引用本文： 尹遜亮, 薛沙, 趙正維, 程少毅, 馮征, 郭一澤, 張天翼, 張晶, 周勇安. 胸腔鏡劍突肋緣下與單側胸腔鏡胸腺擴大切除術治療重癥肌無力療效對比的傾向性評分匹配分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(4): 473-478. doi: 10.7507/1007-4848.202004061 復制
重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種表現為部分或全身骨骼肌無力、易疲勞，活動后加重，休息和膽堿酯酶抑制劑治療后緩解的獲得性自身免疫性疾病。MG 的發病原因及機制目前尚未完全清楚。既往 MG 的治療以內科保守治療為主，手術在 MG 的治療中尚未完全明確。2016 年《新英格蘭醫學雜志》的一項隨機對照試驗[1]指出，胸腺切除術可使 MG 患者獲益，通過手術可以減輕患者肌無力癥狀并減少藥物用量，隨訪 5 年后，胸腺切除的患者持續獲益[2]。在 MG 的傳統外科治療中，縱劈胸骨入路為標準手術方式，該術式因創傷大等劣勢受到胸外科醫生的詬病。而隨著胸腔鏡的逐漸普及，其創傷小、恢復快、安全可靠等優點受到越來越多的患者及胸外科醫生的認可，但因微創手術缺乏長期的隨訪數據，因此仍在不斷探索、優化中。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2011 年 12 月至 2018 年 12 月于空軍軍醫大學唐都醫院胸外科同一診療組接受胸腺擴大切除術 MG 患者的臨床資料。所有患者術前均由神經內科同一診療組進行評估，患者 MG 狀態穩定，患者經評估后同期行肝膽胰脾腎超聲、心臟超聲、心電圖、顱腦 CT、胸部增強 CT（如有禁忌證，行胸部普通 CT）、血氣分析、肺通氣及彌散功能、常規血液檢驗等檢查，排除手術禁忌證。納入標準為：患者心肺功能可耐受手術，胸部 CT 可見明顯胸腺異常，無遠處轉移等。根據以上標準，最終共納入 612 例患者，按照手術入路將患者分為胸腔鏡劍突肋緣下胸腺擴大切除術組（劍突組）和單側胸腔鏡胸腺擴大切除術組（單側組）。單側組 92 例，其中男 47 例、女 45 例，年齡 20～73（51.5±12.1）歲，另外，以患者胸部 CT 胸骨中線為界限，以異常胸腺偏向哪側為標準，選擇患者單側入路，其中經左側入路 36 例，經右側入路 56 例。劍突組 520 例，病例基線資料經傾向性評分匹配后獲得與單側組差異無統計學意義的 92 例患者，其中男 52 例、女 40 例，年齡 26～70（50.2±10.3）歲；見表 1。
表1
傾向性評分匹配后兩組重癥肌無力患者臨床基線資料對比（
/例）
1.2 手術方法
所有患者均在全身麻醉下行單腔氣管插管，所有手術均由同一術者及助手完成。單側組患者取平臥傾斜位，左側入路患者將手術床向右側傾斜，使患者與地面水平面呈 30° 角，術者均位于左側，左側腋前線第 6 肋間置入 12 mm 穿刺器為主操作孔，左側腋前線第 3 肋間置入 5 mm 穿刺器為副操作孔，左側腋中線第 5 肋間置入 12 mm 穿刺器為觀察孔。右側入路患者體位及切口與左側入路患者相反，均按標準行胸腺擴大切除術。劍突組患者平臥分腿位，即“大”字形體位，經劍突下取 20～40 mm 縱行切口為觀察孔，置入穿刺引導器進入胸骨后前縱隔，予二氧化碳 8 cm H2O，食指引導下分別在左、右側肋骨下緣置入 5 mm 穿刺引導器為操作孔，完成手術系統建立[3]。
