食管疾病包括食管惡性疾病及良性疾病，在我國發病率高。隨著內鏡技術的發展，許多既往需要藥物治療或外科手術的疾病，現在可以通過內鏡手術進行根治。本文對常見食管疾病包括食管早期鱗狀細胞癌、食管狹窄、賁門失弛緩癥、食管黏膜下腫瘤內鏡手術的遠期隨訪做一綜述。
引用本文： 陳霖, 張宇航, 郭林杰, 胡兵. 食管疾病內鏡手術遠期療效的研究進展. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(2): 243-248. doi: 10.7507/1007-4848.202003150 復制
食管疾病包括食管惡性疾病及良性疾病。常見的食管惡性疾病有食管癌、惡性食管狹窄等；良性疾病有食管炎癥、食管動力性疾病、食管憩室、食管良性腫瘤等。隨著內鏡技術日新月異的發展，越來越多的食管疾病可以通過內鏡診斷并行內鏡下的手術治療。既往需要藥物治療或外科手術的疾病，現在可以通過內鏡手術進行根治，并且可以提高療效、減小創傷、保留器官完整性、降低醫療費用。目前國內文獻多研究食管疾病內鏡手術的手術時間、手術費用、并發癥發生率等方面的問題，而對術后長期隨訪、復發及新發疾病等方面研究較少，本文對常見食管疾病內鏡手術的遠期隨訪結果做一綜述。
1 食管惡性疾病
1.1 食管早期鱗狀細胞癌
食管癌發病率高，居全球惡性腫瘤第 8 位，我國食管癌 90% 以上為鱗狀細胞癌。食管癌早期診治可明顯提高患者生存率，早期患者術后 5 年生存率達 85%～90%，中晚期患者 5 年生存率低至 6%～15% [1]。早期食管癌是指癌細胞局限于黏膜層且無淋巴結轉移。內鏡下微創手術能夠根治早期食管癌，其中食管高級別上皮內瘤變（HGIN）、M1 期癌、M2 期癌多無遠處轉移，內鏡下手術效果好，比外科手術并發癥少，為內鏡手術的絕對適應證；而 M3 期癌、累及食管 3/4 周以上的病變可能有遠處轉移，為內鏡手術的相對適應證。M3 及 SM1 期癌、低分化及未分化食管鱗狀細胞癌（ESCC）的轉移率高，不推薦內鏡治療[1-2]。鑒于早期 ESCC 內鏡治療與早期腺癌有所不同，且我國 90% 以上均為鱗狀細胞癌，因此本文主要討論早期 ESCC 的內鏡治療。早期 ESCC 的內鏡微創手術方法按照操作方式，主要分為內鏡消融術（光動力、射頻、氬氣、冷凍）和內鏡切除術［主要為內鏡黏膜切除術（EMR）和內鏡黏膜下剝離術（ESD）及其衍生術式］。目前以 ESD 應用最為成熟有效，對于早期 ESCC 能達到病灶整塊完整的切除，其短中期有效性及安全性已經得到廣泛的認可。
Wani 等[3]比較了接受內鏡切除術和食管切除術患者 2 年和 5 年總生存率和食管癌特異性死亡率，發現早期 ESCC 內鏡手術 2 年及 5 年死亡率分別為 10.5%、36.7%，食管切除術 2 年及 5 年死亡率分別為 12.7%、42.8%，兩者無明顯差異。另一項針對 ESCC 累及固有肌層或黏膜下層患者的研究[4]表明，與食管切除術組相比，內鏡切除術 5 年生存率無顯著差異（分別為 95.0% 和 93.5%）。由此可見，限于黏膜層的 ESCC 患者淋巴結轉移的風險非常低（0%～2%），且與食管切除術相比長期隨訪示特異性死亡率無明顯差異，所以內鏡微創手術越來越多地應用于早期 ESCC [5]。
EMR 是第一個用于治療早期 ESCC 的內鏡手術方法，已經得到成熟廣泛的應用，比食管切除術有效且侵入性小。然而，這種技術在直徑<2 cm 的早期 ESCC 病灶可行一次性完整切除，對于直徑>2 cm 的病灶則需要多次切除，這樣較難評估是否做到了癌灶的完全切除，整塊切除率及組織學完整切除率只有 30%～50%，局部復發率高達 10%[6]。對于 ESCC 的 EMR 長期結果報道較少，在一項針對 204 例行 EMR 手術的 ESCC 患者研究中，有 11% 的患者在中位隨訪 36 個月后出現復發[7]。
ESD 是一種通過解剖黏膜下平面去除病變的技術，借助這種技術，可以將病灶整體切除。ESD 對早期 ESCC 病灶的大小無明確限制，即使在>2 cm 的病變中也可行整塊切除，從而減少分次切除，并可進行切緣的準確評估，其完整切除率達到 78%～100%，因此其局部復發率明顯低于 EMR，長期生存期明顯優于 EMR[8]。此外，ESD 可根據組織學定量參數（如壁浸潤深度）和定性參數（如腫瘤分化程度和淋巴管受累情況）對淋巴結轉移的風險進行最佳評估[9]。由于這些原因，ESD 可作為治療早期 ESCC 的首選方法[10]。日本一項多中心研究[11]納入 312 例接受 ESD 手術的患者，結果顯示整塊切除率、完整切除率、治愈性切除率分別為 96.7%、84.5%、76.2%，治愈性切除患者與非治愈性切除患者的 5 年生存率分別為 84.8% 、 72.7%，局部復發率分別為 1.9% 、9.4%。