如何有效修復食管穿孔、破裂以及術后吻合口瘺等造成的食管瘺一直是困擾消化外科醫生的重點難題。雖然臨床可選擇的治療方法很多，但療效仍不能令人滿意，特別是當食管瘺口外合并嚴重的縱隔膿腔。近年來，國外不斷推廣一種新的內鏡微創治療技術來修復食管瘺—內鏡下真空輔助閉合治療，其治療效果顯著。本文就內鏡下真空輔助閉合治療的具體操作、優劣勢以及其治療食管瘺的臨床療效進行闡述，為臨床修復食管瘺提供新的治療技術，拓展內鏡微創治療的新領域。
引用本文： 聶洪鑫, 劉洪剛, 王兵, 杜進臣, 張斌, 孟輝. 內鏡下真空輔助閉合治療食管瘺的研究進展. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(11): 1381-1387. doi: 10.7507/1007-4848.202007013 復制
如何有效修復食管穿孔、破裂以及術后吻合口瘺等造成的食管瘺，一直是消化外科領域研究的重點難題，若不能及時封閉瘺口，短期內將迅速進展出現膿胸、縱隔感染，最終合并膿毒性休克、多器官衰竭，死亡風險顯著增加。截至目前，關于食管瘺的治療還沒有統一、標準化的臨床治療指南。雖然針對無癥狀且較小的食管瘺有相關的專家共識[1]，即“三管一禁”，但對于修復較大的且保守治療無效，尤其已合并縱隔膿腔、膿毒血癥的食管瘺，治療方案仍存在爭議[2-3]。
國內臨床治療食管瘺的方法主要包括：內鏡下置入生物支架，特別是可降解的新型記憶金屬支架，或利用生物組織膠、鈦夾及鉗夾等封堵瘺口，或選擇二次食管胃吻合手術治療，但治療效果仍不能令人滿意[4]。隨著介入、內鏡和生物材料技術的不斷發展，國外逐漸開展了一項新的內鏡微創技術用于治療不同類型的食管瘺—內鏡下真空輔助閉合治療（endoscopic vacuum-assisted closure therapy，EVAC），越來越多的臨床研究發現該技術在治療食管瘺方面有較好的療效，有時甚至優于傳統治療手段，不斷被國外臨床中心推廣應用[5-9]。本文就 EVAC 相關應用及治療食管瘺的研究現狀綜述如下。
1 EVAC 發展歷程及具體應用
這項創新技術最早起源于歐洲，主要由慢性開放式傷口經典的真空輔助閉合治療演變而來。Weidenhagen 等[10]在 2008 年首次通過 EVAC 成功治愈 26 例結直腸癌術后發生的吻合口瘺。同年，Wedemeyer 等[11]在食管癌術后吻合口瘺的患者治療中成功開創了 EVAC 的應用。從那時起，陸續有臨床醫生開始嘗試通過 EVAC 技術來修復食管瘺，并取得了良好的治療效果。
1.1 操作步驟
EVAC 可在全身麻醉下，或米達唑侖、丙泊酚清醒鎮靜下進行[12]，其具體操作步驟如下：首先，內鏡下對食管瘺及膿腔進行徹底評估，包括中切牙到瘺口的距離、瘺口的直徑與位置、膿腔范圍以及與周圍鄰近組織器官解剖位置的關系等[13]。如果瘺口較小而縱隔內存在較大的膿腔時，需要借助氣囊適當擴張瘺口以幫助內鏡通過，徹底探查瘺口外膿腔[5]，同時抽吸游離的膿液及壞死組織，操作手法需謹慎、輕柔，避免過度擴大瘺口或損傷鄰近的組織和器官。然后，經鼻腔放置引流管或 12 號胃管并從口腔將其遠端取出[13]。根據內鏡下的評估情況，將一塊聚氨酯海綿裁剪成適當大小后用手術縫合線將其固定到引流管遠端，確保海綿包裹引流管遠端側孔，并在引流管遠端留置約 1 cm 長的手術縫合線，引流管近端連接至外界負壓源[13]。最后，在內鏡引導下使用內鏡鉗抓取留置的縫合線將海綿放入瘺口位置，打開負壓源持續給予 80～125 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的負壓，確認位置合適且無鄰近組織損傷后退回內鏡，具體操作過程見圖 1[13]。研究[14]顯示，熟練掌握 EVAC 操作一般需要治療 10 例患者，而更換一次海綿的平均操作時間約 43.5 min。
圖1
EVAC 操作過程[13]