兩組患者均行胸腺擴大切除術，即胸腺病變切除+胸腺周圍脂肪組織清掃或外侵器官或組織切除術。兩組患者手術完成均只需一把腔鏡抓鉗及一把加強超聲刀。手術范圍向上至甲狀腺下極與胸腺上極交匯處，向下至心包前，兩側至膈神經內側緣，將胸腺周圍的脂肪全部清掃，人為將胸腺及周圍的脂肪劃分為 9 個區域，1 區胸腺兩個上極、2 區無名靜脈周圍脂肪、3 區右側膈神經旁脂肪、4 區上腔靜脈旁脂肪、5 區主動脈窗脂肪、6 區左側膈神經旁脂肪、7 區右側心膈角脂肪、8 區心包前脂肪、9 區左側心膈角脂肪；見圖 1。如腫瘤侵犯心包則行心包部分切除術，侵犯左無名靜脈則行無名靜脈切除術，侵犯肺葉則行肺組織楔形切除術，保證脂肪組織及腫瘤切除的徹底性。
圖1
胸腺及周圍的脂肪劃分 9 區
① 胸腺兩個上極；② 無名靜脈周圍脂肪；③ 右側膈神經旁脂肪；④ 上腔靜脈旁脂肪；⑤ 主動脈窗脂肪；⑥ 左側膈神經旁脂肪；⑦ 右側心膈角脂肪；⑧ 心包前脂肪；⑨ 左側心膈角脂肪
1.3 數據收集與標準
收集并統計兩組手術時間、術中出血量、胸腔引流時間、術后住院時間、脂肪清掃徹底性、術后肌無力緩解情況、患者滿意情況、疼痛情況及并發癥等指標。其中胸腔未沖洗前記錄吸引器液體量為失血量。胸腔引流時間以胸腔引流管拔出時間為參考，以胸腔引流量低于 50 mL/d 為拔管標準。以清掃胸腺脂肪區域的數目作為脂肪清掃徹底性的參考，9 個區域全部清掃為徹底清掃。肌無力緩解情況以患者癥狀緩解和/或藥物減量為評估標準。患者術后滿意度評分在術后 30 d 復診時進行，10 分代表很滿意，0 分代表不滿意。疼痛評分采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），0 分代表無痛，10 分代表劇痛。記錄術后第 1 d、2 d、3 d、30 d 疼痛評分得分。
1.4 統計學分析
數據統計分析均采用 SPSS 20.0 軟件。計量資料先行正態性及方差齊性檢驗，正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用 t 檢驗；非正態分布的計量資料以中位數表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 秩和檢驗。計數資料采用例數和構成比表示，組間比較采用χ2及 Fisher 確切概率法。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究經過中國人民解放軍空軍軍醫大學唐都醫院倫理委員會批準；批準號：TDLL-2020196-410。且每例患者術前都簽署了個人知情同意書。
2 結果
所有手術均順利完成，兩組患者均無中轉開胸。與單側組比較，劍突組患者的手術時間短［（46.2±19.5）min vs.（53.4±23.5）min］、不進行胸腔引流［0 d vs.（3.4±1.2）d］、術后住院時間短［（2.9±1.9）d vs.（3.6±1.7）d］、患者滿意度高［（7.9±2.1）分 vs.（6.7±1.2）分］、疼痛評分低，差異均有統計學意義（P 均<0.05）。兩組患者在術中出血量［（52.2±12.7）mL vs.（51.2±10.3）mL］、脂肪清掃徹底性（8.1±0.6 vs. 7.9±0.9）、術后肌無力緩解率（89.1% vs. 85.9%）、總體并發癥發生率（10.9% vs. 6.5%）方面差異均無統計學意義（P 均>0.05）；見表 2。
表2
