引用本文： 李印, 秦建軍. 中國臨床腫瘤學會（CSCO）食管癌診治指南 2020 版外科領域更新要點解讀. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(8): 857-859. doi: 10.7507/1007-4848.202005087 復制
在中國臨床腫瘤學會（CSCO）領導下，食管癌專業委員會于 2020 年 5 月 10 日發布新版指南。新版指南基于最新臨床研究進展，遵循循證醫學證據，廣泛征求業界專家意見，更新 2019 版指南。我們就外科領域部分更新內容進行相應解讀。
1 診斷和分期原則
1.1 可切除食管癌治療前分期
新增超聲內鏡（EUS）。近年來，EUS 用于食管癌的 T 分期已經廣為接受。對于淺表食管癌（cT1），治療前 EUS 可以提示腫瘤累及層次，指導內鏡切除（ER）的選擇。對于局部進展期食管癌（T2～4），淋巴結陰性（cN0）時，不同 T 分期的初始治療也不盡相同，詳見“可切除食管癌的治療”。在有條件的中心，還可以應用超聲內鏡引導下細針穿刺活檢（EUS-FNA）進行 N 分期。
1.2 對于可疑累及氣管、支氣管的病變，可以行（超聲）支氣管鏡檢查
超聲支氣管鏡（EBUS）還可以輔助在食管癌患者某些特殊位置的淋巴結進行穿刺活檢定性。
1.3 PET/CT 檢查
2019 版指南提出“不推薦 PET/CT 作為食管癌的常規檢查手段”。PET/CT 已經廣泛用于惡性腫瘤的分期和療效評價，有研究顯示增強 CT 和 PET/CT 對 N 分期的準確性還不高，在食管癌領域，它更多用于鑒別遠處轉移。故新版指南建議“有條件的可以行全身 PET/CT 檢查”。
2 可切除食管癌的治療
新版指南中可切除食管癌的治療：將頸段食管癌和胸段食管癌分開敘述。
2.1 頸段食管癌的治療
手術大多需要切喉，影響患者發聲等生活質量，既往多數回顧性研究顯示手術與同步放化療的長期生存相似，故指南將同步放化療作為Ⅱ級專家推薦，手術治療作為Ⅲ級專家推薦。已有小樣本的研究顯示，部分患者新輔助治療后行保喉手術也能取得不錯的效果[1]。根治性放化療無效或腫瘤局部復發患者，挽救性手術并發癥較高，故篩選出放化療敏感的患者是未來的研究方向。
2.2 cT1b/T2N0 胸段食管癌和食管胃交界部癌的治療
刪除“<2 cm，高分化”的限制。荷蘭 CROSS 研究[2]納入 cT1N1、cT2～3N0/N+的患者，對比術前放化療聯合手術和單純手術，結果顯示術前放化療組生存顯著獲益。CROSS 研究為 NCCN 指南關于術前放化療的推薦提供了Ⅰ 類證據。但 CROSS 研究納入的部分患者分期較早，也有學者對 cT2N0 行術前放化療提出異議。Markar 等[3]在歐洲進行的多中心回顧性研究顯示新輔助治療對 cT2N0 患者無生存獲益。Mota 等[4]2018 年發表的系統評價/Meta 分析表明，新輔助治療對 cT2N0 患者生存和復發均無影響。Hsu 等[5]基于臺灣癌癥數據庫，發現新輔助放化療對 cⅡ期患者無生存獲益，但可改善 cⅢ期患者長期生存。故新版指南對 cT1b/T2N0 均推薦直接手術。
2.3 可切除局部進展期食管胃交界部癌（cT1b～cT2 N+ or cT3～cT4a，any N）的治療
