引用本文： 趙鐵夫, 王盛宇, 張春曉, 張明, 王堅剛, 曾文, 鄭帥, 陳宏. 非體外循環冠狀動脈旁路移植術前停用氯吡格雷及阿司匹林對術后引流量的影響. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(4): 453-458. doi: 10.7507/1007-4848.202003044 復制
在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心肌血運重建的治療中，氯吡格雷和阿司匹林的聯合應用可以有效地降低缺血性事件的發生率，已經成為首選治療策略的重要組成部分。但是對于擬行冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）的患者，術前持續應用氯吡格雷和阿司匹林會增加手術中和術后早期出血量及圍術期的血制品輸入量。從方便止血和減少輸血的角度，外科醫生希望 CABG 術前盡可能長時間停用抗血小板藥物；但是，長時間停用抗血小板藥物又會使血栓栓塞性心血管事件發生率增加。因此，在 CABG 術前是否應用及如何應用血小板藥物以減少術后早期出血量及血制品輸入量，同時又可以避免圍術期血栓栓塞事件就成為冠狀動脈外科領域的重要課題。對于阿司匹林，2004 年美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）和美國心臟協會（American Heart Association，AHA）推薦，擇期行 CABG 手術的患者術前應該停用 7～10 d[1]；而 2005 年美國胸外科醫師學會則推薦停用阿司匹林 3～5 d[2]；2011 年 ACC／AHA 指南及 2017 年歐洲胸心外科協會指南中均推薦行 CABG 前，應該維持阿司匹林治療[3]。對于氯吡格雷，歐洲及美國的指南均推薦術前應停用至少 5 d 以減少出血風險[4-5]。目前的國內專家共識推薦，術前不停用阿司匹林，但需停用氯吡格雷至少 5 d[6]。
在臨床實踐中，非體外循環冠狀動脈旁路移植術（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB）的手術方式占比較大，但各個指南并沒有針對該手術方式給予明確的推薦，且根據患者病情的需要，不能完全做到按照指南停藥。我們回顧性分析了首都醫科大學附屬北京安貞醫院心臟外科 2017～2019 年單一手術組 OPCAB 術前氯吡格雷和阿司匹林不同停藥時間對手術后引流量和血制品輸入的影響，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
全組行 OPCAB 患者 454 例，其中男 276 例（61%）、女 178 例（39%），年齡 50～77（63.55±7.10）歲；患者臨床資料見表 1。
表1
3 組患者臨床資料比較（例/
）
患者納入標準：（1）診斷符合國際心臟病學會及世界衛生組織臨床命名標準化聯合專題組所制定的“缺血性心臟病的命名及診斷”標準[7]；（2）冠狀動脈造影檢查可見至少存在 1 支主要冠狀動脈或其分支內徑狹窄≥70%；（3）術前服用氯吡格雷 75 mg/d 及阿司匹林 100 mg/d，持續時間≥1 個月。排除標準：（1）急診手術；（2）同期合并其它心臟手術；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）存在嚴重的肺、肝、腎功能不全者；（5）存在嚴重感染性疾病；（6）發生急性心肌梗死 1 個月以內的患者；（7）OPCAB 術中因血流動力學不穩定而改為體外循環輔助下手術。
將全部患者分為 3 組：指南組：術前持續服用阿司匹林 100 mg/d，但停用氯吡格雷≥5 d；不停藥組：術前持續服用阿司匹林 100 mg/d，且停用氯吡格雷<5 d；停藥組：術前停用阿司匹林，且停用氯吡格雷≥5 d。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