Gong 等[12]10 年的隨訪結果顯示，ESD 的整塊切除率、完整切除率、治愈性切除率分別為 93.9%、89.7%、77.0%，5 年總體生存率及腫瘤特異性生存率分別為 89.7%、100.0%，無復發。Lorenzo 等[10]的一項西方多中心研究顯示早期 ESCC 的 ESD 根治術切除率為 71%，隨訪（21±15）個月后，特異性生存率為 96%。Sun 等[13]納入 21 項研究、共計 1 152 例患者的 Meta 分析結果示其整塊切除率為 99%，完全切除率為 90%。另一項研究[14]將早期 ESCC 行 ESD 手術患者分為老年組及非老年組，結果提示老年組和非老年組患者整塊切除率、治愈性切除率、復發率差異均無統計學意義。
Takahashi 等[15]的研究比較了 ESD 和 EMR 兩者在治療早期 ESCC 方面的臨床療效差異，ESD 明顯優于 EMR，ESD 的整體切除率為 100.0%（平均病變大小為 3 cm），而 EMR 的整體切除率為 53%（平均病變大小為 2 cm），平均隨訪達 65 個月，生存率分別為 99.14%、69.95%，復發率分別為 0.9% 、9.8%。Ishihara 等[16]回顧性分析 70 例接受 EMR 或 ESD 治療的早期 ESCC 患者（≥2 cm 腫瘤）的臨床資料，其 ESD 復發率為 0%，EMR 復發率為 15%。Guo 等[17]納入共 1 081 例患者的 Meta 分析結果顯示在整體切除率、治愈性切除率、復發率等方面 ESD 均優于 EMR。EMR 和 ESD 在實現完全切除方面具有可比性，在 ESCC 患者中，ESD 具有較高的 R0 切除率和較低的復發率。
由上可見，ESD 作為早期 ESCC 的首選手術方式，在具有較高完全切除率和生存率的同時，遠期復發率低、生存率高。并且 ESD 不僅適用于年輕患者，對于老年患者同樣是有效的早期 ESCC 治療方式。因此目前更推薦 ESD 作為早期 ESCC 的內鏡治療方式。雖然 ESD 的發展提高了 ESCC 的整體切除率。但 ESD 術后的背景黏膜仍具有惡性潛能，所以 ESD 治療 ESCC 的患者可能有異時復發的高風險，因此 ESD 治療之后，我們應該建立風險分層的監視程序[18]。
1.2 食管惡性狹窄
食管惡性狹窄多為晚期食管癌或轉移性腫瘤合并食管狹窄。其中晚期食管癌最為多見，超過 50% 的食管癌患者被診斷時為晚期食管癌，常常導致食管狹窄，出現吞咽困難，目前食管支架置入是姑息治療食管惡性狹窄的首選方法，目前國內外使用食管支架主要包括自擴張塑料支架（SEPS）、自擴張金屬支架（SEMS）、生物降解支架和藥物洗脫自膨脹金屬支架（DE-SEMS）[19-20]。張志鎰等[21]研究顯示患者食管金屬支架置入后平均生存期為 5.5 個月，術后患者生活質量明顯得到提高。權曉燕[22]在食管金屬支架置入治療晚期食管癌的療效分析中指出食管支架置入術與姑息手術切除比較，患者術后 2 年的生存曲線相同，食管支架置入后患者吞咽困難、營養狀況改善，機體自身對腫瘤組織的免疫力提升明顯優于手術組。唐建萍等[23]的研究顯示食管金屬支架置入后，隨訪 1～29 個月，患者的中位生存時間為 5.75 個月，6 個月、1 年和 2 年總生存率分別為 45.92%、20.41% 、6.12%。Szegedi 等[24]比較了 SEPS 和 SEMS 在晚期食管癌緩解中的療效，結果顯示：在改善食管癌患者的生活質量方面，使用 SEPS 減輕食管癌似乎更安全、更有效。Conio 等[25]發現在 101 例無法切除的晚期食管癌患者中，與 SEMS 相比，SEPS 的晚期并發癥（出血、再狹窄和移位）發生率更高。為了減少腫瘤組織或增生組織生長和支架遷移的并發癥，Saito 等[26]通過編織聚 1-乳酸（PLLA）單絲開發了 Ultraflex 型支架，他們將可生物降解的 PLLA 支架置入 13 例晚期食管癌患者中，發現在 7 個月至 2 年的隨訪期內未觀察到再狹窄的癥狀，不需要通過球囊擴張或更換可生物降解支架進行進一步治療。DE-SEMS 已經運用于晚期食管癌的姑息治療，載有藥物的 DE-SEMS 既可提供機械支持以擴大被阻塞的食管，又可提供釋放的抗癌藥來抑制腫瘤生長，被證明可延長患者的壽命[27]。盡管這些支架已經在臨床中使用了多年，但是迫切需要開發能夠克服現有支架相關并發癥的新型支架，以利于延長患者生存時間及改善生活質量。
2 食管良性疾病
2.1 賁門失弛緩癥
