引用本文： 方云昊, 陳子豪, 韋榮強, 黃可南, 丁新宇, 劉承棟, 徐志飛, 吳彬, 唐華. 充氣縱隔鏡與電視胸腔鏡聯合腹腔鏡手術治療食管癌的短期隨訪結果比較. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(2): 239-242. doi: 10.7507/1007-4848.202004062 復制
食管癌是世界常見的惡性腫瘤之一，在中國其發病率在惡性腫瘤中居第 6 位，死亡率居第 4 位[1-2]。外科手術是食管癌的主要治療方式。由于開放食管癌切除術創傷較大、術后并發癥多，隨著手術設備和科技進步，微創食管癌手術受到越來越多的關注，并逐步得到了同行專家的廣泛認可[3-5]。微創食管切除術（minimally invasive esophagectomy，MIE）包括電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）、電視縱隔鏡手術（video-assisted mediastinoscopy surgery，VAMS）及機器人輔助 MIE（robot-assisted minimally invasive esophagectomy，RAMIE）等[6]。2015 和 2016 年，日本學者采用了一種新的治療食管癌的手術方法：經頸充氣縱隔鏡食管切除術（transcervical inflatable mediastinoscopic esophagectomy，TIME）[7-8]。我們將這種手術方法進一步改進為單孔充氣縱隔鏡聯合腹腔鏡對食管癌進行根治性治療，并于 2016 年 3 月成功完成第 1 例[9]。已有研究[10-11]表明，TIME 是一種安全可行的手術方式。這種手術屬于新型手術方式，目前仍缺乏預后數據支持。本文旨在對比 VATS 和 TIME 在食管癌治療中的預后情況，為臨床治療提供指導。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2017 年 1 月至 2019 年 1 月在海軍軍醫大學附屬上海長征醫院接受 VATS 或 TIME 治療食管癌 102 例患者的臨床資料。根據手術方式不同將患者分為兩組，VATS 治療組（A 組）和 TIME 治療組（B 組）。A 組 59 例，其中男 53 例、女 6 例，年齡 45～75（63.3±7.6）歲；B 組 43 例，其中男 35 例、女 8 例，年齡 50～82（66.7±6.7）歲。兩組患者的臨床資料見表 1。
表1
102 例患者臨床資料比較［
/例（%）］
1.2 手術方法
1.2.1 A 組（VATS）
患者左側臥位前傾 45°，常規消毒鋪單，建立人工氣胸，在胸腔鏡引導下游離食管上至胸頂下至食管裂孔，同時清掃右側喉返淋巴結、隆突下淋巴結及食管旁淋巴結。充分游離食管后放置胸腔引流管關閉胸部切口，患者翻身仰臥位，抬高頸背部，頭部偏右側后仰充分暴露左頸部，再次消毒。余步驟同 B 組，胃食管吻合同樣位于患者左側頸部。
1.2.2 B 組（TIME）
患者經單腔氣管插管麻醉后采取仰臥位，抬高頸背部，頭部偏右側后仰充分暴露左頸部。沿左側胸鎖乳突肌內側做長約 7 cm 的頸部切口，經該切口充分游離頸部食管，安裝頸部切口保護套及密封圈，連接二氧化碳氣源，縱隔內注射二氧化碳氣體壓力維持于 12～14 mm Hg。充氣縱隔鏡引導下充分游離食管盡可能至食管裂孔水平，在游離食管的同時清掃左喉返神經旁淋巴結、隆突下淋巴結及食管旁淋巴結，注意保護奇靜脈及胸導管等正常解剖結構。食管充分游離完成后，建立氣腹，經腹腔鏡游離胃及胃底賁門周圍組織，同時清掃腹腔胃周及賁門旁淋巴結，切開膈肌食管裂孔，經食管裂孔游離食管，完成食管的充分游離實現上下匯合貫通。經頸部離斷食管，在上腹部正中做 8 cm 切口拉出胃及食管腫瘤，切除食管腫瘤及部分胃組織制作管狀胃。經食管床提管胃至左側頸部與食管殘端吻合重建消化道，腹腔放置空腸造瘺管后關閉腹部及頸部切口。
于術后 6 個月、1 年、2 年對患者進行隨訪，截止時間為 2020 年 3 月 10 日。
