5-6]。此外，胸頂部和頸胸交界處的腫瘤，由于解剖毗鄰結構復雜，對腫瘤大小的診斷標準可有所降低。
2 胸部巨大腫瘤的分類
胸部巨大腫瘤按其生長位置，可分為胸膜腔內巨大腫瘤、縱隔巨大腫瘤及頸胸交界巨大腫瘤三類（圖1）。而這些腫瘤的病理類型多樣[7]（表1），最常見的有胸腺瘤、孤立性纖維瘤[4]、畸胎瘤[8]、脂肪瘤[9]、神經鞘瘤[10]、滑膜肉瘤[3]、脂肪肉瘤[1]等，其中巨大胸腺瘤可占 1/3 左右，良性腫瘤可占一半以上[7, 11]。腫瘤的病理類型不僅與患者的預后相關，還可作為是否術前行新輔助放化療的參考，對生殖細胞來源或淋巴來源的腫瘤進行新輔助化療不僅可以縮小腫瘤體積，達到最終手術完整切除的目的，還可改善預后、延長患者生存。
圖1
胸部巨大腫瘤按其生長位置分類的 CT 影像
a：胸膜腔內巨大腫瘤；b：縱隔巨大腫瘤；c：頸胸交界巨大腫瘤
表1
胸部巨大腫瘤的病理類型
3 手術適應證和禁忌證
胸內巨大腫瘤體積巨大，往往意味著腫瘤呈兩極化生長。一種極端是腫瘤呈惰性生長，生長時間長，惡性程度低；而另一種極端則是腫瘤生長快，惡性程度高。對于前一種情況，手術無疑是主要治療手段，而對后一種情況，手術不能帶來生存獲益，但可改善巨大腫瘤壓迫所引起的癥狀，為進一步放化療創造機會[12]。因此，在排除手術禁忌后，均應積極創造條件，盡早手術。手術禁忌證包括腫瘤存在遠處轉移，預期生存時間短；患者因基礎狀況差而無法耐受手術或存在凝血功能障礙等。對于放化療敏感的淋巴瘤和生殖細胞來源腫瘤，可先行化放療，手術作為挽救性治療手段。而對胸腺瘤等對化放療不敏感的腫瘤在手術后出現局部復發，建議可再次行手術切除。
4 圍術期及手術治療
4.1 術前檢查及準備
充分的術前檢查以評估患者能否耐受手術、腫瘤的病理類型、解剖形態、血供情況及其與周圍重要組織器官的毗鄰關系，是制定合理手術方案的關鍵。胸部增強 CT 應作為術前常規檢查，以明確腫瘤的血供情況以及腫瘤與心臟、大血管等重要結構的毗鄰關系。CT 顯示有大血管等重要結構侵犯的患者還需進行磁共振成像檢查[12]，必要時再加做 CT 血管造影（CTA）[5, 13]、三維重建[14]以指導手術的精準切除。由于腫瘤是否存在遠處轉移和病理類型對手術適應證和預后的判斷具有重要意義，因此建議對所有初診患者進行 PET/CT 檢查和穿刺活檢，但對于囊性病變或邊界清楚可完整切除的腫瘤，可不常規行穿刺活檢。
對于擬行手術的患者，如發現腫瘤滋養血管特別豐富，可在術前行介入造影檢查的過程中予以滋養血管栓塞，以減少術中大出血的風險，尤其是需要分塊切除的腫瘤[15-16]。此外，血管栓塞對減小腫瘤體積也有一定幫助。有研究[15]發現，滋養血管栓塞后腫瘤體積可縮小 20%～32%。
建議對擬行手術的胸部巨大腫瘤患者，術前均應進行多學科團隊（MDT）討論，MDT 常規應由來自胸外科、腫瘤科、放療科、影像科、病理科、麻醉科、手術室、輸血科、康復科等多學科的專家組成[12]，根據腫瘤的病理類型和生長情況，可邀請心血管外科、淋巴瘤科、頭頸外科、脊柱外科等學科專家參與會診。根據患者基礎狀況、腫瘤病理類型以及對放化療敏感度制定多學科治療方案[12]。