賁門失弛緩癥是食管的原發動力性疾病，特點是食管下段及賁門括約肌松弛障礙和蠕動功能障礙。既往治療方法主要包括藥物治療及內鏡下肉毒桿菌毒素注射法、氣囊擴張術、金屬支架置入術、腹腔鏡下 Heller 肌切開術。近年來經口內鏡食管肌切開術（POEM）在賁門失弛緩癥治療中發揮越來越重要的作用。2008 年日本學者 Inoue 等首先在賁門失弛緩癥治療中應用 POEM 手術，我國 POEM 手術大致開始于 2010 年。經過多年來的迅速發展，POEM 手術以其創傷小、療效好、并發癥少的特點，成為治療賁門失弛緩癥的一線療法[28-29]。
POEM 手術是一種經內鏡的隧道技術，在食管中下段及賁門建立黏膜下隧道后，在隧道內將食管下段及賁門括約肌進行切開。目前已經有較多的研究顯示其治療賁門失弛緩癥具有良好的安全性及有效性，賁門失弛緩癥患者 POEM 術后的吞咽困難癥狀及食管下括約肌（LES）壓力均明顯改善[30]。確診賁門失弛緩癥并有吞咽困難癥狀患者均可考慮行 POEM 手術；其禁忌證為嚴重心肺功能障礙無法耐受手術患者、嚴重凝血功能障礙患者、食管黏膜下層嚴重纖維化致黏膜下隧道無法建立患者[31]。POEM 手術的短期癥狀緩解率（Eckardt 癥狀評分≤3）達到 93%～98%，但是 POEM 的療效會隨著時間的推移而逐漸下降。一個國際多中心的研究 [32]顯示，術后第 6 個月時 POEM 的臨床有效率為 98%，但第 2 年其臨床有效率下降到了 91%。日本 Inoue 等[33]的研究顯示 POEM 的臨床有效率第 2 個月為 91%，而到第 3 年下降為 88.5%。He 等[34]對合并有糖尿病的 POEM 術后賁門失弛緩癥患者行 5 年隨訪研究，結果提示術后 1 年、2 年、3 年、4 年和 5 年的臨床有效率分別為 91.3%、90.3%、89.0%、83.7% 和 80.1%。陳津津[35]納入 21 篇文獻共 1 956 例患者的 Meta 分析顯示，POEM 手術成功率 98%，術后 1 年、2 年和 3 年的臨床有效率分別為 93%、93% 和 88%；平均隨訪 2 年，反流癥狀發生率為 14%，24 h 食管 pH 監測反流發生率為 45%，術后反流癥狀予適量質子泵抑制劑均得到緩解。上海復旦大學附屬中山醫院對 564 例患者 POEM 術后長期隨訪觀察發現，其第 1 年及第 5 年的臨床有效率分別為 94.2% 和 87.1%[36]。可見 POEM 手術治療賁門失弛緩癥，能明顯改善患者的臨床癥狀，而隨著時間的推移，仍然存在賁門失弛緩癥復發的可能。因此賁門失弛緩癥術后的患者都需要持續的隨訪進行癥狀復發的評估，必要時可再次行 POEM 手術治療。
針對部分患者不能有效建立黏膜下隧道問題，我們團隊創新性地采用開放式內鏡下肌切開術（O-POEM），其安全性及有效性得到初步驗證[37-38]，同時也報道了對食管嚴重擴張者采用內鏡下雙重肌切開技術（dual-POEM）[39]。
腹腔鏡 Heller 肌切開術（LHM）短期和長期療效顯著，已經在全世界各個醫學中心獲得普及。Talukdar 等[40]的系統評價和 Meta 分析中納入 29 個研究，分別有 19 個和 14 個研究評估了 Eckhart 評分和 LES 壓力，兩者均顯著降低；POEM 和 LHM 在 Eckhart 評分、疼痛評分、住院時間、并發癥方面無明顯差異；POEM 手術對賁門失弛緩癥療效與 LHM 相似。Cai 等[41]對 LHM 術后的患者平均隨訪近 3 年，結果顯示吞咽困難緩解率 89%，反流癥狀發生率為 31.5%，24 h 食管 pH 監測示反流發生率為 41.5%，可見 POEM 術后反流發生率可能與 LHM 術后相當。Campos 等[42]的研究同樣顯示 POEM 與 LHM 平均隨訪 3 年的緩解率相當。另有關于 POEM 與 LHM 比較的 Meta 分析[43-44]顯示，POEM 在短期內緩解吞咽困難方面比 LHM 更有效，POEM 在 12 個月時吞咽困難改善率為 93.5%，LHM 為 91.0%，POEM 在 24 個月時為 92.7%，LHM 為 90.0%。但是接受 POEM 的患者較 LHM 患者更有可能出現胃食管反流病（GERD）癥狀，部分為反流性食管炎，部分通過 pH 監測證實有酸反流。胡小軍等[45]的 Meta 分析研究了 POEM 與 LHM 對賁門失弛緩癥治療有效性和安全性，結果顯示 POEM 臨床有效率優于 LHM，而并發癥與 LHM 差異沒有統計學意義。
總體來說，治療賁門失弛緩癥 POEM 較 LHM 有效性更好、費用更低，而并發癥與 LHM 相比并無增加。但是 POEM 的長期療效還需要進一步長期隨訪來驗證。
2.2 食管黏膜下腫瘤
