心臟外科歷來是實踐“快通道手術”的主要專業之一。在過去 20 余年里，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）成為圍術期醫學中廣泛討論的話題，它能顯著改善患者預后并節省醫療成本。這一前沿理念也逐步在心臟外科得以應用和推廣。然而，相較于其它外科領域，目前心臟手術 ERAS 相關研究在數量、規模和應用的普遍性方面仍十分有限。因此，本文著重介紹開展成人體外循環心臟手術 ERAS 的當前理念與進展，旨在為全面建設心臟手術 ERAS 方案項目提供指引。
引用本文： 徐藝, 余海. 心臟手術加速康復外科理念與進展. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(12): 1479-1484. doi: 10.7507/1007-4848.202002090 復制
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一項多模式、跨學科、以循證為基礎的圍術期醫療改善計劃，旨在減少手術患者生理和心理應激，實現圍術期快速康復[1]。ERAS 理念強調貫穿于術前、術中和術后全過程的多模式干預和團隊協作。有證據[2]表明，由外科、麻醉、護理等多學科團隊提供的圍術期最佳循證實踐—ERAS 能使患者更快恢復生理功能、減少術后并發癥、縮短住院時間、提高醫患滿意度、優化生活質量，最終實現減少醫療成本的經濟效益。
加速康復路徑（enhanced recovery pathways，ERP）從過去“快通道”概念擴展而來。其誕生于 20 世紀末，最初旨在改善結直腸手術患者圍術期結局[3]。如今已在大多數外科領域得到應用與實踐，甚至包括高危患者和高危手術[4-5]。近來有研究[6-10]也證明了心臟手術 ERP 的可行性和有效性。然而，由于心臟手術的復雜性、麻醉管理的困難性以及體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）和低溫等對生理功能的影響，心臟手術后加速康復（enhanced recovery after cardiac surgery，ERACS）相關研究尚在萌芽階段。通過檢索中國知網、萬方、Medline、EMbase 等數據庫，有關 ERACS 的文獻僅 30 余篇，數量較少且均發表于近 4 年內，說明 ERACS 成熟度和普及度遠不及其它外科領域。因此，本文著重就成人體外循環心臟手術 ERAS 的當前理念與進展作一綜述。
1 心臟手術與加速康復外科
1.1 心臟手術特點
心臟手術復雜且損傷大，圍術期應激和損傷引起促炎分子釋放，中樞神經系統感知炎癥級聯反應后兒茶酚胺激增，導致血流動力學紊亂及心肌損傷[8]；CPB 也會誘導并加重炎癥反應[11]。同時，心臟手術后入住重癥監護室（intensive care unit，ICU）有潛在增加胃腸缺血和細菌移位的風險[8]。總之，心臟手術具有特殊性和風險性，故 ERAS 轉化應用仍處于探索階段[12]。
1.2 加速康復外科可行性
心臟手術呈現出某種矛盾：鑒于高死亡率及并發癥發生率、高醫療資源消耗，存在推行 ERACS 實踐的必要性；同時，由于患者特征和醫療機構實踐模式的多變性，制定和應用統一的 ERAS 指南很困難[10]。盡管在心臟外科推行 ERAS 存在障礙，但是相關計劃陸續開展并顯示出積極結果，故 ERACS 值得進一步研究和推廣。
1.3 加速康復外科開展情況
ERAS 協會于 2019 年首次發表了心臟手術圍術期管理 ERAS 指南[1]，編委會由 16 名心臟外科、麻醉和重癥醫學專家組成，推薦了 22 項潛在干預措施，并對建議和證據進行分類分級，是心臟外科 ERAS 發展史上的里程碑。