術前宣教也是術前準備十分重要的組成部分，一方面使患者掌握正確的心肺功能康復鍛煉方法；另一方面可消除患者的恐懼心理，促進術后快速康復。
4.2 麻醉和體位
由于胸腔內巨大腫瘤對肺組織、重要器官及血管的長期壓迫，患者的呼吸功能或循環功能處于代償狀態，麻醉各環節均存在巨大風險，麻醉醫生應在術前全面掌握患者的臨床資料，包括胸部 CT、心臟超聲等，了解有無氣道受累或心血管受壓，制定個體化的麻醉方案以提高麻醉安全性[12]。對于氣管受壓嚴重的患者，插管前肌松藥物的使用可能導致患者缺氧甚至窒息，因此麻醉醫師應當謹慎判斷藥物用量，或采取清醒狀態下半臥位插管。有文獻[1]報道，由于健側臥位時巨大腫瘤將壓迫患肺和健側肺，影響呼吸循環功能的穩定，建議在麻醉時可采用患側臥位的方式進行麻醉和氣管插管，待麻醉狀態滿意及呼吸功能由呼吸機完全支持后，轉入健側臥位進行手術。胸部巨大腫瘤手術存在術中大出血風險，各中心平均出血量多在 1000 mL左右[7, 11]，最多可達數千毫升并導致急性失血性休克，因此建議術前做好輸血預案，手術開始即申請用血，并準備自體血回輸設備。
4.3 手術入路的選擇
手術入路的選擇應個體化，以充分暴露腫瘤、便于處理腫瘤與心血管的關系以及最大程度減輕患者創傷為原則。正中開胸切口和標準后外側切口可滿足大多數胸部巨大腫瘤手術的需求[7-8]。正中開胸入路便于顯露腫瘤與心臟和大血管的關系，同時可附加頸部或胸部的橫切口，方便手術。標準后外側切口適用于后縱隔和下胸部等大多數胸腔內巨大腫瘤，相較正中開胸可避免胸骨切開，可以有效減少術后疼痛和并發癥的發生[1, 7]。
對于跨過中線的雙側胸腔腫瘤，可采用橫斷胸骨“蛤殼”切口，此切口可從前方分離肺門，經心包內分離肺血管。對于前上縱隔腫瘤或上胸部腫瘤可使用頸胸前外側 L 形切口，此切口可以有效游離頸胸交界處的腫瘤，并分離出包括頸總動脈、頸靜脈和鎖骨下血管在內的諸多重要血管[17]。
對于頸胸交界處腫瘤，由于此處容積狹小，肌肉、神經和血管密集交錯，在游離胸頂部組織時常存在困難，建議請頭頸外科醫師協助經頸部切口進行重要神經血管的游離和頭側腫瘤的分離，然后再經胸切除腫瘤[18]。有文獻[19]報道可采用經胸骨柄骨骼肌松解術（TMA）和電視輔助胸腔鏡（VATS）的聯合切口進行手術，這種聯合切口可有效顯露交感神經、膈神經、迷走神經、臂叢神經以及大血管，并避免副損傷。如果該聯合切口入路面積過小，可將第 1 肋部分切除，這種方式可在不遺留下明顯的外觀畸形和功能障礙的前提下向前方擴大手術視野[17]。對于縱隔腫瘤與椎管內結構關系密切者，建議請脊柱外科醫師經脊柱后路切口將腫瘤與脊髓和神經根分離后，再經胸完整切除腫瘤。
4.4 切除范圍及淋巴結清掃