1.3 統計學分析
采用統計學軟件 SPSS 23.0 進行統計學分析。對服從正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，兩組間比較采用 t 檢驗，多組比較采用方差分析，當總體方差不齊時采用非參數檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采取卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過上海長征醫院醫學倫理委員會審查。
2 結果
患者均由同一組臨床醫生實施手術。102 例患者均成功完成手術，無中轉開胸，術中無明顯大出血，手術整個過程均較為順利，患者均順利出院，無院內死亡病例。術后 6 個月、1 年、2 年對患者進行隨訪，并統計術后并發癥及總生存率。其術后并發癥包括：聲音嘶啞、吻合口瘺、肺部并發癥、乳糜胸、心律失常及吻合口狹窄。數據分析可見，A 組患者肺部并發癥 11 例（18.6%），與 B 組（2 例，4.7%）差異有統計學意義（P<0.05）。而其它術后并發癥，兩組差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。在術后生存率方面，A 組 6 個月、1 年、2 年生存率分別為 96.61%、89.83%、73.33%，B 組 6 個月、1 年、2 年生存率分別為 95.35%、93.02%、79.17%，B 組生存率略優于 A 組，但兩組差異無統計學意義（P=1.000、0.835、0.618）；見圖 1。
表2
兩組術后并發癥及生存率比較［例（%）］
圖1
兩組患者生存率分析
3 討論
隨著近年來微創手術的不斷發展，微創手術治療食管癌已有取代開放手術之勢[12-15]。大量研究[16-19]結果證明，微創手術治療食管癌與開放手術治療食管癌在并發癥上具有一定優勢。其中胸腔鏡聯合腹腔鏡食管切除手術，已經成為當前治療食管癌主流的微創手術[16]。近年來，手術設備及科技的進步，縱隔鏡聯合腹腔鏡治療食管癌手術方式不斷改進，術者水平不斷提高，在臨床治療上取得了顯著的治療效果[20]。已有研究[21]證明，縱隔鏡手術治療食管癌安全可行，可以保證長期療效。由于縱隔鏡視野操作空間有限，因此其淋巴結清掃術的效果仍然存在爭議[21-22]。2015 年日本學者[7-8]采用充氣縱隔鏡聯合腹腔鏡手術，有效地解決了傳統縱隔鏡的視野問題。且據研究[10-11]報道，單孔充氣縱隔鏡聯合腹腔鏡手術是一種安全可行且非常有前景的手術方式。
TIME 無法清除患者右側喉返區域淋巴結，這是限制 TIME 發展的主要原因。目前對于 TIME 治療食管癌的短期隨訪結果較少，本文從兩組的臨床數據及隨訪結果出發，較為全面地比較了兩組術后并發癥及術后短期生存率的區別。通過比較我們發現 TIME 手術（B 組）的術后肺部并發癥發生率顯著優于胸腔鏡手術（A 組）。我們認為這與單孔縱隔鏡不打開胸膜，保證了胸膜腔的完整性有很大關系。同時，據統計，兩組術后聲音嘶啞、吻合口瘺、心律失常及吻合口狹窄等發生率差異無統計學意義。這表明了 TIME 在除外術后肺部并發癥的其它并發癥上幾乎與 VATS 具有相同的效果。也從側面證實了 TIME 手術是一種安全可行非常有前景的手術方式[10-11]。另一方面對比兩組術后生存率，發現兩種手術方式在術后短期生存方面具有相同的手術療效。
本研究的患者資料顯示：兩組患者術前臨床分期差異有統計學意義（P=0.001）。TIME 集中于早中期患者，而 VATS 分布于各期患者，這可能是一個干擾兩組術后生存率的因素。這是本研究的一個不足之處。另一方面，從結果中看到，TIME 術后聲音嘶啞發生率高于 VATS，但兩者差異無統計學意義（P=0.073）。我們認為這可能與操作集中于頸部小切口所致，也可能與術者的操作熟練度有關。
總而言之，充氣縱隔鏡聯合腹腔鏡與傳統胸腔鏡聯合腹腔鏡治療食管癌相比，肺部并發癥發生率低，其它術后并發癥無明顯區別。兩組術后短期生存率無明顯差異。因此充氣縱隔鏡手術是一種比較安全有效的手術方式，短期效果較好，為食管癌的治療提供了新的治療方法。
