引用本文： 朱奕帆, 蔣琪, 張文, 胡仁杰, 郁夏風, 張海波. 145 例先天性主動脈瓣狹窄外科治療的回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(6): 675-681. doi: 10.7507/1007-4848.202005003 復制
先天性主動脈瓣狹窄（congenital aortic stenosis，AS）是較為常見的先天性心臟病，存活新生兒發生率為 0.3～3.4/10 000，約占先天性心臟病的 3%～5%[1]。主動脈瓣病變可累及多個瓣葉，瓣葉病變復雜嚴重，且主動脈瓣的解剖和形態個體差異大。嚴重的 AS 通常早期需要接受治療，而一些大年齡患者更可能合并進行性主動脈瓣關閉不全（aortic insufficiency，AI）[2]。自 20 世紀 80 年代以來，隨著內科球囊擴張技術的發展，越來越多中心開始將球囊擴張術視為 AS 患兒的首次治療方法，甚至到現在很多中心仍是如此。90 年代后，Ross 手術在兒科領域得到了推廣，并取得了相當滿意的早期結果。在當時，相比于外科瓣葉成形術，這種首次行球囊擴張、后期行 Ross 手術的治療策略更受各大中心的偏愛。但是 21 世紀后，Ross 手術遠期的并發癥開始顯露：右心室流出道和移植的主動脈瓣相關的失功和再干預率近 40%～50%。近 10 年來，出現了許多新的外科瓣葉成形技術并且在成人中取得了非常滿意的結果[3]，最大程度地保護了瓣葉的解剖結構，延遲了最終接受主動脈瓣置換術（aortic valve replacement，AVR）的時間[4]。以上種種，使得外科瓣葉成形術在兒科領域重新流行起來。
我中心一直致力于 AS 的瓣葉成形術，本文回顧性分析了 2008～2019 年患者的臨床資料，評估了外科瓣葉成形術的近遠期療效。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
納入標準：（1）在出生后心臟彩色超聲評估的跨瓣峰值壓差>50 mm Hg，或有明顯癥狀的 AS；（2）有足夠大的左心室［二尖瓣環 Z 值>–2 和左心室舒張末期內徑（LVEDD）Z 值>–2］；（3）AS 壓差<50 mm Hg，但是伴有左心功能不全，內科保守治療不能改善的患兒；（4）首次在我院接受手術的患兒。排除標準：接受單心室姑息治療、風濕性心臟病、左心發育不良綜合征、Williams 綜合征和肥厚性心肌病患者。
1.2 臨床資料
排除 4 例左心發育不良綜合征、1 例 Shone's 綜合征、6 例左心大小處于臨界點行單心室治療，我中心共收治 145 例 AS 患兒，其中男 104 例、女 41 例，中位年齡 2.9（0.6，7.8）歲，中位體重 12.0（7.2，22.0）kg，兩葉瓣患兒占 71.0%。術前心臟彩色超聲提示：平均跨瓣峰值壓差（80.5±28.9）mm Hg，中度以上的 AI 有 20 例，平均左心室射血分數（LVEF）72.3%±9.6%，平均 LVEDD Z 值 0.60±1.87，平均主動脈瓣環直徑（12.7±4.3）mm，術前主動脈瓣環直徑 Z 值為 0.58±1.60；見表1。
表1
145 例患者臨床資料 ［
/例（%）/M（P25，P75）/例］
1.3 方法
AS 主要通過心臟彩色超聲診斷：（1）輕度 AS，跨瓣峰值壓差<50 mm Hg；（2）中度 AS，跨瓣峰值壓差 50～75 mm Hg；（3）重度 AS，跨瓣峰值壓差>75 mm Hg。主動脈瓣形態包括瓣葉數目、瓣環直徑和瓣葉收縮期活動度。通過心臟彩色超聲反流圖像將 AI 分為無/輕微、輕度、中度和重度。中度及以上的 AI 為顯著 AI。超聲心動圖檢測 LVEDD、LVEF、二尖瓣狹窄/反流（MS/MR）、升主動脈直徑等心臟畸形。將一些測量值與體表面積的正常值進行比較，并將其轉換為 Z 值。