傾向性評分匹配后兩組重癥肌無力患者圍手術期結果對比（
/例）
3 討論
1939 年 Blalock 等[4]首次報道約 50% 的 MG 患者經切除胸腺后得到緩解，開啟了 MG 外科治療的先河，隨后越來越多的研究證實了胸腺與 MG 的密切關系，胸腺切除逐漸應用于 MG 治療，但由于傳統縱劈胸骨手術的缺點，MG 的外科治療發展緩慢，隨著胸腔鏡的逐漸普及，MG 的外科治療進入了快速發展階段。針對合并胸腺異常的 MG 患者的外科治療已經逐漸形成一定的標準[5]，即：（1）伴有胸腺瘤的 MG 患者，均應行胸腺擴大切除術，早期手術治療效果更好；（2）非胸腺瘤性 MG 患者，胸腺切除手術可作為避免或減少免疫治療劑量或療程的可選方法，或作為當患者對初始免疫治療無效或存在不可耐受的不良反應時的可選方法。
在 MG 外科治療的方案中，縱劈胸骨一直被作為治療 MG 的唯一標準術式。在非微創時期，演變出來的手術方式也多種多樣，包括頸部切口、胸骨橫斷、單側開胸手術等方法。而隨著胸腔鏡和達芬奇機器人等微創設施的出現和發展，則出現了經單側（左或右側）、雙側胸腔鏡、達芬奇機器人胸腺擴大切除治療 MG[6]。針對微創手術方式治療 MG，尚未形成完整定論，美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南提出，滿足腫瘤病灶完整切除的治療目標，可以考慮微創手術，但術前需仔細評估患者 MG 等癥狀。總體來說，無論何種微創術式，均要求徹底性切除胸腺及胸腺周圍脂肪組織，其理論依據是 Sonett 等[7]提出的“異位胸腺”或“迷走胸腺”理論，即胸腺包膜外同樣存在胸腺組織，只有擴大切除范圍，才可能徹底清除胸腺及脂肪。各種微創術式百家齊放，各有劣勢，均需進一步探討。王艷等[8-10]采用胸腔鏡經劍突肋緣下行胸腺擴大切除術，發現該術式既具有開胸脂肪清掃徹底的優勢，同時具有微創美容、創傷小的優勢。
本組研究結果顯示，劍突組手術時間較單側組手術時間短，分析原因考慮兩個方面：（1）對于 MG 患者在切除胸腺的基礎上，需行周圍脂肪的擴大清掃，劍突組經正中劍突下采取手術視野，對于要切除的病變及脂肪，觀察更全面，手術區域視野更好：劍突組胸腺雙上極的顯露更好，而單側組在顯露非手術側的胸腺上極時存在一定劣勢；劍突組雙側膈神經脂肪直視清掃，而單側組在清掃對側膈神經脂肪時，需要越過心臟，視野有一定限制；劍突組可同時看到兩側心膈角脂肪，因此清掃更徹底，而單側組，尤其是經右側入路時，往往采取壓迫心臟的方式清掃左側心膈角脂肪；（2）劍突組不需要留置胸腔引流管，單側組在縫合固定引流管上可能需要消耗一定的時間，但我們考慮這種操作帶來的時間延長意義不大。
劍突組相較于單側組另外幾個優勢在于：（1）劍突組術后均不留置胸腔引流管，患者術后可早期下床活動，并且不留置胸腔引流管并未增加患者術后再次行胸腔閉式引流術或胸腔穿刺術的概率，單側組常規留置 1 根胸腔引流管，留置時間 2～3 d，無形中可能增加患者的心理、身體、經濟負擔；（2）劍突組的術后疼痛，無論是術后第 1 d、2 d、3 d 的急性疼痛期，還是術后第 30 d 的慢性疼痛期，劍突組患者均低于單側組，這主要是人體解剖學結構及術后留置引流管導致，胸外科患者術后的疼痛主要來自于手術器械對胸壁切口肋間神經的擠壓、損傷以及術后胸腔引流管對胸壁神經的刺激。單側組中留置胸腔引流管，增加了肋間神經擠壓及刺激的機會，而劍突組不留置引流管，疼痛機會更小，并且切口位置從肋間移到了劍突下及肋緣下，避免了手術對肋間神經和胸壁的損傷，極大地減輕了術后肋部的慢疼痛，同時也避免了對肋間肌肉的傷害，因此患者術后疼痛感更為輕微；（3）基于以上兩點原因，患者的滿意度評分劍突組略高于單側組，劍突組更短的住院時間、更少的疼痛、更低的費用促成了患者的較高滿意度。
