引用本文： 韋榮強, 陳子豪, 黃可南, 丁新宇, 徐志飛, 唐華. 3D 與 2D 單孔充氣式縱隔鏡聯合腹腔鏡食管癌根治術的近期療效對比研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(2): 233-238. doi: 10.7507/1007-4848.202003105 復制
我國食管癌發病率高居不下，排在腫瘤發病的第 5 位，確診時大多數病例已處于中晚期，失去外科手術機會，而對于有手術機會的患者，外科手術仍是首選治療方案[1-2]。解剖上，食管屬于縱隔內器官，故而縱隔鏡下食管切除是可行的。日本學者 Ikeda 等[3-6]相繼報道充氣式縱隔鏡行食管手術，國內學者曹慶東等[7]率先開展單孔充氣式縱隔鏡聯合腹腔鏡食管癌根治術，經縱隔鏡食管癌根治術是對傳統經胸手術的突破。另外，傳統 2D 縱隔鏡食管癌根治術呈現的手術視野是 2D 平面影像，無立體感和縱深感，影響術者精確操作，相對容易造成副損傷及增加手術難度[8-9]。本研究圍繞筆者所在中心 3D 單孔充氣式縱隔鏡聯合腹腔鏡食管癌根治術的初步經驗，進行 3D 和 2D 在近期療效的比較，揭示 3D 充氣式縱隔鏡食管癌根治術的潛在優勢，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2018 年 6 月至 2019 年 6 月在我科行單孔充氣式縱隔鏡聯合腹腔鏡行食管癌根治術患者的臨床資料。納入標準：（1）病理證實為食管鱗狀細胞癌；（2）未接受過新輔助治療；（3）無遠處轉移。排除標準：（1）術前接受過新輔助治療；（2）合并其它惡性腫瘤病史；（3）既往有胸腔或縱隔手術史；（4）病例資料不完整。基于以上標準，共有 28 例患者納入本研究，年齡 51～76 歲。根據手術方法不同，將患者分為兩組，即 3D 縱隔鏡組［3D 組，10 例，其中男 8 例、女 2 例，平均年齡（63.9±6.9）歲］；2D 縱隔鏡組［2D 組，18 例，其中男 17 例、女 1 例，平均年齡（66.0±7.8）歲］。
1.2 手術方法
3D 組：采用 3D 腔鏡（德國 Storz 3D 胸腔鏡系統）經左頸胸鎖乳頭肌內側緣切口單孔充氣式縱隔鏡聯合腹腔鏡行食管癌根治術[5, 7, 10]。（1）頸部操作：患者全身麻醉后，單腔氣管插管，取仰臥位，頭轉向右側，顯露左頸區。消毒鋪單后于左頸部胸鎖乳頭肌內側緣取長約 5 cm 的切口，直視下逐層游離，顯露頸部食管。將由切口保護套和密封蓋組成的裝置置于頸部切口（圖1a），固定后構成一個密閉的縱隔空間。將 1 個 12 mm trocar 和 2 個 5 mm trocar 經密封蓋插入縱隔空間，30°、10 mm、3D 內窺鏡頭經 12 mm trocar 置入提供 3D 視野，手術器械經 2 個 5 mm trocar 置入完成操作（圖1b），術中縱隔空間 CO2 氣體維持在 12～14 mm Hg。在 3D 腔鏡下，Ligasure、縱隔拉鉤等操作器械經 2 個操作孔（必要時可開放第 3 個操作孔）自上而下游離食管，游離距離可達食管裂孔（圖2），同時完成左喉返神經旁淋巴結及隆突下淋巴結的清掃（圖3）；（2）腹部操作：3D 腹腔鏡下游離胃及部分食管（圖4）；（3）管狀胃制作及消化道重建：于頸部切口切斷食管；在上腹部取長約 5 cm 正中切口將食管和胃牽出，制作管狀胃并移除標本。最后將管狀胃沿食管床上拉至頸部切口，使用環形吻合器將食管殘端和管狀胃行端-側吻合，完成消化道重建。
圖1
經左頸單孔充氣式縱隔鏡手術
a：由切口保護套和密封蓋組成的裝置固定于頸部切口，形成一個密閉的縱隔空間；b：3D 鏡頭經觀察孔，Ligasure、縱隔拉鉤等器械經操作孔實施手術
圖2
3D 充氣式縱隔鏡游離食管
a～d：自上而下游離食管, 游離距離可達食管裂孔
圖3
3D 充氣式縱隔鏡行淋巴結清掃
a：清掃隆突下淋巴結（黃色箭頭）；b：清掃左喉返神經（RLN）旁淋巴結（白色箭頭）
圖4