所有患兒都需要正中胸骨切開和建立體外循環，通過升主動脈 Ice-Hockey 切口切開至無冠竇底部，精確暴露主動脈瓣。在對瓣葉進行徹底檢查后，相對保守地切開粘連的交界。兩葉瓣的假嵴基本很少切開，避免造成嚴重反流。此外，切除沉積在瓣葉上和瓣葉間的結節和纖維組織，并使瓣葉變薄，增加瓣葉活動度。懸吊或折疊部分瓣葉交界。必要時可以使用補片延長瓣葉的游離緣，為瓣膜開放和關閉提供足夠的空間，可以有效減少術后 AI。建議對脫垂的瓣葉游離緣進行楔形切除并吻合。術中常規應用經食管超聲心動圖來評估術中的瓣葉功能。如果術中經食管超聲提示殘余壓差持續保持在 40 mm Hg 以上，下降<50% 或 AI 輕度以上，則需要再次成形。當瓣葉變得不可修補，需要行機械瓣置換或者 Ross 手術。Ross 手術需要先探查主動脈瓣、冠狀動脈和肺動脈瓣解剖及功能情況，游離并修剪自體肺動脈，并制備自體肺動脈帶瓣管道（牛頸靜脈或自制三瓣葉 Gore-Tex 帶瓣管道）。然后種植新主動脈，再重建右心室流出道。
1.4 術后隨訪
患兒分別在出院后 1 個月、3 個月、6 個月至本中心門診進行規律隨訪，接下來的 18 個月中每 6 個月門診隨訪一次，之后每年門診隨訪一次。記錄隨訪過程中各項檢查結果，如心臟超聲和心電圖。
1.5 統計學分析
數據采用軟件 SPSS 22.0 進行分析。計量資料符合正態分布則用均數±標準差（
±s）表示，非正態分布的計量資料則用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］表示，分類變量用頻數（頻率）表示。風險因素分析采用 Cox 比例風險模型來評估死亡、再手術和 AVR 的危險因素。術前患兒的一般情況、臨床特征、術前和術后心臟彩色超聲結果等對遠期預后有一定預測作用的指標納入單因素分析，P<0.10 則被納入多因素回歸分析。Kaplan-Meier 和 GraphPad 用于分析和繪制生存曲線和免于再手術曲線。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究已通過上海兒童醫學中心倫理委員會審批，批準號：SCMCIRB-W2020031。
2 結果
2.1 手術及術后早期一般情況
145 例患兒中有 120 例均接受了主動脈瓣葉交界切開術，16 例接受了瓣葉削薄，10 例接受瓣葉纖維團塊組織切除，9 例行瓣葉的折疊和懸吊，15 例術中使用心包補片修補或延長瓣葉。25 例患兒因術中發現瓣葉變得不可修補行 AVR，其中 16 例行機械瓣置換術、9 例行 Ross 手術；見表2。跨瓣峰值壓差從術前的（80.5±28.9）mm Hg 降到（32.8±15.2）mm Hg（P=0.001），術后存在顯著 AI 患兒只有 5 例，其中 2 例術前有球囊擴張史、1 例死亡，還有 2 例仍在隨訪中。LVEDD 從術前的（3.3±0.8）mm 下降到（2.8±0.8）mm（P=0.04），術后早期 LVEF 與術前差異無統計學意義（P>0.05）。
表2
145 例患者外科手術方式
2.2 隨訪情況
有 131 例患兒仍在隨訪，平均隨訪時間0.25～11.20（4.2±2.8）年，平均跨瓣峰值壓差（43.5±21.8）mm Hg，有 7 例顯著 AI；見表3。
表3
131 例患者隨訪數據（
/例）
2.3 死亡率
早期死亡（院內或者出院后<30 d）有 4 例，遠期死亡 1 例，總死亡率 3.4%。早期死亡第 1 例是 5 歲患兒，存在兩葉瓣畸形合并中度 AI 和嚴重 AS，Ⅰ期接受了主動脈瓣成形術（使用補片延長瓣緣）。2 d 后因顯著反流最終接受了機械瓣 AVR，術畢患兒不能脫離體外循環，術后行體外膜肺氧合，4 d 后死于多器官功能衰竭。第 2 例為 12 歲女孩，術前有反復暈厥史，Ⅰ期行機械瓣 AVR，因術前存在左心室肌肉肥厚、球樣擴張，術后左心收縮乏力，導致無法撤機。還有 2 例分別為 7 個月和 1 歲 6 個月患兒，術中都采用了兩片心包延長瓣緣，早期死于左心衰竭。
晚期死亡的 1 例為 8 歲男童，分別于 1 歲（單純交界切開）、3 歲行主動脈瓣成形術（術中使用心包補片擴大無冠瓣），8 歲時因瓣葉最終變得不可修復置換機械瓣，術后反復心室顫動，死于左心衰竭。
Kaplan-Meier 分析提示 5 年生存率 97.2%，10 年生存率 92.3%；見圖1。單因素分析提示：術前跨瓣峰值壓差（P=0.046）、術前有搶救通氣史（P=0.020）和術中使用補片（P=0.002）可能會增加早期死亡的風險，但是多因素分析沒有發現獨立的死亡風險因素。
圖1
141 例出院患者生存曲線，隨訪時間（4.0±2.7）年
