引用本文： 魯中原, 王旭, 李守軍, 閆軍, 曾敏, 李勝利, 李霞. 完全性大動脈轉位一期動脈調轉術后 ICU延遲恢復的臨床特征及影響因素分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(1): 43-47. doi: 10.7507/1007-4848.202003043 復制
大動脈調轉手術（ASO）因其滿意的早中期結果，是國內外治療完全性大動脈轉位（TGA）的首選術式[1-4]。與國外同類患兒相比，國內高風險患兒相對較多，主要表現在超齡 TGA 比例以及畸形復雜程度增高，外科整體治療策略及圍術期處理更加復雜。本研究旨在通過總結 ASO 術后早期臨床結果及圍術期處理策略，分析年齡結構和畸形復雜程度對術后恢復進程的影響，篩選出術后延遲恢復的高危因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究為回顧性單中心研究。我們回顧性分析了 2015～2017 年阜外醫院小兒外科中心收治的連續 234 例 TGA 行一期 ASO 患兒的圍術期資料。中位年齡 2 個月（3 d 至 10 歲），平均年齡 9.9 個月，中位體重 5.8（2.1～17.5）kg。診斷包括室間隔完整型 TGA（TGA/IVS）及合并室間隔缺損型 TGA（TGA/VSD），最終診斷由術中確認。合并畸形包括冠狀動脈畸形（24 例）、弓縮窄或發育不良（11 例）、輕度肺動脈狹窄（壓差≤30 mm Hg，8 例）、氣管軟化或狹窄（3 例）、多指畸形（1 例）、唇腭裂（1 例）。合并中重度肺動脈狹窄者因不行一期 ASO 手術，不納入本研究。
將 TGA/IVS 手術時年齡超過 3 周及 TGA/VSD 手術時超過 6 個月定義為超齡 TGA 患兒。234 例患兒中，剔除 3 例 6 h 內死亡病例后，共入選 231 例（男 165 例、女 66 例）進行分組。分組標準：將所有患兒術后 ICU 滯留時間按照從短到長進行排序，排在第 75% 位點的 ICU 滯留時間定義為分組的界值[5]。據此，將所有患兒分為正常恢復組（ICU 滯留時間位于 75% 位點以內）和延遲恢復組（ICU 滯留時間超過 75% 位點）。最終，正常恢復組入組 177 例，延遲恢復組入組 54 例。
1.2 觀察指標
對比正常恢復組與延遲恢復組患兒的圍術期基本資料。術前參數包括：年齡、體重、低體重（≤3 kg）比率、是否機械通氣、是否應用正性肌力藥物、是否合并呼吸道感染。術中參數包括：體外循環/主動脈阻斷（CPB/ACC）時間、解剖類型、是否合并冠狀動脈畸形、是否合并主動脈弓部病變。術后參數包括：肺動脈壓力（PAP）、24 h 血管活性藥物評分（VIS）、48 h 累積體液負平衡情況（mL/kg）、是否延遲關胸、是否行腎臟替代治療、是否合并肺部感染等。
1.3 統計學分析
應用 SPSS 23.0 統計軟件進行統計學處理。所有計量資料首先進行正態性檢驗。對符合正態分布的計量資料用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用 t 檢驗；對非正態分布計量資料用中位數（最小值，最大值）表示，組間比較采用秩和檢驗。所有分類計數資料采用卡方檢驗。在單因素分析基礎上，對延遲恢復的可能影響因素進行多因素 logistic 回歸分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會審批，批準號：2017-977。
2 結果
2.1 總體恢復情況