3D 腹腔鏡游離胃及部分食管
a：游離胃過程中對胃左血管的暴露和離斷；b：經食管裂孔游離部分食管
2D 組：采用傳統 2D 腔鏡系統（德國 Storz 2D 胸腔鏡系統）完成手術，具體步驟與 3D 組一致。
1.3 評價指標
評價指標包括手術時間（包括管狀胃制作和消化道重建）、主刀醫師主觀不適感（眩暈、視覺重影等）、術中出血量、cTNM 分期、頸部引流管置管時間、術后住院時間、術后并發癥等。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 22.0 統計軟件。計數資料采用頻數及百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率檢驗；等級資料采用非參數檢驗進行比較；計量資料以均數±標準差（
±s）表示，兩組間比較采用 t 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過上海長征醫院醫學倫理委員會審查。
2 結果
2.1 兩組一般資料比較
兩組患者一般資料差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性；見表1。
表1
兩組患者一般資料比較［例（%）/
］
2.2 兩組手術相關資料比較
兩組患者均順利完成手術，無中轉胸腔鏡或開放手術，術中無明顯大出血。3D 組中主刀醫師眩暈感及視覺重影各 2 例，均出現在手術前期，2D 組 0 例，兩者差異無統計學意義（P>0.05）。3D 組手術時間短于 2D 組，差異有統計學意義［（200.5±18.0）min vs.（240.2±46.9）min，P=0.017］。術中出血量比較，3D 組少于 2D 組，差異有統計學意義［（144.0±26.8）mL vs.（178.9±37.2）mL，P=0.015］。在總淋巴結清掃數目上，3D 組多于 2D 組，差異有統計學意義［（14.1±1.7）枚 vs.（11.9±1.9）枚，P=0.005］。頸部引流管放置時間，兩組差異無統計學意義［（5.2±0.8）d vs.（5.4±1.0）d，P=0.507］。兩組術后住院時間差異無統計學意義［（19.7±14.0）d vs.（19.1±20.8）d，P=0.937］；見表2。
表2
兩組手術相關資料比較［例（%）/
］
2.3 兩組術后并發癥比較
兩組術后并發癥發生率諸如肺部感染、心律失常、吻合口瘺、乳糜胸、喉返神經損傷等差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組均無圍手術期死亡病例；見表3。
表3
兩組患者術后并發癥發生率比較［例（%）］
3 討論
食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其治療是以外科手術為主的個體化多學科綜合治療模式[1-2]。近年來，微創外科理念的普及以及腔鏡技術的廣泛應用給食管癌的外科治療提供了更為安全可行的技術手段[6, 11-12]。
充氣式縱隔鏡食管癌根治術應用于食管外科治療首先由日本學者提出，國內由曹慶東等[7]完成首例報道，是對傳統經胸手術的突破，我們團隊目前已經常規開展這種手術方式，并積累了一定的臨床經驗。在此基礎上，我們首次將 3D 腔鏡系統應用于充氣式縱隔鏡食管手術，發現 3D 腔鏡呈現的 3D 立體手術視野和強烈的縱深感與該手術方式自上而下、由淺入深的手術路徑完美契合。該手術經左頸單孔充氣式縱隔鏡完成胸部食管（從胸廓開口至食管裂孔）的游離和淋巴結的清掃，主刀醫師自上而下游離食管，3D 腔鏡下可更清晰地觀察組織血管及淋巴結，利于精細操作，避免術中發生大出血、周圍臟器損傷、縱隔胸膜破裂等情況。同時，主刀醫師能更順利完成左側喉返神經旁淋巴結、主動脈弓旁淋巴結及隆突下淋巴結的清掃。在清掃隆突下淋巴結時，可以更加完整地剝除，避免損傷氣管及氣管膜部；在清掃左側喉返神經旁淋巴結時，可以仔細辨別喉返神經，避免損傷。3D 腔鏡下經腹游離胃時，優勢主要集中在胃左動、靜脈的暴露和離斷。