食管黏膜下腫瘤（submucosal tumor，SMT）是指來源于食管黏膜層以下的間葉源性腫瘤，以平滑肌瘤最多，占 70%～80%，少數為間質瘤，在食管的發生率<5%，其它少見的類型包括脂肪瘤、顆粒細胞瘤等[46-47]。既往食管黏膜下腫瘤多需外科手術切除，近年來內鏡技術快速發展，食管黏膜下腫瘤已經可以通過多種內鏡手術技術切除，主要包括內鏡下圈套切除術、ESD 以及 ESD 技術的延伸及發展技術：內鏡黏膜下挖除術（ESE）、內鏡黏膜下隧道剝離術（ESTD）及內鏡全層切除術（EFTR）。絕大部分食管黏膜下腫瘤可以通過上述內鏡手術方式達到完整切除。較多的研究[48]提示內鏡手術對于食管黏膜下腫瘤的安全性及有效性較好，但內鏡切除來源于固有肌層的食管 SMT 仍具有一定的穿孔風險，即使目前有多種內鏡下封閉黏膜切口的方法，仍然存在消化液及氣體外漏的風險，穿孔難以封閉時需要中轉外科手術。ESTD 治療食管 SMT 相比 ESD 和 EFTR，可有效降低穿孔、消化液和氣體外漏、感染等風險，其完整切除率（97.5%）和整塊切除率（95.9%）高；并且 ESTD 患者住院時間、醫療費用、恢復時間及并發癥等明顯優于外科手術[49]。涂素芳[50]的多中心研究納入 144 例患者中共 148 例食管 SMT，完整切除率為 100%，術后平均隨訪 16.5 月，無遲發性穿孔、出血或其它嚴重并發癥，無復發。萬海軍等[51]的研究示內鏡手術切除食管平滑肌瘤，黏膜肌層和固有肌層腫物完整切除率均為 100%，術后平均隨訪 6 個月無復發。劉愛斯等[52]隨訪食管固有肌層腫瘤 ESD 術后的患者 6 個月，結果顯示無狹窄及殘留復發等情況發生。孫娟[53]隨訪 52 例經黏膜下隧道內鏡切除食管平滑肌瘤的患者，平均 21 個月，無 1 例殘留和復發。Liu 等[54]的研究納入直徑為 35～55 mm 的食管平滑肌瘤，結果顯示經黏膜下隧道內鏡腫瘤切除術（STER）和胸腔鏡下腫瘤摘除術（VATE）的療效接近。Tan 等[55]的研究同樣顯示 STER 和 VATE 對 35～55 mm 食管平滑肌瘤的治療效果相當。但是 STER 與 VATE 比較，手術時間、血紅蛋白水平下降、住院時間和醫療費用方面均優 VATE。也有研究顯示 STER 和 VATE 對食管 SMT 同樣有效，但是 STER 在縮短操作時間和降低成本方面優于 VATE，并且比 VATE 安全。對于<20 mm 的 SMT，建議使用 STER；對于橫向直徑> 35 mm 的 SMT，因 VATE 可以降低內鏡穿孔等并發癥帶來的不利影響，所以 VATE 可作為優先選擇[56-57]。然而，隨著消化腔道內鏡技術的發展，體積大的 SMT 同樣可以經內鏡有效切除，我們曾報道過經內鏡切除直徑達 12 cm 的平滑肌瘤[58]，最新報道采用 3D 打印導航下內鏡切除食管巨大 SMT，提高了可視化內鏡微創治療的安全性[59]。
2.3 食管良性狹窄
食管良性狹窄是常見的食管疾病，主要有化學性燒傷、食管術后、食管炎、放射性損傷所致瘢痕狹窄。食管狹窄的內鏡手術方式主要包括球囊擴張術、金屬支架置入術及內鏡下切開術（EI）。內鏡下球囊擴張術及金屬支架置入術目前已經比較成熟。內鏡下球囊擴張術在內鏡直視下進行，可觀察球囊與狹窄處的縱向位置、控制球囊壓力，從而保證安全性、達到有效的擴張直徑。Mendelson 等[60]的研究發現，食管吻合口狹窄的初次內鏡球囊擴張成功率達 93%，但 43% 發生再狹窄。龍思澤等[61]的研究顯示內鏡下球囊擴張術短期療效確切，但 2 個月隨訪時發現有 33.3% 再次出現狹窄，6 個月有效率僅為 24.1%，多數患者在 6 個月內狹窄復發而需再次治療。盡管球囊擴張術能短期緩解癥狀、解除狹窄，但 30%～40% 患者需反復多次擴張，增加出血、穿孔風險，大部分患者無法取得長期的滿意療效。球囊擴張失敗時，常需放置食管金屬支架，但術后患者不適感明顯，影響生活質量。近年來內鏡下切開術得到越來越多醫學中心的認可，EI 手術以前用于先天性食管狹窄環的切開，近年來食管良性狹窄采用該術式也獲得了滿意的療效[62]。EI 是在內鏡直視下采用切開刀將食管狹窄處瘢痕進行推進式、放射狀切開直達肌層，狹窄處即可松解，療效明顯提高，并且切開深度和范圍可控，作為一種新的治療良性食管狹窄的方法，隨訪 6～12 個月療效滿意，但其長期療效和遠期并發癥仍有待隨訪觀察[63]。Hordijk 等[64]對比兩組患者行吻合口狹窄切開術和薩氏探條擴張術的患者，隨訪 6 個月內接受治療的次數和治療失敗率，發現吻合口狹窄切開術有效且安全，但與探條擴張術相比，平均手術次數分別為 2.9 及 3.3，成功率分別為 80.6% 及 67.7%，差異無統計學意義。
