手術為治療食管癌的重要方式，隨著達芬奇機器人在胸外科食管癌切除術中的應用，越來越多的臨床醫師認識到其在胸部微創手術中的巨大優勢，機器人輔助食管癌切除術不僅需要主刀醫師，也需要助手的密切配合，以利于手術的順利進行。本文就機器人食管癌切除術中助手操作技巧及經驗進行探討。
引用本文： 李剛, 阿來古哈, 卓澤國, 徐智杰, 張含露, 朱云柯, 林一丹. 機器人食管癌切除術助手操作技術. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(11): 1269-1273. doi: 10.7507/1007-4848.202003008 復制
微創食管癌切除術（minimally invasive esophagectomy，MIE）因具有創傷小、恢復快等優勢，在食管癌治療領域已成為標準術式之一。目前，微創食管癌切除術主要分為胸腹腔鏡聯合經上腹右胸左頸食管癌切除術（胃食管頸部吻合，McKeown MIE）、胸腹腔鏡聯合食管癌切除術（胃食管胸內吻合，Ivor-Lewis MIE）、經縱隔食管癌微創切除、機器人輔助下食管癌切除術（robot-assisted minimally invasive esophagectomy，RAMIE）等手術方式。但傳統的胸腹腔鏡聯合食管癌切除術存在著缺乏 3D 視野、器械操作角度受限、器械操作存在震顫等不足，導致學習曲線漫長、手術風險較大、主刀醫師疲勞感明顯等狀況。為解決傳統腔鏡缺乏 3D 視野的問題，3D 胸腔鏡開始進入臨床[1]，在 3D 視野內完成手術，相較于傳統的胸腹腔鏡聯合食管癌切除術，具有較大的優勢。同時，達芬奇機器人輔助食管癌切除術也開始在臨床中推廣，兩者成為臨床中具有 3D 視野的手術系統。機器人手術系統 3D（RAMIE-3D）視野成像與 3D 胸腔鏡（TLE-3D）視野成像類似，均采用雙攝像頭模擬人眼產生 3D 視野，但二者在手術過程中差別較大：（1）TLE-3D 需要主刀醫師或助手佩戴專用的 3D 眼鏡，按照傳統 2D 胸腔鏡的手術布置完成手術，部分臨床醫師存在不適應 3D 眼鏡而出現頭暈、嘔吐等現象，而 RAMIE-3D 的 3D 視野由系統生成，無需主刀醫師及助手佩戴專用的 3D 眼鏡，避免了操作過程中的不適感；（2）目前 3D 鏡頭較為粗大笨重，TLE-3D 的 3D 鏡頭需助手采用傳統腔鏡的操作方式來完成視野的移動，助手操作過程中易疲勞，同時易出現鏡頭震顫，影響 3D 效果，而 RAMIE 的 3D 鏡頭被安置于器械臂上，由主刀醫師操縱器械臂完成視野的移動，不存在鏡頭震顫的問題；（3）TLE-3D 手術臺人員與傳統腔鏡人員配置相同，通常需要主刀醫師和兩位助手均采用站立姿勢完成手術，而機器人手術臺人員通常僅需助手一人即可，主刀醫師于機器人操作臺采用坐姿完成手術，手術疲勞感明顯降低。除此之外，達芬奇機器人系統尚具有“手腕樣”靈活的操作手臂和震顫濾過系統[2-4]，使其具有精細操作的能力，這在胃食管胸腔內吻合方面具有獨特的優勢。各大臨床中心也對機器人食管癌切除術進行了研究探索[4-7]，但尚未見針對機器人食管癌切除手術中助手操作的經驗技巧報道。對于部分中段、下段食管癌和胃食管交界部癌患者，經上腹右胸路徑（Ivor-Lewis）的微創手術方式在臨床中逐漸廣泛應用，我們針對 Ivor-Lewis 術式助手操作要點及經驗進行分享。