a：對食管腔及瘺口進行徹底評估；b：食管腔及瘺口的準備（內鏡清除膿液及壞死組織）；c：經鼻腔放置引流管后將遠端經口取出；d：修剪海綿與引流管后予以固定；e：引流管遠端留置縫合線；f～g：內鏡鉗抓取遠端縫合線進入食管；h～i：內鏡下引導放置海綿；j：打開負壓并確認位置，退出內鏡
內鏡下海綿放置位置根據食管瘺口外有無膿腔而決定[13, 15-16]。當食管瘺口外無膿腔時，海綿直接放置于食管內瘺口處（圖 2a[16]），負壓作用下海綿與食管壁完全貼合固定于瘺口處，通過負壓梯度排出分泌物，海綿與正常食管壁長時間接觸可導致淺表黏膜受損，但在拔除引流管后短時間內可完全恢復。當食管瘺口外合并膿腔時，海綿放置需延伸過瘺口確保能吸收積液（圖 2b[16]），施加負壓后瘺口創腔塌陷與海綿緊密貼合完成引流。隨著瘺口不斷縮小、膿腔逐漸消失，海綿放置的位置也逐漸由瘺口外膿腔處向瘺口處轉變。
1.2 負壓設定
關于 EVAC 負壓大小的設置仍尚未統一，目前大多數臨床研究普遍將負壓大小設置在 80～125 mm Hg[5-9, 17-20]。這是因為 Morykwas 等[21-22]早年使用真空負壓治療皮膚開放式傷口時，發現傷口血流量在 125 mm Hg 的負壓下達到最大值，充分改善了傷口組織的氧合，能夠將營養物質輸送到傷口床，加快了肉芽組織的形成。但最近 Jung 等[23]認為 Morykwas 等的研究是在開放性皮膚傷口上進行的，不是在周圍有脆弱組織（如胸膜、氣管、血管等組織器官結構）的食管中進行的。因此，Jung 等在應用 EVAC 治療食管瘺時將負壓設置在 20～50 mm Hg，這比其它任何研究設置的負壓都要低，結果表明較低的負壓同樣具有較好的治療效果（治療成功率高達 83.3%），未出現大出血、過度腐蝕食管或損傷食管周圍組織等并發癥。我們認為負壓的設定應根據食管瘺及周圍具體情況而定，結合目前已有研究的經驗設置的負壓不能超過 125 mm Hg，在第一次放置海綿接通負壓后進行 CT 掃描，觀察海綿位置及引流情況以做適當調整，排除海綿直接接觸心臟、大血管、氣管等器官組織。
1.3 更換海綿的時間
更換海綿的時間不是絕對的，根據個體食管瘺及瘺口外膿腔的大小和形狀而有所不同。在 EVAC 治療的早期時間內，通常每隔 2～3 d 更換一次海綿[24]，特別是瘺口外合并有大量膿液時，應避免長時間抽吸導致壞死組織阻塞海綿而影響引流效果，同時海綿長久接觸食管組織可引起食管黏膜輕度糜爛[18, 20]。當食管瘺口及膿腔明顯改善、引流液減少、顏色清濁時可考慮延長更換時間至 4～5 d[24]。更換時若海綿與食管嚴重粘連很難從瘺口處取出，可通過內鏡向海綿注入生理鹽水予以濕潤[5, 19, 24]，同時食管瘺口及其它組織上的海綿殘余物必須用內鏡鉗取出，防止發生繼發感染影響瘺口愈合。此外，血清降鈣素原等生化感染指標有助于指導海綿的更換時間及治療時間[25]。
1.4 輔助治療
當患者全身狀況好轉且瘺口外膿腔消失，瘺口逐漸縮小<2 cm 或海綿無法繼續放置時[26]，我們認為 EVAC 治療成功，可停止負壓引流。隨后加強營養支持給予保守治療，通常瘺口可在 1～2 周內完全閉合，或通過內鏡放置支架、鈦夾及鉗夾等進一步封堵殘余瘺口[17, 22, 26]。
2 EVAC 治療食管瘺的優勢
近年來，臨床研究[5-9, 26-29]發現大多數的食管瘺都可以應用 EVAC 來治療，特別是合并有縱隔膿腔感染的食管瘺，能夠徹底有效地控制引流，治療效果尤為顯著。但瘺口鄰近大血管時謹慎應用 EVAC，以免損傷血管造成胸腔內大出血[29]。與傳統的治療方案相比，EVAC 最大優勢在于可持續地清除膿液、食管滲出液、壞死分泌物等，確保膿腔充分引流[5]。短期內便可控制膿毒血癥的進展，減少細菌定植與局部組織的水腫，有效清潔傷口基底，同時促進血液灌注和新鮮肉芽組織生長以此來修復瘺口，一定程度上讓患者避免了圍術期再次手術的風險[13, 23]。此外，在 EVAC 治療過程中，可持續觀察瘺口愈合情況，有利于面對病情的突然進展及時采取相應的治療措施。