綜上所述，隨著內鏡技術的不斷發展，越來越多的食管良惡性疾病可以通過內鏡技術治療，降低患者費用、減小患者創傷。同時我們需要更進一步發展內鏡相關技術，如經自然腔道內鏡手術等，從而使越來越多的疾病能夠通過內鏡微創技術得到診斷、治療，提高患者療效，降低術后并發癥及提高長期有效率，從而改善患者預后。
利益沖突：無。
作者貢獻：陳霖負責文章的撰寫和修改；張宇航、郭林杰、胡兵對文章的相關內容進行指導和修正。
食管疾病包括食管惡性疾病及良性疾病。常見的食管惡性疾病有食管癌、惡性食管狹窄等；良性疾病有食管炎癥、食管動力性疾病、食管憩室、食管良性腫瘤等。隨著內鏡技術日新月異的發展，越來越多的食管疾病可以通過內鏡診斷并行內鏡下的手術治療。既往需要藥物治療或外科手術的疾病，現在可以通過內鏡手術進行根治，并且可以提高療效、減小創傷、保留器官完整性、降低醫療費用。目前國內文獻多研究食管疾病內鏡手術的手術時間、手術費用、并發癥發生率等方面的問題，而對術后長期隨訪、復發及新發疾病等方面研究較少，本文對常見食管疾病內鏡手術的遠期隨訪結果做一綜述。
1 食管惡性疾病
1.1 食管早期鱗狀細胞癌
食管癌發病率高，居全球惡性腫瘤第 8 位，我國食管癌 90% 以上為鱗狀細胞癌。食管癌早期診治可明顯提高患者生存率，早期患者術后 5 年生存率達 85%～90%，中晚期患者 5 年生存率低至 6%～15% [1]。早期食管癌是指癌細胞局限于黏膜層且無淋巴結轉移。內鏡下微創手術能夠根治早期食管癌，其中食管高級別上皮內瘤變（HGIN）、M1 期癌、M2 期癌多無遠處轉移，內鏡下手術效果好，比外科手術并發癥少，為內鏡手術的絕對適應證；而 M3 期癌、累及食管 3/4 周以上的病變可能有遠處轉移，為內鏡手術的相對適應證。M3 及 SM1 期癌、低分化及未分化食管鱗狀細胞癌（ESCC）的轉移率高，不推薦內鏡治療[1-2]。鑒于早期 ESCC 內鏡治療與早期腺癌有所不同，且我國 90% 以上均為鱗狀細胞癌，因此本文主要討論早期 ESCC 的內鏡治療。早期 ESCC 的內鏡微創手術方法按照操作方式，主要分為內鏡消融術（光動力、射頻、氬氣、冷凍）和內鏡切除術［主要為內鏡黏膜切除術（EMR）和內鏡黏膜下剝離術（ESD）及其衍生術式］。目前以 ESD 應用最為成熟有效，對于早期 ESCC 能達到病灶整塊完整的切除，其短中期有效性及安全性已經得到廣泛的認可。
Wani 等[3]比較了接受內鏡切除術和食管切除術患者 2 年和 5 年總生存率和食管癌特異性死亡率，發現早期 ESCC 內鏡手術 2 年及 5 年死亡率分別為 10.5%、36.7%，食管切除術 2 年及 5 年死亡率分別為 12.7%、42.8%，兩者無明顯差異。另一項針對 ESCC 累及固有肌層或黏膜下層患者的研究[4]表明，與食管切除術組相比，內鏡切除術 5 年生存率無顯著差異（分別為 95.0% 和 93.5%）。由此可見，限于黏膜層的 ESCC 患者淋巴結轉移的風險非常低（0%～2%），且與食管切除術相比長期隨訪示特異性死亡率無明顯差異，所以內鏡微創手術越來越多地應用于早期 ESCC [5]。
EMR 是第一個用于治療早期 ESCC 的內鏡手術方法，已經得到成熟廣泛的應用，比食管切除術有效且侵入性小。然而，這種技術在直徑<2 cm 的早期 ESCC 病灶可行一次性完整切除，對于直徑>2 cm 的病灶則需要多次切除，這樣較難評估是否做到了癌灶的完全切除，整塊切除率及組織學完整切除率只有 30%～50%，局部復發率高達 10%[6]。對于 ESCC 的 EMR 長期結果報道較少，在一項針對 204 例行 EMR 手術的 ESCC 患者研究中，有 11% 的患者在中位隨訪 36 個月后出現復發[7]。
ESD 是一種通過解剖黏膜下平面去除病變的技術，借助這種技術，可以將病灶整體切除。ESD 對早期 ESCC 病灶的大小無明確限制，即使在>2 cm 的病變中也可行整塊切除，從而減少分次切除，并可進行切緣的準確評估，其完整切除率達到 78%～100%，因此其局部復發率明顯低于 EMR，長期生存期明顯優于 EMR[8]。此外，ESD 可根據組織學定量參數（如壁浸潤深度）和定性參數（如腫瘤分化程度和淋巴管受累情況）對淋巴結轉移的風險進行最佳評估[9]。由于這些原因，ESD 可作為治療早期 ESCC 的首選方法[10]。日本一項多中心研究[11]納入 312 例接受 ESD 手術的患者，結果顯示整塊切除率、完整切除率、治愈性切除率分別為 96.7%、84.5%、76.2%，治愈性切除患者與非治愈性切除患者的 5 年生存率分別為 84.8% 、 72.7%，局部復發率分別為 1.9% 、9.4%。Gong 等[12]10 年的隨訪結果顯示，ESD 的整塊切除率、完整切除率、治愈性切除率分別為 93.9%、89.7%、77.0%，5 年總體生存率及腫瘤特異性生存率分別為 89.7%、100.0%，無復發。Lorenzo 等[10]的一項西方多中心研究顯示早期 ESCC 的 ESD 根治術切除率為 71%，隨訪（21±15）個月后，特異性生存率為 96%。Sun 等[13]納入 21 項研究、共計 1 152 例患者的 Meta 分析結果示其整塊切除率為 99%，完全切除率為 90%。另一項研究[14]將早期 ESCC 行 ESD 手術患者分為老年組及非老年組，結果提示老年組和非老年組患者整塊切除率、治愈性切除率、復發率差異均無統計學意義。