1 患者體位及器械臂、助手孔分布布局
微創 Ivor-Lewis 手術患者體位首先采取頭高腳低、右傾體位完成腹部手術，然后改為左側 90 度臥位、左側俯臥位或完全俯臥位完成胸部手術[8-11]。我們采用左側 90 度臥位，機器人器械臂經頭側進入，整個手術過程中機器人與患者的相對位置不變，簡化了流程，節約了時間。詳細的體位方式及器械布局既往研究[12]已詳細報道。故采用 90 度側臥-頭側平行入路作為本次助手操作要點的參考手術方式。患者體位及機器人器械位置布局見圖 1。
圖1
患者體位及機器人器械位置
a：患者取左側 90 度臥位，于腋中線第 8 肋間作鏡孔，并于直視下安置 1 號、2 號、3 號臂及操作孔，1 號臂位于腋前線第 7 肋間近肋弓處，2 號臂位于腋后線第 8 肋間，3 號臂位于肩胛下角線前方或后方的第 8 肋間；同時如患者體型肥胖，可將鏡孔、2 號臂、3 號臂上移至第 7 肋間，避免對膈肌的損傷；b：助手孔位于腋前線第 3 或第 4 肋間，與腔鏡狀態下操作孔處于同一位置
2 胸腔內食管游離及吻合時助手操作技巧
2.1 胸腔內食管游離
胸腔內游離食管，主要為機器人手臂沿食管床分離食管與食管周圍組織的粘連，助手主要操作為使用五葉拉鉤按壓肺組織，充分暴露食管床；見圖 2。
圖2
機器人游離食管時助手操作技巧
胸腔內游離食管，因采用 90 度側臥位，與開胸類似，肺臟因肺門、肺下韌帶關系，容易后移。助手使用五葉拉鉤按壓并利用摩擦力向前牽引肺臟，充分暴露后縱隔，并遮擋下腔靜脈、肺靜脈、支氣管等重要臟器，避免術中損傷。
2.2 機器人清掃隆突下淋巴結
隆突下淋巴結又稱為第 7 組淋巴結，是食管癌易發生轉移的縱隔淋巴結，位于隆突下方，左右主支氣管之間，需清掃雙側隆突下淋巴結，因肺組織膨脹的影響，清掃雙側隆突下淋巴結較為困難，需助手輔助按壓并利用摩擦力向外牽拉右側主支氣管，充分暴露隆突下淋巴結，易于清掃；見圖 3。
圖3
機器人清掃隆突下淋巴結時助手操作技巧
機器人清掃第 7 組淋巴結，助手主要任務為牽拉肺臟，充分暴露隆突下解剖結構并避免能量器械對支氣管的熱損傷，主要操作步驟為：（1）助手采用呈展開狀態的五葉拉鉤沿右主支氣管方向利用摩擦力牽拉右肺，顯露隆突下結構；（2）在主刀醫師完成對右主支氣管下第 7 組淋巴結清掃后，助手采用五葉拉鉤置于右主支氣管尾側，繼續利用摩擦力牽拉右主支氣管，增加左右主支氣管之間的角度，更加充分地暴露隆突下結構，并將右主支氣管與操作面隔開，避免熱量對隆突及右主支氣管的損傷；（3）在主刀醫師清掃左主支氣管下的第 7 組淋巴結時，助手可使用單孔弧形吸引器置于右主支氣管下方，利用弧形部位推擠右主支氣管，充分暴露隆突下區域，并吸引主刀醫師清掃淋巴結過程中的熱量及滲血，保持手術區域清潔，同時可采用五葉拉鉤適度按壓心包，擴大淋巴結與周圍重要臟器的距離，利于主刀醫師更加安全、方便地清掃。
