機器人手術系統已經廣泛應用于各種類型的肺切除手術，在中國胸外科醫師的不懈努力下，中國機器人肺切除手術的數量以及質量均達到令人矚目的水平。隨著技術進步及推廣，機器人手術的普及率也不斷提高。為進一步規范臨床診療行為，保障診療質量，促進該技術規范、穩步發展，中國醫師協會醫學機器人醫師分會胸外科專業委員會組織國內相關專家，制定機器人輔助肺癌手術中國臨床專家共識，以期對即將開展或正在開展機器人肺切除手術的外科醫師提供參考和幫助。
引用本文： 羅清泉, 王述民, 李鶴成, 胡堅, 矯文捷, 譚群友, 代表中國醫師協會醫學機器人醫師分會胸外科專業委員會. 機器人輔助肺癌手術中國臨床專家共識. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(10): 1119-1126. doi: 10.7507/1007-4848.202006068 復制
自 20 世紀 90 年代開始，胸外科逐步邁入微創時代，伴隨著手術經驗的積累以及手術設備及器械的更新迭代，微創肺切除手術得以廣泛開展，并逐漸成為肺癌外科治療的主要手段之一[1]。
2002 年 Melfi 等[2]報道了首例機器人輔助胸外科（robot-assisted thoracic surgery，RATS）肺切除術。2010 年上海市胸科醫院趙曉菁等[3]最早報道了中國大陸 RATS 肺葉切除術早期經驗，首例 RATS 肺葉切除術于 2009 年 5 月 12 日完成，至 2019 年，中國大陸已完成了超過 12 000 例 RATS 肺切除術，目前上海市胸科醫院、北部戰區總醫院（原沈陽軍區總醫院）、上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院、浙江大學醫學院附屬第一醫院、陸軍軍醫大學大坪醫院及青島大學附屬醫院等均已完成超過 1 000 例 RATS 手術并且各有特色。上述各大中心在機器人技術推廣與培訓、手術技術的創新與改進、精準段切及聯合亞段切除、局部晚期肺癌的治療方面均有突出貢獻。在上述中心的帶動與推廣下，目前開展 RATS 胸外科手術的單位逐年增加，但許多地區尚處于 RATS 技術探索階段。
1 方法與證據
中國醫師協會醫學機器人醫師分會胸外科專業委員會組織國內成熟開展 RATS 肺切除術并具有豐富經驗的數位專家，在總結前期文獻基礎之上，采用 GRADE 系統評價法、Delphi 調查法及專家討論的方式，針對 RATS 肺切除手術的適應證、學習曲線、手術技術、術中及術后并發癥處理等問題取得初步共識，供胸外科同道參考。
共識采用的推薦級別為：Ⅰ 類：基于無缺陷隨機對照臨床試驗結果，強烈推薦，證據肯定，專家組一致同意；ⅡA 類：基于有缺陷的隨機對照臨床試驗結果，強烈推薦，有較好證據，專家組已達成共識；ⅡB 類：基于有缺陷的隨機對照臨床試驗結果，中度推薦，專家組基本同意，基本達成共識；Ⅲ 類：基于觀察性研究結果，可能因可靠的研究證據出現而改變，專家組提出相關建議，但存在一定分歧。
2 機器人輔助胸外科手術的定義
Cerfolio 等[4]將 RATS 定義為“一種不撐開、牽拉或切除任何胸壁組織的微創術式，術者及助手的手術視野由鏡頭及顯示器提供，手術操作由術者操控經計算機系統控制的能夠模擬人手精細動作的機械手臂來完成，且需在所有關鍵的手術步驟中使用的術式”。
目前，RATS 有多種操作方式，主要通過以下兩點進行區分：（1）完全由機械手臂完成還是需要助手從輔助切口進行輔助；（2）機械手臂的數目[4]。美國胸外科協會（American Association of Thoracic Surgery，AATS）根據上述兩點區別及肺切除的類型對 RATS 肺切除術提出了標準化 4 字母的命名建議：第 1 個字母 R 指機器人（robot）；第 2 個字母 P 指完全機器臂（portal）或 A 指需要輔助（assisted）；第 3 個字母指肺切除類型，L 指肺葉切除（lobectomy），S 指肺段切除（segmentectomy），W 指楔形切除（wedge resection），P 指全肺切除（pneumonectomy），SL 指袖型切除（sleeve lobectomy）；第 4 個數字指機械手臂的數目。根據該命名體系，需要輔助的 3 操作臂 RATS 肺葉切除應表述為“RAL-3”，完全機械臂操作的 4 臂 RATS 肺段切除應表述為“RPS-4”[4]，可作為 RATS 肺癌手術標準化命名的參考。
3 適應證
3.1 早期肺癌機器人肺切除術
3.1.1 圍術期安全性
在早期肺癌治療方面，一項納入 14 個研究共計 7 438 例行 RATS 或電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）肺葉切除或肺段切除的薈萃分析研究[5]證實，在術后 30 d 死亡率以及中轉開胸率方面，RATS 組要顯著優于 VATS 組，而在術后并發癥、手術時間、住院時間、拔管時間、淋巴結清掃個數及站數方面并無顯著差別。Huang 等[6]回顧性分析了上海市胸科醫院連續 389 例行 RAL-3 肺葉切除術的早期肺癌病例，證實 RAL-3 安全可行，中轉開胸率 1.2%（4/389），術后持續漏氣是導致患者住院時間過長（>7 d）的主要原因。Li 等[7]回顧性分析了上海市胸科醫院 2013 年 5 月至 2016 年 4 月連續收治的 1 075 例接受肺葉切除治療的Ⅰ期肺癌患者臨床資料，結果顯示，RAL-3 與 VATS 肺葉切除相比，在清掃淋巴結數目、術后引流管留置時間、術后第 1 d 引流量以及術后住院時間方面表現更優。上海市瑞金醫院 Zhang 等[8]進行一項多中心回顧性傾向性匹配對比分析，對行 VATS 或 RATS 肺段切除術的早期肺癌患者進行對比，研究顯示在手術時間、術中出血量、住院時間、中轉開胸比例、總并發癥發生率方面均無顯著差異，但在 N1 淋巴結清掃方面 RATS 表現更優。復雜的聯合亞段切除（combined anatomic sub-segmentectomy，CAS）也能在機器人下完成[9]。RATS 肺切除手術費用顯著高于 VATS 肺切除手術，是其最主要的不足之處[10-11]。
3.1.2 淋巴結清掃徹底性