包括術后 6 h 內死亡病例共計死亡 7 例，總體死亡率為 3.0%。死亡原因：1 例 TGA/IVS 和 1 例 TGA/VSD 因術中冠狀動脈處理不理想，術后 6 h 內死亡；1 例 TGA/VSD 因手術時間過長無法脫離 CPB，家屬放棄體外膜肺氧合（ECMO）支持，術后 6 h 內死亡；1 例 TGA/IVS 術前插管感染，術后出現嚴重硬腫，3 周后家屬放棄治療；1 例 TGA/VSD 因術后合胞病毒感染，2 周時死亡；1 例 TGA/VSD 合并弓部病變，術后出現腎、肺、心臟多器官功能衰竭，6 周后死亡；1 例 TGA/VSD 合并弓部病變且為多發 VSD，術后發現殘余分流，予二次手術修補效果不佳，2 周后家屬因經濟原因放棄治療。
術后總體中位呼吸機輔助時間 46（7～1 344）h，中位 ICU 滯留時間 4（1～62）d。63.7%（149/234）的患兒在 1 周以內轉出 ICU。
2.2 病種與年齡構成
TGA/IVS 90 例，占所有 TGA 的 38.5%，其中超齡患兒比例為 64.4%（58/90）；TGA/VSD 144 例，占所有 TGA 的 61.5%，其中超齡患兒比例為 40.3%（58/144）。總體超齡患兒比例為 49.6%（116/234）；見表1。TGA/IVS 組和 TGA/VSD 組比較而言，TGA/IVS 組超齡比例更高（P<0.001）。
表1
病種與年齡構成
2.3 超齡與適齡 TGA 患兒術后住 ICU 時間比較
TGA/IVS 超齡與適齡患兒術后住 ICU 時間分別為（11.2±12.9）d 和（5.8±3.4）d，超齡組較適齡組明顯延長（P<0.001）；而 TGA/VSD 超齡與適齡患兒術后住 ICU 時間分別為（8.1±8.4）d 和（9.2±10.2）d，兩者差異無統計學意義（P=0.654）。
2.4 正常恢復組與延遲恢復組臨床資料比較
正常恢復組術后呼吸機使用時間及住 ICU 時間分別為（43.5±16.7）h 和（4.9±2.3）d，而延遲恢復組分別為（308.8±186.7）h 和（23.9±15.6）d，分別為正常恢復組的 7.1 倍及 4.8 倍。
兩組患者各項術前參數差異無統計學意義（P>0.05）。延遲恢復組 CPB（P=0.007）及 ACC 時間（P=0.035）均較正常恢復組明顯延長，延遲恢復組合并弓部病變患者更多（P<0.001）。兩組病種與年齡分布以及合并冠狀動脈畸形的比率差異均無統計學意義（P>0.05）。延遲恢復組延遲關胸（P=0.040）、腎臟替代治療（P<0.001）及肺部感染（P<0.001）的比例均較正常恢復組明顯增加，差異有統計學意義。兩組術后 PAP、24 h VIS 及術后 48 h 累積體液負平衡量差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表2
正常恢復組與延遲恢復組臨床資料比較（例/
）
2.5 延遲恢復的多因素 logistic 回歸分析
雖然在以 ICU 滯留時間進行分組的單因素分析未顯示出超齡比例在兩組中的差異，但以超齡與否進行分組分析結果顯示超齡 TGA/IVS 患者 ICU 滯留時間較適齡 TGA/IVS 患者明顯延長，即超齡對 TGA/IVS 患者的恢復時間是有影響的，因而在多因素分析時，我們將超齡與其它單因素分析存在顯著差異的影響因素一并納入回歸方程，進行 logistic 回歸分析。結果顯示：弓部病變、延遲關胸及術后感染是延遲恢復的獨立影響因素，超齡對總體恢復并未產生顯著影響；見表3。
表3
延遲恢復的多因素 logistic 回歸分析
3 討論
隨著外科水平的提高，所有 TGA 術中左右室測壓比值滿意（>60%）和大部分測壓比值處于邊緣狀態（55%～60%）的患兒在我中心均能夠行一期 ASO 矯治。從整體早期恢復情況來看，能夠取得比較滿意的結果。本研究中，患者整體死亡率為 3.0%，與國外報道非常接近。絕大部分患者能夠在 3 d 內脫離呼吸機，1 周內轉出 ICU，少數患者恢復延遲。本研究中合并弓部病變的患者死亡率相對較高，達到 18.2%（2/11）。美國胸心外科醫師協會發布的 TGA 病例數據顯示 TGA/VSD 合并弓部病變者死亡率僅為 7.3%[6]，因此這部分患者的處理策略可能有待進一步改善。