3 EVAC 治療食管瘺的臨床療效
3.1 EAVC 治療食管吻合口瘺、食管穿孔的療效分析
近年來 EVAC 治療食管吻合口瘺、食管穿孔相關研究的試驗結果見表 1，研究者們一致認為通過 EVAC 修復食管瘺是一種安全、有效、可行的治療手段。2013 年 Schorsch 等[30]報道了 EVAC 對食管吻合口瘺（n=17）與食管穿孔（n=7）的治療效果，其中治療吻合口瘺的成功率 94.1%，治療穿孔的成功率 100%，總成功率 95.8%，且吻合口瘺患者的治療時間［12（4～78）d］比穿孔患者的治療時間［5（4～7）d］更長，這是因為吻合口瘺組有一半患者瘺口外有膿腔同時合并膿毒血癥，而穿孔組僅有 1 例。唯一 1 例治療失敗的是經放化療后食管癌復發的患者，術后因管狀胃缺血發生吻合口瘺，將 EVAC 作為二次手術前的橋接治療來控制膿毒血癥，最終該患者在二次手術中死亡。Kuehn 等[31] 在 2016 年也嘗試使用 EVAC 來治療食管吻合口瘺及食管穿孔，治療效果顯著，總成功率為 90.5%（19/21），該研究發現在治療穿孔的患者中，自發性食管破裂導致的穿孔治愈時間［40（34～46）d，n=2］遠超過醫源性損傷的食管穿孔［14（3～19）d，n=8］。該研究也將 EVAC 與二次手術相聯合，作為術后因嚴重膿胸、吻合口部分壞死而需要再次手術的前期輔助治療，治療效果也較為理想，成功率為 77.8%（7/9）。Bludau 等[32]在探尋 EVAC 對食管瘺療效的研究中納入了 77 例研究對象，其中 60 例（77.9%）患者的食管瘺完全被修復，同時有 21 例患者經 EVAC 治療后放入自膨式金屬支架治愈，對此有研究者[34]也嘗試在應用 EVAC 治療的同時置入自膨式金屬支架，該聯合方法成功治愈 2 例合并巨大膿腔的食管吻合口瘺患者，但操作難度較大，需要十分精細的操作技術。
表1
EVAC 治療食管吻合口瘺、食管穿孔的研究結果［n/%（n/N）/M（范圍）］
EVAC 治療食管瘺的并發癥主要包括狹窄、出血、海綿脫落、黏膜損傷等[22, 30-34]，其中最需要警惕的是因海綿損傷大血管引起的暴發性出血，因此海綿與附近血管等組織的解剖位置關系是每次放置海綿需要注意的重點。Schorsch 等[30]與 Kuehn 等[31]的研究中各自僅觀察到 1 例患者隨訪期出現了吻合口愈合狹窄，無其它并發癥。而 2017 年，在 Laukoetter 等[33]的研究報道中，雖然 EVAC 治療食管瘺的效果顯著，但研究中有 2 例患者死于 EVAC 相關的暴發性大出血，1 例發生在更換海綿時意外損傷降主動脈，另 1 例患者在接受 56 d EVAC 治療后，縱隔內突然發生急性出血與腦水腫，尸檢后考慮該患者死于海綿引起的右心房假性動脈瘤破裂。而 Jung 等[23]的研究中使用低負壓 EVAC 治療食管吻合口瘺及食管穿孔，并沒有出現嚴重的大出血，僅有 2 例患者出現少量出血，并在內窺鏡直視下及時止血。此外，表 1 的各個研究中都出現過海綿脫落的情況，但發生率極低，每次更換時應注意海綿與引流管是否固定牢固。
有研究[35]還評價了 EVAC 治愈食管瘺后患者的長期生活質量，由 25 例接受 EVAC 治療的患者（隨訪期 19 個月）與 50 例食管切除術后無吻合口瘺的患者（隨訪期 21 個月）分別填寫相關調查問卷，計算兩組患者的胃腸道生活質量指數評分（gastrointestinal quality of life-index，GIQLI），結果顯示除了“社會功能”有利于未接受 EVAC 治療的患者外（P=0.009），兩組患者在“癥狀”、“情緒”、“身體功能”方面的 GIQLI 評分差異均無統計學意義（P<0.05），該研究結論認為食管瘺患者對 EVAC 治療具有良好的耐受性，對治療后的長期生活質量較為滿意。
3.2 EVAC 與自膨式金屬支架治療食管瘺的療效對比