淋巴結清掃是肺癌根治性手術的核心步驟之一，其徹底程度決定了肺癌病理分期的準確性及切除完整性。淋巴結升期（nodal upstaging）是評價手術淋巴結清掃程度的重要指標。Kneuertz 等[12]回顧性分析了 1 053 例接受肺葉切除的臨床 N0/N1 期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者臨床資料，分別對比開胸、VATS 及 RATS 在淋巴結升期方面的差異，與開胸手術（21.6%）相比，RATS 手術（16.2%）無顯著性差異，但 VATS 手術（12.3%）劣于開胸手術。研究發現，RATS 手術平均切除淋巴結站數多于 VATS（5.0 vs. 4.3），但差異無統計學意義（P=0.261）。在治療早期肺癌方面，Zhang 等[8]對比 RPS-4 與 VATS 段切除術證實，在 N1 淋巴結清掃方面 RPS-4 優于 VATS 段切除術。Zirafa 等[13]回顧性分析了單中心連續 212 例接受開胸肺葉切除+淋巴結清掃術或 RATS 肺葉切除+淋巴結清掃術的 c-N0 期 NSCLC 患者，發現二者在清掃淋巴結數目以及淋巴結升期評價方面無顯著性差異。雖然目前尚無 Ⅲ 期隨機對照研究比較 RATS 與 VATS 及開放手術淋巴結清掃徹底性，但有限的回顧性研究證明 RATS 淋巴結清掃徹底程度至少不差于 VATS，并在 N1 站淋巴結清掃方面體現一定優勢。
推薦 1：對于早期肺癌，RATS 肺切除術安全可行（推薦強度：Ⅰ）；與 VATS 肺切除術相比，RATS 肺切除術在安全性、淋巴結評價方面與開放手術相近，在 N1 淋巴結清掃方面較 VATS 有一定優勢（推薦強度：ⅡA）；RATS 成本顯著高于 VATS，不建議常規用于非解剖性肺切除手術，學習階段（20～40 例）可進行（推薦強度：ⅡA）。
3.2 中央型肺癌
支氣管袖型切除或肺動脈袖型切除是中央型肺癌手術中的常見技術。2011 年 Schmid 等[14]首次報道了 RATS 右肺上葉袖型切除術，支氣管吻合完全由機器人完成。上海市胸科醫院發表了數篇病例報告，證明該術式治療中央型肺癌可行、安全并有效，即便更為復雜的支氣管、肺動脈雙袖型切除也可以完成[15-18]。2019 年青島大學附屬醫院矯文捷等[19]發表了迄今為止最大的單中心回顧性研究，共納入連續 67 例支氣管袖型肺葉切除患者，研究結果顯示無中轉開胸病例，支氣管端端吻合時間 20.8（10～44）min，術后并發癥發生率 20.9%，證明在把握好手術適應證前提下，復雜的支氣管袖型切除手術可作為經驗豐富術者的探索手術開展，其提出的 RASL-3 兩針 3-0 Prolene 半連續縫合法能夠降低吻合的難度，提高吻合效率。為進一步開展 RATS 中央型肺癌根治術做出了有益探索。
推薦 2：在嚴格把握手術指征并具備較熟練的技術后，RATS 肺支氣管袖型切除術治療中央型肺癌安全可行（推薦強度：ⅡB）。
3.3 可切除 N2 期肺癌
對于可切除 N2 期肺癌，外科手術目前仍是其主要治療方法之一。Veronesi 等[20]對歐洲及美洲七大醫學中心 2007～2016 年診斷為 N2 期肺癌并接受 RATS 肺部手術的 223 例患者進行了回顧性分析，證實 RATS 治療 Ⅲ 期（N2）肺癌安全可行，中轉開胸率 9.9%，術后 Ⅲ～Ⅳ 級并發癥發生率 10.3%，3 年總生存率（overall survival，OS）61.2%，與已報道的開胸手術 OS 無顯著差異。Cerfolio 等[21]發表的針對 RATS 肺癌治療的一項前瞻性隊列研究回顧了 4 個大手術量中心數據發現，N2 期淋巴結病理陽性（ⅢA 期）肺癌機器人手術切除后的 5 年 OS 達 62%，明顯優于既往報道的 24%（第 7 版 TNM 分期），這可能與機器人肺手術后病理分期更準確有關。Huang 等[22]的一項前瞻性隨機對照研究對比臨床可切除 N2 期 NSCLC 患者隨機接受 RATS 或開胸手術的安全性及腫瘤學隨訪結果，發現 RATS 淋巴結清掃與開胸手術差別不大，但在術中出血量、術后疼痛方面要優于開胸手術。
3.4 腫瘤學評價
在長期腫瘤學隨訪方面，一項納入 470 例（172 例 RATS，141 例 VATS，157 例開胸手術）患者的單中心回顧性隊列研究[23]發現，RATS 在治療臨床Ⅰ期 NSCLC 方面，其 OS 以及無病生存期（disease free survival，DFS）與開胸手術無顯著差別，但住院時間顯著縮短，RATS 組 5 年 DFS 優于 VATS 組（72.7% vs. 65.5%，P=0.047）。Spaggiari 等[24]回顧了單中心 2011～2016 年接受開胸或 RATS 肺葉切除的 544 例 c-N0 期 NSCLC 患者，經過傾向性匹配后對比發現，與開胸手術相比，RATS 肺葉切除組在 OS 以及無進展生存期（progression free survival，PFS）方面均無顯著差別。Cerfolio 等[21]回顧性分析了多中心 1 339 例接受 RATS 治療的 NSCLC 患者，結果顯示，RATS 肺葉切除術的 5 年生存率優于 TNM 第 7 版分期中對應分期的 5 年生存率（ⅠA 期：83% vs. 73%，ⅠB 期：77% vs. 58%，ⅡA 期：68% vs. 46%，ⅡB 期：70% vs. 36%，ⅢA 期：62% vs. 24%，ⅢB 期：31% vs. 9%），尤其是病理 N2 期 NSCLC 患者，這種優勢可能與機器人淋巴結清掃更徹底、分期更準確有關。
推薦 3：對于經驗豐富的術者，使用機器人進行中央型肺癌以及可切除的 N2 期肺癌手術治療是安全可行的，長期腫瘤學隨訪數據不亞于開胸手術（推薦強度：ⅡB）；在早期肺癌腫瘤學隨訪結果評價方面與開胸手術相近（推薦強度：ⅡB）。
4 學習曲線
RATS 肺切除需要醫師具有一定的開胸及 VATS 手術經驗。目前尚無標準的 RATS 肺切除手術培訓指南。RATS 肺切除術培訓包含臨床前培訓及臨床培訓兩部分。臨床前培訓主要包括機器人手術的基礎知識和基本操作技能模擬訓練，為參與機器人病例實際操作做好準備。肺專科醫師臨床前培訓還應該包含手術現場觀摩/錄像學習。臨床培訓應該遵循循序漸進的原則（由楔形切除等簡單手術逐步過渡至肺葉切除乃至更復雜手術），在有經驗的醫師督導下進行模塊化操作，包括動靜脈、支氣管游離，分離葉裂，縱隔淋巴結清掃，最終能夠獨立完成肺葉切除術。這種循序漸進、模塊化的培訓模式是安全有效的[25-26]。對具有開放手術及 VATS 肺切除術經驗的醫師，RATS 解剖性肺切除術學習曲線需要 20～40 例手術[27-30]。
推薦 4：對于具有開放手術及 VATS 肺切除術操作經驗的醫師，完成 RATS 解剖性肺切除術學習曲線一般需要 20～40 例手術（推薦強度：ⅡA）；既往有腔鏡微創手術經驗有助于縮短 RATS 肺切除術學習曲線（推薦強度：Ⅰ）；提倡模塊化學習，規范化的機器人手術操作培訓有助于縮短學習曲線（推薦強度：ⅡB）。