患者取仰臥位，經氣管內插管，在靜脈復合全身麻醉下施行手術，經胸骨正中切口入路進胸，取左內乳動脈（left internal mammary artery，LIMA）及大隱靜脈（ssaphenous vein，SV）作為移植材料備用，前降支血管移植物應用 LIMA，其余血管移植物為 SV。各吻合血管均使用單根橋吻合法。全身肝素化（1 mg/kg），維持活化凝血時間>300 s，應用 MEDOS 心表固定器固定心臟，吻合順序為：（1）吻合 LIMA 至前降支；（2）將 SV 遠端與右冠狀動脈端-側吻合；（3）應用側壁鉗鉗夾升主動脈，SV 近端與升主動脈端-側吻合（多個近端吻合口）；（4）SV 遠端與鈍緣支和/或對角支吻合。手術完成后，魚精蛋白中和肝素（1∶1）。術中使用血液回收裝置回輸自身血。
1.2.2 圍術期處理
術后患者保持引流管引流通暢，防止血塊堵塞導致的心臟壓塞，及時發現并處理胸腔積液。術中及術后血紅蛋白≤70 g/L 時，輸注紅細胞，血紅蛋白恢復至 80 g/L 時停止輸注；當術后連續 2 h 各引流管引流總量≥200 mL/h 時，輸注血漿。手術再開胸的指征為術后各引流管引流總量連續 3 h≥200 mL/h。24 h 引流總量<100 mL，拔出引流管。
1.2.3 圍術期抗凝藥物使用方法
患者停止服用抗血小板藥物等待手術期間，使用低分子肝素抗凝，術前 24 h 內停用。術后 12 h 開始服用阿司匹林 100 mg/d，術后 3 d 聯合應用氯吡格雷 75 mg/d 雙聯抗血小板藥物治療。
1.2.4 觀察指標
收集患者一般資料，包括年齡、性別、身高、體重、是否合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、慢性阻塞性肺疾病（OPD）及術后住院時間。記錄患者常規實驗室指標，包括術前、術后 30 min 及術后 6 d 血色素和術前血小板計數、凝血功能、肝功能、腎功能、心肌標志物等指標。統計患者術后 3 h、6 h、12 h、24 h、48 h 的引流量、術后引流管保留時間以及輸血記錄。
1.3 統計學分析
應用 Epidata 3.1 軟件建立數據庫，采用雙人雙輸的方法，檢查錄入錯誤。應用 SPSS 16.0 醫學統計軟件包對數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（
±s）表示，不符合正態分布的計量資料用M（Qn）表示；方差齊的數據應用方差分析檢驗（檢驗數據包括體重指數，合并高血壓例數、糖尿病例數、高脂血癥例數、COPD 例數，術前血小板計數、凝血功能、肝功能、腎功能、心肌標志物，術中搭橋支數、吻合口數量、手術時間，各監測時間點血色素，術后 3 h 引流量和術后血漿輸入量），組間比較使用 LSD 檢驗；方差不齊的數據應用 K-W 檢驗（檢驗數據包括性別、年齡、術后 6 h、12 h、24 h、48 h 引流量、引流管保留時間，術后懸浮紅細胞輸入量、輸入例數和術后血漿輸入例數），組間應用 Nemenyi 兩兩比較。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究通過首都醫科大學附屬北京安貞醫院倫理委員會倫理審批，倫理審批號：2020014X。
2 結果
3 組患者無圍術期死亡。2 例不停藥組患者術后 12 h 內行開胸止血，術中見縱隔內廣泛滲血，重新止血后關胸；指南組患者 1 例及不停藥組患者 1 例于術后 14 d 和 16 d 出現胸骨哆開，手術清創重新固定胸骨后痊愈；1 例停藥組患者術后因低心排血量綜合征于術后 3 h 置入主動脈內球囊反搏，術后第 5 d 撤除。
3 組患者一般資料調查數據及術前肝腎功能、心肌酶和血小板計數差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1、2。
表2