內鏡下放置支架是臨床修復食管瘺常用的治療方法，選擇自膨式金屬支架（self-expandable metal stents，SEMS）更是內鏡治療的主流，其主要優勢在于可立即封堵瘺口，阻止食管內容物溢入縱隔加重感染，但有時也無法避免支架脫落移位、組織長入支架導致移除困難等不良狀況的出現[36]。目前，有眾多研究[26, 37]發現治療食管吻合口瘺與穿孔時，EVAC 的治療效果與 SEMS 相當，甚至在某些時候，EVAC 的治療效果更佳[12]。近年來應用 EVAC 與 SEMS 修復食管瘺療效對比的相關研究見表 2。其中，2013 年 Brangewitz 等[12]比較了 EVAC（n=32）與 SEMS（n=39）修復食管瘺的治療效果，結果顯示在治療成功率及預后吻合口狹窄方面，EVAC 的治療效果要明顯優于 SEMS（P<0.05），但在治療時間、住院時間、院內死亡率方面差異無統計學意義。此外，SEMS 組中有 6 例（15.3%）患者發生支架脫落，其中 1 例患者內窺鏡下支架無法取出被迫行手術取出，而 EVAC 組共進行 220 次海綿更換，5 次（2.3%）發生海綿移位。
表2
EVAC 與 SEMS 的療效對比［n/%（n/N）/M（范圍）］
Mennigen 等[26]與 Hwang 等[37]也比較了 EVAC 與 SEMS 治療食管胃吻合口瘺的臨床療效，雖然結果顯示 EVAC 與 SEMS 在食管瘺的治療成功率方面沒有顯著差異，但兩個研究都肯定了 EVAC 的治療效果。Mennigen 認為 EVAC 的治療效果優于 SEMS，因為該研究中的治療成功率是以最終選用的治療方案為準，涵蓋了中途更換治療方案的病例，如果只按最初選用的治療方案為基準，在治療成功率方面兩者差異具有統計學意義（EVAC 93.3% vs. SEMS 63.3%，P=0.038），EVAC 的治療效果更佳。2019 年 Berlth 等[38]回顧性分析 2007～2016 年 111 例接受 EVAC（n=35）或 SEMS（n=76）食管癌、胃癌術后吻合口瘺患者的臨床資料，發現盡管 EVAC 組的治療成功率高于 SEMS 組，但兩者在治療成功率、住院時間、院內死亡率方面差異無統計學意義，在治療時間方面 EVAC 要明顯優于 SEMS（P<0.001），認為 SEMS 與 EVAC 對食管吻合口瘺都具有較好的治療效果，鑒于 EVAC 的引流效果更佳，在瘺口外合并有縱隔膿腔時，優先推薦應用 EVAC。2020 年 Scognamiglio 等[39]通過 Meta 分析比較了 EVAC 與 SEMS 對食管瘺的治療效果，研究共納入了 5 個回顧性研究，共 274 例患者，結果顯示與 SEMS 相比，EVAC 治療食管瘺的成功率更高（OR=3.14，95%CI 1.23～7.98）、治療時間更短（中位數差：–11.9，95%CI –18.59～–5.21）、死亡率更低（OR=0.39，95%CI 0.18～0.83），在并發癥發方面兩者無顯著差異。
4 推廣 EVAC 臨床應用的障礙
新治療方法需要比傳統治療方法擁有更好的療效、安全性及費用性價比才會被臨床普遍推廣應用[40-43]。EVAC 的療效在眾多研究中已有所體現，并被臨床醫生廣泛認可，但由于目前市場上尚缺乏專一化的器械成品，EVAC 治療食管瘺的海綿仍需要自己動手裁剪固定，這極大地考驗了操作者的技能水平[5, 44-45]。另一方面，EVAC 治療是一個定期更換海綿持續引流的過程，需要對患者進行反復地鎮靜、插管以及內鏡檢查來持續評估瘺口愈合情況，最終導致患者的治療費用顯著增加，加重了患者的經濟負擔，而高額的住院費用正是推廣應用 EVAC 的主要障礙[14, 43]。