2019 版指南Ⅰ級推薦新輔助放化療或新輔助化療聯合手術。新版指南加入了圍術期化療（術前化療+術后化療）的模式。國外的相關研究多把胃癌、食管胃交界部腺癌和下段食管腺癌放在一起研究。Cunningham 等[6]的隨機對照研究（RCT）結果顯示，ECF 方案圍術期化療較單純手術可顯著延長無疾病進展生存（PFS）和總生存（OS）。Ychou 等[7]的多中心 RCT 研究顯示 CF 方案圍術期化療較單純手術可顯著延長無病生存（DFS）和 OS。Goense 等[8]應用傾向性評分匹配的方法比較了圍術期化療和新輔助放化療，結果發現新輔助放化療組完全病理緩解（pCR）率和局部控制率更優，但兩組 OS 差異無統計學意義。
2.4 注釋 a：T1a 的定義和治療
根據 UICC/AJCC 第八版分期，T1a 為：腫瘤位于黏膜固有層或黏膜肌層。高級別上皮內瘤變（重度異型增生）為 Tis，屬于前驅病變。2019 版指南關于 T1a 的定義（腫瘤局限于黏膜層）不夠準確，予以更正。
另外 2019 版指南對 T1a 病變推薦內窺鏡切除（ER）治療。但需要指出的是，腫瘤長于 3 cm、環周程度>3/4 圈會增加術后狹窄（6%～94%）等并發癥。鑒于超聲內鏡對 T 分期的準確性有限，當影像學檢查有可疑淋巴結時，臨床上也推薦食管切除術治療[9]。有研究顯示，早期食管癌僅浸潤黏膜上皮層（EP）和黏膜固有層（LPM）時淋巴結轉移風險為 1.4%，在侵及黏膜肌層（MM）和黏膜下層淺層（SM1）時淋巴結轉移風險為 19.2%，而侵及黏膜下層中層（SM2）和深層（SM3）時淋巴結轉移風險為 41.9%[10]。
故新版指南強調“對 Tis 和 T1a 內鏡治療前，需結合病變范圍（環周程度）、長度、腫瘤分化程度、有無脈管侵犯、有無可疑淋巴結等綜合評估；或在有經驗的治療中心行食管切除術。初診 cT1b 或 ER 后病理提示 pT1b 時，需手術切除治療，拒絕手術或不耐受手術者可行同步放化療或單純放療。”
2.5 注釋 d：可選的手術方式
食管癌手術是個高風險、高異質性的手術，其效果與多種因素有關，目前國內外各中心采用的術式不盡相同，短期之內也很難統一。腔鏡微創手術在國內已經非常普及；經頸縱隔鏡食管癌根治術雖然也在探索之中，但它其實就是不開胸手術的改進版，由于目前胸外科臨床應用的各種術式均在可選范圍內，故刪除 2019 版指南中關于腔鏡微創手術和縱隔鏡手術的適應證。
2.6 注釋 e：可采用的淋巴結清掃
2019 版指南中對食管胸中下段癌推薦標準二野清掃，其對“標準二野”概念敘述不夠準確。隨著對食管癌淋巴結轉移規律的認識和手術技術的提高，目前國內右胸入路已經成為主流，根據國際食管疾病協會 1995 年的淋巴結清掃共識[11]，新版指南對胸段食管癌推薦完全二野淋巴結清掃，即在標準二野基礎上（從膈肌到隆突下和主肺動脈窗的整個后縱隔淋巴結清掃。腹部包括腹腔干淋巴結、肝總動脈和脾動脈淋巴結、胃小彎淋巴結和小網膜淋巴結）加行上縱隔淋巴結（雙側喉返神經鏈淋巴結）清掃。
2.7 注釋 d 和注釋 e 關于食管胃交界部癌的術式與淋巴結清掃范圍
Siewert 分型仍被世界上胸外科和胃腸外科醫生廣泛采用，2019 版指南未考慮依據該分型治療，故予以刪除原敘述內容。結合真實世界的臨床實踐，新版指南對于食管胃交界部癌，SiewertⅠ型建議參照食管癌治療；Siewert Ⅲ型建議參照胃癌治療；Siewert Ⅱ型治療爭議較大，目前更多是由胸外科和胃腸外科醫生的習慣和對每種術式的熟練程度決定。關于交界部癌的淋巴結轉移規律，目前仍在探索中。日本食管協會和日本胃癌協會聯合進行的前瞻性研究顯示，交界部癌累及食管如果超過 4 cm，縱隔淋巴結的陽性率會顯著增加[12]。
2.8 注釋 f 中關于新輔助治療