Takahashi 等[15]的研究比較了 ESD 和 EMR 兩者在治療早期 ESCC 方面的臨床療效差異，ESD 明顯優于 EMR，ESD 的整體切除率為 100.0%（平均病變大小為 3 cm），而 EMR 的整體切除率為 53%（平均病變大小為 2 cm），平均隨訪達 65 個月，生存率分別為 99.14%、69.95%，復發率分別為 0.9% 、9.8%。Ishihara 等[16]回顧性分析 70 例接受 EMR 或 ESD 治療的早期 ESCC 患者（≥2 cm 腫瘤）的臨床資料，其 ESD 復發率為 0%，EMR 復發率為 15%。Guo 等[17]納入共 1 081 例患者的 Meta 分析結果顯示在整體切除率、治愈性切除率、復發率等方面 ESD 均優于 EMR。EMR 和 ESD 在實現完全切除方面具有可比性，在 ESCC 患者中，ESD 具有較高的 R0 切除率和較低的復發率。
由上可見，ESD 作為早期 ESCC 的首選手術方式，在具有較高完全切除率和生存率的同時，遠期復發率低、生存率高。并且 ESD 不僅適用于年輕患者，對于老年患者同樣是有效的早期 ESCC 治療方式。因此目前更推薦 ESD 作為早期 ESCC 的內鏡治療方式。雖然 ESD 的發展提高了 ESCC 的整體切除率。但 ESD 術后的背景黏膜仍具有惡性潛能，所以 ESD 治療 ESCC 的患者可能有異時復發的高風險，因此 ESD 治療之后，我們應該建立風險分層的監視程序[18]。
1.2 食管惡性狹窄
食管惡性狹窄多為晚期食管癌或轉移性腫瘤合并食管狹窄。其中晚期食管癌最為多見，超過 50% 的食管癌患者被診斷時為晚期食管癌，常常導致食管狹窄，出現吞咽困難，目前食管支架置入是姑息治療食管惡性狹窄的首選方法，目前國內外使用食管支架主要包括自擴張塑料支架（SEPS）、自擴張金屬支架（SEMS）、生物降解支架和藥物洗脫自膨脹金屬支架（DE-SEMS）[19-20]。張志鎰等[21]研究顯示患者食管金屬支架置入后平均生存期為 5.5 個月，術后患者生活質量明顯得到提高。權曉燕[22]在食管金屬支架置入治療晚期食管癌的療效分析中指出食管支架置入術與姑息手術切除比較，患者術后 2 年的生存曲線相同，食管支架置入后患者吞咽困難、營養狀況改善，機體自身對腫瘤組織的免疫力提升明顯優于手術組。唐建萍等[23]的研究顯示食管金屬支架置入后，隨訪 1～29 個月，患者的中位生存時間為 5.75 個月，6 個月、1 年和 2 年總生存率分別為 45.92%、20.41% 、6.12%。Szegedi 等[24]比較了 SEPS 和 SEMS 在晚期食管癌緩解中的療效，結果顯示：在改善食管癌患者的生活質量方面，使用 SEPS 減輕食管癌似乎更安全、更有效。Conio 等[25]發現在 101 例無法切除的晚期食管癌患者中，與 SEMS 相比，SEPS 的晚期并發癥（出血、再狹窄和移位）發生率更高。為了減少腫瘤組織或增生組織生長和支架遷移的并發癥，Saito 等[26]通過編織聚 1-乳酸（PLLA）單絲開發了 Ultraflex 型支架，他們將可生物降解的 PLLA 支架置入 13 例晚期食管癌患者中，發現在 7 個月至 2 年的隨訪期內未觀察到再狹窄的癥狀，不需要通過球囊擴張或更換可生物降解支架進行進一步治療。DE-SEMS 已經運用于晚期食管癌的姑息治療，載有藥物的 DE-SEMS 既可提供機械支持以擴大被阻塞的食管，又可提供釋放的抗癌藥來抑制腫瘤生長，被證明可延長患者的壽命[27]。盡管這些支架已經在臨床中使用了多年，但是迫切需要開發能夠克服現有支架相關并發癥的新型支架，以利于延長患者生存時間及改善生活質量。
2 食管良性疾病
2.1 賁門失弛緩癥
賁門失弛緩癥是食管的原發動力性疾病，特點是食管下段及賁門括約肌松弛障礙和蠕動功能障礙。既往治療方法主要包括藥物治療及內鏡下肉毒桿菌毒素注射法、氣囊擴張術、金屬支架置入術、腹腔鏡下 Heller 肌切開術。近年來經口內鏡食管肌切開術（POEM）在賁門失弛緩癥治療中發揮越來越重要的作用。2008 年日本學者 Inoue 等首先在賁門失弛緩癥治療中應用 POEM 手術，我國 POEM 手術大致開始于 2010 年。經過多年來的迅速發展，POEM 手術以其創傷小、療效好、并發癥少的特點，成為治療賁門失弛緩癥的一線療法[28-29]。