對于體積巨大的惡性胸腔內腫瘤，建議按照腫瘤外科學原則在手術時保留 2 cm 以上的切緣距離，以達到 R0 切除。對侵犯縱隔、肺及胸壁等胸腔組織結構的腫瘤，應適當擴大切除范圍，進行胸壁切除、心包和肺切除等[6, 8]。腫瘤切除的同時建議對腫瘤淋巴引流區域的淋巴結進行系統性清掃[2]，在達到根治性切除的同時明確腫瘤分期，方便后續治療方案的制定。
4.5 切除方法
對包膜完整的實性腫瘤，應首先找到腫瘤包膜與周圍組織的間隙，沿該間隙進行切除。良性腫瘤可行包膜內切除。孤立性纖維瘤可能有含有血管的蒂樣結構與胸膜或胸部結構聯系，手術先行結扎或切斷腫瘤蒂部可減少出血[20]。針對巨大囊腫，如果胸腔內容積過小，可先行囊腫開窗并用吸引器吸凈囊內液體以減小腫瘤體積，方便手術[21]。應當注意的是，如腫瘤為惡性或感染性病灶（如肺棘球蚴病），一般不推薦行囊腫開窗術，因為可能引起腫瘤或感染播散，甚至因為過敏反應導致患者休克。
術前造影或 CTA 發現有明確血供的腫瘤應提前行血管結扎減少術中出血，避免術中腫瘤破損，減少創面出血。與周圍組織粘連緊密的腫瘤應仔細分離腫瘤與周圍正常組織間隙，避免分塊切除。若腫瘤特別巨大，無法顯露毗鄰重要組織結構，為保證手術安全可酌情分塊切除或掏空腫瘤內容物，再處理受侵犯器官，但應做好周圍正常組織保護，術后沖洗術野，避免腫瘤播散。對于侵犯心包腔內的腫瘤應請心血管外科專家協助手術，先切除心包腔內部分，再切除心包腔外部分。
對于胸腺瘤等生長惰性的腫瘤，再次手術或多次手術可為患者帶來生存獲益。Van der Mieren 等[22]報道了通過重復手術切除的策略使 1 例患者生存期延長達 14 年的案例。因此，對于巨大腫瘤切除后的復發腫瘤，仍然推薦首先考慮手術切除。如果復發腫物因與重要組織結構粘連緊密而難以切除，或已發生廣泛轉移，則需考慮進行放療和化療等綜合治療。
4.6 結構重建
對可能行擴大切除的病例，應在術前即對可能切除的結構進行重建準備。對手術造成的胸壁缺損，可使用帶蒂的背闊肌皮瓣或皮肌膜皮瓣進行修補[23]，或使用復合補片進行胸壁重建[24]。對于某些腫瘤侵及大血管（如上腔靜脈或頭臂靜脈）的病例，可采用人工材料或自體心包進行血管重建或血管搭橋。近年來，3D 打印人工生物材料已應用于胸壁缺損重建，是重建和替代組織的良好方式。
5 術后并發癥及處理
胸部巨大腫瘤切除后常見的并發癥包括復張性肺水腫（根據不同中心經驗發生率為 4%～20% 不等）[7, 11]、出血和氣胸等，術后應密切監護，及時進行預防或處理。建議術中在切除腫瘤后，局部壓迫患側肺組織，并使其緩慢復張，防止因肺部快速復張導致復張性肺水腫[9]。術后 72 h 內密切關注患者呼吸情況，對輕度低氧血癥者可給予低流量吸氧；對癥狀嚴重者，控制液體出入量，適當予利尿等處理，必要時需機械通氣治療[21, 25]。
此外，由于長期壓迫，巨大腫瘤切除后可能會出現肺復張不良或氣胸樣表現，此時可適當予負壓吸引和延長引流管放置時間。術后出血是巨大腫瘤切除后嚴重的并發癥，應及時鑒別創面滲血與血管活動性出血，如考慮出血是由于創面滲血引起，可及時予止血藥物或血漿輸注治療，如考慮為活動性出血應及時開胸探查止血。