綜上所述， EVAC 是一種安全、有效、可行的治療技術，特別對合并有嚴重縱隔膿腔感染的食管瘺治療效果顯著，為臨床修復食管瘺又提供了一種新的治療技術，拓展了內鏡微創治療的新領域。未來仍需要進行更多前瞻性的臨床試驗進一步深入探究并改進該技術的不足，以指導臨床規范化應用 EVAC 技術。目前內鏡微創技術發展迅速，是臨床治療消化道疾病的主要研究方向，在綜合考慮療效、并發癥、遠期預后、治療費用等多個方面時，如何選擇最佳的治療方案，讓患者充分受益，也是我們今后研究探尋的重點方向。
利益沖突：無。
作者貢獻：聶洪鑫閱讀文獻、撰寫文章；劉洪剛、王兵查閱文獻；杜進臣、張斌整理文獻；孟輝修改文章。
如何有效修復食管穿孔、破裂以及術后吻合口瘺等造成的食管瘺，一直是消化外科領域研究的重點難題，若不能及時封閉瘺口，短期內將迅速進展出現膿胸、縱隔感染，最終合并膿毒性休克、多器官衰竭，死亡風險顯著增加。截至目前，關于食管瘺的治療還沒有統一、標準化的臨床治療指南。雖然針對無癥狀且較小的食管瘺有相關的專家共識[1]，即“三管一禁”，但對于修復較大的且保守治療無效，尤其已合并縱隔膿腔、膿毒血癥的食管瘺，治療方案仍存在爭議[2-3]。
國內臨床治療食管瘺的方法主要包括：內鏡下置入生物支架，特別是可降解的新型記憶金屬支架，或利用生物組織膠、鈦夾及鉗夾等封堵瘺口，或選擇二次食管胃吻合手術治療，但治療效果仍不能令人滿意[4]。隨著介入、內鏡和生物材料技術的不斷發展，國外逐漸開展了一項新的內鏡微創技術用于治療不同類型的食管瘺—內鏡下真空輔助閉合治療（endoscopic vacuum-assisted closure therapy，EVAC），越來越多的臨床研究發現該技術在治療食管瘺方面有較好的療效，有時甚至優于傳統治療手段，不斷被國外臨床中心推廣應用[5-9]。本文就 EVAC 相關應用及治療食管瘺的研究現狀綜述如下。
1 EVAC 發展歷程及具體應用
這項創新技術最早起源于歐洲，主要由慢性開放式傷口經典的真空輔助閉合治療演變而來。Weidenhagen 等[10]在 2008 年首次通過 EVAC 成功治愈 26 例結直腸癌術后發生的吻合口瘺。同年，Wedemeyer 等[11]在食管癌術后吻合口瘺的患者治療中成功開創了 EVAC 的應用。從那時起，陸續有臨床醫生開始嘗試通過 EVAC 技術來修復食管瘺，并取得了良好的治療效果。
1.1 操作步驟
EVAC 可在全身麻醉下，或米達唑侖、丙泊酚清醒鎮靜下進行[12]，其具體操作步驟如下：首先，內鏡下對食管瘺及膿腔進行徹底評估，包括中切牙到瘺口的距離、瘺口的直徑與位置、膿腔范圍以及與周圍鄰近組織器官解剖位置的關系等[13]。如果瘺口較小而縱隔內存在較大的膿腔時，需要借助氣囊適當擴張瘺口以幫助內鏡通過，徹底探查瘺口外膿腔[5]，同時抽吸游離的膿液及壞死組織，操作手法需謹慎、輕柔，避免過度擴大瘺口或損傷鄰近的組織和器官。然后，經鼻腔放置引流管或 12 號胃管并從口腔將其遠端取出[13]。根據內鏡下的評估情況，將一塊聚氨酯海綿裁剪成適當大小后用手術縫合線將其固定到引流管遠端，確保海綿包裹引流管遠端側孔，并在引流管遠端留置約 1 cm 長的手術縫合線，引流管近端連接至外界負壓源[13]。最后，在內鏡引導下使用內鏡鉗抓取留置的縫合線將海綿放入瘺口位置，打開負壓源持續給予 80～125 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的負壓，確認位置合適且無鄰近組織損傷后退回內鏡，具體操作過程見圖 1[13]。研究[14]顯示，熟練掌握 EVAC 操作一般需要治療 10 例患者，而更換一次海綿的平均操作時間約 43.5 min。
圖1
EVAC 操作過程[13]
a：對食管腔及瘺口進行徹底評估；b：食管腔及瘺口的準備（內鏡清除膿液及壞死組織）；c：經鼻腔放置引流管后將遠端經口取出；d：修剪海綿與引流管后予以固定；e：引流管遠端留置縫合線；f～g：內鏡鉗抓取遠端縫合線進入食管；h～i：內鏡下引導放置海綿；j：打開負壓并確認位置，退出內鏡