2019 版指南“有條件的醫院建議術前行新輔助同步放化療（腺癌可行新輔助化療），研究證實，對于可手術食管癌，術前放化療聯合手術的治療模式較單純手術可獲得明顯生存獲益。但對于食管或食管胃交界腺癌，新輔助同步放化療的長期生存是否優于新輔助化療還不像鱗癌那樣有確定療效，但絕大部分研究認為化療基礎上加入放療可提高局部區域控制率和根治性手術切除率。”
目前食管癌和食管胃交界部癌的新輔助治療存在兩種模式：同步放化療和化療。西方國家多基于 CROSS 試驗以新輔助放化療為主，日本基于 JCOG9907 試驗以新輔助化療為主。已有頭對頭比較兩種新輔助模式的 RCT，結果提示新輔助放化療的局部區域控制率、pCR 率和 R0 切除率更高，但尚未發現二者對生存影響的顯著差異。既往研究以腺癌為主，而完全以食管鱗癌為對象的對比研究尚在進行中[13]。故新版指南改為“對于局部晚期食管癌，有條件的醫院建議術前行新輔助治療，食管癌術前同步放化療循證醫學證據更充分（食管胃交界部腺癌圍術期化療證據也很充分），因此可以作為常規推薦。研究證實，對于可手術食管癌，術前放化療聯合手術的治療模式較單純手術可獲得明顯生存獲益。而術前同步放化療的長期生存獲益是否優于術前化療尚無定論，但絕大部分研究認為放化療綜合治療可提高局部區域控制率和根治性手術切除率。”
2.9 潛在可切除與邊緣可切除
國外以 NCCN 指南為代表，其將 T1～T3 定義為“潛在可切除”[14]，可能考慮了多站淋巴結轉移是手術的相對禁忌證。這不太符合國內醫生的語言和認知習慣，故新版指南刪除了“潛在可切除”的提法。新版指南沿用了 2019 版關于“可切除”和“不可切除”的定義。臨床實踐中，部分患者從影像學很難確定是否累及周圍器官（T4b），新版指南將其歸類為“邊緣可切除”。
總之，食管癌外科領域尚有許多懸而未決的問題，隨著對食管癌相關研究的深入，我們的指南也將不斷更新，以更好地指導臨床醫生的實踐。
利益沖突：無。
作者貢獻：秦建軍、李印負責論文撰寫和修改；李印對文章的知識性內容作批評性審閱。
在中國臨床腫瘤學會（CSCO）領導下，食管癌專業委員會于 2020 年 5 月 10 日發布新版指南。新版指南基于最新臨床研究進展，遵循循證醫學證據，廣泛征求業界專家意見，更新 2019 版指南。我們就外科領域部分更新內容進行相應解讀。
1 診斷和分期原則
1.1 可切除食管癌治療前分期
新增超聲內鏡（EUS）。近年來，EUS 用于食管癌的 T 分期已經廣為接受。對于淺表食管癌（cT1），治療前 EUS 可以提示腫瘤累及層次，指導內鏡切除（ER）的選擇。對于局部進展期食管癌（T2～4），淋巴結陰性（cN0）時，不同 T 分期的初始治療也不盡相同，詳見“可切除食管癌的治療”。在有條件的中心，還可以應用超聲內鏡引導下細針穿刺活檢（EUS-FNA）進行 N 分期。
1.2 對于可疑累及氣管、支氣管的病變，可以行（超聲）支氣管鏡檢查
超聲支氣管鏡（EBUS）還可以輔助在食管癌患者某些特殊位置的淋巴結進行穿刺活檢定性。
1.3 PET/CT 檢查
2019 版指南提出“不推薦 PET/CT 作為食管癌的常規檢查手段”。PET/CT 已經廣泛用于惡性腫瘤的分期和療效評價，有研究顯示增強 CT 和 PET/CT 對 N 分期的準確性還不高，在食管癌領域，它更多用于鑒別遠處轉移。故新版指南建議“有條件的可以行全身 PET/CT 檢查”。
2 可切除食管癌的治療
新版指南中可切除食管癌的治療：將頸段食管癌和胸段食管癌分開敘述。
2.1 頸段食管癌的治療