三組患者術前實驗室檢測指標比較［
/M（Qn）］
3 組患者搭橋支數、吻合口數量和手術時間差異無統計學意義（P>0.05）；見表 3。
表3
三組患者術中資料比較（
）
3 組患者術前和術后第 6 d 血色素差異無統計學意義（P>0.05）；術后 30 min 血色素數據差異有統計學意義（P<0.01），組間比較，指南組與不停藥組（P=0.054）、指南組與停藥組比較（P=0.588）差異無統計學意義，不停藥組血色素低于停藥組（P=0.003）； 見表 4。
表4
3 組患者血色素指標比較［
/M（Qn），g/L］
3 組患者術后 3 h 引流量差異存在統計學意義（P<0.01），組間比較，指南組與停藥組（P=0.704）差異無統計學意義，不停藥組引流量多于指南組（P=0.002）和停藥組（P=0.000）；術后 6 h 引流量差異有統計學意義（P<0.05），組間比較，指南組與停藥組（P=0.668）差異無統計學意義，不停藥組引流量多于指南組（P=0.001）和停藥組（P=0.000）；術后 12 h 引流量差異有統計學意義（P<0.05），組間比較，指南組與停藥組（P=0.899）差異無統計學意義，不停藥組引流量多于指南組（P=0.004）和停藥組（P=0.000）；術后 24 h 引流量差異有統計學意義（P<0.05），組間比較，指南組與停藥組（P=0.965）差異無統計學意義，不停藥組引流量多于指南組（P=0.003）和停藥組（P=0.000）；術后 48 h 引流量差異存在統計學意義（P<0.05），組間比較，指南組與停藥組（P=0.950）差異無統計學意義，不停藥組引流量多于指南組（P=0.007）和停藥組（P=0.000）；術后引流管保留時間比較，差異有統計學意義（P<0.05），組間比較，指南組與停藥組（P=0.953）無差異，不停藥組引流管保留時間長于指南組（P=0.039）與停藥組（P=0.013）； 見表 5。
表5
3 組患者術后累積引流總量及引流管保留時間比較［
/M（Qn）］
3 組患者組間輸入懸浮紅細胞例數差異無統計學意義（P>0.05）；輸入懸浮紅細胞量差異存在統計學意義（P<0.05），組間比較，指南組與停藥組差異無統計學意義（P=0.703），不停藥組輸入量多于指南組（P=0.023）與停藥組（P=0.014）；輸入血漿量差異存在統計學意義（P<0.05），組間比較，指南組與停藥組（P=0.848）無差異，不停藥組輸入量多于指南組（P=0.045）與不停藥組（P=0.006）；輸入血漿例數差異存在統計學意義（P<0.01），組間比較，指南組與停藥組（P=0.989）差異無統計學意義，不停藥組輸入例數多于指南組（P=0.017）和不停藥組（P=0.003）；見表 6。
表6
3 組患者術后輸注血液制品情況比較［M（Qn）］
3 討論
既能減少 OPCAB 術前心血管事件，又可以不增加術后血制品輸入的術前抗血小板治療方案是橋連冠狀動脈粥樣硬化性心臟病藥物治療于外科手術的最佳選擇，也是心臟外科醫生致力探索的方案。既往研究[8]結果顯示，術前適時停用抗血小板藥物，可以減少術后出血并發癥而不增加圍術期心肌梗死的風險。因此，應用何種停藥方式可以減少術后出血、輸血例數和血制品的應用量就成為業內關注的研究方向。
在研究中我們發現，不停藥組患者術后 30 min 血色素數低于停藥組，究其原因，主要是因為術前停用氯吡格雷<5 d 的患者術中失血量明顯增加，為了保障有效血容量，術中有需要輸入較多的液體以維持血流動力學平穩，造成血液稀釋。在臨床實際工作的主觀感受中，這部分患者的止血關胸工作的確較停用氯吡格雷≥5 d 的患者更為困難。這樣的結果與其他學者的研究結論相似[9-10]。
本研究發現，術前停用氯吡格雷≥5 d 的患者（停藥組與指南組），術后引流量明顯少于不停藥組，術后輸入懸浮紅細胞和血漿的用量也低于不停藥組，而其無論術前是否應用阿司匹林，對術后引流量及血制品輸入量并無明顯差異。這一結果與 Hansson 等[11]對 244 例急性冠狀動脈綜合征患者行CABG的回顧性分析所得出的結論一致，但與國內外部分其他學者的研究發現存在差異[12-13]。