2.3 機器人清掃左側喉返神經旁淋巴結
目前，國內外指南均推薦在行食管癌切除術中清掃左右喉返神經旁淋巴結，清掃喉返神經旁淋巴結過程中易發生喉返神經損傷，因此需細致操作，左側喉返神經位于氣管食管溝內，位置較深，前方為氣管遮擋，且左側喉返神經下方為主動脈弓，清掃難度較大。多項研究證實機器人可以更加徹底地清掃左側喉返神經旁淋巴結，在清掃左側喉返神經旁淋巴結過程中，需助手密切配合，充分暴露周圍組織，在獲得良好視野的同時，減少左側喉返神經的損傷；見圖 4。
圖4
機器人清掃左側喉返神經旁淋巴結助手操作技巧
機器人清掃左側喉返神經旁淋巴結，是助手配合主刀醫師完成的較為復雜的手術步驟，助手配合步驟如下：（1）助手采用五葉拉鉤按壓食管（食管被牽拉至氣管前方）和肺組織，幫助主刀醫師顯露主肺動脈窗的位置，利于主刀醫師開始解剖顯露左側喉返神經；（2）主刀醫師沿左側喉返神經鏈清掃淋巴結的同時，助手采用五葉拉鉤向下按壓氣管，并利用摩擦力向外牽拉氣管，增加氣管后間隙，利于主刀醫師清掃，并利用吸引器實時吸引分離過程中產生的熱量和出血，保持視野清潔；（3）如淋巴結較大，助手可將五葉拉鉤展開后從氣管下方進入，將左側喉返神經旁淋巴結隔離在主動脈弓等大血管以上，防止損傷相應的大血管。
2.4 機器人上提管狀胃入胸腔利于吻合
我們食管癌切除方式為 Ivor-Lewis 手術，管狀胃與食管在胸腔內完成純手工吻合。吻合位置根據腫瘤的位置不同而分為胸頂部吻合、弓上吻合或弓下吻合，助手需使用大腸鉗向胸頂部牽拉管狀胃，并避免損傷管狀胃；見圖 5。
圖5
機器人上提管狀胃助手操作技巧
我們主刀醫師采用 1 號臂、2 號臂對管狀胃進行牽引，保持管狀胃的相對位置，避免扭轉。助手采用大腸鉗在垂直管狀胃方向夾持管狀胃，并不斷調整夾持位置，保證管狀胃緩慢向胸頂部移動直至吻合位置。
2.5 機器人手術中助手安置腔內阻斷器
我們采用管狀胃食管端側手工吻合，在開始進行管狀胃和食管吻合前，采用腔內阻斷器暫時阻斷食管，起到固定食管的作用，為器械臂手工分層吻合提供良好的穩定性，也可阻止口腔分泌物等進入胸腔；見圖 6。
圖6
機器人胃食管吻合中助手安置腔內阻斷器
本步驟為助手操作，助手使用腔內阻斷器阻斷食管，阻斷位置可位于胸頂部，也可位于吻合口的食管近端。具體操作步驟為：（1）主刀醫師提起食管殘端，使食管離開食管床，保持懸空狀態；（2）助手利用夾持器操縱腔內阻斷器，與縱隔面成約 45 度阻斷食管，保持腔內阻斷器弧形向上，暫時阻斷食管。注意操作輕柔，避免損傷胸頂部血管神經。
2.6 機器人胃食管吻合
Ivor-Lewis 手術中管狀胃和食管吻合方式多種多樣，分為器械吻合、半器械吻合、手工吻合等，我們采用純手工分層吻合，更加符合解剖層次。而傳統腔鏡下手工吻合難度較大，在機器人輔助下完成胃食管分層吻合則相對容易，此時，助手也需密切配合完成對吻合口的沖洗、吸引等操作，保持吻合口清潔，這對順利完成胃食管吻合至關重要；見圖 7。
圖7
機器人胃食管吻合步驟中助手操作技巧