傳統 2D 腔鏡呈現的手術視野是 2D 平面影像，缺乏 3D 立體感和縱深感，相對容易造成副損傷及增加手術難度，在一定程度上延長了手術時間。3D 腔鏡能夠提供高清的 3D 立體手術視野和強烈的縱深感，在更加清晰的畫面指導下準確游離血管和組織，縮短手術時間，減少術中副損傷和出血量，提高了手術的精準度[9, 13-16]。本研究中，3D 組的手術時間及術中出血量均短于或少于 2D 組（P<0.05），證實 3D 縱隔鏡手術能使副損傷減少，手術操作更快速。本研究中，總淋巴結清掃數目 3D 組多于 2D 組（P<0.05），說明 3D 腔鏡下術者能更容易清掃復雜部位的淋巴結，提高手術效率，理論上能提高陽性淋巴結檢出率。在術后住院時間及術后并發癥方面，本研究兩組比較差異無統計學意義（P>0.05），說明 3D 腔鏡充氣縱隔鏡食管手術的短期臨床效果與傳統 2D 腔鏡手術相當。
在 3D 縱隔鏡手術過程中，我們有一些體會：3D 腔鏡手術視野整體偏暗，對觀察效果有一定影響，加上長時間佩戴 3D 眼睛，使得術者易出現視疲勞；當 3D 鏡頭急劇、頻繁調整時，引起的主觀不適感比 2D 更強烈，這種不適感主要表現為眩暈感和視覺重影，且均在手術前期出現，可能與視野改變后術者需要重新適應新的 3D 視覺效果有關，但在后期這種不適感均會減輕，不會影響手術。本研究中，主刀醫師眩暈感及視覺重影兩組差異無統計學意義（P>0.05）。主刀醫師主觀不適感還可能與扶鏡手熟練程度、手術時間、手術難易程度等因素有關，有待進一步研究。
綜上所述，相較于傳統的 2D 腔鏡，3D 腔鏡具備的高清 3D 立體視野和強烈縱深感優勢，使得 3D 單孔充氣式縱隔鏡聯合腹腔鏡食管手術應用于食管癌的外科治療在保證安全性和圍手術期有效性的基礎上，優化了 2D 操作，利于術中精細操作，減少副損傷。3D 單孔充氣式縱隔鏡聯合腹腔鏡食管癌根治術是安全、可行的，可以作為未來的一種術式去嘗試。
利益沖突：無。
作者貢獻：韋榮強負責論文撰寫和論文設計；陳子豪負責數據收集；黃可南、丁新宇負責部分數據分析；徐志飛負責論文部分設計；唐華負責論文總體設想和設計。
我國食管癌發病率高居不下，排在腫瘤發病的第 5 位，確診時大多數病例已處于中晚期，失去外科手術機會，而對于有手術機會的患者，外科手術仍是首選治療方案[1-2]。解剖上，食管屬于縱隔內器官，故而縱隔鏡下食管切除是可行的。日本學者 Ikeda 等[3-6]相繼報道充氣式縱隔鏡行食管手術，國內學者曹慶東等[7]率先開展單孔充氣式縱隔鏡聯合腹腔鏡食管癌根治術，經縱隔鏡食管癌根治術是對傳統經胸手術的突破。另外，傳統 2D 縱隔鏡食管癌根治術呈現的手術視野是 2D 平面影像，無立體感和縱深感，影響術者精確操作，相對容易造成副損傷及增加手術難度[8-9]。本研究圍繞筆者所在中心 3D 單孔充氣式縱隔鏡聯合腹腔鏡食管癌根治術的初步經驗，進行 3D 和 2D 在近期療效的比較，揭示 3D 充氣式縱隔鏡食管癌根治術的潛在優勢，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2018 年 6 月至 2019 年 6 月在我科行單孔充氣式縱隔鏡聯合腹腔鏡行食管癌根治術患者的臨床資料。納入標準：（1）病理證實為食管鱗狀細胞癌；（2）未接受過新輔助治療；（3）無遠處轉移。排除標準：（1）術前接受過新輔助治療；（2）合并其它惡性腫瘤病史；（3）既往有胸腔或縱隔手術史；（4）病例資料不完整。基于以上標準，共有 28 例患者納入本研究，年齡 51～76 歲。根據手術方法不同，將患者分為兩組，即 3D 縱隔鏡組［3D 組，10 例，其中男 8 例、女 2 例，平均年齡（63.9±6.9）歲］；2D 縱隔鏡組［2D 組，18 例，其中男 17 例、女 1 例，平均年齡（66.0±7.8）歲］。
1.2 手術方法