內鏡下海綿放置位置根據食管瘺口外有無膿腔而決定[13, 15-16]。當食管瘺口外無膿腔時，海綿直接放置于食管內瘺口處（圖 2a[16]），負壓作用下海綿與食管壁完全貼合固定于瘺口處，通過負壓梯度排出分泌物，海綿與正常食管壁長時間接觸可導致淺表黏膜受損，但在拔除引流管后短時間內可完全恢復。當食管瘺口外合并膿腔時，海綿放置需延伸過瘺口確保能吸收積液（圖 2b[16]），施加負壓后瘺口創腔塌陷與海綿緊密貼合完成引流。隨著瘺口不斷縮小、膿腔逐漸消失，海綿放置的位置也逐漸由瘺口外膿腔處向瘺口處轉變。
1.2 負壓設定
關于 EVAC 負壓大小的設置仍尚未統一，目前大多數臨床研究普遍將負壓大小設置在 80～125 mm Hg[5-9, 17-20]。這是因為 Morykwas 等[21-22]早年使用真空負壓治療皮膚開放式傷口時，發現傷口血流量在 125 mm Hg 的負壓下達到最大值，充分改善了傷口組織的氧合，能夠將營養物質輸送到傷口床，加快了肉芽組織的形成。但最近 Jung 等[23]認為 Morykwas 等的研究是在開放性皮膚傷口上進行的，不是在周圍有脆弱組織（如胸膜、氣管、血管等組織器官結構）的食管中進行的。因此，Jung 等在應用 EVAC 治療食管瘺時將負壓設置在 20～50 mm Hg，這比其它任何研究設置的負壓都要低，結果表明較低的負壓同樣具有較好的治療效果（治療成功率高達 83.3%），未出現大出血、過度腐蝕食管或損傷食管周圍組織等并發癥。我們認為負壓的設定應根據食管瘺及周圍具體情況而定，結合目前已有研究的經驗設置的負壓不能超過 125 mm Hg，在第一次放置海綿接通負壓后進行 CT 掃描，觀察海綿位置及引流情況以做適當調整，排除海綿直接接觸心臟、大血管、氣管等器官組織。
1.3 更換海綿的時間
更換海綿的時間不是絕對的，根據個體食管瘺及瘺口外膿腔的大小和形狀而有所不同。在 EVAC 治療的早期時間內，通常每隔 2～3 d 更換一次海綿[24]，特別是瘺口外合并有大量膿液時，應避免長時間抽吸導致壞死組織阻塞海綿而影響引流效果，同時海綿長久接觸食管組織可引起食管黏膜輕度糜爛[18, 20]。當食管瘺口及膿腔明顯改善、引流液減少、顏色清濁時可考慮延長更換時間至 4～5 d[24]。更換時若海綿與食管嚴重粘連很難從瘺口處取出，可通過內鏡向海綿注入生理鹽水予以濕潤[5, 19, 24]，同時食管瘺口及其它組織上的海綿殘余物必須用內鏡鉗取出，防止發生繼發感染影響瘺口愈合。此外，血清降鈣素原等生化感染指標有助于指導海綿的更換時間及治療時間[25]。
1.4 輔助治療
當患者全身狀況好轉且瘺口外膿腔消失，瘺口逐漸縮小<2 cm 或海綿無法繼續放置時[26]，我們認為 EVAC 治療成功，可停止負壓引流。隨后加強營養支持給予保守治療，通常瘺口可在 1～2 周內完全閉合，或通過內鏡放置支架、鈦夾及鉗夾等進一步封堵殘余瘺口[17, 22, 26]。
2 EVAC 治療食管瘺的優勢
近年來，臨床研究[5-9, 26-29]發現大多數的食管瘺都可以應用 EVAC 來治療，特別是合并有縱隔膿腔感染的食管瘺，能夠徹底有效地控制引流，治療效果尤為顯著。但瘺口鄰近大血管時謹慎應用 EVAC，以免損傷血管造成胸腔內大出血[29]。與傳統的治療方案相比，EVAC 最大優勢在于可持續地清除膿液、食管滲出液、壞死分泌物等，確保膿腔充分引流[5]。短期內便可控制膿毒血癥的進展，減少細菌定植與局部組織的水腫，有效清潔傷口基底，同時促進血液灌注和新鮮肉芽組織生長以此來修復瘺口，一定程度上讓患者避免了圍術期再次手術的風險[13, 23]。此外，在 EVAC 治療過程中，可持續觀察瘺口愈合情況，有利于面對病情的突然進展及時采取相應的治療措施。
3 EVAC 治療食管瘺的臨床療效
3.1 EAVC 治療食管吻合口瘺、食管穿孔的療效分析