2.4 再手術情況
有 14 例患兒共接受了 18 次再手術。出院至再次手術的時間為（3.4±2.5）年。76.3% 的患兒再手術是因為再梗阻。Kaplan-Meier 分析提示免于再手術率 5 年為 90.6%，10 年為 63.2%；見圖2。風險因素分析提示：術中使用補片（P=0.036）是再手術的獨立風險因素；見表4。
圖2
131例隨訪患者術后（4.2±2.8）年免于再手術率
表4
再手術風險因素分析
2.5 主動脈瓣置換術
首次手術就接受械瓣 AVR 有 16 例，6 例是二次手術時接受 AVR。9 例行 Ross 手術的患兒其中有 6 例術前有球囊擴張史。Kaplan-Meier 分析提示免于 AVR 5 年為 82.7%，10 年為 60.4%；見圖3。風險因素分析提示：術前顯著 AI（P=0.001）和術前有球囊擴張史（P=0.029）是獨立風險因素；見表5。
圖3
131 例隨訪患者術后（4.2±2.8）年免于主動脈瓣置換術情況
表5
瓣膜置換風險因素分析
3 討論
隨著 20 世紀 80 年代第 1 例成功的主動脈瓣球囊擴張術報道以來，隨后幾年里，該方法在全球各個中心流行起來。甚至到 21 世紀初，只有少部分中心仍支持將外科手術作為治療 AS 的首選方法[5]。隨著 McCrindle 等[2]研究并報道了新生兒和兒童主動脈瓣交界切開和球囊擴張術的結果后，預示著外科手術也已經取得了巨大的進展。目前，不僅僅越來越多精細的外科技術出現[4]，再加上球囊擴張的遠期結果不是特別令人滿意[6]，支持外科瓣葉成形術治療 AS 作為主要方法的醫生和中心越來越多。
我們報道了超過 10 年的主動脈瓣葉成形術的中遠期結果。外科瓣葉成形術術后效果滿意、近遠期死亡率低、再手術率低，能夠使患兒的瓣葉及瓣環繼續生長發育到一定程度再接受進一步的治療方案。術中使用補片會增加再手術的風險。術前顯著 AI、術前有球囊擴張史會增加最終接受 AVR 的風險。
據文獻[7]報道，新生兒 AS（往往存在依賴動脈導管未閉的循環和左心室功能不全）術后 10 年生存率顯著低于年長兒（82% vs. 93%）。在我中心目前無新生兒死亡。對于這種患者，術前使用正性肌力、降低左心后負荷藥物后再行手術。術中盡量只行單純交界切開，待患兒心功能改善，瓣葉發育到一定程度再行瓣葉成形術。這種分期的治療策略還包括首次采用球囊瓣葉成形術，將新生兒遠期生存率達到了約 94%[6]。Ⅰ期交界切開和球囊擴張的選擇仍缺乏進一步研究。
3.1 瓣葉成形術
瓣葉成形術要在保證術后 AI 不增加的情況下，解除主動脈瓣狹窄，因為術后 AI 相比于術后殘余梗阻，更容易導致再手術[8]。瓣葉成形術后主動脈瓣的耐久性取決于材料的性質和瓣葉的解剖結構。在兒童中，患者的生長潛能對成形術后的瓣葉耐久性有很大影響。瓣葉交界切開和補片修補瓣葉在瓣葉垂直和水平兩個方向上都不影響瓣葉的生長潛能，但是瓣膜置換和補片延長游離緣會影響瓣膜的生長。再加上小年齡的患兒（尤其是新生兒中）手術視野小、操作困難、瓣葉粘連往往較嚴重，術中使用補片會顯著增加再手術風險。對于大年齡患兒，手術視野清晰，使得交界切開和復雜瓣葉成形術（瓣葉削薄、結節的切除、瓣葉交界懸吊、補片重建）得以準確實施，并根據瓣膜的解剖結構和大小進行個體化調整，不管是瓣葉置換還是補片延長效果滿意。
對于一些患兒，延長瓣葉雖然能一定程度地增加瓣葉對合面積，降低 AI，但過高的瓣葉同時會增加影響冠狀動脈灌注可能性。d'Udekem 等[9]詳細描述了兩葉瓣患兒應謹慎使用補片延長瓣葉，會因堵塞冠狀動脈開口而增加早期死亡率。我中心早期死亡 4 例中有 2 例都是兩葉瓣合并輕度 AI，手術行 2 片補片延長瓣葉、重新構建交界。值得注意的是，這 2 例術后 AI 程度反而加重至輕中度和中度，我們猜想這可能與過高的補片和非對稱的瓣竇有關。