POEM 手術是一種經內鏡的隧道技術，在食管中下段及賁門建立黏膜下隧道后，在隧道內將食管下段及賁門括約肌進行切開。目前已經有較多的研究顯示其治療賁門失弛緩癥具有良好的安全性及有效性，賁門失弛緩癥患者 POEM 術后的吞咽困難癥狀及食管下括約肌（LES）壓力均明顯改善[30]。確診賁門失弛緩癥并有吞咽困難癥狀患者均可考慮行 POEM 手術；其禁忌證為嚴重心肺功能障礙無法耐受手術患者、嚴重凝血功能障礙患者、食管黏膜下層嚴重纖維化致黏膜下隧道無法建立患者[31]。POEM 手術的短期癥狀緩解率（Eckardt 癥狀評分≤3）達到 93%～98%，但是 POEM 的療效會隨著時間的推移而逐漸下降。一個國際多中心的研究 [32]顯示，術后第 6 個月時 POEM 的臨床有效率為 98%，但第 2 年其臨床有效率下降到了 91%。日本 Inoue 等[33]的研究顯示 POEM 的臨床有效率第 2 個月為 91%，而到第 3 年下降為 88.5%。He 等[34]對合并有糖尿病的 POEM 術后賁門失弛緩癥患者行 5 年隨訪研究，結果提示術后 1 年、2 年、3 年、4 年和 5 年的臨床有效率分別為 91.3%、90.3%、89.0%、83.7% 和 80.1%。陳津津[35]納入 21 篇文獻共 1 956 例患者的 Meta 分析顯示，POEM 手術成功率 98%，術后 1 年、2 年和 3 年的臨床有效率分別為 93%、93% 和 88%；平均隨訪 2 年，反流癥狀發生率為 14%，24 h 食管 pH 監測反流發生率為 45%，術后反流癥狀予適量質子泵抑制劑均得到緩解。上海復旦大學附屬中山醫院對 564 例患者 POEM 術后長期隨訪觀察發現，其第 1 年及第 5 年的臨床有效率分別為 94.2% 和 87.1%[36]。可見 POEM 手術治療賁門失弛緩癥，能明顯改善患者的臨床癥狀，而隨著時間的推移，仍然存在賁門失弛緩癥復發的可能。因此賁門失弛緩癥術后的患者都需要持續的隨訪進行癥狀復發的評估，必要時可再次行 POEM 手術治療。
針對部分患者不能有效建立黏膜下隧道問題，我們團隊創新性地采用開放式內鏡下肌切開術（O-POEM），其安全性及有效性得到初步驗證[37-38]，同時也報道了對食管嚴重擴張者采用內鏡下雙重肌切開技術（dual-POEM）[39]。
腹腔鏡 Heller 肌切開術（LHM）短期和長期療效顯著，已經在全世界各個醫學中心獲得普及。Talukdar 等[40]的系統評價和 Meta 分析中納入 29 個研究，分別有 19 個和 14 個研究評估了 Eckhart 評分和 LES 壓力，兩者均顯著降低；POEM 和 LHM 在 Eckhart 評分、疼痛評分、住院時間、并發癥方面無明顯差異；POEM 手術對賁門失弛緩癥療效與 LHM 相似。Cai 等[41]對 LHM 術后的患者平均隨訪近 3 年，結果顯示吞咽困難緩解率 89%，反流癥狀發生率為 31.5%，24 h 食管 pH 監測示反流發生率為 41.5%，可見 POEM 術后反流發生率可能與 LHM 術后相當。Campos 等[42]的研究同樣顯示 POEM 與 LHM 平均隨訪 3 年的緩解率相當。另有關于 POEM 與 LHM 比較的 Meta 分析[43-44]顯示，POEM 在短期內緩解吞咽困難方面比 LHM 更有效，POEM 在 12 個月時吞咽困難改善率為 93.5%，LHM 為 91.0%，POEM 在 24 個月時為 92.7%，LHM 為 90.0%。但是接受 POEM 的患者較 LHM 患者更有可能出現胃食管反流病（GERD）癥狀，部分為反流性食管炎，部分通過 pH 監測證實有酸反流。胡小軍等[45]的 Meta 分析研究了 POEM 與 LHM 對賁門失弛緩癥治療有效性和安全性，結果顯示 POEM 臨床有效率優于 LHM，而并發癥與 LHM 差異沒有統計學意義。
總體來說，治療賁門失弛緩癥 POEM 較 LHM 有效性更好、費用更低，而并發癥與 LHM 相比并無增加。但是 POEM 的長期療效還需要進一步長期隨訪來驗證。
2.2 食管黏膜下腫瘤