從患者年齡分布來看，本研究與國外報道[7-12]存在顯著差別。多個中心報道其平均手術年齡，無論 TGA/IVS 還是 TGA/VSD 均在 1 周左右。本組患者中位手術年齡為 2 個月，平均手術年齡為 9.9 個月，與國外相比明顯延遲。超齡患者在本研究中約占一半（49.6%），因此可以說，超齡是國內 TGA 治療中面臨的很大的一個實際問題。我院自 2009 年以來，牽頭在北京地區建立婦兒醫院間小嬰兒醫療轉診網絡以后，適齡 TGA 逐年增加，尤其是在近年，取得了滿意的效果。因診療延遲導致的 TGA 超齡問題的解決，可能還是要建立良好的醫療轉診網絡體系[13]。
盡管存在明顯的超齡問題，但在本研究分析中，并未發現對 TGA 的總體恢復產生明顯的影響。這可能得益于我們對 TGA 人群采取的分層綜合圍術期處理策略。總的來講，術前需積極處理危重狀態，改善內環境，控制感染，必要時可以積極氣管插管。因而在本研究中單因素分析并未發現術前狀態對恢復造成的明顯影響。術中對冠狀動脈畸形的處理是關鍵，必須滿意。對于左右室測壓處于邊緣狀態的患者，可以進行積極的延遲關胸、放置腹膜透析管，尤其是對于超齡患者。術后早期的處理，重點是左室功能的維護和早期血壓的控制，讓左心室有一個逐漸適應的過程。超齡患者如果出現了進展性左心衰竭需要積極床旁開胸，防止心臟驟停。合并 VSD 的患兒主要以肺動脈高壓的治療為主，防止肺動脈高壓危象，尤其在中遠期[14]。
盡管超齡對總體 TGA 沒有造成明顯的延遲恢復，但對 TGA/IVS 來說，仍然會引起輔助呼吸和住 ICU 時間的明顯延長。一方面可能與左室功能的退化不適合早脫機有關，另一方面也可能和我們對這類患者采用的積極延遲關胸策略相關。
本研究經單因素和多因素分析發現：合并弓部病變、延遲關胸及術后肺部感染才是導致 TGA 術后延遲恢復的獨立影響因素。合并弓部病變是本組篩選出的最主要影響因素，且合并弓部病變的早期死亡率也是最高的，明顯高于國外報道[6,10]。本組研究中，11 例弓部病變全部合并 VSD，代表了畸形的最復雜程度。其手術時間和 CPB 時間明顯延長，需要術中停循環或者局部腦灌注，其心肺腎等器官損傷可能更大。另外，這類患者超齡就診更多，肺部繼發性改變更重，可能是死亡率高于國外報道的重要原因。
延遲關胸究竟是作為一種治療手段，還是作為風險因素納入危險因素分析，各研究中心存在不同的看法[6,9,15-17]。美國胸心外科醫師協會數據庫顯示的新生兒延遲關胸比例可高達 25%～40%，因此他們將延遲關胸歸為外科治療的一部分，不納入危險因素的研究。本組數據顯示：延遲關胸患兒，盡管病情危重，但是無死亡病例，提示延遲關胸是一種有效的治療手段；但我們這組總體的延遲關胸率并不高（2.6%），在作為搶救手段的同時也預示著疾病的嚴重程度。所以我們的觀點是：延遲關胸既是一種治療手段，但也應納入危險因素研究范疇。
術后感染在本組中最主要是呼吸機相關性肺炎，主要與患兒年齡小、術后免疫功能低下有關，術后延遲脫機也是重要原因。
本研究尚存一些不足之處。由于受樣本量限制，研究中關于合并畸形對臨床恢復的影響，比如氣管狹窄或軟化等，可能并未正確反映。此外，在本研究中，TGA/IVS 和 TGA/VSD 的樣本量并不對稱，年齡差別稍大，放在一起分析，可能將對某些危險因素的結果產生影響。后期進一步研究有待繼續完善和探討。
綜上，超齡是中國 TGA 臨床治療中面臨的實際問題。嚴格把握手術適應證，一期 ASO 經過良好的圍術期管理，絕大多數患兒均可獲得滿意的早期結果，但面臨并發癥增加的問題，導致延遲恢復。合并弓部病變、延遲關胸、術后肺部感染是導致 ASO 術后延遲恢復的獨立影響因素。
利益沖突：無。