近年來 EVAC 治療食管吻合口瘺、食管穿孔相關研究的試驗結果見表 1，研究者們一致認為通過 EVAC 修復食管瘺是一種安全、有效、可行的治療手段。2013 年 Schorsch 等[30]報道了 EVAC 對食管吻合口瘺（n=17）與食管穿孔（n=7）的治療效果，其中治療吻合口瘺的成功率 94.1%，治療穿孔的成功率 100%，總成功率 95.8%，且吻合口瘺患者的治療時間［12（4～78）d］比穿孔患者的治療時間［5（4～7）d］更長，這是因為吻合口瘺組有一半患者瘺口外有膿腔同時合并膿毒血癥，而穿孔組僅有 1 例。唯一 1 例治療失敗的是經放化療后食管癌復發的患者，術后因管狀胃缺血發生吻合口瘺，將 EVAC 作為二次手術前的橋接治療來控制膿毒血癥，最終該患者在二次手術中死亡。Kuehn 等[31] 在 2016 年也嘗試使用 EVAC 來治療食管吻合口瘺及食管穿孔，治療效果顯著，總成功率為 90.5%（19/21），該研究發現在治療穿孔的患者中，自發性食管破裂導致的穿孔治愈時間［40（34～46）d，n=2］遠超過醫源性損傷的食管穿孔［14（3～19）d，n=8］。該研究也將 EVAC 與二次手術相聯合，作為術后因嚴重膿胸、吻合口部分壞死而需要再次手術的前期輔助治療，治療效果也較為理想，成功率為 77.8%（7/9）。Bludau 等[32]在探尋 EVAC 對食管瘺療效的研究中納入了 77 例研究對象，其中 60 例（77.9%）患者的食管瘺完全被修復，同時有 21 例患者經 EVAC 治療后放入自膨式金屬支架治愈，對此有研究者[34]也嘗試在應用 EVAC 治療的同時置入自膨式金屬支架，該聯合方法成功治愈 2 例合并巨大膿腔的食管吻合口瘺患者，但操作難度較大，需要十分精細的操作技術。
表1
EVAC 治療食管吻合口瘺、食管穿孔的研究結果［n/%（n/N）/M（范圍）］
EVAC 治療食管瘺的并發癥主要包括狹窄、出血、海綿脫落、黏膜損傷等[22, 30-34]，其中最需要警惕的是因海綿損傷大血管引起的暴發性出血，因此海綿與附近血管等組織的解剖位置關系是每次放置海綿需要注意的重點。Schorsch 等[30]與 Kuehn 等[31]的研究中各自僅觀察到 1 例患者隨訪期出現了吻合口愈合狹窄，無其它并發癥。而 2017 年，在 Laukoetter 等[33]的研究報道中，雖然 EVAC 治療食管瘺的效果顯著，但研究中有 2 例患者死于 EVAC 相關的暴發性大出血，1 例發生在更換海綿時意外損傷降主動脈，另 1 例患者在接受 56 d EVAC 治療后，縱隔內突然發生急性出血與腦水腫，尸檢后考慮該患者死于海綿引起的右心房假性動脈瘤破裂。而 Jung 等[23]的研究中使用低負壓 EVAC 治療食管吻合口瘺及食管穿孔，并沒有出現嚴重的大出血，僅有 2 例患者出現少量出血，并在內窺鏡直視下及時止血。此外，表 1 的各個研究中都出現過海綿脫落的情況，但發生率極低，每次更換時應注意海綿與引流管是否固定牢固。
有研究[35]還評價了 EVAC 治愈食管瘺后患者的長期生活質量，由 25 例接受 EVAC 治療的患者（隨訪期 19 個月）與 50 例食管切除術后無吻合口瘺的患者（隨訪期 21 個月）分別填寫相關調查問卷，計算兩組患者的胃腸道生活質量指數評分（gastrointestinal quality of life-index，GIQLI），結果顯示除了“社會功能”有利于未接受 EVAC 治療的患者外（P=0.009），兩組患者在“癥狀”、“情緒”、“身體功能”方面的 GIQLI 評分差異均無統計學意義（P<0.05），該研究結論認為食管瘺患者對 EVAC 治療具有良好的耐受性，對治療后的長期生活質量較為滿意。
3.2 EVAC 與自膨式金屬支架治療食管瘺的療效對比
