引用本文： 張帆, 張聰聰, 顧承雄. 冠狀動脈吻合口探查疏通術在冠狀動脈旁路移植術中的應用研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(3): 335-338. doi: 10.7507/1007-4848.202004087 復制
目前，冠狀動脈（冠脈）旁路移植手術普遍應用于嚴重的冠脈粥樣硬化患者的外科手術治療 [1]。手術過程中移植橋血管與靶冠脈血管的吻合質量是手術成敗的關鍵因素，因為其不僅關系到移植血管的長期通暢性，甚至直接影響到患者圍手術期的生存與并發癥[2]。即時血流測量儀（transit time flow measurement，TTFM）是一種在術中評價吻合口的通暢程度的方法，可以及時發現流量不佳的吻合口并于術中重新吻合達到較好的流量，以改善手術預后[3]。常規情況下 TTFM 發現血流測量數據不滿意時需要將吻合口拆除并重新吻合，這樣一方面延長了手術操作時間，另一方面拆除原吻合口并重新吻合的過程可能對橋血管和冠脈靶血管造成二次損傷。而在體外循環輔助的停跳式旁路移植手術中重新吻合橋血管則涉及到需要再次轉機的情況。以上這些情況可能不利于手術的遠期預后。而且吻合口流量數據不佳的原因除受吻合口吻合質量的因素影響以外，還受吻合口遠端冠脈血管條件的限制。本研究嘗試將冠脈吻合口探查疏通術應用于冠脈旁路移植手術中，并用 TTFM 評價探查疏通術使用前后對吻合口處血流參數的變化，以期尋找一種簡單易行、并發癥少的方法解決吻合口流量數據不佳的問題。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本團隊自 2016 年開始嘗試在冠脈旁路移植手術中使用吻合口探查疏通術來輔助評價和處理冠脈吻合口的問題，目前已熟練掌握該操作。本研究選取了 2018～2019 年在北京安貞醫院心外科行不停跳冠脈旁路移植術+吻合口探查疏通術的患者共 167 例，其中男 136 例、女 31 例，年齡 41～82（58.35±17.26）歲，所有患者均經冠脈造影檢查明確診斷見表1。167 例患者進行疏通探查術的吻合口均為使用大隱靜脈為橋血管進行吻合。吻合口疏通探查術的使用條件為任一吻合口使用 TTFM 測量流量不達標，搏動指數（pulse index，PI）值>5 且或血流量<10 mL/min[4]。
表1
患者術前基線資料（%/
）
1.2 手術方法和分組
所有患者均為同一醫生主刀，減少了術者的操作和經驗差異對患者預后的影響。所有患者均在全身麻醉下行不停跳冠脈旁路移植術，橋血管吻合完畢后全部應用 TTFM 測量吻合的橋血管的血流相關指標，包括血流量、PI 和舒張期血流灌注率。針對其中的大隱靜脈橋，當使用 TTFM 發現吻合口流量不能達標（PI 值>5 且或血流量<10 mL/min）時，用血管夾在橋血管近端進行夾閉以阻斷血流，使用冠脈刀在橋血管鄰近吻合口處開一約 2 mm 小切口，將 1.5 mm 直徑探條插入橋血管內深入至吻合口以遠冠脈內進行探查和疏通；見圖 1。整個過程的操作手法應輕柔不可暴力，退出探條后將橋血管上的切口縫合并使用 TTFM 對吻合口處的血流相關指標進行檢測。若探條進入和退出順利，則記為無阻力組；若遇到阻力但能通過并退出，則記為有阻力組；若遇到明顯阻力不能通過吻合口，則記為狹窄組。狹窄組需要拆除吻合口重新吻合后并使用 TTFM 進行流量測量。
圖1
吻合口疏通探查術術中圖
1.3 統計學分析
收集所有患者吻合口在經過探查疏通術前后的即時血流測量數據進行匯總，使用 SPSS 21.0 統計軟件進行統計處理，連續變量使用均數±標準差（
±s）表示，計數資料采用百分數表示。連續變量的多組比較采用 One-way ANOVA，二分類變量的比較采用χ2檢驗，各個吻合口的探查疏通術前后的即時流量指標進行比較采用配對t檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