近年來，多項臨床研究提示 ERAS 在心臟外科應用前景廣闊。Fleming 等[6]比較了 105 例心臟手術患者接受 ERP 前后情況，盡管未能證明住院時間縮短，但他們觀察到了鎮痛效果改善、各并發癥和死亡減少。另外，2018 年發布了第一個基于美國醫療現狀的心臟術后加速康復計劃[13]，該前瞻性研究比較了計劃實施 9 個月前與實施 1 年后結果，最終得出結論：ERACS 可以加速康復、降低成本并提高醫患滿意度。同期，國內中南大學湘雅醫院進行了一項隨機對照試驗[9]，旨在評估心臟手術 ERP 臨床有效性和安全性，結果表明 ERP 可縮短 ICU 停留時間和住院時間，減少術后并發癥、醫療費用。另外，有兩項有關微創主動脈瓣置換術的研究[14-15]也證實了 ERACS 的積極作用。以上研究是 ERACS 在臨床實踐中的有意義的探索。
2 加速康復外科最新理念
ERP 是“邊際收益集合”理論在醫療保健領域的重要實踐，即消除微小不足之處能產生累加獲益，并且有助于改善整體醫療結局[6]。我們基于心臟手術 ERAS 指南[1]、專家意見[7-8, 10, 16-21]以及臨床實踐[6, 9, 13-15, 22-24]就部分重要 ERACS 方案條目進行闡述，以體現當前 ERACS 最新理念。
2.1 術前預康復
相較于其它類型手術，體外循環心臟手術引起組織損傷和炎癥反應更劇烈[11]，且患者術前心肺儲備普遍較差。然而，全面的術前康復計劃（又名“預康復”）可以減弱術中應激反應、提高機體功能、增強機體耐受力[25]。
“預康復”指在入院前等待期間，對患者進行全面評估并優化術前合并癥，通過一系列措施提高患者基線生理心理功能[25]。心臟手術預康復一般包含以下要點：第一，采用結構化評分工具篩選營養不良或高危患者，必要時術前 2～7 d 開始營養治療[26]；第二，術前測量血紅蛋白 A1c、白蛋白水平以進行危險分層并控制血糖[1]；第三，適當進行身體鍛煉，如家庭理療、步行計劃、激勵性肺活量計劃等[14, 25]，避免術前長期不活動導致生理心理功能失調；第四，開展患者及家屬術前咨詢和宣教，包括戒煙限酒、減輕焦慮、社會心理支持等內容[1, 6, 9, 13-15]。
總之，預康復能有效抵抗心臟手術應激反應，增加器官功能儲備，對患者短期恢復及遠期預后均產生積極影響。
2.2 手術當日術前管理
與傳統手術管理方案不同，ERAS 強調圍術期全過程緊密銜接，完善手術路徑各時間點的循證干預措施最終達到臨床獲益[6]。因此，我們還應重視手術當日術前管理的理念，在進入手術室之前的等待階段，協助患者充分準備手術。
首先，縮短禁食禁飲時間及術前給予碳水化合物負荷，可以減少胰島素抵抗、加快腸道功能恢復、提高患者滿意度[27]。從傳統禁食指南中解放出來是早期 ERAS 里程碑式進展之一。鑒于心臟手術血糖控制要求較嚴格、經食管超聲增加潛在誤吸風險[21]，應謹慎設計 ERACS 方案相關內容。其次，術前誘導給予鎮痛藥物或實施區域麻醉，即超前鎮痛（現稱為預防性鎮痛）[28]。該措施能緩解由切皮和炎性損傷引起的中樞敏化，顯著減少阿片類藥物總需求量，縮短住院時間并改善預后[28]。有研究[22]顯示，預防性鎮痛可以通過調節周圍和中樞神經系統對傷害性刺激的處理，減輕痛覺過敏和痛覺超敏，最終減緩急性和慢性疼痛的發展。最后，為了避免胸骨深部傷口感染等嚴重并發癥，建議術前常規進行皮膚準備，切皮前 30～60 min 使用抗生素[1, 9, 13, 23]。此外，術前接受鼻腔脫毛和局部抗生素治療也有助于減少手術切口感染[1, 16]。
總之，手術當日術前管理可改善患者預后和滿意度，在臨床實踐中卻容易被忽視，以上三點優化措施有望為以后開展 ERACS 提供新思路。
2.3 多模式鎮痛