5 麻醉與體位
RATS 肺切除手術體位擺放與 VATS 相似，一般采取健側臥位，雙手抱頭，胸部墊高或者折刀體位，以最大限度打開肋間隙，暴露肺門結構。一般推薦采用雙腔氣管插管，但對于氣道狹窄、畸形或是氣道比較窄的瘦小成年人及兒童，可使用單腔氣管插管+封堵器。在快速康復理念逐步深入的大趨勢下，近年來不插管肺部微創手術（Tubeless VATS）逐步興起，該技術結合了自主呼吸下麻醉、無術后胸腔引流管及導尿管等優勢，是治療早期肺癌的一項可行技術。Li 等[31]的研究表明，經嚴格的適應證及禁忌證篩選的患者能夠很好地耐受不插管（氣管插管、胸腔引流管、尿道管）手術。但目前尚無 Tubeless RATS 相關研究，結合 RATS 的優勢，可進行 RATS 與 Tubeless 技術結合的探索，但該項技術對手術團隊技術要求較高，在廣泛推廣之前尚需更為嚴格的研究設計來驗證其短期及長期獲益情況[32]。
推薦 5：RATS 肺切除術麻醉方式及手術體位與 VATS 肺切除類似，一般推薦采用雙腔氣管插管，也可采用單腔氣管插管+封堵器（推薦強度：ⅡA）。胸部操作體位常規選取雙手抱頭、胸部墊高的健側臥位（推薦強度：ⅡA）。
6 手術切口設計
關于 RATS 肺切除手術切口設計尚無統一標準，但應遵循如下原則：鏡頭便于探查整個胸腔，鏡頭口距操作區域最遠端至少 20 cm，操作臂間距 8～10 cm。避免鏡像效應發生，器械方便進出并相互不易干擾。2006 年 Park 等[33]率先提出全機器人三臂三孔肺葉切除術，2011 年 Cerfolio 等[34]提出了全機器人五孔法肺葉切除術（鏡頭臂+三機械臂+輔助孔），但上述兩種方法中，手術助手幾乎不參與手術過程。隨著機器人手術量及手術經驗的增加，為了盡可能增加手術流暢度，目前四孔（機器人三臂+助手輔助孔）為最常見的打孔方式，該方式需要一位有經驗的手術助手參與，可減少術中頻繁更換器械的需求，簡化手術[35]。進鏡孔與機械臂孔往往選取第 7～9 肋間，但選取的打孔位置差異明顯[36]。RATS 打孔整體遵循 Sasaki 等[37]提出的“三角形”原則，兩操作臂構成三角形的底邊，鏡頭居中指向操作區域（為三角形頂點），助手輔助孔位于前側胸壁鎖骨中線，指向操作區域[7]。肺葉切除最常選取的觀察孔位置為第 7/8 肋間，對于下肺葉切除，部分醫師會選取第 9 肋間，第 7 肋間為最常選取的前機械臂孔[36]。至于選擇機器人三臂或四臂，助手輔助或全機器人往往取決于醫師初期學習方法，不同策略均可。Li 等[7]提出的可完成所有肺葉切除術的打孔方式為 4-7-8-9，進鏡孔一般選取腋后線第 8 肋間，兩機械臂打孔分別選取腋中線第 7 肋間及肩胛下線第 9 肋間，三孔之間間距 8～10 cm，輔助孔選取腋前線與腋中線之間第 4 肋間（中葉選取第 3 肋間），所有的血管、支氣管離斷均由助手經輔助孔完成。王述民教授團隊 RATS 肺切除手術打孔采用 5-7-8-8 打孔策略，于腋后線第 8 肋間切 1.5 cm 小口作進鏡口，腋前線第 5 肋間和肩胛線第 8 肋間分別切 1 cm 小口作操作臂口，腋中線第 7 肋間切 3 cm 小口作輔助口[38-39]。胡堅教授采用 Veronesi 等[40]提出的 RATS 肺葉切除術打孔方法，采用 Pardolesi 等[41]提出的肺段切除術打孔方法。矯文捷教授采用進鏡孔位于腋后線第 7 肋間，腋前線第 2 肋間及肩胛下線第 7 肋間作機械臂孔，3 cm 輔助孔則位于第 6 肋間[19]。譚群友教授率先提出前側入路“3-4-6-8/9”打孔方法，即腋后線第 6 肋間為進鏡孔，腋前線第 3 肋間及腋后線第 8/9 肋間分別作機械臂孔，助手輔助孔則位于鎖骨中線第 4 肋間，該方法能夠完成幾乎所有肺葉及肺段切除手術，其優點為手術視野幾乎與傳統 VATS 一致[42]。國內大中心大多采用有輔助孔的三臂四孔法，盡管打孔略有區別，但整體設計大同小異。李鶴成教授團隊采取四臂五孔法，腋中線第 8 肋間作進鏡孔，腋前線第 8 肋間作助手輔助孔，腋后線及脊柱旁 2 cm 分別作切口用作 2 號及 3 號手臂進孔，1 號手臂則位于腋前線第 5 肋間[9]。
推薦 6：機器人肺癌切除可采用三孔/四孔+輔助孔的打孔策略，其中我國目前三臂+輔助孔的四孔打孔策略較常用，有經驗的床旁助手經輔助孔協助主刀醫師可增加手術流暢性，縮短手術時間（推薦強度：ⅡB）。
7 手術路徑
手術路徑的選擇與手術打孔策略、術者習慣、肺裂發育等均有關系，RATS 肺切除手術的手術路徑選擇大致與 VATS 肺切除術相同，主要分為避開肺裂以及經肺裂解剖兩種。肺裂發育較好的病例，可按照肺裂-動脈-支氣管-靜脈的順序切除肺葉。對于肺裂發育不佳的病例，一種策略可以按照 VATS 單向式肺葉切除術方法，先處理肺門結構，最后處理肺裂，以右肺中葉及兩肺下葉為代表，可顯著減少術后持續漏氣的發生，但在其它并發癥方面二者差異并不顯著[43-44]；葉裂發育不佳的右肺上葉切除還可以采用經后路向前按照支氣管-動脈-靜脈-葉裂的方法進行處理。
推薦 7：機器人肺手術路徑選擇具有多樣性，術者應選擇最習慣的方式，對于肺裂發育不佳的患者可選擇單向式肺葉切除，上葉切除還可選取經后路切除的方法，肺裂發育佳的患者可采用經肺裂切除（推薦強度：ⅡB）。
8 淋巴結清掃方式
縱隔淋巴結清掃是可切除浸潤性肺癌治療的重要環節，胸腔鏡下淋巴結清掃受限于操作角度、淋巴結暴露困難、淋巴結易破碎出血等難點，與開胸手術相比往往“清掃不夠徹底”，在評價淋巴結清掃徹底性的淋巴結升期方面胸腔鏡均差于傳統開胸手術[45-48]。達芬奇機器人較傳統 VATS 操控更為靈巧，雙手抓鉗與電鉤配合可增加淋巴結清掃的可能，RATS 的這種優勢也一定程度彌補了 VATS 的不足，在淋巴結升期方面與開胸手術差別不大[12]。淋巴結破碎出血往往容易導致術野模糊，甚至增加腫瘤播散種植風險，因此推薦整塊（en bloc）切除淋巴結，包含站內淋巴結、脂肪結締組織以及淋巴管等所有組織。根治性淋巴結切除應該清掃包括至少 6 組并不少于 10 個淋巴結，右側包括第 2/4 組及第 7～11 組，左側包括第 5～11 組淋巴結。有研究[49]表明左側第 4 組淋巴結清掃能夠改善肺癌患者預后。隨著胸部 CT 篩查的推廣，近年來以磨玻璃病變為主的早期肺癌逐漸增多，磨玻璃成分為主型早期肺癌可以進行選擇性縱隔淋巴結清掃[50]。