對于小年齡患兒和部分嚴重的 AS 伴瓣葉發育較差的患兒，瓣葉成形術仍是一種姑息治療方法[7, 10]。Vergnat 等[6]指出瓣葉成形術雖然作為一種姑息方法，瓣葉成形術中保留自身的主動脈瓣更能延緩 AVR 時間，且已經被證明可以提供更好的流體動力學，且再手術率更低。我中心大約 80% 的患兒仍保留自己原有的瓣膜，其中近 95% 隨訪中瓣膜功能良好。仍有 20% 的患兒自身瓣膜發育或損壞嚴重，造成顯著 AI 從而導致不可避免地需要接受進一步 AVR。術前有球囊擴張史也容易導致最終的瓣膜置換，但是風險度沒有顯著 AI 高，我們也可以推測術前接受過球囊擴張是導致術前中度以上 AI 一個非常重要的因素。球囊擴張作為鈍性的擴張方法，可能會在非交界處使瓣葉撕裂。這個裂缺會使術后顯著 AI 的發生幾率增加 3 倍[11]。此外，隨著年齡的增長，沉積在瓣葉交界處的瘢痕纖維組織會變得更硬、更厚，若此時盲目地擴張更容易撕裂瓣葉。由于 AS 疾病的病理生理學特征，AI 會隨著年齡的增長而不斷加重[1]。年齡較大的患者往往更容易合并一定程度的 AI，可能更需要接受外科瓣葉成形術甚至 AVR。解除梗阻是瓣葉成形術的首要目的，但是左心室功能的恢復同樣至關重要。大部分患兒（112/141）術后 LVEDD 較術前降低。對于小年齡嚴重 AS 伴心功能不全的患兒，可以考慮單純的交界切開或者保守的球囊擴張，先解除左心室流出道梗阻導致的左心功能不全，再根據瓣葉功能擇期行進一步手術治療[6]。
3.2 二次手術
二次手術我們首選交界切開，不選擇球囊擴張，因為有 3 例患接受二次球囊擴張的患者效果不佳，最終都接受了第 3 次外科手術干預。當瓣葉變得不可修補，最終再考慮行機械瓣置換或者 Ross 手術。值得注意的是，我中心首次行球囊擴張的患兒瓣膜置換時大部分接受 Ross 手術，而接受機械瓣置換的大部分是外科患者。因為球囊擴張更容易破壞瓣葉導致患兒接受瓣膜置換的年齡提前，而且目前缺乏適合小年齡患兒的小尺寸機械瓣，所以需要瓣膜置換的小年齡患兒首選 Ross 手術。再者，首次行外科手術后二次開胸時胸腔內粘連嚴重，尤其是右心室流出道部分，會顯著增加 Ross 手術的難度。不可避免地，不同外科醫生手術方式的選擇和手術水平存在差異，使得機械瓣置換還是 Ross 手術的決策不同。
3.3 機械瓣置換術
機械瓣置換術雖然方便、技術成熟，但是仍需要終生抗凝，并且并發癥發生率高。小年齡患者由于瓣環小、機械瓣置換手術難度比較大，使得早期死亡率高，遠期機械瓣血栓、腦栓塞、出血以及死亡風險更高[12]。Myers 等[13]總結了 15 年接受機械瓣 AVR 的患兒的結果，雖然平均年齡達到 16 歲，10 年生存率僅達到 81.5%。而墨爾本皇家兒童醫院的 140 例接受 Ross 手術患兒 10 年生存率達到 92.5%[14]，我中心 Ross 術后暫無近遠期死亡。可見，Ross 手術近遠期死亡率低，患兒生存質量高，但是對手術操作者要求較高。年長兒死亡率較新生兒和小嬰兒顯著降低[14-15]。對低齡患兒行瓣膜成形術在保留原有瓣葉情況下，有助于早期瓣環的生長，并將最終接受 Ross 的手術時間推遲至較大年齡。Homograft 是首選的右心室流出道重建管道。目前國內缺少商品化的同種異體管道，最常用的是自制的帶瓣 Gore-tex 管道和帶瓣牛頸靜脈管道。Rossi 等[16]和 Donald 等[14]提出 Ross 術后 20 年，有約 50% 患兒需要更換右心室流出道管道。同時有近 40% 的患兒會出現移植的主動脈根部擴張，從而造成不同程度的反流，因此需要進一步的主動脈根部環縮、主動脈瓣竇和竇管交界成形術或外固定手術。但在低齡患兒中做到既能預防主動脈根部的擴張，從而減少遠期 AI，又不會限制瓣環生長發育，仍需要進一步探索。目前我中心采用的是盡量保留原有主動脈根部組織，加固竇部及竇管連接處的方法，遠期結果仍需進一步隨訪。
3.4 研究局限
本研究是非隨機、回顧性研究，并且隨訪的時間還不夠長是本研究最大的局限。本研究涵蓋的時間跨度較長，再加上實施手術的外科醫生多，干預指征、治療策略和操作水平的不同可能會影響結果。
3.5 小結
瓣葉成形術可以有效、安全地解除主動脈瓣狹窄，患兒遠期生存質量高。瓣葉成形術可以作為一種姑息的治療策略，待患兒生長發育至一定程度再行進一步治療。手術中在保證一定瓣膜功能情況下，過度使用心包補片可能反而會引起術后早期和遠期的再次手術。在解除梗阻的情況下盡量減少 AI 的產生。在年長 AS 患兒中，必要時可以使用心包補片延長瓣葉，瓣葉懸吊、折疊、瓣葉削薄等復雜外科成形術。在瓣葉變得不可修補，AVR 是不可避免的。相較于機械瓣 AVR，Ross 手術是目前低年齡 AS 患兒最理想的 AVR。