簽署知情同意書并記錄臨床一般資料；本研究經北京安貞醫院倫理委員會審查通過（批準號：2018072X）。
2 結果
2.1 冠脈吻合口探查疏通術減少重新吻合的比例
術中對 167 例患者的所有吻合口都進行了即時流量測定，其中吻合口流量不達標（PI 值>5 且或血流量<10 mL/min）的總計 202 個吻合口（吻合口分布情況見表 2），均進行了吻合口的探查疏通術，并復測了即時血流指標。其中無明顯阻力探條直接通過的無阻力組 87 個（占所有吻合口 43.1%），略有阻力經探查疏通后無阻力通過的有阻力組 64 個（占所有吻合口的 31.7%），具有明顯阻力且探條無法安全通過，并進行重新吻合的狹窄組 51 個（占所有吻合口 25.2%）；見表 1。既往遇到流量不佳時往往所有吻合口均拆除后重新吻合，使用該方法將重新吻合的比例減少 74.7%。
表2
各組患者行探查疏通術的冠脈分支分布情況
2.2 血流量值變化
無阻力組經探查疏通術后復測的即時血流量值［（6.18±3.44）mL/min］較探查疏通術前的流量值［（6.16±3.41）mL/min］無明顯變化（P=0.90）。有阻力組經探查疏通術后復測的即時血流量值［（17.11±7.52）mL/min］較探查疏通術前的流量值［（4.96±3.32）mL/min］明顯增加（P<0.01）。狹窄組經探查疏通術后復測的即時血流量值［（3.48±2.11）mL/min］較探查疏通術前的流量值［（3.44±1.95）mL/min］無明顯變化（P=0.84）；見表 3。經重新吻合橋血管后測量的即時血流值［（16.48±7.67）mL/min］較探查疏通術前的流量值明顯增加（P<0.01）；見表 4。
表3
探查疏通術前后冠脈吻合口即時血流變化（
）
表4
狹窄組吻合口重新吻合后的即時血流變化（
）
2.3 搏動指數變化
無阻力組經探查疏通術后復測的即時血流PI（6.96±2.49）較探查疏通術前的PI（7.06±2.84）無明顯變化（P=0.50）。有阻力組經探查疏通術后復測的即時血流PI（3.78±2.20）較探查疏通術前的PI（8.58±2.97）明顯降低（P<0.01）。狹窄組經探查疏通術后復測的即時血流PI（10.54±4.11）較探查疏通術前的PI（10.74±4.12）無明顯變化（P=0.36）；見表 3。經重新吻合橋血管后測量的PI（3.43±1.39）較探查疏通術前的PI明顯降低（P<0.01）；見表 4。
2.4 舒張期血流灌注率
經探查疏通術后復測的舒張期血流灌注率與探查疏通術前所測的所有吻合口舒張期血流灌注率均>50%，且組間差異無統計學意義（P>0.05）。
3 討論
在冠脈旁路移植術中應用即時血流測量技術可以及時發現吻合口遠端灌注不良的問題，并在術中進行解決[3, 5]。以往遇到遠端灌注不良的情況，首先考慮的是吻合口狹窄所導致，往往要拆除后重新吻合，但是拆除并重新吻合過程會引發對橋血管和靶血管的二次損傷，而對于停跳旁路移植術來說還需要重新進行體外循環后吻合，延長轉機時間導致預后不佳。本研究發現使用冠脈吻合口探查疏通術可降低拆除吻合口重新縫合事件的比例，從而減少二次損傷的發生，有利于遠期血管的通暢。
吻合口流量不達標是由以下幾方面原因造成的：（1）吻合口本身沒有問題，但遠端血管條件較差時，造成血流不能很好地通過；（2）在吻合的過程中，由于帶入了少許脂肪或血管外膜組織導致吻合口血流欠通暢；（3）吻合口縫合過于狹窄而導致血流不通暢。我們在吻合口探查疏通術的實際應用中發現該技術可以初步發現吻合口狹窄的問題并加以解決。無阻力組提示吻合口處無狹窄，不需要重新縫合，有阻力組在吻合口處可能由于少許脂肪或血管外膜組織的帶入有輕微的堵塞，使用該技術疏通后可以顯著增加吻合口處血流量，降低PI，改善遠端灌注情況，也避免了重新吻合造成的二次損傷。而狹窄組在發現吻合口處無法通過探條時提示有顯著狹窄，當重新吻合后可以顯著增加血流量，降低PI，改善遠端灌注情況。我們之前的研究發現適當使用 8-0 Prolene 縫線可以降低吻合口狹窄的發生率，并提高流量指標[6]。