利益沖突：無。
作者貢獻：方云昊負責論文設計與撰寫；韋榮強、黃可南、丁新宇、劉承棟負責數據收集、分析；陳子豪、徐志飛、吳彬負責論文部分設計；唐華負責論文總體設計。
食管癌是世界常見的惡性腫瘤之一，在中國其發病率在惡性腫瘤中居第 6 位，死亡率居第 4 位[1-2]。外科手術是食管癌的主要治療方式。由于開放食管癌切除術創傷較大、術后并發癥多，隨著手術設備和科技進步，微創食管癌手術受到越來越多的關注，并逐步得到了同行專家的廣泛認可[3-5]。微創食管切除術（minimally invasive esophagectomy，MIE）包括電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）、電視縱隔鏡手術（video-assisted mediastinoscopy surgery，VAMS）及機器人輔助 MIE（robot-assisted minimally invasive esophagectomy，RAMIE）等[6]。2015 和 2016 年，日本學者采用了一種新的治療食管癌的手術方法：經頸充氣縱隔鏡食管切除術（transcervical inflatable mediastinoscopic esophagectomy，TIME）[7-8]。我們將這種手術方法進一步改進為單孔充氣縱隔鏡聯合腹腔鏡對食管癌進行根治性治療，并于 2016 年 3 月成功完成第 1 例[9]。已有研究[10-11]表明，TIME 是一種安全可行的手術方式。這種手術屬于新型手術方式，目前仍缺乏預后數據支持。本文旨在對比 VATS 和 TIME 在食管癌治療中的預后情況，為臨床治療提供指導。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2017 年 1 月至 2019 年 1 月在海軍軍醫大學附屬上海長征醫院接受 VATS 或 TIME 治療食管癌 102 例患者的臨床資料。根據手術方式不同將患者分為兩組，VATS 治療組（A 組）和 TIME 治療組（B 組）。A 組 59 例，其中男 53 例、女 6 例，年齡 45～75（63.3±7.6）歲；B 組 43 例，其中男 35 例、女 8 例，年齡 50～82（66.7±6.7）歲。兩組患者的臨床資料見表 1。
表1
102 例患者臨床資料比較［/例（%）］
1.2 手術方法
1.2.1 A 組（VATS）
患者左側臥位前傾 45°，常規消毒鋪單，建立人工氣胸，在胸腔鏡引導下游離食管上至胸頂下至食管裂孔，同時清掃右側喉返淋巴結、隆突下淋巴結及食管旁淋巴結。充分游離食管后放置胸腔引流管關閉胸部切口，患者翻身仰臥位，抬高頸背部，頭部偏右側后仰充分暴露左頸部，再次消毒。余步驟同 B 組，胃食管吻合同樣位于患者左側頸部。
1.2.2 B 組（TIME）
患者經單腔氣管插管麻醉后采取仰臥位，抬高頸背部，頭部偏右側后仰充分暴露左頸部。沿左側胸鎖乳突肌內側做長約 7 cm 的頸部切口，經該切口充分游離頸部食管，安裝頸部切口保護套及密封圈，連接二氧化碳氣源，縱隔內注射二氧化碳氣體壓力維持于 12～14 mm Hg。充氣縱隔鏡引導下充分游離食管盡可能至食管裂孔水平，在游離食管的同時清掃左喉返神經旁淋巴結、隆突下淋巴結及食管旁淋巴結，注意保護奇靜脈及胸導管等正常解剖結構。食管充分游離完成后，建立氣腹，經腹腔鏡游離胃及胃底賁門周圍組織，同時清掃腹腔胃周及賁門旁淋巴結，切開膈肌食管裂孔，經食管裂孔游離食管，完成食管的充分游離實現上下匯合貫通。經頸部離斷食管，在上腹部正中做 8 cm 切口拉出胃及食管腫瘤，切除食管腫瘤及部分胃組織制作管狀胃。經食管床提管胃至左側頸部與食管殘端吻合重建消化道，腹腔放置空腸造瘺管后關閉腹部及頸部切口。
于術后 6 個月、1 年、2 年對患者進行隨訪，截止時間為 2020 年 3 月 10 日。
1.3 統計學分析