a～b：沖洗吻合口；c～d：吸引沖洗液和吻合口的滲血
在機器人胃食管端側吻合階段，僅靠主刀醫師難以完成相關復雜操作，需助手完成牽拉肺組織、沖洗并吸引吻合口、傳遞吻合縫合線等操作。助手需經輔助孔采用雙器械操作，具體操作步驟如下：（1）采用五葉拉鉤或腔鏡環鉗牽拉肺組織以更好地暴露吻合口，另采用三通吸引器接沖洗液，對吻合口進行沖洗、吸引等操作；（2）助手通過操作孔向主刀醫師傳遞縫合線，并在主刀醫師縫合過程中對縫合線進行牽引，利于主刀醫師縫合；（3）傳遞結束后間斷采用三通吸引器沖洗吻合口（圖 7a～b），保持吻合口清晰，并及時吸引沖洗液及吻合口的滲血，保持胃食管吻合口清潔（圖 7c～d），利于主刀醫師分層吻合。
2.7 機器人胃食管吻合部分完成后取出腔內阻斷器
與 2.5 類似，主刀醫師完成胃食管后壁及前壁黏膜層吻合后，需助手獨立操作取出腔內阻斷器；見圖 8。
圖8
機器人胃食管吻合部分完成后取出腔內阻斷器
在此階段，如為弓下吻合，腔內阻斷器一般位于食管近端，距離胸頂較遠，取出難度不大。對于弓上吻合或胸頂部吻合，阻斷器位置較高，并且胃食管吻合的操作多導致阻斷器角度發生移動，助手操作阻斷鉗需準確對應腔內阻斷器接口，完成阻斷器的取出，如存在器械臂阻擋（多為 1 號臂），可暫時拆除阻擋的器械臂，待完成腔內阻斷器取出后再重新安置器械臂。最后助手繼續沖洗、吸引吻合口，保持吻合口清潔，協助暴露，幫助主刀醫師完成食管肌層的吻合。
3 技術總結
我們體會，RAMIE 具有操作精細、清掃更多淋巴結等優勢，主刀醫師操作過程中，助手需完成牽拉、吸引、傳遞等操作，這要求助手需具備一定的腔鏡下單操作孔操作的經驗，以更好地配合主刀醫師完成手術。
利益沖突：無。
作者貢獻：李剛、卓澤國負責文章撰寫及相關文獻整理；阿來古哈、徐智杰完成手術中圖像采集工作；張含露、朱云柯負責機器人助手相關技巧及經驗指導工作；林一丹負責文章撰寫、審閱，指導文章修改。
微創食管癌切除術（minimally invasive esophagectomy，MIE）因具有創傷小、恢復快等優勢，在食管癌治療領域已成為標準術式之一。目前，微創食管癌切除術主要分為胸腹腔鏡聯合經上腹右胸左頸食管癌切除術（胃食管頸部吻合，McKeown MIE）、胸腹腔鏡聯合食管癌切除術（胃食管胸內吻合，Ivor-Lewis MIE）、經縱隔食管癌微創切除、機器人輔助下食管癌切除術（robot-assisted minimally invasive esophagectomy，RAMIE）等手術方式。但傳統的胸腹腔鏡聯合食管癌切除術存在著缺乏 3D 視野、器械操作角度受限、器械操作存在震顫等不足，導致學習曲線漫長、手術風險較大、主刀醫師疲勞感明顯等狀況。為解決傳統腔鏡缺乏 3D 視野的問題，3D 胸腔鏡開始進入臨床[1]，在 3D 視野內完成手術，相較于傳統的胸腹腔鏡聯合食管癌切除術，具有較大的優勢。同時，達芬奇機器人輔助食管癌切除術也開始在臨床中推廣，兩者成為臨床中具有 3D 視野的手術系統。