同時該技術也可發現遠端靶血管灌注不良，進行同期處理。我們發現無阻力組使用該技術前后血流量和PI變化不大，則提示吻合口處并無顯著狹窄，有可能是吻合口遠端冠脈呈彌漫性病變而導致血流不暢，顯示出的流量指標不佳。在此種情況下重新吻合橋血管并不能解決遠端冠脈的問題，需要術者綜合患者生命體征狀況，該靶血管的重要程度以及其它橋血管流量狀況酌情選擇是否對該條靶血管遠端行冠脈內膜剝脫術治療[7]，也可以采用選擇性冠狀靜脈動脈化的方法改善吻合口遠端冠脈支配心肌區域的血供情況[8]。而在有阻力組疏通后以及狹窄組重新吻合了橋血管后仍有少量（約 10%）吻合口的血流指標變化不大提示遠端也存在問題，也可以根據情況行冠脈內膜剝脫術進行改善血流指標。
該技術簡單易行，也適合沒有條件開展即時血流測量技術的醫院使用，因為即使沒有流量儀也可簡單地發現吻合口處的狹窄，并指導進行處理。但是本技術還存在一定的應用局限性，即僅適合用于大隱靜脈橋血管行吻合術時使用，不可用于乳內動脈橋。主要原因是乳內動脈直徑較小，探條的小切口容易導致乳內動脈狹窄及夾層的發生，不利于手術預后。
本研究的不足之處在于，為單中心研究結果樣本量較小；另外本研究對探查疏通術的效果評價側重于術中即時血流指標的變化來分析，對于術后短期和長期預后（如圍術期心肌梗死，心力衰竭等不良心血管事件和死亡）的影響尚待進一步研究。綜上所述，結合即時血流測量技術應用吻合口探查疏通術可快速有效地發現吻合口流量不達標的真實原因，并采取相應的解決辦法進行進一步處理，大大減少了一些不必要的重新吻合，使患者的身體避免了二次傷害，并有希望最終改善患者橋血管的長期通暢性，提高患者的手術預后。
利益沖突：無。
作者貢獻：張帆主要負責數據收集和整理、論文初稿撰寫；張聰聰負責數據統計分析、論文修改和校對；顧承雄負責方法設計、手術主刀以及論文審閱。
目前，冠狀動脈（冠脈）旁路移植手術普遍應用于嚴重的冠脈粥樣硬化患者的外科手術治療 [1]。手術過程中移植橋血管與靶冠脈血管的吻合質量是手術成敗的關鍵因素，因為其不僅關系到移植血管的長期通暢性，甚至直接影響到患者圍手術期的生存與并發癥[2]。即時血流測量儀（transit time flow measurement，TTFM）是一種在術中評價吻合口的通暢程度的方法，可以及時發現流量不佳的吻合口并于術中重新吻合達到較好的流量，以改善手術預后[3]。常規情況下 TTFM 發現血流測量數據不滿意時需要將吻合口拆除并重新吻合，這樣一方面延長了手術操作時間，另一方面拆除原吻合口并重新吻合的過程可能對橋血管和冠脈靶血管造成二次損傷。而在體外循環輔助的停跳式旁路移植手術中重新吻合橋血管則涉及到需要再次轉機的情況。以上這些情況可能不利于手術的遠期預后。而且吻合口流量數據不佳的原因除受吻合口吻合質量的因素影響以外，還受吻合口遠端冠脈血管條件的限制。本研究嘗試將冠脈吻合口探查疏通術應用于冠脈旁路移植手術中，并用 TTFM 評價探查疏通術使用前后對吻合口處血流參數的變化，以期尋找一種簡單易行、并發癥少的方法解決吻合口流量數據不佳的問題。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本團隊自 2016 年開始嘗試在冠脈旁路移植手術中使用吻合口探查疏通術來輔助評價和處理冠脈吻合口的問題，目前已熟練掌握該操作。本研究選取了 2018～2019 年在北京安貞醫院心外科行不停跳冠脈旁路移植術+吻合口探查疏通術的患者共 167 例，其中男 136 例、女 31 例，年齡 41～82（58.35±17.26）歲，所有患者均經冠脈造影檢查明確診斷見表1。167 例患者進行疏通探查術的吻合口均為使用大隱靜脈為橋血管進行吻合。吻合口疏通探查術的使用條件為任一吻合口使用 TTFM 測量流量不達標，搏動指數（pulse index，PI）值>5 且或血流量<10 mL/min[4]。