由于胸骨及心包切開、動靜脈插管、引流管置入等操作，心臟手術往往疼痛劇烈且鎮痛要求高，傳統疼痛管理措施一直基于大劑量阿片類藥物，從而導致術后住院時間延長、不良反應增多[29]。因此，涵蓋整個圍術期的新興“多模式鎮痛”理念有必要在 ERACS 中推廣。
多模式鎮痛指利用多種協同作用的鎮痛措施改善鎮痛效果，從而減少單一藥物劑量，將不良反應降至最低[30]。其中，“減少阿片類藥物”是多模式鎮痛的核心理念，即聯合多種非阿片類藥物和區域鎮痛技術，有效減輕不良反應并加快術后恢復[8, 22, 30]。近年來，各類胸壁筋膜平面阻滯技術（如豎脊肌、前鋸肌、胸橫肌平面阻滯等）逐漸成為心臟手術鎮痛的重要輔助手段，最常見于微創心臟外科手術[31-32]。由于其操作簡單且并發癥風險低，在開胸心臟手術中也廣受歡迎。未來的 ERACS 研究可考慮將其納入多模式鎮痛方案中。總之，在當前心臟手術避免使用大劑量阿片類藥物的背景下，多模式鎮痛應成為所有 ERACS 方案的重要組成部分。
2.4 圍術期液體管理
心臟手術患者由于接受體外循環、大規模容量置換、術后血流動力學不穩定及出血風險更高[18]，故圍術期液體管理方案尤為重要。其核心理念主要體現為以下兩點：
2.4.1 目標導向液體治療（goal-directed fluid therapy，GDFT）
與單純的限制性或開放性輸液策略不同，GDFT 是一種基于脈沖輪廓分析技術、熱稀釋技術和經食管超聲心動圖等不同方法測定的血流動力學參數、氧供或氧耗等指標所實施的個體化輸液策略[33]。已有薈萃分析[33]證實，心臟手術應用 GDFT 可減少術后并發癥、縮短住院時間，因此 ERACS 也有相應的方案和實踐[9, 13-14, 23]。隨著醫療技術的進步，近年來有研究者開發了一種智能的閉環液體管理系統，以提高 GDFT 采用率和同質性[34]。
2.4.2 血液保護
心臟手術患者異體輸血比例較高，占圍手術期輸血的 15%～20%[35]。心臟手術血液保護不僅減少了輸血，而且改善了臨床結局，還具有成本效益。血液保護策略包括三方面：第一，輸血閾值的界定應考慮患者臨床狀況和組織氧供需平衡的最優化，而非血紅蛋白水平絕對值[36]；第二，目前已有足夠證據支持抗纖溶藥物的益處，常規推薦 CPB 心臟手術使用氨甲環酸或氨基己酸，這在心臟手術圍術期指南中被列為Ⅰ類推薦（A 級證據）[1]；第三，術中自體血回收可有效減少異體輸血量，但該技術可能會損害高出血風險患者的凝血功能[37]；第四，術前預存自體血、術中急性等容血液稀釋等也是重要方法[35-36]。
2.5 肺保護性通氣
由于 CPB、輸血、機械通氣及外科操作，心臟手術后肺部并發癥發生率較高，且為住院期間主要死因[38]。作為目前最有前景的策略（無需額外用藥，也不額外增加費用），肺保護性通氣有望改善心臟手術患者肺功能，是當前的研究熱點[39]。我們應考慮將此理念應用于 ERACS 方案中以更新優化原有指南。
首先，與普通手術相同，心臟手術 CPB 前后的肺保護通氣可降低術后肺部并發癥發生率和死亡率，已在部分 ERACS 研究中初露頭角[9, 15, 23]。其次，CPB 期間傳統策略是停止機械通氣，因為靜止的肺能提供最佳視野以便于手術；然而停止通氣又會對肺組織灌注產生不同程度影響[39]。因此是否推薦 CPB 期間實施保護性通氣目前尚有爭議[38-40]。最后，肺保護通氣策略包括小潮氣量、呼氣末正壓、肺復張手法等多個要素，還需進一步明確整體策略中各成分的單獨作用及組合效應，從而達到最佳通氣[41-42]。
總之，肺保護性通氣策略是預防心臟手術后肺損傷的關鍵措施，由于現有研究的數量和質量亟待優化，建議將來深入研究以期獲得最佳循證方案。
2.6 早期氣管拔管
早期氣管拔管是“快通道心臟手術”的基石[3]，也是 ERACS 的核心理念。作為 ERACS 的基本目的、重要手段、質量評價指標，術后早期拔管應成為心臟手術常規實踐并加以拓展。