手術的主要評價目標還是評估患者 MG 的獲益程度。通過對比分析，兩組患者在術后肌無力的緩解程度及總體并發癥的發生方面，差異無統計學意義，均能很好地體現出微創手術的優勢，手術創傷越小，患者肌無力危象發生的概率更低[11-13]。雖然在脂肪清掃徹底性方面，兩組差異無統計學意義，但是劍突組的平均清掃區域略高于單側組，因為異位胸腺的存在，胸腺及周圍脂肪的擴大清掃意義尤為重要，因此在兩組患者的脂肪清掃上完全按照 9 區域的位置進行擴大清掃，但的確在特殊區域，如前所述，在胸腺上極、膈神經旁脂肪的清掃上單側組的確存在一定劣勢，對術者的要求更高。在我們的臨床病例中，1 例患者于外院行右側胸腔鏡胸腺切除術，術后 2 年出現胸腺瘤復發，再次行劍突肋緣下胸腺擴大切除術，在左側膈神經附近發現直徑約 1.5 cm 的胸腺腫瘤；另 1 例患者同樣行單側胸腔鏡手術，術后 3 年在左右無名靜脈匯合處出現了胸腺瘤復發，行縱劈胸骨胸腺擴大切除術。2 例患者術后病理均為胸腺瘤，與第一次手術病理一致，雖然屬于個案，無統計學意義，但這進一步印證了胸腺及周圍脂肪擴大清掃的意義，胸腔鏡劍突肋緣下入路能更加徹底地清掃脂肪。
綜上所述，對于合并胸腺異常的 MG 患者，胸腔鏡劍突肋緣下胸腺擴大切除術在手術的徹底性、微創性、安全性等方面具備一定的技術優勢，可進一步降低手術創傷，利于患者術后恢復。因本研究為回顧性分析，存在偏倚等不足，諸多方面仍需要多中心、大規模的前瞻性隨機對照試驗來證實。
利益沖突：無。
作者貢獻：尹遜亮負責論文撰寫和論文設計；薛沙負責數據收集及分析；趙正維、馮征、程少毅負責論文部分設計；郭一澤、張天翼負責數據分析；張晶、周勇安負責論文總體設想和設計。
重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種表現為部分或全身骨骼肌無力、易疲勞，活動后加重，休息和膽堿酯酶抑制劑治療后緩解的獲得性自身免疫性疾病。MG 的發病原因及機制目前尚未完全清楚。既往 MG 的治療以內科保守治療為主，手術在 MG 的治療中尚未完全明確。2016 年《新英格蘭醫學雜志》的一項隨機對照試驗[1]指出，胸腺切除術可使 MG 患者獲益，通過手術可以減輕患者肌無力癥狀并減少藥物用量，隨訪 5 年后，胸腺切除的患者持續獲益[2]。在 MG 的傳統外科治療中，縱劈胸骨入路為標準手術方式，該術式因創傷大等劣勢受到胸外科醫生的詬病。而隨著胸腔鏡的逐漸普及，其創傷小、恢復快、安全可靠等優點受到越來越多的患者及胸外科醫生的認可，但因微創手術缺乏長期的隨訪數據，因此仍在不斷探索、優化中。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2011 年 12 月至 2018 年 12 月于空軍軍醫大學唐都醫院胸外科同一診療組接受胸腺擴大切除術 MG 患者的臨床資料。所有患者術前均由神經內科同一診療組進行評估，患者 MG 狀態穩定，患者經評估后同期行肝膽胰脾腎超聲、心臟超聲、心電圖、顱腦 CT、胸部增強 CT（如有禁忌證，行胸部普通 CT）、血氣分析、肺通氣及彌散功能、常規血液檢驗等檢查，排除手術禁忌證。納入標準為：患者心肺功能可耐受手術，胸部 CT 可見明顯胸腺異常，無遠處轉移等。