內鏡下放置支架是臨床修復食管瘺常用的治療方法，選擇自膨式金屬支架（self-expandable metal stents，SEMS）更是內鏡治療的主流，其主要優勢在于可立即封堵瘺口，阻止食管內容物溢入縱隔加重感染，但有時也無法避免支架脫落移位、組織長入支架導致移除困難等不良狀況的出現[36]。目前，有眾多研究[26, 37]發現治療食管吻合口瘺與穿孔時，EVAC 的治療效果與 SEMS 相當，甚至在某些時候，EVAC 的治療效果更佳[12]。近年來應用 EVAC 與 SEMS 修復食管瘺療效對比的相關研究見表 2。其中，2013 年 Brangewitz 等[12]比較了 EVAC（n=32）與 SEMS（n=39）修復食管瘺的治療效果，結果顯示在治療成功率及預后吻合口狹窄方面，EVAC 的治療效果要明顯優于 SEMS（P<0.05），但在治療時間、住院時間、院內死亡率方面差異無統計學意義。此外，SEMS 組中有 6 例（15.3%）患者發生支架脫落，其中 1 例患者內窺鏡下支架無法取出被迫行手術取出，而 EVAC 組共進行 220 次海綿更換，5 次（2.3%）發生海綿移位。
表2
EVAC 與 SEMS 的療效對比［n/%（n/N）/M（范圍）］
Mennigen 等[26]與 Hwang 等[37]也比較了 EVAC 與 SEMS 治療食管胃吻合口瘺的臨床療效，雖然結果顯示 EVAC 與 SEMS 在食管瘺的治療成功率方面沒有顯著差異，但兩個研究都肯定了 EVAC 的治療效果。Mennigen 認為 EVAC 的治療效果優于 SEMS，因為該研究中的治療成功率是以最終選用的治療方案為準，涵蓋了中途更換治療方案的病例，如果只按最初選用的治療方案為基準，在治療成功率方面兩者差異具有統計學意義（EVAC 93.3% vs. SEMS 63.3%，P=0.038），EVAC 的治療效果更佳。2019 年 Berlth 等[38]回顧性分析 2007～2016 年 111 例接受 EVAC（n=35）或 SEMS（n=76）食管癌、胃癌術后吻合口瘺患者的臨床資料，發現盡管 EVAC 組的治療成功率高于 SEMS 組，但兩者在治療成功率、住院時間、院內死亡率方面差異無統計學意義，在治療時間方面 EVAC 要明顯優于 SEMS（P<0.001），認為 SEMS 與 EVAC 對食管吻合口瘺都具有較好的治療效果，鑒于 EVAC 的引流效果更佳，在瘺口外合并有縱隔膿腔時，優先推薦應用 EVAC。2020 年 Scognamiglio 等[39]通過 Meta 分析比較了 EVAC 與 SEMS 對食管瘺的治療效果，研究共納入了 5 個回顧性研究，共 274 例患者，結果顯示與 SEMS 相比，EVAC 治療食管瘺的成功率更高（OR=3.14，95%CI 1.23～7.98）、治療時間更短（中位數差：–11.9，95%CI –18.59～–5.21）、死亡率更低（OR=0.39，95%CI 0.18～0.83），在并發癥發方面兩者無顯著差異。
4 推廣 EVAC 臨床應用的障礙
新治療方法需要比傳統治療方法擁有更好的療效、安全性及費用性價比才會被臨床普遍推廣應用[40-43]。EVAC 的療效在眾多研究中已有所體現，并被臨床醫生廣泛認可，但由于目前市場上尚缺乏專一化的器械成品，EVAC 治療食管瘺的海綿仍需要自己動手裁剪固定，這極大地考驗了操作者的技能水平[5, 44-45]。另一方面，EVAC 治療是一個定期更換海綿持續引流的過程，需要對患者進行反復地鎮靜、插管以及內鏡檢查來持續評估瘺口愈合情況，最終導致患者的治療費用顯著增加，加重了患者的經濟負擔，而高額的住院費用正是推廣應用 EVAC 的主要障礙[14, 43]。
綜上所述， EVAC 是一種安全、有效、可行的治療技術，特別對合并有嚴重縱隔膿腔感染的食管瘺治療效果顯著，為臨床修復食管瘺又提供了一種新的治療技術，拓展了內鏡微創治療的新領域。未來仍需要進行更多前瞻性的臨床試驗進一步深入探究并改進該技術的不足，以指導臨床規范化應用 EVAC 技術。目前內鏡微創技術發展迅速，是臨床治療消化道疾病的主要研究方向，在綜合考慮療效、并發癥、遠期預后、治療費用等多個方面時，如何選擇最佳的治療方案，讓患者充分受益，也是我們今后研究探尋的重點方向。
利益沖突：無。
作者貢獻：聶洪鑫閱讀文獻、撰寫文章；劉洪剛、王兵查閱文獻；杜進臣、張斌整理文獻；孟輝修改文章。