作者貢獻：魯中原負責論文設計、實施研究、數據整理與分析、論文初稿撰寫；王旭負責論文設計、實施研究、數據整理與分析、論文審閱與修改；李守軍負責實施研究；閆軍負責實施研究；曾敏負責實施研究、數據整理與分析；李勝利負責實施研究、數據整理與分析；李霞負責實施研究。
大動脈調轉手術（ASO）因其滿意的早中期結果，是國內外治療完全性大動脈轉位（TGA）的首選術式[1-4]。與國外同類患兒相比，國內高風險患兒相對較多，主要表現在超齡 TGA 比例以及畸形復雜程度增高，外科整體治療策略及圍術期處理更加復雜。本研究旨在通過總結 ASO 術后早期臨床結果及圍術期處理策略，分析年齡結構和畸形復雜程度對術后恢復進程的影響，篩選出術后延遲恢復的高危因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究為回顧性單中心研究。我們回顧性分析了 2015～2017 年阜外醫院小兒外科中心收治的連續 234 例 TGA 行一期 ASO 患兒的圍術期資料。中位年齡 2 個月（3 d 至 10 歲），平均年齡 9.9 個月，中位體重 5.8（2.1～17.5）kg。診斷包括室間隔完整型 TGA（TGA/IVS）及合并室間隔缺損型 TGA（TGA/VSD），最終診斷由術中確認。合并畸形包括冠狀動脈畸形（24 例）、弓縮窄或發育不良（11 例）、輕度肺動脈狹窄（壓差≤30 mm Hg，8 例）、氣管軟化或狹窄（3 例）、多指畸形（1 例）、唇腭裂（1 例）。合并中重度肺動脈狹窄者因不行一期 ASO 手術，不納入本研究。
將 TGA/IVS 手術時年齡超過 3 周及 TGA/VSD 手術時超過 6 個月定義為超齡 TGA 患兒。234 例患兒中，剔除 3 例 6 h 內死亡病例后，共入選 231 例（男 165 例、女 66 例）進行分組。分組標準：將所有患兒術后 ICU 滯留時間按照從短到長進行排序，排在第 75% 位點的 ICU 滯留時間定義為分組的界值[5]。據此，將所有患兒分為正常恢復組（ICU 滯留時間位于 75% 位點以內）和延遲恢復組（ICU 滯留時間超過 75% 位點）。最終，正常恢復組入組 177 例，延遲恢復組入組 54 例。
1.2 觀察指標
對比正常恢復組與延遲恢復組患兒的圍術期基本資料。術前參數包括：年齡、體重、低體重（≤3 kg）比率、是否機械通氣、是否應用正性肌力藥物、是否合并呼吸道感染。術中參數包括：體外循環/主動脈阻斷（CPB/ACC）時間、解剖類型、是否合并冠狀動脈畸形、是否合并主動脈弓部病變。術后參數包括：肺動脈壓力（PAP）、24 h 血管活性藥物評分（VIS）、48 h 累積體液負平衡情況（mL/kg）、是否延遲關胸、是否行腎臟替代治療、是否合并肺部感染等。
1.3 統計學分析
應用 SPSS 23.0 統計軟件進行統計學處理。所有計量資料首先進行正態性檢驗。對符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用 t 檢驗；對非正態分布計量資料用中位數（最小值，最大值）表示，組間比較采用秩和檢驗。所有分類計數資料采用卡方檢驗。在單因素分析基礎上，對延遲恢復的可能影響因素進行多因素 logistic 回歸分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會審批，批準號：2017-977。
2 結果
2.1 總體恢復情況
包括術后 6 h 內死亡病例共計死亡 7 例，總體死亡率為 3.0%。死亡原因：1 例 TGA/IVS 和 1 例 TGA/VSD 因術中冠狀動脈處理不理想，術后 6 h 內死亡；1 例 TGA/VSD 因手術時間過長無法脫離 CPB，家屬放棄體外膜肺氧合（ECMO）支持，術后 6 h 內死亡；1 例 TGA/IVS 術前插管感染，術后出現嚴重硬腫，3 周后家屬放棄治療；1 例 TGA/VSD 因術后合胞病毒感染，2 周時死亡；1 例 TGA/VSD 合并弓部病變，術后出現腎、肺、心臟多器官功能衰竭，6 周后死亡；1 例 TGA/VSD 合并弓部病變且為多發 VSD，術后發現殘余分流，予二次手術修補效果不佳，2 周后家屬因經濟原因放棄治療。