采用統計學軟件 SPSS 23.0 進行統計學分析。對服從正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用 t 檢驗，多組比較采用方差分析，當總體方差不齊時采用非參數檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采取卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過上海長征醫院醫學倫理委員會審查。
2 結果
患者均由同一組臨床醫生實施手術。102 例患者均成功完成手術，無中轉開胸，術中無明顯大出血，手術整個過程均較為順利，患者均順利出院，無院內死亡病例。術后 6 個月、1 年、2 年對患者進行隨訪，并統計術后并發癥及總生存率。其術后并發癥包括：聲音嘶啞、吻合口瘺、肺部并發癥、乳糜胸、心律失常及吻合口狹窄。數據分析可見，A 組患者肺部并發癥 11 例（18.6%），與 B 組（2 例，4.7%）差異有統計學意義（P<0.05）。而其它術后并發癥，兩組差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。在術后生存率方面，A 組 6 個月、1 年、2 年生存率分別為 96.61%、89.83%、73.33%，B 組 6 個月、1 年、2 年生存率分別為 95.35%、93.02%、79.17%，B 組生存率略優于 A 組，但兩組差異無統計學意義（P=1.000、0.835、0.618）；見圖 1。
表2
兩組術后并發癥及生存率比較［例（%）］
圖1
兩組患者生存率分析
3 討論
隨著近年來微創手術的不斷發展，微創手術治療食管癌已有取代開放手術之勢[12-15]。大量研究[16-19]結果證明，微創手術治療食管癌與開放手術治療食管癌在并發癥上具有一定優勢。其中胸腔鏡聯合腹腔鏡食管切除手術，已經成為當前治療食管癌主流的微創手術[16]。近年來，手術設備及科技的進步，縱隔鏡聯合腹腔鏡治療食管癌手術方式不斷改進，術者水平不斷提高，在臨床治療上取得了顯著的治療效果[20]。已有研究[21]證明，縱隔鏡手術治療食管癌安全可行，可以保證長期療效。由于縱隔鏡視野操作空間有限，因此其淋巴結清掃術的效果仍然存在爭議[21-22]。2015 年日本學者[7-8]采用充氣縱隔鏡聯合腹腔鏡手術，有效地解決了傳統縱隔鏡的視野問題。且據研究[10-11]報道，單孔充氣縱隔鏡聯合腹腔鏡手術是一種安全可行且非常有前景的手術方式。
TIME 無法清除患者右側喉返區域淋巴結，這是限制 TIME 發展的主要原因。目前對于 TIME 治療食管癌的短期隨訪結果較少，本文從兩組的臨床數據及隨訪結果出發，較為全面地比較了兩組術后并發癥及術后短期生存率的區別。通過比較我們發現 TIME 手術（B 組）的術后肺部并發癥發生率顯著優于胸腔鏡手術（A 組）。我們認為這與單孔縱隔鏡不打開胸膜，保證了胸膜腔的完整性有很大關系。同時，據統計，兩組術后聲音嘶啞、吻合口瘺、心律失常及吻合口狹窄等發生率差異無統計學意義。這表明了 TIME 在除外術后肺部并發癥的其它并發癥上幾乎與 VATS 具有相同的效果。也從側面證實了 TIME 手術是一種安全可行非常有前景的手術方式[10-11]。另一方面對比兩組術后生存率，發現兩種手術方式在術后短期生存方面具有相同的手術療效。
本研究的患者資料顯示：兩組患者術前臨床分期差異有統計學意義（P=0.001）。TIME 集中于早中期患者，而 VATS 分布于各期患者，這可能是一個干擾兩組術后生存率的因素。這是本研究的一個不足之處。另一方面，從結果中看到，TIME 術后聲音嘶啞發生率高于 VATS，但兩者差異無統計學意義（P=0.073）。我們認為這可能與操作集中于頸部小切口所致，也可能與術者的操作熟練度有關。
總而言之，充氣縱隔鏡聯合腹腔鏡與傳統胸腔鏡聯合腹腔鏡治療食管癌相比，肺部并發癥發生率低，其它術后并發癥無明顯區別。兩組術后短期生存率無明顯差異。因此充氣縱隔鏡手術是一種比較安全有效的手術方式，短期效果較好，為食管癌的治療提供了新的治療方法。
利益沖突：無。
作者貢獻：方云昊負責論文設計與撰寫；韋榮強、黃可南、丁新宇、劉承棟負責數據收集、分析；陳子豪、徐志飛、吳彬負責論文部分設計；唐華負責論文總體設計。