推薦 8：RATS 縱隔淋巴結清掃應整塊切除各站淋巴結解剖范圍內的所有組織。浸潤性肺癌應進行系統性淋巴結清掃，浸潤前病變可進行選擇性縱隔淋巴結清掃（推薦強度：ⅡB）。
9 非計劃事件
手術操作過程中發生的術前不能預先判定的意外事件被定義為術中非計劃事件，包括胸腔粘連、術中出血、氣道損傷及神經損傷等。此類術中非計劃事件會不同程度地影響患者預后。常見術中非計劃事件的預防和處理如下。
9.1 胸腔粘連
術前充分評估，詳細了解既往胸膜炎病史、胸腔手術史、術前胸部 CT 是否提示胸膜明顯增厚粘連以及有無其它可能引起胸膜腔嚴重粘連的因素。術中首先置入內鏡觀察，若存在嚴重致密粘連，可先做輔助孔，分別于鏡孔周圍及輔助孔周圍鈍性分離，建立胸膜腔“隧道”，若能成功建立“隧道”，可不必中轉開胸[51]。
9.2 術中出血
肺切除術中發生出血可大致分為小出血及大血管出血，小出血如肺斷面、淋巴結滋養血管、支氣管動脈、淋巴結破碎出血等；大血管出血以肺動靜脈出血、奇靜脈出血、上腔靜脈出血等最為常見。小出血往往可以通過能量器械（電凝鉤、超聲刀、氬氣刀等）燒灼止血，但對于食管表面、支氣管表面燒灼需謹慎，需顯露清晰再行止血，肺斷面出血也可通過 Prolene 縫線連續縫合止血，對于較粗大的支氣管動脈可采用鈦夾或 Hem-o-lok 夾閉處理再行離斷。
大血管出血以肺動脈出血最為常見，對于術中肺門判斷困難的病例，可先游離肺動脈總干，一旦發生大出血可及時阻斷。點狀肺動脈出血可通過小方紗布壓迫止血。對于破口出血，若發生于遠端，可通過機器人 Cardiere 抓鉗夾閉暫時控制出血；對可游離血管，可使用切割閉合器或血管夾處理血管，若無法游離血管往往需要通過 Prolene 縫線縫扎處理。發生于近端的血管出血，往往需要縫合處理，若無法縫合，需要游離肺動脈總干并將其阻斷，然后處理破口，或是快速中轉開胸處理破口。RATS 助手可使用吸引器暴露術野，或輔助壓迫出血點，主刀可雙手處理出血，處理血管出血比 VATS 有優勢。Cerfolio 等[52]回顧性分析了由同一術者完成的 RATS 術中發生大血管出血的病例，整體發生率為 2.4%（15/632），最常發生于上葉切除，均為肺動脈分支破裂出血，其中 13 例中轉開胸，2 例在微創下成功止血。一旦發生大血管出血，在保持鎮定的情況下，首選使用小方紗布壓迫止血，清理術野后判斷能否微創下縫合，與此同時備血和開胸器械，如果術者判斷可微創下縫合，建議游離近端肺動脈干，并套好血管阻斷帶；若術者判斷微創下縫合困難，則應立即開胸。肺靜脈、奇靜脈以及上腔靜脈等的出血原則同上。
9.3 神經損傷
左側喉返神經、迷走神經以及膈神經走行于肺門或待清掃淋巴結區域，術中易損傷或誤斷，術者操作過程中應謹慎。對于誤斷的神經，可采用斷裂縫合重建，但重建后的功能恢復情況由于缺乏大樣本及長期隨訪數據支持，有待進一步研究。
推薦 9：機器人手術不會增加術中非計劃事件的發生率（推薦強度：ⅡA）。RATS 肺切除術中非計劃事件會不同程度影響手術順利進行，可能增加術后并發癥發生率；度過學習曲線后，術中非計劃事件發生率會明顯下降；應該嚴格遵循安全、根治、微創的外科學和腫瘤學原則，盡可能避免術中非計劃事件發生，果斷處理并最大程度減少其帶來的危害，在發生大血管出血的情況下，開胸止血仍然是最為保守并且安全的方式（推薦強度：ⅡB）。
10 術后并發癥及處理
10.1 肺部并發癥
肺切除術后肺部并發癥主要包括持續漏氣、肺炎、肺不張、胸腔積液、呼吸功能不全/呼吸衰竭等。術后肺部并發癥的發生大多可以通過術前充分評估、術前戒煙、呼吸道準備，術后加強拍背咳痰、盡早下地活動、加強霧化、呼吸功能鍛煉等降低其發生率。手術結束試水鼓肺，對于顯著的肺實質損傷漏氣，予以燒灼或縫合處理，預防術后持續漏氣的發生；對于術后發現的持續漏氣，在保證引流通暢的前提下，可嘗試胸腔內注射粘連劑（高糖水等）促進粘連。
10.2 喉返神經麻痹
清掃喉返神經旁淋巴結后出現的喉返神經麻痹分為 3 型：Ⅰ 型即無需治療的短暫性損傷，可以通過改變食物性狀減輕進食嗆咳；Ⅱ 型即需要選擇性手術來矯正的損傷；Ⅲ 型即因吸入或呼吸問題需要急診手術干預的損傷。同時，根據損傷的嚴重程度分為單側和雙側損傷。如懷疑術中雙側喉返神經損傷，建議術中即行預防性氣管切開，防止術后發生呼吸功能不全或窒息。
10.3 乳糜胸
乳糜胸分為 3 型：Ⅰ 型即通過腸內低脂飲食可控制；Ⅱ 型即需要停止腸內營養，改為全腸外營養；Ⅲ 型即需要介入或外科治療。肺癌淋巴結清掃所致的乳糜胸以右側多見，整體發生率為 2% 左右，絕大多數肺癌術后乳糜胸均可通過低脂飲食、促胸膜粘連劑或禁食等保守方法治愈，低脂飲食或禁食后 24 h 內引流量>500 mL 為需要手術干預的重要適應證[53-57]。
推薦 10：RATS 肺手術后并發癥與 VATS 肺手術相近，重在預防，一旦發生應該及時、正確、有效地處理（推薦強度：ⅡB）。
11 總結與展望
機器人手術較傳統胸腔鏡有其獨特的優勢，機器人技術的發展包含了多方面，S 系統-Si 系統-Xi 系統的不斷升級帶來的是系統功能的增強以及操作體驗的改善，不久的將來單孔機器人系統的引入則可能為機器人手術帶來一次新的改革。術中超聲定位[58]、術中熒光顯影技術等幫助術者實現精準解剖性肺段切除手術，也提高機器人肺切除手術精準度。現階段限制機器人推廣的主要因素即昂貴的購置及保養費用，對大多數醫院來講尚不能作為常規手術開展。但隨著技術的不斷進步及國產化機器人的逐步上市，RATS 費用及可及性有望改善，可能與 VATS 及開放手術等共同成為肺癌治療的常規術式。
利益沖突：無。
組長：羅清泉（上海交通大學附屬胸科醫院）
執筆專家：李劍濤（上海交通大學附屬胸科醫院）、成興華（上海交通大學附屬胸科醫院）、姜龍（上海交通大學附屬胸科醫院）、黃佳（上海交通大學附屬胸科醫院）、陳天翔（上海交通大學附屬胸科醫院）、羅清泉（上海交通大學附屬胸科醫院）、王述民（北部戰區總醫院）、李鶴成（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）、胡堅（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、矯文捷（青島大學附屬醫院）、譚群友（陸軍軍醫大學大坪醫院）。
審稿專家：羅清泉（上海交通大學附屬胸科醫院）、王述民（北部戰區總醫院）、李鶴成（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）、胡堅（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、矯文捷（青島大學附屬醫院）、譚群友（陸軍軍醫大學大坪醫院）。