術后總體中位呼吸機輔助時間 46（7～1 344）h，中位 ICU 滯留時間 4（1～62）d。63.7%（149/234）的患兒在 1 周以內轉出 ICU。
2.2 病種與年齡構成
TGA/IVS 90 例，占所有 TGA 的 38.5%，其中超齡患兒比例為 64.4%（58/90）；TGA/VSD 144 例，占所有 TGA 的 61.5%，其中超齡患兒比例為 40.3%（58/144）。總體超齡患兒比例為 49.6%（116/234）；見表1。TGA/IVS 組和 TGA/VSD 組比較而言，TGA/IVS 組超齡比例更高（P<0.001）。
表1
病種與年齡構成
2.3 超齡與適齡 TGA 患兒術后住 ICU 時間比較
TGA/IVS 超齡與適齡患兒術后住 ICU 時間分別為（11.2±12.9）d 和（5.8±3.4）d，超齡組較適齡組明顯延長（P<0.001）；而 TGA/VSD 超齡與適齡患兒術后住 ICU 時間分別為（8.1±8.4）d 和（9.2±10.2）d，兩者差異無統計學意義（P=0.654）。
2.4 正常恢復組與延遲恢復組臨床資料比較
正常恢復組術后呼吸機使用時間及住 ICU 時間分別為（43.5±16.7）h 和（4.9±2.3）d，而延遲恢復組分別為（308.8±186.7）h 和（23.9±15.6）d，分別為正常恢復組的 7.1 倍及 4.8 倍。
兩組患者各項術前參數差異無統計學意義（P>0.05）。延遲恢復組 CPB（P=0.007）及 ACC 時間（P=0.035）均較正常恢復組明顯延長，延遲恢復組合并弓部病變患者更多（P<0.001）。兩組病種與年齡分布以及合并冠狀動脈畸形的比率差異均無統計學意義（P>0.05）。延遲恢復組延遲關胸（P=0.040）、腎臟替代治療（P<0.001）及肺部感染（P<0.001）的比例均較正常恢復組明顯增加，差異有統計學意義。兩組術后 PAP、24 h VIS 及術后 48 h 累積體液負平衡量差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表2
正常恢復組與延遲恢復組臨床資料比較（例/）
2.5 延遲恢復的多因素 logistic 回歸分析
雖然在以 ICU 滯留時間進行分組的單因素分析未顯示出超齡比例在兩組中的差異，但以超齡與否進行分組分析結果顯示超齡 TGA/IVS 患者 ICU 滯留時間較適齡 TGA/IVS 患者明顯延長，即超齡對 TGA/IVS 患者的恢復時間是有影響的，因而在多因素分析時，我們將超齡與其它單因素分析存在顯著差異的影響因素一并納入回歸方程，進行 logistic 回歸分析。結果顯示：弓部病變、延遲關胸及術后感染是延遲恢復的獨立影響因素，超齡對總體恢復并未產生顯著影響；見表3。
表3
延遲恢復的多因素 logistic 回歸分析
3 討論
隨著外科水平的提高，所有 TGA 術中左右室測壓比值滿意（>60%）和大部分測壓比值處于邊緣狀態（55%～60%）的患兒在我中心均能夠行一期 ASO 矯治。從整體早期恢復情況來看，能夠取得比較滿意的結果。本研究中，患者整體死亡率為 3.0%，與國外報道非常接近。絕大部分患者能夠在 3 d 內脫離呼吸機，1 周內轉出 ICU，少數患者恢復延遲。本研究中合并弓部病變的患者死亡率相對較高，達到 18.2%（2/11）。美國胸心外科醫師協會發布的 TGA 病例數據顯示 TGA/VSD 合并弓部病變者死亡率僅為 7.3%[6]，因此這部分患者的處理策略可能有待進一步改善。