表1
患者術前基線資料（%/）
1.2 手術方法和分組
所有患者均為同一醫生主刀，減少了術者的操作和經驗差異對患者預后的影響。所有患者均在全身麻醉下行不停跳冠脈旁路移植術，橋血管吻合完畢后全部應用 TTFM 測量吻合的橋血管的血流相關指標，包括血流量、PI 和舒張期血流灌注率。針對其中的大隱靜脈橋，當使用 TTFM 發現吻合口流量不能達標（PI 值>5 且或血流量<10 mL/min）時，用血管夾在橋血管近端進行夾閉以阻斷血流，使用冠脈刀在橋血管鄰近吻合口處開一約 2 mm 小切口，將 1.5 mm 直徑探條插入橋血管內深入至吻合口以遠冠脈內進行探查和疏通；見圖 1。整個過程的操作手法應輕柔不可暴力，退出探條后將橋血管上的切口縫合并使用 TTFM 對吻合口處的血流相關指標進行檢測。若探條進入和退出順利，則記為無阻力組；若遇到阻力但能通過并退出，則記為有阻力組；若遇到明顯阻力不能通過吻合口，則記為狹窄組。狹窄組需要拆除吻合口重新吻合后并使用 TTFM 進行流量測量。
圖1
吻合口疏通探查術術中圖
1.3 統計學分析
收集所有患者吻合口在經過探查疏通術前后的即時血流測量數據進行匯總，使用 SPSS 21.0 統計軟件進行統計處理，連續變量使用均數±標準差（±s）表示，計數資料采用百分數表示。連續變量的多組比較采用 One-way ANOVA，二分類變量的比較采用χ2檢驗，各個吻合口的探查疏通術前后的即時流量指標進行比較采用配對t檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
簽署知情同意書并記錄臨床一般資料；本研究經北京安貞醫院倫理委員會審查通過（批準號：2018072X）。
2 結果
2.1 冠脈吻合口探查疏通術減少重新吻合的比例
術中對 167 例患者的所有吻合口都進行了即時流量測定，其中吻合口流量不達標（PI 值>5 且或血流量<10 mL/min）的總計 202 個吻合口（吻合口分布情況見表 2），均進行了吻合口的探查疏通術，并復測了即時血流指標。其中無明顯阻力探條直接通過的無阻力組 87 個（占所有吻合口 43.1%），略有阻力經探查疏通后無阻力通過的有阻力組 64 個（占所有吻合口的 31.7%），具有明顯阻力且探條無法安全通過，并進行重新吻合的狹窄組 51 個（占所有吻合口 25.2%）；見表 1。既往遇到流量不佳時往往所有吻合口均拆除后重新吻合，使用該方法將重新吻合的比例減少 74.7%。
表2
各組患者行探查疏通術的冠脈分支分布情況
2.2 血流量值變化
無阻力組經探查疏通術后復測的即時血流量值［（6.18±3.44）mL/min］較探查疏通術前的流量值［（6.16±3.41）mL/min］無明顯變化（P=0.90）。有阻力組經探查疏通術后復測的即時血流量值［（17.11±7.52）mL/min］較探查疏通術前的流量值［（4.96±3.32）mL/min］明顯增加（P<0.01）。狹窄組經探查疏通術后復測的即時血流量值［（3.48±2.11）mL/min］較探查疏通術前的流量值［（3.44±1.95）mL/min］無明顯變化（P=0.84）；見表 3。經重新吻合橋血管后測量的即時血流值［（16.48±7.67）mL/min］較探查疏通術前的流量值明顯增加（P<0.01）；見表 4。
表3
探查疏通術前后冠脈吻合口即時血流變化（）
表4
狹窄組吻合口重新吻合后的即時血流變化（）
2.3 搏動指數變化