國外學者在一項隨機雙盲對照試驗中發現，術前維持阿司匹林治療并不會增加術后輸血[14]。這一結論與本研究的發現類似，其不同點在于，與輸入血漿的患者例數比較，指南組多于停藥組，雖然兩組的血漿輸入量差異無統計學意義。
阿司匹林屬于非甾體抗炎藥物，其通過抑制環氧化酶對血小板產生抑制，防止血栓的形成。擬行 OPCAB 的患者術前持續服用阿司匹林能夠減輕術后早期血液系統存在的促凝或高凝狀態，降低術前患者在等待手術過程中發生的血栓性事件。同時，術前持續服用阿司匹林能提高術后橋血管通暢率[15]。本研究結果也顯示，術前持續應用阿司匹林不會對術后引流量及應用血制品量產生明顯影響。
氯吡格雷是一種 ADP 受體阻滯劑，可與血小板膜表面 ADP 受體結合，使纖維蛋白原無法與糖蛋白 GPⅡb/Ⅲa 受體結合，從而抑制血小板相互聚集。一些觀察性研究提示，圍術期使用氯吡格雷后會導致出血風險增大、輸血概率增加以及術后病死率增加[16]。部分 Meta 分析結果也建議在圍術期謹慎使用氯吡格雷，因為存在顯著的出血相關性并發癥及較高的病死率[17]。本研究結果也顯示，無論是否停用阿司匹林，術前 5 d 內繼續應用氯吡格雷可以明顯增加術后引流量及血制品輸入量，延長引流管留置時間。
雖然本研究中未出現因停用阿司匹林而發生血栓栓塞性事件，但是停用所有抗凝藥物的確會增加術前心肌梗死的風險。目前，許多國外指南及國內專家共識推薦擬行CABG的患者在術前維持阿司匹林治療，同時至少停服氯吡格雷 5 d[18]。本研究結果支持這一推薦。
本研究上存在一些不足之處：（1）入選樣本量較少；（2）非前瞻性隨機對照研究；（3）沒有總結分析相關并發癥；（4）沒有進行血小板功能檢測及基因型檢測研究。我們將在今后的工作中進一步完善。
綜上所述，OPCAB 術前患者推薦維持阿司匹林治療，如非必要，至少停服氯吡格雷 5 d 以上。
利益沖突：無。
作者貢獻：趙鐵夫負責論文設計、撰寫、協助手術；王盛宇負責主要手術完成；張春曉、張明負責數據收集、協助手術；曾文、王堅剛、鄭帥、陳宏負責協助手術。
在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心肌血運重建的治療中，氯吡格雷和阿司匹林的聯合應用可以有效地降低缺血性事件的發生率，已經成為首選治療策略的重要組成部分。但是對于擬行冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）的患者，術前持續應用氯吡格雷和阿司匹林會增加手術中和術后早期出血量及圍術期的血制品輸入量。從方便止血和減少輸血的角度，外科醫生希望 CABG 術前盡可能長時間停用抗血小板藥物；但是，長時間停用抗血小板藥物又會使血栓栓塞性心血管事件發生率增加。因此，在 CABG 術前是否應用及如何應用血小板藥物以減少術后早期出血量及血制品輸入量，同時又可以避免圍術期血栓栓塞事件就成為冠狀動脈外科領域的重要課題。對于阿司匹林，2004 年美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）和美國心臟協會（American Heart Association，AHA）推薦，擇期行 CABG 手術的患者術前應該停用 7～10 d[1]；而 2005 年美國胸外科醫師學會則推薦停用阿司匹林 3～5 d[2]；2011 年 ACC／AHA 指南及 2017 年歐洲胸心外科協會指南中均推薦行 CABG 前，應該維持阿司匹林治療[3]。對于氯吡格雷，歐洲及美國的指南均推薦術前應停用至少 5 d 以減少出血風險[4-5]。目前的國內專家共識推薦，術前不停用阿司匹林，但需停用氯吡格雷至少 5 d[6]。