臨床問題提出及討論專家：羅清泉（上海交通大學附屬胸科醫院）、王述民（北部戰區總醫院）、李鶴成（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）、胡堅（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、矯文捷（青島大學附屬醫院）、譚群友（陸軍軍醫大學大坪醫院）。
自 20 世紀 90 年代開始，胸外科逐步邁入微創時代，伴隨著手術經驗的積累以及手術設備及器械的更新迭代，微創肺切除手術得以廣泛開展，并逐漸成為肺癌外科治療的主要手段之一[1]。
2002 年 Melfi 等[2]報道了首例機器人輔助胸外科（robot-assisted thoracic surgery，RATS）肺切除術。2010 年上海市胸科醫院趙曉菁等[3]最早報道了中國大陸 RATS 肺葉切除術早期經驗，首例 RATS 肺葉切除術于 2009 年 5 月 12 日完成，至 2019 年，中國大陸已完成了超過 12 000 例 RATS 肺切除術，目前上海市胸科醫院、北部戰區總醫院（原沈陽軍區總醫院）、上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院、浙江大學醫學院附屬第一醫院、陸軍軍醫大學大坪醫院及青島大學附屬醫院等均已完成超過 1 000 例 RATS 手術并且各有特色。上述各大中心在機器人技術推廣與培訓、手術技術的創新與改進、精準段切及聯合亞段切除、局部晚期肺癌的治療方面均有突出貢獻。在上述中心的帶動與推廣下，目前開展 RATS 胸外科手術的單位逐年增加，但許多地區尚處于 RATS 技術探索階段。
1 方法與證據
中國醫師協會醫學機器人醫師分會胸外科專業委員會組織國內成熟開展 RATS 肺切除術并具有豐富經驗的數位專家，在總結前期文獻基礎之上，采用 GRADE 系統評價法、Delphi 調查法及專家討論的方式，針對 RATS 肺切除手術的適應證、學習曲線、手術技術、術中及術后并發癥處理等問題取得初步共識，供胸外科同道參考。
共識采用的推薦級別為：Ⅰ 類：基于無缺陷隨機對照臨床試驗結果，強烈推薦，證據肯定，專家組一致同意；ⅡA 類：基于有缺陷的隨機對照臨床試驗結果，強烈推薦，有較好證據，專家組已達成共識；ⅡB 類：基于有缺陷的隨機對照臨床試驗結果，中度推薦，專家組基本同意，基本達成共識；Ⅲ 類：基于觀察性研究結果，可能因可靠的研究證據出現而改變，專家組提出相關建議，但存在一定分歧。
2 機器人輔助胸外科手術的定義
Cerfolio 等[4]將 RATS 定義為“一種不撐開、牽拉或切除任何胸壁組織的微創術式，術者及助手的手術視野由鏡頭及顯示器提供，手術操作由術者操控經計算機系統控制的能夠模擬人手精細動作的機械手臂來完成，且需在所有關鍵的手術步驟中使用的術式”。
目前，RATS 有多種操作方式，主要通過以下兩點進行區分：（1）完全由機械手臂完成還是需要助手從輔助切口進行輔助；（2）機械手臂的數目[4]。美國胸外科協會（American Association of Thoracic Surgery，AATS）根據上述兩點區別及肺切除的類型對 RATS 肺切除術提出了標準化 4 字母的命名建議：第 1 個字母 R 指機器人（robot）；第 2 個字母 P 指完全機器臂（portal）或 A 指需要輔助（assisted）；第 3 個字母指肺切除類型，L 指肺葉切除（lobectomy），S 指肺段切除（segmentectomy），W 指楔形切除（wedge resection），P 指全肺切除（pneumonectomy），SL 指袖型切除（sleeve lobectomy）；第 4 個數字指機械手臂的數目。根據該命名體系，需要輔助的 3 操作臂 RATS 肺葉切除應表述為“RAL-3”，完全機械臂操作的 4 臂 RATS 肺段切除應表述為“RPS-4”[4]，可作為 RATS 肺癌手術標準化命名的參考。
3 適應證
3.1 早期肺癌機器人肺切除術
3.1.1 圍術期安全性
在早期肺癌治療方面，一項納入 14 個研究共計 7 438 例行 RATS 或電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）肺葉切除或肺段切除的薈萃分析研究[5]證實，在術后 30 d 死亡率以及中轉開胸率方面，RATS 組要顯著優于 VATS 組，而在術后并發癥、手術時間、住院時間、拔管時間、淋巴結清掃個數及站數方面并無顯著差別。Huang 等[6]回顧性分析了上海市胸科醫院連續 389 例行 RAL-3 肺葉切除術的早期肺癌病例，證實 RAL-3 安全可行，中轉開胸率 1.2%（4/389），術后持續漏氣是導致患者住院時間過長（>7 d）的主要原因。Li 等[7]回顧性分析了上海市胸科醫院 2013 年 5 月至 2016 年 4 月連續收治的 1 075 例接受肺葉切除治療的Ⅰ期肺癌患者臨床資料，結果顯示，RAL-3 與 VATS 肺葉切除相比，在清掃淋巴結數目、術后引流管留置時間、術后第 1 d 引流量以及術后住院時間方面表現更優。上海市瑞金醫院 Zhang 等[8]進行一項多中心回顧性傾向性匹配對比分析，對行 VATS 或 RATS 肺段切除術的早期肺癌患者進行對比，研究顯示在手術時間、術中出血量、住院時間、中轉開胸比例、總并發癥發生率方面均無顯著差異，但在 N1 淋巴結清掃方面 RATS 表現更優。復雜的聯合亞段切除（combined anatomic sub-segmentectomy，CAS）也能在機器人下完成[9]。RATS 肺切除手術費用顯著高于 VATS 肺切除手術，是其最主要的不足之處[10-11]。
3.1.2 淋巴結清掃徹底性
淋巴結清掃是肺癌根治性手術的核心步驟之一，其徹底程度決定了肺癌病理分期的準確性及切除完整性。淋巴結升期（nodal upstaging）是評價手術淋巴結清掃程度的重要指標。Kneuertz 等[12]回顧性分析了 1 053 例接受肺葉切除的臨床 N0/N1 期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者臨床資料，分別對比開胸、VATS 及 RATS 在淋巴結升期方面的差異，與開胸手術（21.6%）相比，RATS 手術（16.2%）無顯著性差異，但 VATS 手術（12.3%）劣于開胸手術。研究發現，RATS 手術平均切除淋巴結站數多于 VATS（5.0 vs. 4.3），但差異無統計學意義（P=0.261）。在治療早期肺癌方面，Zhang 等[8]對比 RPS-4 與 VATS 段切除術證實，在 N1 淋巴結清掃方面 RPS-4 優于 VATS 段切除術。Zirafa 等[13]回顧性分析了單中心連續 212 例接受開胸肺葉切除+淋巴結清掃術或 RATS 肺葉切除+淋巴結清掃術的 c-N0 期 NSCLC 患者，發現二者在清掃淋巴結數目以及淋巴結升期評價方面無顯著性差異。雖然目前尚無 Ⅲ 期隨機對照研究比較 RATS 與 VATS 及開放手術淋巴結清掃徹底性，但有限的回顧性研究證明 RATS 淋巴結清掃徹底程度至少不差于 VATS，并在 N1 站淋巴結清掃方面體現一定優勢。