機器人手術系統 3D（RAMIE-3D）視野成像與 3D 胸腔鏡（TLE-3D）視野成像類似，均采用雙攝像頭模擬人眼產生 3D 視野，但二者在手術過程中差別較大：（1）TLE-3D 需要主刀醫師或助手佩戴專用的 3D 眼鏡，按照傳統 2D 胸腔鏡的手術布置完成手術，部分臨床醫師存在不適應 3D 眼鏡而出現頭暈、嘔吐等現象，而 RAMIE-3D 的 3D 視野由系統生成，無需主刀醫師及助手佩戴專用的 3D 眼鏡，避免了操作過程中的不適感；（2）目前 3D 鏡頭較為粗大笨重，TLE-3D 的 3D 鏡頭需助手采用傳統腔鏡的操作方式來完成視野的移動，助手操作過程中易疲勞，同時易出現鏡頭震顫，影響 3D 效果，而 RAMIE 的 3D 鏡頭被安置于器械臂上，由主刀醫師操縱器械臂完成視野的移動，不存在鏡頭震顫的問題；（3）TLE-3D 手術臺人員與傳統腔鏡人員配置相同，通常需要主刀醫師和兩位助手均采用站立姿勢完成手術，而機器人手術臺人員通常僅需助手一人即可，主刀醫師于機器人操作臺采用坐姿完成手術，手術疲勞感明顯降低。除此之外，達芬奇機器人系統尚具有“手腕樣”靈活的操作手臂和震顫濾過系統[2-4]，使其具有精細操作的能力，這在胃食管胸腔內吻合方面具有獨特的優勢。各大臨床中心也對機器人食管癌切除術進行了研究探索[4-7]，但尚未見針對機器人食管癌切除手術中助手操作的經驗技巧報道。對于部分中段、下段食管癌和胃食管交界部癌患者，經上腹右胸路徑（Ivor-Lewis）的微創手術方式在臨床中逐漸廣泛應用，我們針對 Ivor-Lewis 術式助手操作要點及經驗進行分享。
1 患者體位及器械臂、助手孔分布布局
微創 Ivor-Lewis 手術患者體位首先采取頭高腳低、右傾體位完成腹部手術，然后改為左側 90 度臥位、左側俯臥位或完全俯臥位完成胸部手術[8-11]。我們采用左側 90 度臥位，機器人器械臂經頭側進入，整個手術過程中機器人與患者的相對位置不變，簡化了流程，節約了時間。詳細的體位方式及器械布局既往研究[12]已詳細報道。故采用 90 度側臥-頭側平行入路作為本次助手操作要點的參考手術方式。患者體位及機器人器械位置布局見圖 1。
圖1
患者體位及機器人器械位置
a：患者取左側 90 度臥位，于腋中線第 8 肋間作鏡孔，并于直視下安置 1 號、2 號、3 號臂及操作孔，1 號臂位于腋前線第 7 肋間近肋弓處，2 號臂位于腋后線第 8 肋間，3 號臂位于肩胛下角線前方或后方的第 8 肋間；同時如患者體型肥胖，可將鏡孔、2 號臂、3 號臂上移至第 7 肋間，避免對膈肌的損傷；b：助手孔位于腋前線第 3 或第 4 肋間，與腔鏡狀態下操作孔處于同一位置
2 胸腔內食管游離及吻合時助手操作技巧
2.1 胸腔內食管游離
胸腔內游離食管，主要為機器人手臂沿食管床分離食管與食管周圍組織的粘連，助手主要操作為使用五葉拉鉤按壓肺組織，充分暴露食管床；見圖 2。
圖2
機器人游離食管時助手操作技巧
胸腔內游離食管，因采用 90 度側臥位，與開胸類似，肺臟因肺門、肺下韌帶關系，容易后移。助手使用五葉拉鉤按壓并利用摩擦力向前牽引肺臟，充分暴露后縱隔，并遮擋下腔靜脈、肺靜脈、支氣管等重要臟器，避免術中損傷。