在臨床實踐中，非體外循環冠狀動脈旁路移植術（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB）的手術方式占比較大，但各個指南并沒有針對該手術方式給予明確的推薦，且根據患者病情的需要，不能完全做到按照指南停藥。我們回顧性分析了首都醫科大學附屬北京安貞醫院心臟外科 2017～2019 年單一手術組 OPCAB 術前氯吡格雷和阿司匹林不同停藥時間對手術后引流量和血制品輸入的影響，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
全組行 OPCAB 患者 454 例，其中男 276 例（61%）、女 178 例（39%），年齡 50～77（63.55±7.10）歲；患者臨床資料見表 1。
表1
3 組患者臨床資料比較（例/）
患者納入標準：（1）診斷符合國際心臟病學會及世界衛生組織臨床命名標準化聯合專題組所制定的“缺血性心臟病的命名及診斷”標準[7]；（2）冠狀動脈造影檢查可見至少存在 1 支主要冠狀動脈或其分支內徑狹窄≥70%；（3）術前服用氯吡格雷 75 mg/d 及阿司匹林 100 mg/d，持續時間≥1 個月。排除標準：（1）急診手術；（2）同期合并其它心臟手術；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）存在嚴重的肺、肝、腎功能不全者；（5）存在嚴重感染性疾病；（6）發生急性心肌梗死 1 個月以內的患者；（7）OPCAB 術中因血流動力學不穩定而改為體外循環輔助下手術。
將全部患者分為 3 組：指南組：術前持續服用阿司匹林 100 mg/d，但停用氯吡格雷≥5 d；不停藥組：術前持續服用阿司匹林 100 mg/d，且停用氯吡格雷<5 d；停藥組：術前停用阿司匹林，且停用氯吡格雷≥5 d。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
患者取仰臥位，經氣管內插管，在靜脈復合全身麻醉下施行手術，經胸骨正中切口入路進胸，取左內乳動脈（left internal mammary artery，LIMA）及大隱靜脈（ssaphenous vein，SV）作為移植材料備用，前降支血管移植物應用 LIMA，其余血管移植物為 SV。各吻合血管均使用單根橋吻合法。全身肝素化（1 mg/kg），維持活化凝血時間>300 s，應用 MEDOS 心表固定器固定心臟，吻合順序為：（1）吻合 LIMA 至前降支；（2）將 SV 遠端與右冠狀動脈端-側吻合；（3）應用側壁鉗鉗夾升主動脈，SV 近端與升主動脈端-側吻合（多個近端吻合口）；（4）SV 遠端與鈍緣支和/或對角支吻合。手術完成后，魚精蛋白中和肝素（1∶1）。術中使用血液回收裝置回輸自身血。
1.2.2 圍術期處理
術后患者保持引流管引流通暢，防止血塊堵塞導致的心臟壓塞，及時發現并處理胸腔積液。術中及術后血紅蛋白≤70 g/L 時，輸注紅細胞，血紅蛋白恢復至 80 g/L 時停止輸注；當術后連續 2 h 各引流管引流總量≥200 mL/h 時，輸注血漿。手術再開胸的指征為術后各引流管引流總量連續 3 h≥200 mL/h。24 h 引流總量<100 mL，拔出引流管。
1.2.3 圍術期抗凝藥物使用方法
患者停止服用抗血小板藥物等待手術期間，使用低分子肝素抗凝，術前 24 h 內停用。術后 12 h 開始服用阿司匹林 100 mg/d，術后 3 d 聯合應用氯吡格雷 75 mg/d 雙聯抗血小板藥物治療。
1.2.4 觀察指標
收集患者一般資料，包括年齡、性別、身高、體重、是否合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、慢性阻塞性肺疾病（OPD）及術后住院時間。記錄患者常規實驗室指標，包括術前、術后 30 min 及術后 6 d 血色素和術前血小板計數、凝血功能、肝功能、腎功能、心肌標志物等指標。統計患者術后 3 h、6 h、12 h、24 h、48 h 的引流量、術后引流管保留時間以及輸血記錄。