利益沖突：無。
作者貢獻：朱奕帆負責論文設計、數據收集和論文撰寫；張海波負責論文總體設計和審閱；蔣琪、張文負責數據收集、分析；胡仁杰、郁夏風負責論文部分設計。
先天性主動脈瓣狹窄（congenital aortic stenosis，AS）是較為常見的先天性心臟病，存活新生兒發生率為 0.3～3.4/10 000，約占先天性心臟病的 3%～5%[1]。主動脈瓣病變可累及多個瓣葉，瓣葉病變復雜嚴重，且主動脈瓣的解剖和形態個體差異大。嚴重的 AS 通常早期需要接受治療，而一些大年齡患者更可能合并進行性主動脈瓣關閉不全（aortic insufficiency，AI）[2]。自 20 世紀 80 年代以來，隨著內科球囊擴張技術的發展，越來越多中心開始將球囊擴張術視為 AS 患兒的首次治療方法，甚至到現在很多中心仍是如此。90 年代后，Ross 手術在兒科領域得到了推廣，并取得了相當滿意的早期結果。在當時，相比于外科瓣葉成形術，這種首次行球囊擴張、后期行 Ross 手術的治療策略更受各大中心的偏愛。但是 21 世紀后，Ross 手術遠期的并發癥開始顯露：右心室流出道和移植的主動脈瓣相關的失功和再干預率近 40%～50%。近 10 年來，出現了許多新的外科瓣葉成形技術并且在成人中取得了非常滿意的結果[3]，最大程度地保護了瓣葉的解剖結構，延遲了最終接受主動脈瓣置換術（aortic valve replacement，AVR）的時間[4]。以上種種，使得外科瓣葉成形術在兒科領域重新流行起來。
我中心一直致力于 AS 的瓣葉成形術，本文回顧性分析了 2008～2019 年患者的臨床資料，評估了外科瓣葉成形術的近遠期療效。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
納入標準：（1）在出生后心臟彩色超聲評估的跨瓣峰值壓差>50 mm Hg，或有明顯癥狀的 AS；（2）有足夠大的左心室［二尖瓣環 Z 值>–2 和左心室舒張末期內徑（LVEDD）Z 值>–2］；（3）AS 壓差<50 mm Hg，但是伴有左心功能不全，內科保守治療不能改善的患兒；（4）首次在我院接受手術的患兒。排除標準：接受單心室姑息治療、風濕性心臟病、左心發育不良綜合征、Williams 綜合征和肥厚性心肌病患者。
1.2 臨床資料
排除 4 例左心發育不良綜合征、1 例 Shone's 綜合征、6 例左心大小處于臨界點行單心室治療，我中心共收治 145 例 AS 患兒，其中男 104 例、女 41 例，中位年齡 2.9（0.6，7.8）歲，中位體重 12.0（7.2，22.0）kg，兩葉瓣患兒占 71.0%。術前心臟彩色超聲提示：平均跨瓣峰值壓差（80.5±28.9）mm Hg，中度以上的 AI 有 20 例，平均左心室射血分數（LVEF）72.3%±9.6%，平均 LVEDD Z 值 0.60±1.87，平均主動脈瓣環直徑（12.7±4.3）mm，術前主動脈瓣環直徑 Z 值為 0.58±1.60；見表1。
表1
145 例患者臨床資料 ［/例（%）/M（P25，P75）/例］
1.3 方法
AS 主要通過心臟彩色超聲診斷：（1）輕度 AS，跨瓣峰值壓差<50 mm Hg；（2）中度 AS，跨瓣峰值壓差 50～75 mm Hg；（3）重度 AS，跨瓣峰值壓差>75 mm Hg。主動脈瓣形態包括瓣葉數目、瓣環直徑和瓣葉收縮期活動度。通過心臟彩色超聲反流圖像將 AI 分為無/輕微、輕度、中度和重度。中度及以上的 AI 為顯著 AI。超聲心動圖檢測 LVEDD、LVEF、二尖瓣狹窄/反流（MS/MR）、升主動脈直徑等心臟畸形。將一些測量值與體表面積的正常值進行比較，并將其轉換為 Z 值。
所有患兒都需要正中胸骨切開和建立體外循環，通過升主動脈 Ice-Hockey 切口切開至無冠竇底部，精確暴露主動脈瓣。在對瓣葉進行徹底檢查后，相對保守地切開粘連的交界。兩葉瓣的假嵴基本很少切開，避免造成嚴重反流。此外，切除沉積在瓣葉上和瓣葉間的結節和纖維組織，并使瓣葉變薄，增加瓣葉活動度。懸吊或折疊部分瓣葉交界。必要時可以使用補片延長瓣葉的游離緣，為瓣膜開放和關閉提供足夠的空間，可以有效減少術后 AI。建議對脫垂的瓣葉游離緣進行楔形切除并吻合。術中常規應用經食管超聲心動圖來評估術中的瓣葉功能。如果術中經食管超聲提示殘余壓差持續保持在 40 mm Hg 以上，下降<50% 或 AI 輕度以上，則需要再次成形。當瓣葉變得不可修補，需要行機械瓣置換或者 Ross 手術。Ross 手術需要先探查主動脈瓣、冠狀動脈和肺動脈瓣解剖及功能情況，游離并修剪自體肺動脈，并制備自體肺動脈帶瓣管道（牛頸靜脈或自制三瓣葉 Gore-Tex 帶瓣管道）。然后種植新主動脈，再重建右心室流出道。