6 術后多學科綜合治療
胸部巨大腫瘤術后化療、放療等多學科治療手段對延長術后生存具有重要意義，尤其是對腫瘤不完全切除、減瘤手術或挽救性手術者。有研究[2-3, 7-8]顯示，對于手術切除難以達到 R0 切除的腫瘤，術后進行及時的綜合治療可有效提高療效。然而，也有文獻[26]報道，對于惡性程度極高的脂肪肉瘤等低分化腫瘤，放療和化療的敏感性極低，放療和化療無法改善預后。但胸部巨大腫瘤切除后，建議再次組織腫瘤科、放療科等多學科參與的 MDT 討論，制定后續治療方案。
7 總結
胸部巨大腫瘤切除不同于常規的胸部手術，其診療過程較為復雜，手術創傷大，術中、術后并發癥發生風險高，因此需經 MDT 評估并制定個體化的麻醉和手術方案，術后需要積極預防和處理并發癥，促進患者順利康復。在手術和圍術期各個環節均應進行嚴格的質量控制，才能保證手術效果，提高患者生存率。
利益沖突：無。
作者貢獻：喬貴賓、莊偉濤負責選題；莊偉濤、高枕負責撰寫論文；徐恩五、唐勇、肖海平、賁曉松負責收集、整理臨床資料，提供建設性意見；曾偉生、陳剛、喬貴賓負責審校、修改論文。
胸部巨大腫瘤手術難度大，麻醉風險高，術中、術后并發癥多，對診療過程的質量控制是保證手術成功的關鍵。由于其罕見性，目前國內外關于胸部巨大腫瘤手術切除的文獻多為個案報道[1-4]，尚未見相關的診療規范和共識發表。為此，本文就胸部巨大腫瘤手術切除的適應證及禁忌證、手術方式、圍術期處理以及術中、術后并發癥的防治等需質量控制的各個重要環節進行介紹，以為臨床提供借鑒。
1 胸部巨大腫瘤的定義及診斷標準
胸部巨大腫瘤是一個解剖學定義，目前尚無明確的診斷標準，該概念的引入主要強調腫瘤的巨大和手術切除的困難性。根據肺癌等胸部腫瘤中腫瘤大小分期，我們認為胸部巨大腫瘤瘤體最少應>7 cm，或腫瘤體積占據一側胸腔 1/2 以上，對胸部重要解剖結構壓迫并伴有心肺功能不全或縱隔移位[5-6]。此外，胸頂部和頸胸交界處的腫瘤，由于解剖毗鄰結構復雜，對腫瘤大小的診斷標準可有所降低。
2 胸部巨大腫瘤的分類
胸部巨大腫瘤按其生長位置，可分為胸膜腔內巨大腫瘤、縱隔巨大腫瘤及頸胸交界巨大腫瘤三類（圖1）。而這些腫瘤的病理類型多樣[7]（表1），最常見的有胸腺瘤、孤立性纖維瘤[4]、畸胎瘤[8]、脂肪瘤[9]、神經鞘瘤[10]、滑膜肉瘤[3]、脂肪肉瘤[1]等，其中巨大胸腺瘤可占 1/3 左右，良性腫瘤可占一半以上[7, 11]。腫瘤的病理類型不僅與患者的預后相關，還可作為是否術前行新輔助放化療的參考，對生殖細胞來源或淋巴來源的腫瘤進行新輔助化療不僅可以縮小腫瘤體積，達到最終手術完整切除的目的，還可改善預后、延長患者生存。
圖1
胸部巨大腫瘤按其生長位置分類的 CT 影像
a：胸膜腔內巨大腫瘤；b：縱隔巨大腫瘤；c：頸胸交界巨大腫瘤
表1
胸部巨大腫瘤的病理類型
3 手術適應證和禁忌證