根據以上標準，最終共納入 612 例患者，按照手術入路將患者分為胸腔鏡劍突肋緣下胸腺擴大切除術組（劍突組）和單側胸腔鏡胸腺擴大切除術組（單側組）。單側組 92 例，其中男 47 例、女 45 例，年齡 20～73（51.5±12.1）歲，另外，以患者胸部 CT 胸骨中線為界限，以異常胸腺偏向哪側為標準，選擇患者單側入路，其中經左側入路 36 例，經右側入路 56 例。劍突組 520 例，病例基線資料經傾向性評分匹配后獲得與單側組差異無統計學意義的 92 例患者，其中男 52 例、女 40 例，年齡 26～70（50.2±10.3）歲；見表 1。
表1
傾向性評分匹配后兩組重癥肌無力患者臨床基線資料對比（/例）
1.2 手術方法
所有患者均在全身麻醉下行單腔氣管插管，所有手術均由同一術者及助手完成。單側組患者取平臥傾斜位，左側入路患者將手術床向右側傾斜，使患者與地面水平面呈 30° 角，術者均位于左側，左側腋前線第 6 肋間置入 12 mm 穿刺器為主操作孔，左側腋前線第 3 肋間置入 5 mm 穿刺器為副操作孔，左側腋中線第 5 肋間置入 12 mm 穿刺器為觀察孔。右側入路患者體位及切口與左側入路患者相反，均按標準行胸腺擴大切除術。劍突組患者平臥分腿位，即“大”字形體位，經劍突下取 20～40 mm 縱行切口為觀察孔，置入穿刺引導器進入胸骨后前縱隔，予二氧化碳 8 cm H2O，食指引導下分別在左、右側肋骨下緣置入 5 mm 穿刺引導器為操作孔，完成手術系統建立[3]。
兩組患者均行胸腺擴大切除術，即胸腺病變切除+胸腺周圍脂肪組織清掃或外侵器官或組織切除術。兩組患者手術完成均只需一把腔鏡抓鉗及一把加強超聲刀。手術范圍向上至甲狀腺下極與胸腺上極交匯處，向下至心包前，兩側至膈神經內側緣，將胸腺周圍的脂肪全部清掃，人為將胸腺及周圍的脂肪劃分為 9 個區域，1 區胸腺兩個上極、2 區無名靜脈周圍脂肪、3 區右側膈神經旁脂肪、4 區上腔靜脈旁脂肪、5 區主動脈窗脂肪、6 區左側膈神經旁脂肪、7 區右側心膈角脂肪、8 區心包前脂肪、9 區左側心膈角脂肪；見圖 1。如腫瘤侵犯心包則行心包部分切除術，侵犯左無名靜脈則行無名靜脈切除術，侵犯肺葉則行肺組織楔形切除術，保證脂肪組織及腫瘤切除的徹底性。
圖1
胸腺及周圍的脂肪劃分 9 區
① 胸腺兩個上極；② 無名靜脈周圍脂肪；③ 右側膈神經旁脂肪；④ 上腔靜脈旁脂肪；⑤ 主動脈窗脂肪；⑥ 左側膈神經旁脂肪；⑦ 右側心膈角脂肪；⑧ 心包前脂肪；⑨ 左側心膈角脂肪
1.3 數據收集與標準
收集并統計兩組手術時間、術中出血量、胸腔引流時間、術后住院時間、脂肪清掃徹底性、術后肌無力緩解情況、患者滿意情況、疼痛情況及并發癥等指標。其中胸腔未沖洗前記錄吸引器液體量為失血量。胸腔引流時間以胸腔引流管拔出時間為參考，以胸腔引流量低于 50 mL/d 為拔管標準。以清掃胸腺脂肪區域的數目作為脂肪清掃徹底性的參考，9 個區域全部清掃為徹底清掃。肌無力緩解情況以患者癥狀緩解和/或藥物減量為評估標準。患者術后滿意度評分在術后 30 d 復診時進行，10 分代表很滿意，0 分代表不滿意。疼痛評分采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），0 分代表無痛，10 分代表劇痛。記錄術后第 1 d、2 d、3 d、30 d 疼痛評分得分。
1.4 統計學分析