1.3 統計學分析
應用 Epidata 3.1 軟件建立數據庫，采用雙人雙輸的方法，檢查錄入錯誤。應用 SPSS 16.0 醫學統計軟件包對數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，不符合正態分布的計量資料用M（Qn）表示；方差齊的數據應用方差分析檢驗（檢驗數據包括體重指數，合并高血壓例數、糖尿病例數、高脂血癥例數、COPD 例數，術前血小板計數、凝血功能、肝功能、腎功能、心肌標志物，術中搭橋支數、吻合口數量、手術時間，各監測時間點血色素，術后 3 h 引流量和術后血漿輸入量），組間比較使用 LSD 檢驗；方差不齊的數據應用 K-W 檢驗（檢驗數據包括性別、年齡、術后 6 h、12 h、24 h、48 h 引流量、引流管保留時間，術后懸浮紅細胞輸入量、輸入例數和術后血漿輸入例數），組間應用 Nemenyi 兩兩比較。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究通過首都醫科大學附屬北京安貞醫院倫理委員會倫理審批，倫理審批號：2020014X。
2 結果
3 組患者無圍術期死亡。2 例不停藥組患者術后 12 h 內行開胸止血，術中見縱隔內廣泛滲血，重新止血后關胸；指南組患者 1 例及不停藥組患者 1 例于術后 14 d 和 16 d 出現胸骨哆開，手術清創重新固定胸骨后痊愈；1 例停藥組患者術后因低心排血量綜合征于術后 3 h 置入主動脈內球囊反搏，術后第 5 d 撤除。
3 組患者一般資料調查數據及術前肝腎功能、心肌酶和血小板計數差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1、2。
表2
三組患者術前實驗室檢測指標比較［/M（Qn）］
3 組患者搭橋支數、吻合口數量和手術時間差異無統計學意義（P>0.05）；見表 3。
表3
三組患者術中資料比較（）
3 組患者術前和術后第 6 d 血色素差異無統計學意義（P>0.05）；術后 30 min 血色素數據差異有統計學意義（P<0.01），組間比較，指南組與不停藥組（P=0.054）、指南組與停藥組比較（P=0.588）差異無統計學意義，不停藥組血色素低于停藥組（P=0.003）； 見表 4。
表4
3 組患者血色素指標比較［/M（Qn），g/L］
3 組患者術后 3 h 引流量差異存在統計學意義（P<0.01），組間比較，指南組與停藥組（P=0.704）差異無統計學意義，不停藥組引流量多于指南組（P=0.002）和停藥組（P=0.000）；術后 6 h 引流量差異有統計學意義（P<0.05），組間比較，指南組與停藥組（P=0.668）差異無統計學意義，不停藥組引流量多于指南組（P=0.001）和停藥組（P=0.000）；術后 12 h 引流量差異有統計學意義（P<0.05），組間比較，指南組與停藥組（P=0.899）差異無統計學意義，不停藥組引流量多于指南組（P=0.004）和停藥組（P=0.000）；術后 24 h 引流量差異有統計學意義（P<0.05），組間比較，指南組與停藥組（P=0.965）差異無統計學意義，不停藥組引流量多于指南組（P=0.003）和停藥組（P=0.000）；術后 48 h 引流量差異存在統計學意義（P<0.05），組間比較，指南組與停藥組（P=0.950）差異無統計學意義，不停藥組引流量多于指南組（P=0.007）和停藥組（P=0.000）；術后引流管保留時間比較，差異有統計學意義（P<0.05），組間比較，指南組與停藥組（P=0.953）無差異，不停藥組引流管保留時間長于指南組（P=0.039）與停藥組（P=0.013）； 見表 5。
表5
3 組患者術后累積引流總量及引流管保留時間比較［/M（Qn）］