手術大多需要切喉，影響患者發聲等生活質量，既往多數回顧性研究顯示手術與同步放化療的長期生存相似，故指南將同步放化療作為Ⅱ級專家推薦，手術治療作為Ⅲ級專家推薦。已有小樣本的研究顯示，部分患者新輔助治療后行保喉手術也能取得不錯的效果[1]。根治性放化療無效或腫瘤局部復發患者，挽救性手術并發癥較高，故篩選出放化療敏感的患者是未來的研究方向。
2.2 cT1b/T2N0 胸段食管癌和食管胃交界部癌的治療
刪除“<2 cm，高分化”的限制。荷蘭 CROSS 研究[2]納入 cT1N1、cT2～3N0/N+的患者，對比術前放化療聯合手術和單純手術，結果顯示術前放化療組生存顯著獲益。CROSS 研究為 NCCN 指南關于術前放化療的推薦提供了Ⅰ 類證據。但 CROSS 研究納入的部分患者分期較早，也有學者對 cT2N0 行術前放化療提出異議。Markar 等[3]在歐洲進行的多中心回顧性研究顯示新輔助治療對 cT2N0 患者無生存獲益。Mota 等[4]2018 年發表的系統評價/Meta 分析表明，新輔助治療對 cT2N0 患者生存和復發均無影響。Hsu 等[5]基于臺灣癌癥數據庫，發現新輔助放化療對 cⅡ期患者無生存獲益，但可改善 cⅢ期患者長期生存。故新版指南對 cT1b/T2N0 均推薦直接手術。
2.3 可切除局部進展期食管胃交界部癌（cT1b～cT2 N+ or cT3～cT4a，any N）的治療
2019 版指南Ⅰ級推薦新輔助放化療或新輔助化療聯合手術。新版指南加入了圍術期化療（術前化療+術后化療）的模式。國外的相關研究多把胃癌、食管胃交界部腺癌和下段食管腺癌放在一起研究。Cunningham 等[6]的隨機對照研究（RCT）結果顯示，ECF 方案圍術期化療較單純手術可顯著延長無疾病進展生存（PFS）和總生存（OS）。Ychou 等[7]的多中心 RCT 研究顯示 CF 方案圍術期化療較單純手術可顯著延長無病生存（DFS）和 OS。Goense 等[8]應用傾向性評分匹配的方法比較了圍術期化療和新輔助放化療，結果發現新輔助放化療組完全病理緩解（pCR）率和局部控制率更優，但兩組 OS 差異無統計學意義。
2.4 注釋 a：T1a 的定義和治療
根據 UICC/AJCC 第八版分期，T1a 為：腫瘤位于黏膜固有層或黏膜肌層。高級別上皮內瘤變（重度異型增生）為 Tis，屬于前驅病變。2019 版指南關于 T1a 的定義（腫瘤局限于黏膜層）不夠準確，予以更正。
另外 2019 版指南對 T1a 病變推薦內窺鏡切除（ER）治療。但需要指出的是，腫瘤長于 3 cm、環周程度>3/4 圈會增加術后狹窄（6%～94%）等并發癥。鑒于超聲內鏡對 T 分期的準確性有限，當影像學檢查有可疑淋巴結時，臨床上也推薦食管切除術治療[9]。有研究顯示，早期食管癌僅浸潤黏膜上皮層（EP）和黏膜固有層（LPM）時淋巴結轉移風險為 1.4%，在侵及黏膜肌層（MM）和黏膜下層淺層（SM1）時淋巴結轉移風險為 19.2%，而侵及黏膜下層中層（SM2）和深層（SM3）時淋巴結轉移風險為 41.9%[10]。
故新版指南強調“對 Tis 和 T1a 內鏡治療前，需結合病變范圍（環周程度）、長度、腫瘤分化程度、有無脈管侵犯、有無可疑淋巴結等綜合評估；或在有經驗的治療中心行食管切除術。初診 cT1b 或 ER 后病理提示 pT1b 時，需手術切除治療，拒絕手術或不耐受手術者可行同步放化療或單純放療。”
2.5 注釋 d：可選的手術方式
食管癌手術是個高風險、高異質性的手術，其效果與多種因素有關，目前國內外各中心采用的術式不盡相同，短期之內也很難統一。腔鏡微創手術在國內已經非常普及；經頸縱隔鏡食管癌根治術雖然也在探索之中，但它其實就是不開胸手術的改進版，由于目前胸外科臨床應用的各種術式均在可選范圍內，故刪除 2019 版指南中關于腔鏡微創手術和縱隔鏡手術的適應證。