數據統計分析均采用 SPSS 20.0 軟件。計量資料先行正態性及方差齊性檢驗，正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用 t 檢驗；非正態分布的計量資料以中位數表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 秩和檢驗。計數資料采用例數和構成比表示，組間比較采用χ2及 Fisher 確切概率法。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究經過中國人民解放軍空軍軍醫大學唐都醫院倫理委員會批準；批準號：TDLL-2020196-410。且每例患者術前都簽署了個人知情同意書。
2 結果
所有手術均順利完成，兩組患者均無中轉開胸。與單側組比較，劍突組患者的手術時間短［（46.2±19.5）min vs.（53.4±23.5）min］、不進行胸腔引流［0 d vs.（3.4±1.2）d］、術后住院時間短［（2.9±1.9）d vs.（3.6±1.7）d］、患者滿意度高［（7.9±2.1）分 vs.（6.7±1.2）分］、疼痛評分低，差異均有統計學意義（P 均<0.05）。兩組患者在術中出血量［（52.2±12.7）mL vs.（51.2±10.3）mL］、脂肪清掃徹底性（8.1±0.6 vs. 7.9±0.9）、術后肌無力緩解率（89.1% vs. 85.9%）、總體并發癥發生率（10.9% vs. 6.5%）方面差異均無統計學意義（P 均>0.05）；見表 2。
表2
傾向性評分匹配后兩組重癥肌無力患者圍手術期結果對比（/例）
3 討論
1939 年 Blalock 等[4]首次報道約 50% 的 MG 患者經切除胸腺后得到緩解，開啟了 MG 外科治療的先河，隨后越來越多的研究證實了胸腺與 MG 的密切關系，胸腺切除逐漸應用于 MG 治療，但由于傳統縱劈胸骨手術的缺點，MG 的外科治療發展緩慢，隨著胸腔鏡的逐漸普及，MG 的外科治療進入了快速發展階段。針對合并胸腺異常的 MG 患者的外科治療已經逐漸形成一定的標準[5]，即：（1）伴有胸腺瘤的 MG 患者，均應行胸腺擴大切除術，早期手術治療效果更好；（2）非胸腺瘤性 MG 患者，胸腺切除手術可作為避免或減少免疫治療劑量或療程的可選方法，或作為當患者對初始免疫治療無效或存在不可耐受的不良反應時的可選方法。
在 MG 外科治療的方案中，縱劈胸骨一直被作為治療 MG 的唯一標準術式。在非微創時期，演變出來的手術方式也多種多樣，包括頸部切口、胸骨橫斷、單側開胸手術等方法。而隨著胸腔鏡和達芬奇機器人等微創設施的出現和發展，則出現了經單側（左或右側）、雙側胸腔鏡、達芬奇機器人胸腺擴大切除治療 MG[6]。針對微創手術方式治療 MG，尚未形成完整定論，美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南提出，滿足腫瘤病灶完整切除的治療目標，可以考慮微創手術，但術前需仔細評估患者 MG 等癥狀。總體來說，無論何種微創術式，均要求徹底性切除胸腺及胸腺周圍脂肪組織，其理論依據是 Sonett 等[7]提出的“異位胸腺”或“迷走胸腺”理論，即胸腺包膜外同樣存在胸腺組織，只有擴大切除范圍，才可能徹底清除胸腺及脂肪。各種微創術式百家齊放，各有劣勢，均需進一步探討。王艷等[8-10]采用胸腔鏡經劍突肋緣下行胸腺擴大切除術，發現該術式既具有開胸脂肪清掃徹底的優勢，同時具有微創美容、創傷小的優勢。