3 組患者組間輸入懸浮紅細胞例數差異無統計學意義（P>0.05）；輸入懸浮紅細胞量差異存在統計學意義（P<0.05），組間比較，指南組與停藥組差異無統計學意義（P=0.703），不停藥組輸入量多于指南組（P=0.023）與停藥組（P=0.014）；輸入血漿量差異存在統計學意義（P<0.05），組間比較，指南組與停藥組（P=0.848）無差異，不停藥組輸入量多于指南組（P=0.045）與不停藥組（P=0.006）；輸入血漿例數差異存在統計學意義（P<0.01），組間比較，指南組與停藥組（P=0.989）差異無統計學意義，不停藥組輸入例數多于指南組（P=0.017）和不停藥組（P=0.003）；見表 6。
表6
3 組患者術后輸注血液制品情況比較［M（Qn）］
3 討論
既能減少 OPCAB 術前心血管事件，又可以不增加術后血制品輸入的術前抗血小板治療方案是橋連冠狀動脈粥樣硬化性心臟病藥物治療于外科手術的最佳選擇，也是心臟外科醫生致力探索的方案。既往研究[8]結果顯示，術前適時停用抗血小板藥物，可以減少術后出血并發癥而不增加圍術期心肌梗死的風險。因此，應用何種停藥方式可以減少術后出血、輸血例數和血制品的應用量就成為業內關注的研究方向。
在研究中我們發現，不停藥組患者術后 30 min 血色素數低于停藥組，究其原因，主要是因為術前停用氯吡格雷<5 d 的患者術中失血量明顯增加，為了保障有效血容量，術中有需要輸入較多的液體以維持血流動力學平穩，造成血液稀釋。在臨床實際工作的主觀感受中，這部分患者的止血關胸工作的確較停用氯吡格雷≥5 d 的患者更為困難。這樣的結果與其他學者的研究結論相似[9-10]。
本研究發現，術前停用氯吡格雷≥5 d 的患者（停藥組與指南組），術后引流量明顯少于不停藥組，術后輸入懸浮紅細胞和血漿的用量也低于不停藥組，而其無論術前是否應用阿司匹林，對術后引流量及血制品輸入量并無明顯差異。這一結果與 Hansson 等[11]對 244 例急性冠狀動脈綜合征患者行CABG的回顧性分析所得出的結論一致，但與國內外部分其他學者的研究發現存在差異[12-13]。
國外學者在一項隨機雙盲對照試驗中發現，術前維持阿司匹林治療并不會增加術后輸血[14]。這一結論與本研究的發現類似，其不同點在于，與輸入血漿的患者例數比較，指南組多于停藥組，雖然兩組的血漿輸入量差異無統計學意義。
阿司匹林屬于非甾體抗炎藥物，其通過抑制環氧化酶對血小板產生抑制，防止血栓的形成。擬行 OPCAB 的患者術前持續服用阿司匹林能夠減輕術后早期血液系統存在的促凝或高凝狀態，降低術前患者在等待手術過程中發生的血栓性事件。同時，術前持續服用阿司匹林能提高術后橋血管通暢率[15]。本研究結果也顯示，術前持續應用阿司匹林不會對術后引流量及應用血制品量產生明顯影響。
氯吡格雷是一種 ADP 受體阻滯劑，可與血小板膜表面 ADP 受體結合，使纖維蛋白原無法與糖蛋白 GPⅡb/Ⅲa 受體結合，從而抑制血小板相互聚集。一些觀察性研究提示，圍術期使用氯吡格雷后會導致出血風險增大、輸血概率增加以及術后病死率增加[16]。部分 Meta 分析結果也建議在圍術期謹慎使用氯吡格雷，因為存在顯著的出血相關性并發癥及較高的病死率[17]。本研究結果也顯示，無論是否停用阿司匹林，術前 5 d 內繼續應用氯吡格雷可以明顯增加術后引流量及血制品輸入量，延長引流管留置時間。
雖然本研究中未出現因停用阿司匹林而發生血栓栓塞性事件，但是停用所有抗凝藥物的確會增加術前心肌梗死的風險。目前，許多國外指南及國內專家共識推薦擬行CABG的患者在術前維持阿司匹林治療，同時至少停服氯吡格雷 5 d[18]。本研究結果支持這一推薦。
本研究上存在一些不足之處：（1）入選樣本量較少；（2）非前瞻性隨機對照研究；（3）沒有總結分析相關并發癥；（4）沒有進行血小板功能檢測及基因型檢測研究。我們將在今后的工作中進一步完善。
綜上所述，OPCAB 術前患者推薦維持阿司匹林治療，如非必要，至少停服氯吡格雷 5 d 以上。
利益沖突：無。
作者貢獻：趙鐵夫負責論文設計、撰寫、協助手術；王盛宇負責主要手術完成；張春曉、張明負責數據收集、協助手術；曾文、王堅剛、鄭帥、陳宏負責協助手術。