2.6 注釋 e：可采用的淋巴結清掃
2019 版指南中對食管胸中下段癌推薦標準二野清掃，其對“標準二野”概念敘述不夠準確。隨著對食管癌淋巴結轉移規律的認識和手術技術的提高，目前國內右胸入路已經成為主流，根據國際食管疾病協會 1995 年的淋巴結清掃共識[11]，新版指南對胸段食管癌推薦完全二野淋巴結清掃，即在標準二野基礎上（從膈肌到隆突下和主肺動脈窗的整個后縱隔淋巴結清掃。腹部包括腹腔干淋巴結、肝總動脈和脾動脈淋巴結、胃小彎淋巴結和小網膜淋巴結）加行上縱隔淋巴結（雙側喉返神經鏈淋巴結）清掃。
2.7 注釋 d 和注釋 e 關于食管胃交界部癌的術式與淋巴結清掃范圍
Siewert 分型仍被世界上胸外科和胃腸外科醫生廣泛采用，2019 版指南未考慮依據該分型治療，故予以刪除原敘述內容。結合真實世界的臨床實踐，新版指南對于食管胃交界部癌，SiewertⅠ型建議參照食管癌治療；Siewert Ⅲ型建議參照胃癌治療；Siewert Ⅱ型治療爭議較大，目前更多是由胸外科和胃腸外科醫生的習慣和對每種術式的熟練程度決定。關于交界部癌的淋巴結轉移規律，目前仍在探索中。日本食管協會和日本胃癌協會聯合進行的前瞻性研究顯示，交界部癌累及食管如果超過 4 cm，縱隔淋巴結的陽性率會顯著增加[12]。
2.8 注釋 f 中關于新輔助治療
2019 版指南“有條件的醫院建議術前行新輔助同步放化療（腺癌可行新輔助化療），研究證實，對于可手術食管癌，術前放化療聯合手術的治療模式較單純手術可獲得明顯生存獲益。但對于食管或食管胃交界腺癌，新輔助同步放化療的長期生存是否優于新輔助化療還不像鱗癌那樣有確定療效，但絕大部分研究認為化療基礎上加入放療可提高局部區域控制率和根治性手術切除率。”
目前食管癌和食管胃交界部癌的新輔助治療存在兩種模式：同步放化療和化療。西方國家多基于 CROSS 試驗以新輔助放化療為主，日本基于 JCOG9907 試驗以新輔助化療為主。已有頭對頭比較兩種新輔助模式的 RCT，結果提示新輔助放化療的局部區域控制率、pCR 率和 R0 切除率更高，但尚未發現二者對生存影響的顯著差異。既往研究以腺癌為主，而完全以食管鱗癌為對象的對比研究尚在進行中[13]。故新版指南改為“對于局部晚期食管癌，有條件的醫院建議術前行新輔助治療，食管癌術前同步放化療循證醫學證據更充分（食管胃交界部腺癌圍術期化療證據也很充分），因此可以作為常規推薦。研究證實，對于可手術食管癌，術前放化療聯合手術的治療模式較單純手術可獲得明顯生存獲益。而術前同步放化療的長期生存獲益是否優于術前化療尚無定論，但絕大部分研究認為放化療綜合治療可提高局部區域控制率和根治性手術切除率。”
2.9 潛在可切除與邊緣可切除
國外以 NCCN 指南為代表，其將 T1～T3 定義為“潛在可切除”[14]，可能考慮了多站淋巴結轉移是手術的相對禁忌證。這不太符合國內醫生的語言和認知習慣，故新版指南刪除了“潛在可切除”的提法。新版指南沿用了 2019 版關于“可切除”和“不可切除”的定義。臨床實踐中，部分患者從影像學很難確定是否累及周圍器官（T4b），新版指南將其歸類為“邊緣可切除”。
總之，食管癌外科領域尚有許多懸而未決的問題，隨著對食管癌相關研究的深入，我們的指南也將不斷更新，以更好地指導臨床醫生的實踐。
利益沖突：無。
作者貢獻：秦建軍、李印負責論文撰寫和修改；李印對文章的知識性內容作批評性審閱。