推薦 1：對于早期肺癌，RATS 肺切除術安全可行（推薦強度：Ⅰ）；與 VATS 肺切除術相比，RATS 肺切除術在安全性、淋巴結評價方面與開放手術相近，在 N1 淋巴結清掃方面較 VATS 有一定優勢（推薦強度：ⅡA）；RATS 成本顯著高于 VATS，不建議常規用于非解剖性肺切除手術，學習階段（20～40 例）可進行（推薦強度：ⅡA）。
3.2 中央型肺癌
支氣管袖型切除或肺動脈袖型切除是中央型肺癌手術中的常見技術。2011 年 Schmid 等[14]首次報道了 RATS 右肺上葉袖型切除術，支氣管吻合完全由機器人完成。上海市胸科醫院發表了數篇病例報告，證明該術式治療中央型肺癌可行、安全并有效，即便更為復雜的支氣管、肺動脈雙袖型切除也可以完成[15-18]。2019 年青島大學附屬醫院矯文捷等[19]發表了迄今為止最大的單中心回顧性研究，共納入連續 67 例支氣管袖型肺葉切除患者，研究結果顯示無中轉開胸病例，支氣管端端吻合時間 20.8（10～44）min，術后并發癥發生率 20.9%，證明在把握好手術適應證前提下，復雜的支氣管袖型切除手術可作為經驗豐富術者的探索手術開展，其提出的 RASL-3 兩針 3-0 Prolene 半連續縫合法能夠降低吻合的難度，提高吻合效率。為進一步開展 RATS 中央型肺癌根治術做出了有益探索。
推薦 2：在嚴格把握手術指征并具備較熟練的技術后，RATS 肺支氣管袖型切除術治療中央型肺癌安全可行（推薦強度：ⅡB）。
3.3 可切除 N2 期肺癌
對于可切除 N2 期肺癌，外科手術目前仍是其主要治療方法之一。Veronesi 等[20]對歐洲及美洲七大醫學中心 2007～2016 年診斷為 N2 期肺癌并接受 RATS 肺部手術的 223 例患者進行了回顧性分析，證實 RATS 治療 Ⅲ 期（N2）肺癌安全可行，中轉開胸率 9.9%，術后 Ⅲ～Ⅳ 級并發癥發生率 10.3%，3 年總生存率（overall survival，OS）61.2%，與已報道的開胸手術 OS 無顯著差異。Cerfolio 等[21]發表的針對 RATS 肺癌治療的一項前瞻性隊列研究回顧了 4 個大手術量中心數據發現，N2 期淋巴結病理陽性（ⅢA 期）肺癌機器人手術切除后的 5 年 OS 達 62%，明顯優于既往報道的 24%（第 7 版 TNM 分期），這可能與機器人肺手術后病理分期更準確有關。Huang 等[22]的一項前瞻性隨機對照研究對比臨床可切除 N2 期 NSCLC 患者隨機接受 RATS 或開胸手術的安全性及腫瘤學隨訪結果，發現 RATS 淋巴結清掃與開胸手術差別不大，但在術中出血量、術后疼痛方面要優于開胸手術。
3.4 腫瘤學評價
在長期腫瘤學隨訪方面，一項納入 470 例（172 例 RATS，141 例 VATS，157 例開胸手術）患者的單中心回顧性隊列研究[23]發現，RATS 在治療臨床Ⅰ期 NSCLC 方面，其 OS 以及無病生存期（disease free survival，DFS）與開胸手術無顯著差別，但住院時間顯著縮短，RATS 組 5 年 DFS 優于 VATS 組（72.7% vs. 65.5%，P=0.047）。Spaggiari 等[24]回顧了單中心 2011～2016 年接受開胸或 RATS 肺葉切除的 544 例 c-N0 期 NSCLC 患者，經過傾向性匹配后對比發現，與開胸手術相比，RATS 肺葉切除組在 OS 以及無進展生存期（progression free survival，PFS）方面均無顯著差別。Cerfolio 等[21]回顧性分析了多中心 1 339 例接受 RATS 治療的 NSCLC 患者，結果顯示，RATS 肺葉切除術的 5 年生存率優于 TNM 第 7 版分期中對應分期的 5 年生存率（ⅠA 期：83% vs. 73%，ⅠB 期：77% vs. 58%，ⅡA 期：68% vs. 46%，ⅡB 期：70% vs. 36%，ⅢA 期：62% vs. 24%，ⅢB 期：31% vs. 9%），尤其是病理 N2 期 NSCLC 患者，這種優勢可能與機器人淋巴結清掃更徹底、分期更準確有關。
推薦 3：對于經驗豐富的術者，使用機器人進行中央型肺癌以及可切除的 N2 期肺癌手術治療是安全可行的，長期腫瘤學隨訪數據不亞于開胸手術（推薦強度：ⅡB）；在早期肺癌腫瘤學隨訪結果評價方面與開胸手術相近（推薦強度：ⅡB）。
4 學習曲線
RATS 肺切除需要醫師具有一定的開胸及 VATS 手術經驗。目前尚無標準的 RATS 肺切除手術培訓指南。RATS 肺切除術培訓包含臨床前培訓及臨床培訓兩部分。臨床前培訓主要包括機器人手術的基礎知識和基本操作技能模擬訓練，為參與機器人病例實際操作做好準備。肺專科醫師臨床前培訓還應該包含手術現場觀摩/錄像學習。臨床培訓應該遵循循序漸進的原則（由楔形切除等簡單手術逐步過渡至肺葉切除乃至更復雜手術），在有經驗的醫師督導下進行模塊化操作，包括動靜脈、支氣管游離，分離葉裂，縱隔淋巴結清掃，最終能夠獨立完成肺葉切除術。這種循序漸進、模塊化的培訓模式是安全有效的[25-26]。對具有開放手術及 VATS 肺切除術經驗的醫師，RATS 解剖性肺切除術學習曲線需要 20～40 例手術[27-30]。
推薦 4：對于具有開放手術及 VATS 肺切除術操作經驗的醫師，完成 RATS 解剖性肺切除術學習曲線一般需要 20～40 例手術（推薦強度：ⅡA）；既往有腔鏡微創手術經驗有助于縮短 RATS 肺切除術學習曲線（推薦強度：Ⅰ）；提倡模塊化學習，規范化的機器人手術操作培訓有助于縮短學習曲線（推薦強度：ⅡB）。
5 麻醉與體位