胸內巨大腫瘤體積巨大，往往意味著腫瘤呈兩極化生長。一種極端是腫瘤呈惰性生長，生長時間長，惡性程度低；而另一種極端則是腫瘤生長快，惡性程度高。對于前一種情況，手術無疑是主要治療手段，而對后一種情況，手術不能帶來生存獲益，但可改善巨大腫瘤壓迫所引起的癥狀，為進一步放化療創造機會[12]。因此，在排除手術禁忌后，均應積極創造條件，盡早手術。手術禁忌證包括腫瘤存在遠處轉移，預期生存時間短；患者因基礎狀況差而無法耐受手術或存在凝血功能障礙等。對于放化療敏感的淋巴瘤和生殖細胞來源腫瘤，可先行化放療，手術作為挽救性治療手段。而對胸腺瘤等對化放療不敏感的腫瘤在手術后出現局部復發，建議可再次行手術切除。
4 圍術期及手術治療
4.1 術前檢查及準備
充分的術前檢查以評估患者能否耐受手術、腫瘤的病理類型、解剖形態、血供情況及其與周圍重要組織器官的毗鄰關系，是制定合理手術方案的關鍵。胸部增強 CT 應作為術前常規檢查，以明確腫瘤的血供情況以及腫瘤與心臟、大血管等重要結構的毗鄰關系。CT 顯示有大血管等重要結構侵犯的患者還需進行磁共振成像檢查[12]，必要時再加做 CT 血管造影（CTA）[5, 13]、三維重建[14]以指導手術的精準切除。由于腫瘤是否存在遠處轉移和病理類型對手術適應證和預后的判斷具有重要意義，因此建議對所有初診患者進行 PET/CT 檢查和穿刺活檢，但對于囊性病變或邊界清楚可完整切除的腫瘤，可不常規行穿刺活檢。
對于擬行手術的患者，如發現腫瘤滋養血管特別豐富，可在術前行介入造影檢查的過程中予以滋養血管栓塞，以減少術中大出血的風險，尤其是需要分塊切除的腫瘤[15-16]。此外，血管栓塞對減小腫瘤體積也有一定幫助。有研究[15]發現，滋養血管栓塞后腫瘤體積可縮小 20%～32%。
建議對擬行手術的胸部巨大腫瘤患者，術前均應進行多學科團隊（MDT）討論，MDT 常規應由來自胸外科、腫瘤科、放療科、影像科、病理科、麻醉科、手術室、輸血科、康復科等多學科的專家組成[12]，根據腫瘤的病理類型和生長情況，可邀請心血管外科、淋巴瘤科、頭頸外科、脊柱外科等學科專家參與會診。根據患者基礎狀況、腫瘤病理類型以及對放化療敏感度制定多學科治療方案[12]。
術前宣教也是術前準備十分重要的組成部分，一方面使患者掌握正確的心肺功能康復鍛煉方法；另一方面可消除患者的恐懼心理，促進術后快速康復。
4.2 麻醉和體位
由于胸腔內巨大腫瘤對肺組織、重要器官及血管的長期壓迫，患者的呼吸功能或循環功能處于代償狀態，麻醉各環節均存在巨大風險，麻醉醫生應在術前全面掌握患者的臨床資料，包括胸部 CT、心臟超聲等，了解有無氣道受累或心血管受壓，制定個體化的麻醉方案以提高麻醉安全性[12]。對于氣管受壓嚴重的患者，插管前肌松藥物的使用可能導致患者缺氧甚至窒息，因此麻醉醫師應當謹慎判斷藥物用量，或采取清醒狀態下半臥位插管。有文獻[1]報道，由于健側臥位時巨大腫瘤將壓迫患肺和健側肺，影響呼吸循環功能的穩定，建議在麻醉時可采用患側臥位的方式進行麻醉和氣管插管，待麻醉狀態滿意及呼吸功能由呼吸機完全支持后，轉入健側臥位進行手術。胸部巨大腫瘤手術存在術中大出血風險，各中心平均出血量多在 1000 mL左右[7, 11]，最多可達數千毫升并導致急性失血性休克，因此建議術前做好輸血預案，手術開始即申請用血，并準備自體血回輸設備。