本組研究結果顯示，劍突組手術時間較單側組手術時間短，分析原因考慮兩個方面：（1）對于 MG 患者在切除胸腺的基礎上，需行周圍脂肪的擴大清掃，劍突組經正中劍突下采取手術視野，對于要切除的病變及脂肪，觀察更全面，手術區域視野更好：劍突組胸腺雙上極的顯露更好，而單側組在顯露非手術側的胸腺上極時存在一定劣勢；劍突組雙側膈神經脂肪直視清掃，而單側組在清掃對側膈神經脂肪時，需要越過心臟，視野有一定限制；劍突組可同時看到兩側心膈角脂肪，因此清掃更徹底，而單側組，尤其是經右側入路時，往往采取壓迫心臟的方式清掃左側心膈角脂肪；（2）劍突組不需要留置胸腔引流管，單側組在縫合固定引流管上可能需要消耗一定的時間，但我們考慮這種操作帶來的時間延長意義不大。
劍突組相較于單側組另外幾個優勢在于：（1）劍突組術后均不留置胸腔引流管，患者術后可早期下床活動，并且不留置胸腔引流管并未增加患者術后再次行胸腔閉式引流術或胸腔穿刺術的概率，單側組常規留置 1 根胸腔引流管，留置時間 2～3 d，無形中可能增加患者的心理、身體、經濟負擔；（2）劍突組的術后疼痛，無論是術后第 1 d、2 d、3 d 的急性疼痛期，還是術后第 30 d 的慢性疼痛期，劍突組患者均低于單側組，這主要是人體解剖學結構及術后留置引流管導致，胸外科患者術后的疼痛主要來自于手術器械對胸壁切口肋間神經的擠壓、損傷以及術后胸腔引流管對胸壁神經的刺激。單側組中留置胸腔引流管，增加了肋間神經擠壓及刺激的機會，而劍突組不留置引流管，疼痛機會更小，并且切口位置從肋間移到了劍突下及肋緣下，避免了手術對肋間神經和胸壁的損傷，極大地減輕了術后肋部的慢疼痛，同時也避免了對肋間肌肉的傷害，因此患者術后疼痛感更為輕微；（3）基于以上兩點原因，患者的滿意度評分劍突組略高于單側組，劍突組更短的住院時間、更少的疼痛、更低的費用促成了患者的較高滿意度。
手術的主要評價目標還是評估患者 MG 的獲益程度。通過對比分析，兩組患者在術后肌無力的緩解程度及總體并發癥的發生方面，差異無統計學意義，均能很好地體現出微創手術的優勢，手術創傷越小，患者肌無力危象發生的概率更低[11-13]。雖然在脂肪清掃徹底性方面，兩組差異無統計學意義，但是劍突組的平均清掃區域略高于單側組，因為異位胸腺的存在，胸腺及周圍脂肪的擴大清掃意義尤為重要，因此在兩組患者的脂肪清掃上完全按照 9 區域的位置進行擴大清掃，但的確在特殊區域，如前所述，在胸腺上極、膈神經旁脂肪的清掃上單側組的確存在一定劣勢，對術者的要求更高。在我們的臨床病例中，1 例患者于外院行右側胸腔鏡胸腺切除術，術后 2 年出現胸腺瘤復發，再次行劍突肋緣下胸腺擴大切除術，在左側膈神經附近發現直徑約 1.5 cm 的胸腺腫瘤；另 1 例患者同樣行單側胸腔鏡手術，術后 3 年在左右無名靜脈匯合處出現了胸腺瘤復發，行縱劈胸骨胸腺擴大切除術。2 例患者術后病理均為胸腺瘤，與第一次手術病理一致，雖然屬于個案，無統計學意義，但這進一步印證了胸腺及周圍脂肪擴大清掃的意義，胸腔鏡劍突肋緣下入路能更加徹底地清掃脂肪。
綜上所述，對于合并胸腺異常的 MG 患者，胸腔鏡劍突肋緣下胸腺擴大切除術在手術的徹底性、微創性、安全性等方面具備一定的技術優勢，可進一步降低手術創傷，利于患者術后恢復。因本研究為回顧性分析，存在偏倚等不足，諸多方面仍需要多中心、大規模的前瞻性隨機對照試驗來證實。
利益沖突：無。
作者貢獻：尹遜亮負責論文撰寫和論文設計；薛沙負責數據收集及分析；趙正維、馮征、程少毅負責論文部分設計；郭一澤、張天翼負責數據分析；張晶、周勇安負責論文總體設想和設計。