無阻力組經探查疏通術后復測的即時血流PI（6.96±2.49）較探查疏通術前的PI（7.06±2.84）無明顯變化（P=0.50）。有阻力組經探查疏通術后復測的即時血流PI（3.78±2.20）較探查疏通術前的PI（8.58±2.97）明顯降低（P<0.01）。狹窄組經探查疏通術后復測的即時血流PI（10.54±4.11）較探查疏通術前的PI（10.74±4.12）無明顯變化（P=0.36）；見表 3。經重新吻合橋血管后測量的PI（3.43±1.39）較探查疏通術前的PI明顯降低（P<0.01）；見表 4。
2.4 舒張期血流灌注率
經探查疏通術后復測的舒張期血流灌注率與探查疏通術前所測的所有吻合口舒張期血流灌注率均>50%，且組間差異無統計學意義（P>0.05）。
3 討論
在冠脈旁路移植術中應用即時血流測量技術可以及時發現吻合口遠端灌注不良的問題，并在術中進行解決[3, 5]。以往遇到遠端灌注不良的情況，首先考慮的是吻合口狹窄所導致，往往要拆除后重新吻合，但是拆除并重新吻合過程會引發對橋血管和靶血管的二次損傷，而對于停跳旁路移植術來說還需要重新進行體外循環后吻合，延長轉機時間導致預后不佳。本研究發現使用冠脈吻合口探查疏通術可降低拆除吻合口重新縫合事件的比例，從而減少二次損傷的發生，有利于遠期血管的通暢。
吻合口流量不達標是由以下幾方面原因造成的：（1）吻合口本身沒有問題，但遠端血管條件較差時，造成血流不能很好地通過；（2）在吻合的過程中，由于帶入了少許脂肪或血管外膜組織導致吻合口血流欠通暢；（3）吻合口縫合過于狹窄而導致血流不通暢。我們在吻合口探查疏通術的實際應用中發現該技術可以初步發現吻合口狹窄的問題并加以解決。無阻力組提示吻合口處無狹窄，不需要重新縫合，有阻力組在吻合口處可能由于少許脂肪或血管外膜組織的帶入有輕微的堵塞，使用該技術疏通后可以顯著增加吻合口處血流量，降低PI，改善遠端灌注情況，也避免了重新吻合造成的二次損傷。而狹窄組在發現吻合口處無法通過探條時提示有顯著狹窄，當重新吻合后可以顯著增加血流量，降低PI，改善遠端灌注情況。我們之前的研究發現適當使用 8-0 Prolene 縫線可以降低吻合口狹窄的發生率，并提高流量指標[6]。
同時該技術也可發現遠端靶血管灌注不良，進行同期處理。我們發現無阻力組使用該技術前后血流量和PI變化不大，則提示吻合口處并無顯著狹窄，有可能是吻合口遠端冠脈呈彌漫性病變而導致血流不暢，顯示出的流量指標不佳。在此種情況下重新吻合橋血管并不能解決遠端冠脈的問題，需要術者綜合患者生命體征狀況，該靶血管的重要程度以及其它橋血管流量狀況酌情選擇是否對該條靶血管遠端行冠脈內膜剝脫術治療[7]，也可以采用選擇性冠狀靜脈動脈化的方法改善吻合口遠端冠脈支配心肌區域的血供情況[8]。而在有阻力組疏通后以及狹窄組重新吻合了橋血管后仍有少量（約 10%）吻合口的血流指標變化不大提示遠端也存在問題，也可以根據情況行冠脈內膜剝脫術進行改善血流指標。
該技術簡單易行，也適合沒有條件開展即時血流測量技術的醫院使用，因為即使沒有流量儀也可簡單地發現吻合口處的狹窄，并指導進行處理。但是本技術還存在一定的應用局限性，即僅適合用于大隱靜脈橋血管行吻合術時使用，不可用于乳內動脈橋。主要原因是乳內動脈直徑較小，探條的小切口容易導致乳內動脈狹窄及夾層的發生，不利于手術預后。
本研究的不足之處在于，為單中心研究結果樣本量較小；另外本研究對探查疏通術的效果評價側重于術中即時血流指標的變化來分析，對于術后短期和長期預后（如圍術期心肌梗死，心力衰竭等不良心血管事件和死亡）的影響尚待進一步研究。綜上所述，結合即時血流測量技術應用吻合口探查疏通術可快速有效地發現吻合口流量不達標的真實原因，并采取相應的解決辦法進行進一步處理，大大減少了一些不必要的重新吻合，使患者的身體避免了二次傷害，并有希望最終改善患者橋血管的長期通暢性，提高患者的手術預后。
利益沖突：無。
作者貢獻：張帆主要負責數據收集和整理、論文初稿撰寫；張聰聰負責數據統計分析、論文修改和校對；顧承雄負責方法設計、手術主刀以及論文審閱。