3D 組：采用 3D 腔鏡（德國 Storz 3D 胸腔鏡系統）經左頸胸鎖乳頭肌內側緣切口單孔充氣式縱隔鏡聯合腹腔鏡行食管癌根治術[5, 7, 10]。（1）頸部操作：患者全身麻醉后，單腔氣管插管，取仰臥位，頭轉向右側，顯露左頸區。消毒鋪單后于左頸部胸鎖乳頭肌內側緣取長約 5 cm 的切口，直視下逐層游離，顯露頸部食管。將由切口保護套和密封蓋組成的裝置置于頸部切口（圖1a），固定后構成一個密閉的縱隔空間。將 1 個 12 mm trocar 和 2 個 5 mm trocar 經密封蓋插入縱隔空間，30°、10 mm、3D 內窺鏡頭經 12 mm trocar 置入提供 3D 視野，手術器械經 2 個 5 mm trocar 置入完成操作（圖1b），術中縱隔空間 CO2 氣體維持在 12～14 mm Hg。在 3D 腔鏡下，Ligasure、縱隔拉鉤等操作器械經 2 個操作孔（必要時可開放第 3 個操作孔）自上而下游離食管，游離距離可達食管裂孔（圖2），同時完成左喉返神經旁淋巴結及隆突下淋巴結的清掃（圖3）；（2）腹部操作：3D 腹腔鏡下游離胃及部分食管（圖4）；（3）管狀胃制作及消化道重建：于頸部切口切斷食管；在上腹部取長約 5 cm 正中切口將食管和胃牽出，制作管狀胃并移除標本。最后將管狀胃沿食管床上拉至頸部切口，使用環形吻合器將食管殘端和管狀胃行端-側吻合，完成消化道重建。
圖1
經左頸單孔充氣式縱隔鏡手術
a：由切口保護套和密封蓋組成的裝置固定于頸部切口，形成一個密閉的縱隔空間；b：3D 鏡頭經觀察孔，Ligasure、縱隔拉鉤等器械經操作孔實施手術
圖2
3D 充氣式縱隔鏡游離食管
a～d：自上而下游離食管, 游離距離可達食管裂孔
圖3
3D 充氣式縱隔鏡行淋巴結清掃
a：清掃隆突下淋巴結（黃色箭頭）；b：清掃左喉返神經（RLN）旁淋巴結（白色箭頭）
圖4
3D 腹腔鏡游離胃及部分食管
a：游離胃過程中對胃左血管的暴露和離斷；b：經食管裂孔游離部分食管
2D 組：采用傳統 2D 腔鏡系統（德國 Storz 2D 胸腔鏡系統）完成手術，具體步驟與 3D 組一致。
1.3 評價指標
評價指標包括手術時間（包括管狀胃制作和消化道重建）、主刀醫師主觀不適感（眩暈、視覺重影等）、術中出血量、cTNM 分期、頸部引流管置管時間、術后住院時間、術后并發癥等。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 22.0 統計軟件。計數資料采用頻數及百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率檢驗；等級資料采用非參數檢驗進行比較；計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用 t 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過上海長征醫院醫學倫理委員會審查。
2 結果
2.1 兩組一般資料比較
兩組患者一般資料差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性；見表1。
表1
兩組患者一般資料比較［例（%）/］
2.2 兩組手術相關資料比較
兩組患者均順利完成手術，無中轉胸腔鏡或開放手術，術中無明顯大出血。3D 組中主刀醫師眩暈感及視覺重影各 2 例，均出現在手術前期，2D 組 0 例，兩者差異無統計學意義（P>0.05）。3D 組手術時間短于 2D 組，差異有統計學意義［（200.5±18.0）min vs.（240.2±46.9）min，P=0.017］。術中出血量比較，3D 組少于 2D 組，差異有統計學意義［（144.0±26.8）mL vs.（178.9±37.2）mL，P=0.015］。在總淋巴結清掃數目上，3D 組多于 2D 組，差異有統計學意義［（14.1±1.7）枚 vs.（11.9±1.9）枚，P=0.005］。頸部引流管放置時間，兩組差異無統計學意義［（5.2±0.8）d vs.（5.4±1.0）d，P=0.507］。兩組術后住院時間差異無統計學意義［（19.7±14.0）d vs.（19.1±20.8）d，P=0.937］；見表2。