4.3 手術入路的選擇
手術入路的選擇應個體化，以充分暴露腫瘤、便于處理腫瘤與心血管的關系以及最大程度減輕患者創傷為原則。正中開胸切口和標準后外側切口可滿足大多數胸部巨大腫瘤手術的需求[7-8]。正中開胸入路便于顯露腫瘤與心臟和大血管的關系，同時可附加頸部或胸部的橫切口，方便手術。標準后外側切口適用于后縱隔和下胸部等大多數胸腔內巨大腫瘤，相較正中開胸可避免胸骨切開，可以有效減少術后疼痛和并發癥的發生[1, 7]。
對于跨過中線的雙側胸腔腫瘤，可采用橫斷胸骨“蛤殼”切口，此切口可從前方分離肺門，經心包內分離肺血管。對于前上縱隔腫瘤或上胸部腫瘤可使用頸胸前外側 L 形切口，此切口可以有效游離頸胸交界處的腫瘤，并分離出包括頸總動脈、頸靜脈和鎖骨下血管在內的諸多重要血管[17]。
對于頸胸交界處腫瘤，由于此處容積狹小，肌肉、神經和血管密集交錯，在游離胸頂部組織時常存在困難，建議請頭頸外科醫師協助經頸部切口進行重要神經血管的游離和頭側腫瘤的分離，然后再經胸切除腫瘤[18]。有文獻[19]報道可采用經胸骨柄骨骼肌松解術（TMA）和電視輔助胸腔鏡（VATS）的聯合切口進行手術，這種聯合切口可有效顯露交感神經、膈神經、迷走神經、臂叢神經以及大血管，并避免副損傷。如果該聯合切口入路面積過小，可將第 1 肋部分切除，這種方式可在不遺留下明顯的外觀畸形和功能障礙的前提下向前方擴大手術視野[17]。對于縱隔腫瘤與椎管內結構關系密切者，建議請脊柱外科醫師經脊柱后路切口將腫瘤與脊髓和神經根分離后，再經胸完整切除腫瘤。
4.4 切除范圍及淋巴結清掃
對于體積巨大的惡性胸腔內腫瘤，建議按照腫瘤外科學原則在手術時保留 2 cm 以上的切緣距離，以達到 R0 切除。對侵犯縱隔、肺及胸壁等胸腔組織結構的腫瘤，應適當擴大切除范圍，進行胸壁切除、心包和肺切除等[6, 8]。腫瘤切除的同時建議對腫瘤淋巴引流區域的淋巴結進行系統性清掃[2]，在達到根治性切除的同時明確腫瘤分期，方便后續治療方案的制定。
4.5 切除方法
對包膜完整的實性腫瘤，應首先找到腫瘤包膜與周圍組織的間隙，沿該間隙進行切除。良性腫瘤可行包膜內切除。孤立性纖維瘤可能有含有血管的蒂樣結構與胸膜或胸部結構聯系，手術先行結扎或切斷腫瘤蒂部可減少出血[20]。針對巨大囊腫，如果胸腔內容積過小，可先行囊腫開窗并用吸引器吸凈囊內液體以減小腫瘤體積，方便手術[21]。應當注意的是，如腫瘤為惡性或感染性病灶（如肺棘球蚴病），一般不推薦行囊腫開窗術，因為可能引起腫瘤或感染播散，甚至因為過敏反應導致患者休克。
術前造影或 CTA 發現有明確血供的腫瘤應提前行血管結扎減少術中出血，避免術中腫瘤破損，減少創面出血。與周圍組織粘連緊密的腫瘤應仔細分離腫瘤與周圍正常組織間隙，避免分塊切除。若腫瘤特別巨大，無法顯露毗鄰重要組織結構，為保證手術安全可酌情分塊切除或掏空腫瘤內容物，再處理受侵犯器官，但應做好周圍正常組織保護，術后沖洗術野，避免腫瘤播散。對于侵犯心包腔內的腫瘤應請心血管外科專家協助手術，先切除心包腔內部分，再切除心包腔外部分。