從患者年齡分布來看，本研究與國外報道[7-12]存在顯著差別。多個中心報道其平均手術年齡，無論 TGA/IVS 還是 TGA/VSD 均在 1 周左右。本組患者中位手術年齡為 2 個月，平均手術年齡為 9.9 個月，與國外相比明顯延遲。超齡患者在本研究中約占一半（49.6%），因此可以說，超齡是國內 TGA 治療中面臨的很大的一個實際問題。我院自 2009 年以來，牽頭在北京地區建立婦兒醫院間小嬰兒醫療轉診網絡以后，適齡 TGA 逐年增加，尤其是在近年，取得了滿意的效果。因診療延遲導致的 TGA 超齡問題的解決，可能還是要建立良好的醫療轉診網絡體系[13]。
盡管存在明顯的超齡問題，但在本研究分析中，并未發現對 TGA 的總體恢復產生明顯的影響。這可能得益于我們對 TGA 人群采取的分層綜合圍術期處理策略。總的來講，術前需積極處理危重狀態，改善內環境，控制感染，必要時可以積極氣管插管。因而在本研究中單因素分析并未發現術前狀態對恢復造成的明顯影響。術中對冠狀動脈畸形的處理是關鍵，必須滿意。對于左右室測壓處于邊緣狀態的患者，可以進行積極的延遲關胸、放置腹膜透析管，尤其是對于超齡患者。術后早期的處理，重點是左室功能的維護和早期血壓的控制，讓左心室有一個逐漸適應的過程。超齡患者如果出現了進展性左心衰竭需要積極床旁開胸，防止心臟驟停。合并 VSD 的患兒主要以肺動脈高壓的治療為主，防止肺動脈高壓危象，尤其在中遠期[14]。
盡管超齡對總體 TGA 沒有造成明顯的延遲恢復，但對 TGA/IVS 來說，仍然會引起輔助呼吸和住 ICU 時間的明顯延長。一方面可能與左室功能的退化不適合早脫機有關，另一方面也可能和我們對這類患者采用的積極延遲關胸策略相關。
本研究經單因素和多因素分析發現：合并弓部病變、延遲關胸及術后肺部感染才是導致 TGA 術后延遲恢復的獨立影響因素。合并弓部病變是本組篩選出的最主要影響因素，且合并弓部病變的早期死亡率也是最高的，明顯高于國外報道[6,10]。本組研究中，11 例弓部病變全部合并 VSD，代表了畸形的最復雜程度。其手術時間和 CPB 時間明顯延長，需要術中停循環或者局部腦灌注，其心肺腎等器官損傷可能更大。另外，這類患者超齡就診更多，肺部繼發性改變更重，可能是死亡率高于國外報道的重要原因。
延遲關胸究竟是作為一種治療手段，還是作為風險因素納入危險因素分析，各研究中心存在不同的看法[6,9,15-17]。美國胸心外科醫師協會數據庫顯示的新生兒延遲關胸比例可高達 25%～40%，因此他們將延遲關胸歸為外科治療的一部分，不納入危險因素的研究。本組數據顯示：延遲關胸患兒，盡管病情危重，但是無死亡病例，提示延遲關胸是一種有效的治療手段；但我們這組總體的延遲關胸率并不高（2.6%），在作為搶救手段的同時也預示著疾病的嚴重程度。所以我們的觀點是：延遲關胸既是一種治療手段，但也應納入危險因素研究范疇。
術后感染在本組中最主要是呼吸機相關性肺炎，主要與患兒年齡小、術后免疫功能低下有關，術后延遲脫機也是重要原因。
本研究尚存一些不足之處。由于受樣本量限制，研究中關于合并畸形對臨床恢復的影響，比如氣管狹窄或軟化等，可能并未正確反映。此外，在本研究中，TGA/IVS 和 TGA/VSD 的樣本量并不對稱，年齡差別稍大，放在一起分析，可能將對某些危險因素的結果產生影響。后期進一步研究有待繼續完善和探討。
綜上，超齡是中國 TGA 臨床治療中面臨的實際問題。嚴格把握手術適應證，一期 ASO 經過良好的圍術期管理，絕大多數患兒均可獲得滿意的早期結果，但面臨并發癥增加的問題，導致延遲恢復。合并弓部病變、延遲關胸、術后肺部感染是導致 ASO 術后延遲恢復的獨立影響因素。
利益沖突：無。
作者貢獻：魯中原負責論文設計、實施研究、數據整理與分析、論文初稿撰寫；王旭負責論文設計、實施研究、數據整理與分析、論文審閱與修改；李守軍負責實施研究；閆軍負責實施研究；曾敏負責實施研究、數據整理與分析；李勝利負責實施研究、數據整理與分析；李霞負責實施研究。