1.4 術后隨訪
患兒分別在出院后 1 個月、3 個月、6 個月至本中心門診進行規律隨訪，接下來的 18 個月中每 6 個月門診隨訪一次，之后每年門診隨訪一次。記錄隨訪過程中各項檢查結果，如心臟超聲和心電圖。
1.5 統計學分析
數據采用軟件 SPSS 22.0 進行分析。計量資料符合正態分布則用均數±標準差（±s）表示，非正態分布的計量資料則用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］表示，分類變量用頻數（頻率）表示。風險因素分析采用 Cox 比例風險模型來評估死亡、再手術和 AVR 的危險因素。術前患兒的一般情況、臨床特征、術前和術后心臟彩色超聲結果等對遠期預后有一定預測作用的指標納入單因素分析，P<0.10 則被納入多因素回歸分析。Kaplan-Meier 和 GraphPad 用于分析和繪制生存曲線和免于再手術曲線。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究已通過上海兒童醫學中心倫理委員會審批，批準號：SCMCIRB-W2020031。
2 結果
2.1 手術及術后早期一般情況
145 例患兒中有 120 例均接受了主動脈瓣葉交界切開術，16 例接受了瓣葉削薄，10 例接受瓣葉纖維團塊組織切除，9 例行瓣葉的折疊和懸吊，15 例術中使用心包補片修補或延長瓣葉。25 例患兒因術中發現瓣葉變得不可修補行 AVR，其中 16 例行機械瓣置換術、9 例行 Ross 手術；見表2。跨瓣峰值壓差從術前的（80.5±28.9）mm Hg 降到（32.8±15.2）mm Hg（P=0.001），術后存在顯著 AI 患兒只有 5 例，其中 2 例術前有球囊擴張史、1 例死亡，還有 2 例仍在隨訪中。LVEDD 從術前的（3.3±0.8）mm 下降到（2.8±0.8）mm（P=0.04），術后早期 LVEF 與術前差異無統計學意義（P>0.05）。
表2
145 例患者外科手術方式
2.2 隨訪情況
有 131 例患兒仍在隨訪，平均隨訪時間0.25～11.20（4.2±2.8）年，平均跨瓣峰值壓差（43.5±21.8）mm Hg，有 7 例顯著 AI；見表3。
表3
131 例患者隨訪數據（/例）
2.3 死亡率
早期死亡（院內或者出院后<30 d）有 4 例，遠期死亡 1 例，總死亡率 3.4%。早期死亡第 1 例是 5 歲患兒，存在兩葉瓣畸形合并中度 AI 和嚴重 AS，Ⅰ期接受了主動脈瓣成形術（使用補片延長瓣緣）。2 d 后因顯著反流最終接受了機械瓣 AVR，術畢患兒不能脫離體外循環，術后行體外膜肺氧合，4 d 后死于多器官功能衰竭。第 2 例為 12 歲女孩，術前有反復暈厥史，Ⅰ期行機械瓣 AVR，因術前存在左心室肌肉肥厚、球樣擴張，術后左心收縮乏力，導致無法撤機。還有 2 例分別為 7 個月和 1 歲 6 個月患兒，術中都采用了兩片心包延長瓣緣，早期死于左心衰竭。
晚期死亡的 1 例為 8 歲男童，分別于 1 歲（單純交界切開）、3 歲行主動脈瓣成形術（術中使用心包補片擴大無冠瓣），8 歲時因瓣葉最終變得不可修復置換機械瓣，術后反復心室顫動，死于左心衰竭。
Kaplan-Meier 分析提示 5 年生存率 97.2%，10 年生存率 92.3%；見圖1。單因素分析提示：術前跨瓣峰值壓差（P=0.046）、術前有搶救通氣史（P=0.020）和術中使用補片（P=0.002）可能會增加早期死亡的風險，但是多因素分析沒有發現獨立的死亡風險因素。
圖1
141 例出院患者生存曲線，隨訪時間（4.0±2.7）年
2.4 再手術情況