2.2 機器人清掃隆突下淋巴結
隆突下淋巴結又稱為第 7 組淋巴結，是食管癌易發生轉移的縱隔淋巴結，位于隆突下方，左右主支氣管之間，需清掃雙側隆突下淋巴結，因肺組織膨脹的影響，清掃雙側隆突下淋巴結較為困難，需助手輔助按壓并利用摩擦力向外牽拉右側主支氣管，充分暴露隆突下淋巴結，易于清掃；見圖 3。
圖3
機器人清掃隆突下淋巴結時助手操作技巧
機器人清掃第 7 組淋巴結，助手主要任務為牽拉肺臟，充分暴露隆突下解剖結構并避免能量器械對支氣管的熱損傷，主要操作步驟為：（1）助手采用呈展開狀態的五葉拉鉤沿右主支氣管方向利用摩擦力牽拉右肺，顯露隆突下結構；（2）在主刀醫師完成對右主支氣管下第 7 組淋巴結清掃后，助手采用五葉拉鉤置于右主支氣管尾側，繼續利用摩擦力牽拉右主支氣管，增加左右主支氣管之間的角度，更加充分地暴露隆突下結構，并將右主支氣管與操作面隔開，避免熱量對隆突及右主支氣管的損傷；（3）在主刀醫師清掃左主支氣管下的第 7 組淋巴結時，助手可使用單孔弧形吸引器置于右主支氣管下方，利用弧形部位推擠右主支氣管，充分暴露隆突下區域，并吸引主刀醫師清掃淋巴結過程中的熱量及滲血，保持手術區域清潔，同時可采用五葉拉鉤適度按壓心包，擴大淋巴結與周圍重要臟器的距離，利于主刀醫師更加安全、方便地清掃。
2.3 機器人清掃左側喉返神經旁淋巴結
目前，國內外指南均推薦在行食管癌切除術中清掃左右喉返神經旁淋巴結，清掃喉返神經旁淋巴結過程中易發生喉返神經損傷，因此需細致操作，左側喉返神經位于氣管食管溝內，位置較深，前方為氣管遮擋，且左側喉返神經下方為主動脈弓，清掃難度較大。多項研究證實機器人可以更加徹底地清掃左側喉返神經旁淋巴結，在清掃左側喉返神經旁淋巴結過程中，需助手密切配合，充分暴露周圍組織，在獲得良好視野的同時，減少左側喉返神經的損傷；見圖 4。
圖4
機器人清掃左側喉返神經旁淋巴結助手操作技巧
機器人清掃左側喉返神經旁淋巴結，是助手配合主刀醫師完成的較為復雜的手術步驟，助手配合步驟如下：（1）助手采用五葉拉鉤按壓食管（食管被牽拉至氣管前方）和肺組織，幫助主刀醫師顯露主肺動脈窗的位置，利于主刀醫師開始解剖顯露左側喉返神經；（2）主刀醫師沿左側喉返神經鏈清掃淋巴結的同時，助手采用五葉拉鉤向下按壓氣管，并利用摩擦力向外牽拉氣管，增加氣管后間隙，利于主刀醫師清掃，并利用吸引器實時吸引分離過程中產生的熱量和出血，保持視野清潔；（3）如淋巴結較大，助手可將五葉拉鉤展開后從氣管下方進入，將左側喉返神經旁淋巴結隔離在主動脈弓等大血管以上，防止損傷相應的大血管。
2.4 機器人上提管狀胃入胸腔利于吻合
我們食管癌切除方式為 Ivor-Lewis 手術，管狀胃與食管在胸腔內完成純手工吻合。吻合位置根據腫瘤的位置不同而分為胸頂部吻合、弓上吻合或弓下吻合，助手需使用大腸鉗向胸頂部牽拉管狀胃，并避免損傷管狀胃；見圖 5。
圖5
機器人上提管狀胃助手操作技巧
我們主刀醫師采用 1 號臂、2 號臂對管狀胃進行牽引，保持管狀胃的相對位置，避免扭轉。助手采用大腸鉗在垂直管狀胃方向夾持管狀胃，并不斷調整夾持位置，保證管狀胃緩慢向胸頂部移動直至吻合位置。