RATS 肺切除手術體位擺放與 VATS 相似，一般采取健側臥位，雙手抱頭，胸部墊高或者折刀體位，以最大限度打開肋間隙，暴露肺門結構。一般推薦采用雙腔氣管插管，但對于氣道狹窄、畸形或是氣道比較窄的瘦小成年人及兒童，可使用單腔氣管插管+封堵器。在快速康復理念逐步深入的大趨勢下，近年來不插管肺部微創手術（Tubeless VATS）逐步興起，該技術結合了自主呼吸下麻醉、無術后胸腔引流管及導尿管等優勢，是治療早期肺癌的一項可行技術。Li 等[31]的研究表明，經嚴格的適應證及禁忌證篩選的患者能夠很好地耐受不插管（氣管插管、胸腔引流管、尿道管）手術。但目前尚無 Tubeless RATS 相關研究，結合 RATS 的優勢，可進行 RATS 與 Tubeless 技術結合的探索，但該項技術對手術團隊技術要求較高，在廣泛推廣之前尚需更為嚴格的研究設計來驗證其短期及長期獲益情況[32]。
推薦 5：RATS 肺切除術麻醉方式及手術體位與 VATS 肺切除類似，一般推薦采用雙腔氣管插管，也可采用單腔氣管插管+封堵器（推薦強度：ⅡA）。胸部操作體位常規選取雙手抱頭、胸部墊高的健側臥位（推薦強度：ⅡA）。
6 手術切口設計
關于 RATS 肺切除手術切口設計尚無統一標準，但應遵循如下原則：鏡頭便于探查整個胸腔，鏡頭口距操作區域最遠端至少 20 cm，操作臂間距 8～10 cm。避免鏡像效應發生，器械方便進出并相互不易干擾。2006 年 Park 等[33]率先提出全機器人三臂三孔肺葉切除術，2011 年 Cerfolio 等[34]提出了全機器人五孔法肺葉切除術（鏡頭臂+三機械臂+輔助孔），但上述兩種方法中，手術助手幾乎不參與手術過程。隨著機器人手術量及手術經驗的增加，為了盡可能增加手術流暢度，目前四孔（機器人三臂+助手輔助孔）為最常見的打孔方式，該方式需要一位有經驗的手術助手參與，可減少術中頻繁更換器械的需求，簡化手術[35]。進鏡孔與機械臂孔往往選取第 7～9 肋間，但選取的打孔位置差異明顯[36]。RATS 打孔整體遵循 Sasaki 等[37]提出的“三角形”原則，兩操作臂構成三角形的底邊，鏡頭居中指向操作區域（為三角形頂點），助手輔助孔位于前側胸壁鎖骨中線，指向操作區域[7]。肺葉切除最常選取的觀察孔位置為第 7/8 肋間，對于下肺葉切除，部分醫師會選取第 9 肋間，第 7 肋間為最常選取的前機械臂孔[36]。至于選擇機器人三臂或四臂，助手輔助或全機器人往往取決于醫師初期學習方法，不同策略均可。Li 等[7]提出的可完成所有肺葉切除術的打孔方式為 4-7-8-9，進鏡孔一般選取腋后線第 8 肋間，兩機械臂打孔分別選取腋中線第 7 肋間及肩胛下線第 9 肋間，三孔之間間距 8～10 cm，輔助孔選取腋前線與腋中線之間第 4 肋間（中葉選取第 3 肋間），所有的血管、支氣管離斷均由助手經輔助孔完成。王述民教授團隊 RATS 肺切除手術打孔采用 5-7-8-8 打孔策略，于腋后線第 8 肋間切 1.5 cm 小口作進鏡口，腋前線第 5 肋間和肩胛線第 8 肋間分別切 1 cm 小口作操作臂口，腋中線第 7 肋間切 3 cm 小口作輔助口[38-39]。胡堅教授采用 Veronesi 等[40]提出的 RATS 肺葉切除術打孔方法，采用 Pardolesi 等[41]提出的肺段切除術打孔方法。矯文捷教授采用進鏡孔位于腋后線第 7 肋間，腋前線第 2 肋間及肩胛下線第 7 肋間作機械臂孔，3 cm 輔助孔則位于第 6 肋間[19]。譚群友教授率先提出前側入路“3-4-6-8/9”打孔方法，即腋后線第 6 肋間為進鏡孔，腋前線第 3 肋間及腋后線第 8/9 肋間分別作機械臂孔，助手輔助孔則位于鎖骨中線第 4 肋間，該方法能夠完成幾乎所有肺葉及肺段切除手術，其優點為手術視野幾乎與傳統 VATS 一致[42]。國內大中心大多采用有輔助孔的三臂四孔法，盡管打孔略有區別，但整體設計大同小異。李鶴成教授團隊采取四臂五孔法，腋中線第 8 肋間作進鏡孔，腋前線第 8 肋間作助手輔助孔，腋后線及脊柱旁 2 cm 分別作切口用作 2 號及 3 號手臂進孔，1 號手臂則位于腋前線第 5 肋間[9]。
推薦 6：機器人肺癌切除可采用三孔/四孔+輔助孔的打孔策略，其中我國目前三臂+輔助孔的四孔打孔策略較常用，有經驗的床旁助手經輔助孔協助主刀醫師可增加手術流暢性，縮短手術時間（推薦強度：ⅡB）。
7 手術路徑
手術路徑的選擇與手術打孔策略、術者習慣、肺裂發育等均有關系，RATS 肺切除手術的手術路徑選擇大致與 VATS 肺切除術相同，主要分為避開肺裂以及經肺裂解剖兩種。肺裂發育較好的病例，可按照肺裂-動脈-支氣管-靜脈的順序切除肺葉。對于肺裂發育不佳的病例，一種策略可以按照 VATS 單向式肺葉切除術方法，先處理肺門結構，最后處理肺裂，以右肺中葉及兩肺下葉為代表，可顯著減少術后持續漏氣的發生，但在其它并發癥方面二者差異并不顯著[43-44]；葉裂發育不佳的右肺上葉切除還可以采用經后路向前按照支氣管-動脈-靜脈-葉裂的方法進行處理。
推薦 7：機器人肺手術路徑選擇具有多樣性，術者應選擇最習慣的方式，對于肺裂發育不佳的患者可選擇單向式肺葉切除，上葉切除還可選取經后路切除的方法，肺裂發育佳的患者可采用經肺裂切除（推薦強度：ⅡB）。
8 淋巴結清掃方式
縱隔淋巴結清掃是可切除浸潤性肺癌治療的重要環節，胸腔鏡下淋巴結清掃受限于操作角度、淋巴結暴露困難、淋巴結易破碎出血等難點，與開胸手術相比往往“清掃不夠徹底”，在評價淋巴結清掃徹底性的淋巴結升期方面胸腔鏡均差于傳統開胸手術[45-48]。達芬奇機器人較傳統 VATS 操控更為靈巧，雙手抓鉗與電鉤配合可增加淋巴結清掃的可能，RATS 的這種優勢也一定程度彌補了 VATS 的不足，在淋巴結升期方面與開胸手術差別不大[12]。淋巴結破碎出血往往容易導致術野模糊，甚至增加腫瘤播散種植風險，因此推薦整塊（en bloc）切除淋巴結，包含站內淋巴結、脂肪結締組織以及淋巴管等所有組織。根治性淋巴結切除應該清掃包括至少 6 組并不少于 10 個淋巴結，右側包括第 2/4 組及第 7～11 組，左側包括第 5～11 組淋巴結。有研究[49]表明左側第 4 組淋巴結清掃能夠改善肺癌患者預后。隨著胸部 CT 篩查的推廣，近年來以磨玻璃病變為主的早期肺癌逐漸增多，磨玻璃成分為主型早期肺癌可以進行選擇性縱隔淋巴結清掃[50]。
推薦 8：RATS 縱隔淋巴結清掃應整塊切除各站淋巴結解剖范圍內的所有組織。浸潤性肺癌應進行系統性淋巴結清掃，浸潤前病變可進行選擇性縱隔淋巴結清掃（推薦強度：ⅡB）。
9 非計劃事件
手術操作過程中發生的術前不能預先判定的意外事件被定義為術中非計劃事件，包括胸腔粘連、術中出血、氣道損傷及神經損傷等。此類術中非計劃事件會不同程度地影響患者預后。常見術中非計劃事件的預防和處理如下。
9.1 胸腔粘連