對于胸腺瘤等生長惰性的腫瘤，再次手術或多次手術可為患者帶來生存獲益。Van der Mieren 等[22]報道了通過重復手術切除的策略使 1 例患者生存期延長達 14 年的案例。因此，對于巨大腫瘤切除后的復發腫瘤，仍然推薦首先考慮手術切除。如果復發腫物因與重要組織結構粘連緊密而難以切除，或已發生廣泛轉移，則需考慮進行放療和化療等綜合治療。
4.6 結構重建
對可能行擴大切除的病例，應在術前即對可能切除的結構進行重建準備。對手術造成的胸壁缺損，可使用帶蒂的背闊肌皮瓣或皮肌膜皮瓣進行修補[23]，或使用復合補片進行胸壁重建[24]。對于某些腫瘤侵及大血管（如上腔靜脈或頭臂靜脈）的病例，可采用人工材料或自體心包進行血管重建或血管搭橋。近年來，3D 打印人工生物材料已應用于胸壁缺損重建，是重建和替代組織的良好方式。
5 術后并發癥及處理
胸部巨大腫瘤切除后常見的并發癥包括復張性肺水腫（根據不同中心經驗發生率為 4%～20% 不等）[7, 11]、出血和氣胸等，術后應密切監護，及時進行預防或處理。建議術中在切除腫瘤后，局部壓迫患側肺組織，并使其緩慢復張，防止因肺部快速復張導致復張性肺水腫[9]。術后 72 h 內密切關注患者呼吸情況，對輕度低氧血癥者可給予低流量吸氧；對癥狀嚴重者，控制液體出入量，適當予利尿等處理，必要時需機械通氣治療[21, 25]。
此外，由于長期壓迫，巨大腫瘤切除后可能會出現肺復張不良或氣胸樣表現，此時可適當予負壓吸引和延長引流管放置時間。術后出血是巨大腫瘤切除后嚴重的并發癥，應及時鑒別創面滲血與血管活動性出血，如考慮出血是由于創面滲血引起，可及時予止血藥物或血漿輸注治療，如考慮為活動性出血應及時開胸探查止血。
6 術后多學科綜合治療
胸部巨大腫瘤術后化療、放療等多學科治療手段對延長術后生存具有重要意義，尤其是對腫瘤不完全切除、減瘤手術或挽救性手術者。有研究[2-3, 7-8]顯示，對于手術切除難以達到 R0 切除的腫瘤，術后進行及時的綜合治療可有效提高療效。然而，也有文獻[26]報道，對于惡性程度極高的脂肪肉瘤等低分化腫瘤，放療和化療的敏感性極低，放療和化療無法改善預后。但胸部巨大腫瘤切除后，建議再次組織腫瘤科、放療科等多學科參與的 MDT 討論，制定后續治療方案。
7 總結
胸部巨大腫瘤切除不同于常規的胸部手術，其診療過程較為復雜，手術創傷大，術中、術后并發癥發生風險高，因此需經 MDT 評估并制定個體化的麻醉和手術方案，術后需要積極預防和處理并發癥，促進患者順利康復。在手術和圍術期各個環節均應進行嚴格的質量控制，才能保證手術效果，提高患者生存率。
利益沖突：無。
作者貢獻：喬貴賓、莊偉濤負責選題；莊偉濤、高枕負責撰寫論文；徐恩五、唐勇、肖海平、賁曉松負責收集、整理臨床資料，提供建設性意見；曾偉生、陳剛、喬貴賓負責審校、修改論文。