食管黏膜下腫瘤（submucosal tumor，SMT）是指來源于食管黏膜層以下的間葉源性腫瘤，以平滑肌瘤最多，占 70%～80%，少數為間質瘤，在食管的發生率<5%，其它少見的類型包括脂肪瘤、顆粒細胞瘤等[46-47]。既往食管黏膜下腫瘤多需外科手術切除，近年來內鏡技術快速發展，食管黏膜下腫瘤已經可以通過多種內鏡手術技術切除，主要包括內鏡下圈套切除術、ESD 以及 ESD 技術的延伸及發展技術：內鏡黏膜下挖除術（ESE）、內鏡黏膜下隧道剝離術（ESTD）及內鏡全層切除術（EFTR）。絕大部分食管黏膜下腫瘤可以通過上述內鏡手術方式達到完整切除。較多的研究[48]提示內鏡手術對于食管黏膜下腫瘤的安全性及有效性較好，但內鏡切除來源于固有肌層的食管 SMT 仍具有一定的穿孔風險，即使目前有多種內鏡下封閉黏膜切口的方法，仍然存在消化液及氣體外漏的風險，穿孔難以封閉時需要中轉外科手術。ESTD 治療食管 SMT 相比 ESD 和 EFTR，可有效降低穿孔、消化液和氣體外漏、感染等風險，其完整切除率（97.5%）和整塊切除率（95.9%）高；并且 ESTD 患者住院時間、醫療費用、恢復時間及并發癥等明顯優于外科手術[49]。涂素芳[50]的多中心研究納入 144 例患者中共 148 例食管 SMT，完整切除率為 100%，術后平均隨訪 16.5 月，無遲發性穿孔、出血或其它嚴重并發癥，無復發。萬海軍等[51]的研究示內鏡手術切除食管平滑肌瘤，黏膜肌層和固有肌層腫物完整切除率均為 100%，術后平均隨訪 6 個月無復發。劉愛斯等[52]隨訪食管固有肌層腫瘤 ESD 術后的患者 6 個月，結果顯示無狹窄及殘留復發等情況發生。孫娟[53]隨訪 52 例經黏膜下隧道內鏡切除食管平滑肌瘤的患者，平均 21 個月，無 1 例殘留和復發。Liu 等[54]的研究納入直徑為 35～55 mm 的食管平滑肌瘤，結果顯示經黏膜下隧道內鏡腫瘤切除術（STER）和胸腔鏡下腫瘤摘除術（VATE）的療效接近。Tan 等[55]的研究同樣顯示 STER 和 VATE 對 35～55 mm 食管平滑肌瘤的治療效果相當。但是 STER 與 VATE 比較，手術時間、血紅蛋白水平下降、住院時間和醫療費用方面均優 VATE。也有研究顯示 STER 和 VATE 對食管 SMT 同樣有效，但是 STER 在縮短操作時間和降低成本方面優于 VATE，并且比 VATE 安全。對于<20 mm 的 SMT，建議使用 STER；對于橫向直徑> 35 mm 的 SMT，因 VATE 可以降低內鏡穿孔等并發癥帶來的不利影響，所以 VATE 可作為優先選擇[56-57]。然而，隨著消化腔道內鏡技術的發展，體積大的 SMT 同樣可以經內鏡有效切除，我們曾報道過經內鏡切除直徑達 12 cm 的平滑肌瘤[58]，最新報道采用 3D 打印導航下內鏡切除食管巨大 SMT，提高了可視化內鏡微創治療的安全性[59]。
2.3 食管良性狹窄
食管良性狹窄是常見的食管疾病，主要有化學性燒傷、食管術后、食管炎、放射性損傷所致瘢痕狹窄。食管狹窄的內鏡手術方式主要包括球囊擴張術、金屬支架置入術及內鏡下切開術（EI）。內鏡下球囊擴張術及金屬支架置入術目前已經比較成熟。內鏡下球囊擴張術在內鏡直視下進行，可觀察球囊與狹窄處的縱向位置、控制球囊壓力，從而保證安全性、達到有效的擴張直徑。Mendelson 等[60]的研究發現，食管吻合口狹窄的初次內鏡球囊擴張成功率達 93%，但 43% 發生再狹窄。龍思澤等[61]的研究顯示內鏡下球囊擴張術短期療效確切，但 2 個月隨訪時發現有 33.3% 再次出現狹窄，6 個月有效率僅為 24.1%，多數患者在 6 個月內狹窄復發而需再次治療。盡管球囊擴張術能短期緩解癥狀、解除狹窄，但 30%～40% 患者需反復多次擴張，增加出血、穿孔風險，大部分患者無法取得長期的滿意療效。球囊擴張失敗時，常需放置食管金屬支架，但術后患者不適感明顯，影響生活質量。近年來內鏡下切開術得到越來越多醫學中心的認可，EI 手術以前用于先天性食管狹窄環的切開，近年來食管良性狹窄采用該術式也獲得了滿意的療效[62]。EI 是在內鏡直視下采用切開刀將食管狹窄處瘢痕進行推進式、放射狀切開直達肌層，狹窄處即可松解，療效明顯提高，并且切開深度和范圍可控，作為一種新的治療良性食管狹窄的方法，隨訪 6～12 個月療效滿意，但其長期療效和遠期并發癥仍有待隨訪觀察[63]。Hordijk 等[64]對比兩組患者行吻合口狹窄切開術和薩氏探條擴張術的患者，隨訪 6 個月內接受治療的次數和治療失敗率，發現吻合口狹窄切開術有效且安全，但與探條擴張術相比，平均手術次數分別為 2.9 及 3.3，成功率分別為 80.6% 及 67.7%，差異無統計學意義。
綜上所述，隨著內鏡技術的不斷發展，越來越多的食管良惡性疾病可以通過內鏡技術治療，降低患者費用、減小患者創傷。同時我們需要更進一步發展內鏡相關技術，如經自然腔道內鏡手術等，從而使越來越多的疾病能夠通過內鏡微創技術得到診斷、治療，提高患者療效，降低術后并發癥及提高長期有效率，從而改善患者預后。
利益沖突：無。
作者貢獻：陳霖負責文章的撰寫和修改；張宇航、郭林杰、胡兵對文章的相關內容進行指導和修正。