有 14 例患兒共接受了 18 次再手術。出院至再次手術的時間為（3.4±2.5）年。76.3% 的患兒再手術是因為再梗阻。Kaplan-Meier 分析提示免于再手術率 5 年為 90.6%，10 年為 63.2%；見圖2。風險因素分析提示：術中使用補片（P=0.036）是再手術的獨立風險因素；見表4。
圖2
131例隨訪患者術后（4.2±2.8）年免于再手術率
表4
再手術風險因素分析
2.5 主動脈瓣置換術
首次手術就接受械瓣 AVR 有 16 例，6 例是二次手術時接受 AVR。9 例行 Ross 手術的患兒其中有 6 例術前有球囊擴張史。Kaplan-Meier 分析提示免于 AVR 5 年為 82.7%，10 年為 60.4%；見圖3。風險因素分析提示：術前顯著 AI（P=0.001）和術前有球囊擴張史（P=0.029）是獨立風險因素；見表5。
圖3
131 例隨訪患者術后（4.2±2.8）年免于主動脈瓣置換術情況
表5
瓣膜置換風險因素分析
3 討論
隨著 20 世紀 80 年代第 1 例成功的主動脈瓣球囊擴張術報道以來，隨后幾年里，該方法在全球各個中心流行起來。甚至到 21 世紀初，只有少部分中心仍支持將外科手術作為治療 AS 的首選方法[5]。隨著 McCrindle 等[2]研究并報道了新生兒和兒童主動脈瓣交界切開和球囊擴張術的結果后，預示著外科手術也已經取得了巨大的進展。目前，不僅僅越來越多精細的外科技術出現[4]，再加上球囊擴張的遠期結果不是特別令人滿意[6]，支持外科瓣葉成形術治療 AS 作為主要方法的醫生和中心越來越多。
我們報道了超過 10 年的主動脈瓣葉成形術的中遠期結果。外科瓣葉成形術術后效果滿意、近遠期死亡率低、再手術率低，能夠使患兒的瓣葉及瓣環繼續生長發育到一定程度再接受進一步的治療方案。術中使用補片會增加再手術的風險。術前顯著 AI、術前有球囊擴張史會增加最終接受 AVR 的風險。
據文獻[7]報道，新生兒 AS（往往存在依賴動脈導管未閉的循環和左心室功能不全）術后 10 年生存率顯著低于年長兒（82% vs. 93%）。在我中心目前無新生兒死亡。對于這種患者，術前使用正性肌力、降低左心后負荷藥物后再行手術。術中盡量只行單純交界切開，待患兒心功能改善，瓣葉發育到一定程度再行瓣葉成形術。這種分期的治療策略還包括首次采用球囊瓣葉成形術，將新生兒遠期生存率達到了約 94%[6]。Ⅰ期交界切開和球囊擴張的選擇仍缺乏進一步研究。
3.1 瓣葉成形術
瓣葉成形術要在保證術后 AI 不增加的情況下，解除主動脈瓣狹窄，因為術后 AI 相比于術后殘余梗阻，更容易導致再手術[8]。瓣葉成形術后主動脈瓣的耐久性取決于材料的性質和瓣葉的解剖結構。在兒童中，患者的生長潛能對成形術后的瓣葉耐久性有很大影響。瓣葉交界切開和補片修補瓣葉在瓣葉垂直和水平兩個方向上都不影響瓣葉的生長潛能，但是瓣膜置換和補片延長游離緣會影響瓣膜的生長。再加上小年齡的患兒（尤其是新生兒中）手術視野小、操作困難、瓣葉粘連往往較嚴重，術中使用補片會顯著增加再手術風險。對于大年齡患兒，手術視野清晰，使得交界切開和復雜瓣葉成形術（瓣葉削薄、結節的切除、瓣葉交界懸吊、補片重建）得以準確實施，并根據瓣膜的解剖結構和大小進行個體化調整，不管是瓣葉置換還是補片延長效果滿意。
對于一些患兒，延長瓣葉雖然能一定程度地增加瓣葉對合面積，降低 AI，但過高的瓣葉同時會增加影響冠狀動脈灌注可能性。d'Udekem 等[9]詳細描述了兩葉瓣患兒應謹慎使用補片延長瓣葉，會因堵塞冠狀動脈開口而增加早期死亡率。我中心早期死亡 4 例中有 2 例都是兩葉瓣合并輕度 AI，手術行 2 片補片延長瓣葉、重新構建交界。值得注意的是，這 2 例術后 AI 程度反而加重至輕中度和中度，我們猜想這可能與過高的補片和非對稱的瓣竇有關。