術前充分評估，詳細了解既往胸膜炎病史、胸腔手術史、術前胸部 CT 是否提示胸膜明顯增厚粘連以及有無其它可能引起胸膜腔嚴重粘連的因素。術中首先置入內鏡觀察，若存在嚴重致密粘連，可先做輔助孔，分別于鏡孔周圍及輔助孔周圍鈍性分離，建立胸膜腔“隧道”，若能成功建立“隧道”，可不必中轉開胸[51]。
9.2 術中出血
肺切除術中發生出血可大致分為小出血及大血管出血，小出血如肺斷面、淋巴結滋養血管、支氣管動脈、淋巴結破碎出血等；大血管出血以肺動靜脈出血、奇靜脈出血、上腔靜脈出血等最為常見。小出血往往可以通過能量器械（電凝鉤、超聲刀、氬氣刀等）燒灼止血，但對于食管表面、支氣管表面燒灼需謹慎，需顯露清晰再行止血，肺斷面出血也可通過 Prolene 縫線連續縫合止血，對于較粗大的支氣管動脈可采用鈦夾或 Hem-o-lok 夾閉處理再行離斷。
大血管出血以肺動脈出血最為常見，對于術中肺門判斷困難的病例，可先游離肺動脈總干，一旦發生大出血可及時阻斷。點狀肺動脈出血可通過小方紗布壓迫止血。對于破口出血，若發生于遠端，可通過機器人 Cardiere 抓鉗夾閉暫時控制出血；對可游離血管，可使用切割閉合器或血管夾處理血管，若無法游離血管往往需要通過 Prolene 縫線縫扎處理。發生于近端的血管出血，往往需要縫合處理，若無法縫合，需要游離肺動脈總干并將其阻斷，然后處理破口，或是快速中轉開胸處理破口。RATS 助手可使用吸引器暴露術野，或輔助壓迫出血點，主刀可雙手處理出血，處理血管出血比 VATS 有優勢。Cerfolio 等[52]回顧性分析了由同一術者完成的 RATS 術中發生大血管出血的病例，整體發生率為 2.4%（15/632），最常發生于上葉切除，均為肺動脈分支破裂出血，其中 13 例中轉開胸，2 例在微創下成功止血。一旦發生大血管出血，在保持鎮定的情況下，首選使用小方紗布壓迫止血，清理術野后判斷能否微創下縫合，與此同時備血和開胸器械，如果術者判斷可微創下縫合，建議游離近端肺動脈干，并套好血管阻斷帶；若術者判斷微創下縫合困難，則應立即開胸。肺靜脈、奇靜脈以及上腔靜脈等的出血原則同上。
9.3 神經損傷
左側喉返神經、迷走神經以及膈神經走行于肺門或待清掃淋巴結區域，術中易損傷或誤斷，術者操作過程中應謹慎。對于誤斷的神經，可采用斷裂縫合重建，但重建后的功能恢復情況由于缺乏大樣本及長期隨訪數據支持，有待進一步研究。
推薦 9：機器人手術不會增加術中非計劃事件的發生率（推薦強度：ⅡA）。RATS 肺切除術中非計劃事件會不同程度影響手術順利進行，可能增加術后并發癥發生率；度過學習曲線后，術中非計劃事件發生率會明顯下降；應該嚴格遵循安全、根治、微創的外科學和腫瘤學原則，盡可能避免術中非計劃事件發生，果斷處理并最大程度減少其帶來的危害，在發生大血管出血的情況下，開胸止血仍然是最為保守并且安全的方式（推薦強度：ⅡB）。
10 術后并發癥及處理
10.1 肺部并發癥
肺切除術后肺部并發癥主要包括持續漏氣、肺炎、肺不張、胸腔積液、呼吸功能不全/呼吸衰竭等。術后肺部并發癥的發生大多可以通過術前充分評估、術前戒煙、呼吸道準備，術后加強拍背咳痰、盡早下地活動、加強霧化、呼吸功能鍛煉等降低其發生率。手術結束試水鼓肺，對于顯著的肺實質損傷漏氣，予以燒灼或縫合處理，預防術后持續漏氣的發生；對于術后發現的持續漏氣，在保證引流通暢的前提下，可嘗試胸腔內注射粘連劑（高糖水等）促進粘連。
10.2 喉返神經麻痹
清掃喉返神經旁淋巴結后出現的喉返神經麻痹分為 3 型：Ⅰ 型即無需治療的短暫性損傷，可以通過改變食物性狀減輕進食嗆咳；Ⅱ 型即需要選擇性手術來矯正的損傷；Ⅲ 型即因吸入或呼吸問題需要急診手術干預的損傷。同時，根據損傷的嚴重程度分為單側和雙側損傷。如懷疑術中雙側喉返神經損傷，建議術中即行預防性氣管切開，防止術后發生呼吸功能不全或窒息。
10.3 乳糜胸
乳糜胸分為 3 型：Ⅰ 型即通過腸內低脂飲食可控制；Ⅱ 型即需要停止腸內營養，改為全腸外營養；Ⅲ 型即需要介入或外科治療。肺癌淋巴結清掃所致的乳糜胸以右側多見，整體發生率為 2% 左右，絕大多數肺癌術后乳糜胸均可通過低脂飲食、促胸膜粘連劑或禁食等保守方法治愈，低脂飲食或禁食后 24 h 內引流量>500 mL 為需要手術干預的重要適應證[53-57]。
推薦 10：RATS 肺手術后并發癥與 VATS 肺手術相近，重在預防，一旦發生應該及時、正確、有效地處理（推薦強度：ⅡB）。
11 總結與展望
機器人手術較傳統胸腔鏡有其獨特的優勢，機器人技術的發展包含了多方面，S 系統-Si 系統-Xi 系統的不斷升級帶來的是系統功能的增強以及操作體驗的改善，不久的將來單孔機器人系統的引入則可能為機器人手術帶來一次新的改革。術中超聲定位[58]、術中熒光顯影技術等幫助術者實現精準解剖性肺段切除手術，也提高機器人肺切除手術精準度。現階段限制機器人推廣的主要因素即昂貴的購置及保養費用，對大多數醫院來講尚不能作為常規手術開展。但隨著技術的不斷進步及國產化機器人的逐步上市，RATS 費用及可及性有望改善，可能與 VATS 及開放手術等共同成為肺癌治療的常規術式。
利益沖突：無。
組長：羅清泉（上海交通大學附屬胸科醫院）
執筆專家：李劍濤（上海交通大學附屬胸科醫院）、成興華（上海交通大學附屬胸科醫院）、姜龍（上海交通大學附屬胸科醫院）、黃佳（上海交通大學附屬胸科醫院）、陳天翔（上海交通大學附屬胸科醫院）、羅清泉（上海交通大學附屬胸科醫院）、王述民（北部戰區總醫院）、李鶴成（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）、胡堅（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、矯文捷（青島大學附屬醫院）、譚群友（陸軍軍醫大學大坪醫院）。
審稿專家：羅清泉（上海交通大學附屬胸科醫院）、王述民（北部戰區總醫院）、李鶴成（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）、胡堅（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、矯文捷（青島大學附屬醫院）、譚群友（陸軍軍醫大學大坪醫院）。
臨床問題提出及討論專家：羅清泉（上海交通大學附屬胸科醫院）、王述民（北部戰區總醫院）、李鶴成（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）、胡堅（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、矯文捷（青島大學附屬醫院）、譚群友（陸軍軍醫大學大坪醫院）。