表2
兩組手術相關資料比較［例（%）/］
2.3 兩組術后并發癥比較
兩組術后并發癥發生率諸如肺部感染、心律失常、吻合口瘺、乳糜胸、喉返神經損傷等差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組均無圍手術期死亡病例；見表3。
表3
兩組患者術后并發癥發生率比較［例（%）］
3 討論
食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其治療是以外科手術為主的個體化多學科綜合治療模式[1-2]。近年來，微創外科理念的普及以及腔鏡技術的廣泛應用給食管癌的外科治療提供了更為安全可行的技術手段[6, 11-12]。
充氣式縱隔鏡食管癌根治術應用于食管外科治療首先由日本學者提出，國內由曹慶東等[7]完成首例報道，是對傳統經胸手術的突破，我們團隊目前已經常規開展這種手術方式，并積累了一定的臨床經驗。在此基礎上，我們首次將 3D 腔鏡系統應用于充氣式縱隔鏡食管手術，發現 3D 腔鏡呈現的 3D 立體手術視野和強烈的縱深感與該手術方式自上而下、由淺入深的手術路徑完美契合。該手術經左頸單孔充氣式縱隔鏡完成胸部食管（從胸廓開口至食管裂孔）的游離和淋巴結的清掃，主刀醫師自上而下游離食管，3D 腔鏡下可更清晰地觀察組織血管及淋巴結，利于精細操作，避免術中發生大出血、周圍臟器損傷、縱隔胸膜破裂等情況。同時，主刀醫師能更順利完成左側喉返神經旁淋巴結、主動脈弓旁淋巴結及隆突下淋巴結的清掃。在清掃隆突下淋巴結時，可以更加完整地剝除，避免損傷氣管及氣管膜部；在清掃左側喉返神經旁淋巴結時，可以仔細辨別喉返神經，避免損傷。3D 腔鏡下經腹游離胃時，優勢主要集中在胃左動、靜脈的暴露和離斷。
傳統 2D 腔鏡呈現的手術視野是 2D 平面影像，缺乏 3D 立體感和縱深感，相對容易造成副損傷及增加手術難度，在一定程度上延長了手術時間。3D 腔鏡能夠提供高清的 3D 立體手術視野和強烈的縱深感，在更加清晰的畫面指導下準確游離血管和組織，縮短手術時間，減少術中副損傷和出血量，提高了手術的精準度[9, 13-16]。本研究中，3D 組的手術時間及術中出血量均短于或少于 2D 組（P<0.05），證實 3D 縱隔鏡手術能使副損傷減少，手術操作更快速。本研究中，總淋巴結清掃數目 3D 組多于 2D 組（P<0.05），說明 3D 腔鏡下術者能更容易清掃復雜部位的淋巴結，提高手術效率，理論上能提高陽性淋巴結檢出率。在術后住院時間及術后并發癥方面，本研究兩組比較差異無統計學意義（P>0.05），說明 3D 腔鏡充氣縱隔鏡食管手術的短期臨床效果與傳統 2D 腔鏡手術相當。
在 3D 縱隔鏡手術過程中，我們有一些體會：3D 腔鏡手術視野整體偏暗，對觀察效果有一定影響，加上長時間佩戴 3D 眼睛，使得術者易出現視疲勞；當 3D 鏡頭急劇、頻繁調整時，引起的主觀不適感比 2D 更強烈，這種不適感主要表現為眩暈感和視覺重影，且均在手術前期出現，可能與視野改變后術者需要重新適應新的 3D 視覺效果有關，但在后期這種不適感均會減輕，不會影響手術。本研究中，主刀醫師眩暈感及視覺重影兩組差異無統計學意義（P>0.05）。主刀醫師主觀不適感還可能與扶鏡手熟練程度、手術時間、手術難易程度等因素有關，有待進一步研究。
綜上所述，相較于傳統的 2D 腔鏡，3D 腔鏡具備的高清 3D 立體視野和強烈縱深感優勢，使得 3D 單孔充氣式縱隔鏡聯合腹腔鏡食管手術應用于食管癌的外科治療在保證安全性和圍手術期有效性的基礎上，優化了 2D 操作，利于術中精細操作，減少副損傷。3D 單孔充氣式縱隔鏡聯合腹腔鏡食管癌根治術是安全、可行的，可以作為未來的一種術式去嘗試。
利益沖突：無。
作者貢獻：韋榮強負責論文撰寫和論文設計；陳子豪負責數據收集；黃可南、丁新宇負責部分數據分析；徐志飛負責論文部分設計；唐華負責論文總體設想和設計。