對于小年齡患兒和部分嚴重的 AS 伴瓣葉發育較差的患兒，瓣葉成形術仍是一種姑息治療方法[7, 10]。Vergnat 等[6]指出瓣葉成形術雖然作為一種姑息方法，瓣葉成形術中保留自身的主動脈瓣更能延緩 AVR 時間，且已經被證明可以提供更好的流體動力學，且再手術率更低。我中心大約 80% 的患兒仍保留自己原有的瓣膜，其中近 95% 隨訪中瓣膜功能良好。仍有 20% 的患兒自身瓣膜發育或損壞嚴重，造成顯著 AI 從而導致不可避免地需要接受進一步 AVR。術前有球囊擴張史也容易導致最終的瓣膜置換，但是風險度沒有顯著 AI 高，我們也可以推測術前接受過球囊擴張是導致術前中度以上 AI 一個非常重要的因素。球囊擴張作為鈍性的擴張方法，可能會在非交界處使瓣葉撕裂。這個裂缺會使術后顯著 AI 的發生幾率增加 3 倍[11]。此外，隨著年齡的增長，沉積在瓣葉交界處的瘢痕纖維組織會變得更硬、更厚，若此時盲目地擴張更容易撕裂瓣葉。由于 AS 疾病的病理生理學特征，AI 會隨著年齡的增長而不斷加重[1]。年齡較大的患者往往更容易合并一定程度的 AI，可能更需要接受外科瓣葉成形術甚至 AVR。解除梗阻是瓣葉成形術的首要目的，但是左心室功能的恢復同樣至關重要。大部分患兒（112/141）術后 LVEDD 較術前降低。對于小年齡嚴重 AS 伴心功能不全的患兒，可以考慮單純的交界切開或者保守的球囊擴張，先解除左心室流出道梗阻導致的左心功能不全，再根據瓣葉功能擇期行進一步手術治療[6]。
3.2 二次手術
二次手術我們首選交界切開，不選擇球囊擴張，因為有 3 例患接受二次球囊擴張的患者效果不佳，最終都接受了第 3 次外科手術干預。當瓣葉變得不可修補，最終再考慮行機械瓣置換或者 Ross 手術。值得注意的是，我中心首次行球囊擴張的患兒瓣膜置換時大部分接受 Ross 手術，而接受機械瓣置換的大部分是外科患者。因為球囊擴張更容易破壞瓣葉導致患兒接受瓣膜置換的年齡提前，而且目前缺乏適合小年齡患兒的小尺寸機械瓣，所以需要瓣膜置換的小年齡患兒首選 Ross 手術。再者，首次行外科手術后二次開胸時胸腔內粘連嚴重，尤其是右心室流出道部分，會顯著增加 Ross 手術的難度。不可避免地，不同外科醫生手術方式的選擇和手術水平存在差異，使得機械瓣置換還是 Ross 手術的決策不同。
3.3 機械瓣置換術
機械瓣置換術雖然方便、技術成熟，但是仍需要終生抗凝，并且并發癥發生率高。小年齡患者由于瓣環小、機械瓣置換手術難度比較大，使得早期死亡率高，遠期機械瓣血栓、腦栓塞、出血以及死亡風險更高[12]。Myers 等[13]總結了 15 年接受機械瓣 AVR 的患兒的結果，雖然平均年齡達到 16 歲，10 年生存率僅達到 81.5%。而墨爾本皇家兒童醫院的 140 例接受 Ross 手術患兒 10 年生存率達到 92.5%[14]，我中心 Ross 術后暫無近遠期死亡。可見，Ross 手術近遠期死亡率低，患兒生存質量高，但是對手術操作者要求較高。年長兒死亡率較新生兒和小嬰兒顯著降低[14-15]。對低齡患兒行瓣膜成形術在保留原有瓣葉情況下，有助于早期瓣環的生長，并將最終接受 Ross 的手術時間推遲至較大年齡。Homograft 是首選的右心室流出道重建管道。目前國內缺少商品化的同種異體管道，最常用的是自制的帶瓣 Gore-tex 管道和帶瓣牛頸靜脈管道。Rossi 等[16]和 Donald 等[14]提出 Ross 術后 20 年，有約 50% 患兒需要更換右心室流出道管道。同時有近 40% 的患兒會出現移植的主動脈根部擴張，從而造成不同程度的反流，因此需要進一步的主動脈根部環縮、主動脈瓣竇和竇管交界成形術或外固定手術。但在低齡患兒中做到既能預防主動脈根部的擴張，從而減少遠期 AI，又不會限制瓣環生長發育，仍需要進一步探索。目前我中心采用的是盡量保留原有主動脈根部組織，加固竇部及竇管連接處的方法，遠期結果仍需進一步隨訪。
3.4 研究局限
本研究是非隨機、回顧性研究，并且隨訪的時間還不夠長是本研究最大的局限。本研究涵蓋的時間跨度較長，再加上實施手術的外科醫生多，干預指征、治療策略和操作水平的不同可能會影響結果。
3.5 小結
瓣葉成形術可以有效、安全地解除主動脈瓣狹窄，患兒遠期生存質量高。瓣葉成形術可以作為一種姑息的治療策略，待患兒生長發育至一定程度再行進一步治療。手術中在保證一定瓣膜功能情況下，過度使用心包補片可能反而會引起術后早期和遠期的再次手術。在解除梗阻的情況下盡量減少 AI 的產生。在年長 AS 患兒中，必要時可以使用心包補片延長瓣葉，瓣葉懸吊、折疊、瓣葉削薄等復雜外科成形術。在瓣葉變得不可修補，AVR 是不可避免的。相較于機械瓣 AVR，Ross 手術是目前低年齡 AS 患兒最理想的 AVR。
利益沖突：無。
作者貢獻：朱奕帆負責論文設計、數據收集和論文撰寫；張海波負責論文總體設計和審閱；蔣琪、張文負責數據收集、分析；胡仁杰、郁夏風負責論文部分設計。