2.5 機器人手術中助手安置腔內阻斷器
我們采用管狀胃食管端側手工吻合，在開始進行管狀胃和食管吻合前，采用腔內阻斷器暫時阻斷食管，起到固定食管的作用，為器械臂手工分層吻合提供良好的穩定性，也可阻止口腔分泌物等進入胸腔；見圖 6。
圖6
機器人胃食管吻合中助手安置腔內阻斷器
本步驟為助手操作，助手使用腔內阻斷器阻斷食管，阻斷位置可位于胸頂部，也可位于吻合口的食管近端。具體操作步驟為：（1）主刀醫師提起食管殘端，使食管離開食管床，保持懸空狀態；（2）助手利用夾持器操縱腔內阻斷器，與縱隔面成約 45 度阻斷食管，保持腔內阻斷器弧形向上，暫時阻斷食管。注意操作輕柔，避免損傷胸頂部血管神經。
2.6 機器人胃食管吻合
Ivor-Lewis 手術中管狀胃和食管吻合方式多種多樣，分為器械吻合、半器械吻合、手工吻合等，我們采用純手工分層吻合，更加符合解剖層次。而傳統腔鏡下手工吻合難度較大，在機器人輔助下完成胃食管分層吻合則相對容易，此時，助手也需密切配合完成對吻合口的沖洗、吸引等操作，保持吻合口清潔，這對順利完成胃食管吻合至關重要；見圖 7。
圖7
機器人胃食管吻合步驟中助手操作技巧
a～b：沖洗吻合口；c～d：吸引沖洗液和吻合口的滲血
在機器人胃食管端側吻合階段，僅靠主刀醫師難以完成相關復雜操作，需助手完成牽拉肺組織、沖洗并吸引吻合口、傳遞吻合縫合線等操作。助手需經輔助孔采用雙器械操作，具體操作步驟如下：（1）采用五葉拉鉤或腔鏡環鉗牽拉肺組織以更好地暴露吻合口，另采用三通吸引器接沖洗液，對吻合口進行沖洗、吸引等操作；（2）助手通過操作孔向主刀醫師傳遞縫合線，并在主刀醫師縫合過程中對縫合線進行牽引，利于主刀醫師縫合；（3）傳遞結束后間斷采用三通吸引器沖洗吻合口（圖 7a～b），保持吻合口清晰，并及時吸引沖洗液及吻合口的滲血，保持胃食管吻合口清潔（圖 7c～d），利于主刀醫師分層吻合。
2.7 機器人胃食管吻合部分完成后取出腔內阻斷器
與 2.5 類似，主刀醫師完成胃食管后壁及前壁黏膜層吻合后，需助手獨立操作取出腔內阻斷器；見圖 8。
圖8
機器人胃食管吻合部分完成后取出腔內阻斷器
在此階段，如為弓下吻合，腔內阻斷器一般位于食管近端，距離胸頂較遠，取出難度不大。對于弓上吻合或胸頂部吻合，阻斷器位置較高，并且胃食管吻合的操作多導致阻斷器角度發生移動，助手操作阻斷鉗需準確對應腔內阻斷器接口，完成阻斷器的取出，如存在器械臂阻擋（多為 1 號臂），可暫時拆除阻擋的器械臂，待完成腔內阻斷器取出后再重新安置器械臂。最后助手繼續沖洗、吸引吻合口，保持吻合口清潔，協助暴露，幫助主刀醫師完成食管肌層的吻合。
3 技術總結
我們體會，RAMIE 具有操作精細、清掃更多淋巴結等優勢，主刀醫師操作過程中，助手需完成牽拉、吸引、傳遞等操作，這要求助手需具備一定的腔鏡下單操作孔操作的經驗，以更好地配合主刀醫師完成手術。
利益沖突：無。
作者貢獻：李剛、卓澤國負責文章撰寫及相關文獻整理；阿來古哈、徐智杰完成手術中圖像采集工作；張含露、朱云柯負責機器人助手相關技巧及經驗指導工作；林一丹負責文章撰寫、審閱，指導文章修改。