早期氣管拔管的當前理念包括 ICU 早期拔管和手術室立即拔管兩方面。ICU 早期拔管指通過時間導向方案、小劑量阿片類藥物麻醉、多學科協作等策略達到術后 6～8 h 內拔管[1, 22, 43]。一旦拔管，患者可開始鍛煉肺功能，并陸續啟動口服或腸內營養[9, 13]。手術室內立即拔管是近年研究熱點之一[44]，進一步縮短拔管時間能加快康復進程并減少醫療費用[23]，有 ERP 建議通過逆轉神經肌肉阻滯來實現[22-24]。然而，有研究[21]提示過早拔管可能導致再次插管，反而延長 ICU 停留時間、增加住院死亡率。有學者[45]提出：患者基礎情況良好、侵入性較小的術式、低劑量阿片類藥物麻醉方法與成功早期拔管相關。
總之，我們建議對心臟手術患者進行風險分層，從而最大限度地提高早期拔管成功率，有效推動快速康復進程。
2.7 常見并發癥防治
心臟手術后恢復階段較長，要求臨床醫師不僅關注引流量、心律、凝血等術后臨床指標，還應注意防治常見并發癥，從而達到高質量康復。相較于其它類型手術，心臟手術患者術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）和術后譫妄（postoperative delirium，POD）發生率更高且嚴重影響生活質量[24, 46]。針對 PONV 預防，目前主流方案推薦手術結束前使用 5-羥色胺 3（5-HT3）受體拮抗劑（如昂丹司瓊）[9, 13-14, 22]，其它方案包括使用丙泊酚麻醉、減少阿片類用量、聯合糖皮質激素或神經激肽-1（NK-1）受體拮抗劑等[47]。此外，根據最近一項隨機對照試驗[48]，可考慮在 ICU 拔管前單次給予預防劑量的昂丹司瓊。POD 是一種多因素疾病，建議采取以下多模式方法預防和治療。首先，術前風險分層，識別危險因素，常規篩查高危人群[49]。其次，優化術中麻醉管理，如監測腦電雙頻譜指數調控最佳麻醉深度[50]、監測腦氧飽和度預防腦缺氧[51]。再次，改進圍術期鎮靜鎮痛用藥，進一步研究右美托咪啶、氯胺酮、加巴噴丁等藥物的療效、最佳劑量和使用時機[52]。最后，術后早期拔管和早期活動與防治 POD 相輔相成[49, 53]。
3 加速康復外科當前進展
3.1 患者報告結局指標（patient-reported outcome measures，PROMs）
既往針對圍術期干預措施的研究通常集中于經典臨床結局指標，如術后器官功能障礙、術后并發癥。心臟手術預期死亡率接近 1%～1.5%，術后 30 d 死亡率和住院時間等傳統結局指標已無法全面評估醫療保健總體效果，可采用“更軟”的質量評價指標，如 PROMs[17]。ERAS 要求考慮對患者而言更為重要的結局，即疾病體驗、機體功能、生活質量以及自我價值和醫療保健目標的實現[54]。PROMs 的普及和重要性日益增加，15 項恢復質量量表（QoR-15）、術后 30 d 居家時間（DAH30）、無殘障生存率等通用指標得到廣泛應用[55]。此外，還有用于心臟瓣膜手術的堪薩斯城生存質量表（KCCQ）等個體化指標[56]。PROMs 可能更有助于臨床醫生評估 ERACS 方案的有效性。
3.2 患者依從性
依從性指受試對象能遵循試驗治療方案要求認真接受干預措施的程度，是影響臨床診療結局的重要因素，現已被納入 ERACS 重要臨床終點指標之一[15]。如今有不少研究將依從性作為結局指標并對其進行專門分析。一項多中心、前瞻性隊列研究[57]指出，是否實施 ERP 與改善結直腸手術后并發癥無關；而對 ERP 條目的高依從性能減少術后并發癥和縮短住院時間。相似地，患者對 ERACS 的高依從性也與拔管時間和住院時間顯著縮短有關[23]。因此，僅建立 ERP 并不足以改善預后，長期核查并提高患者對各條目依從性才是關鍵所在。
3.3 心臟微創手術
隨著人口老齡化趨勢增加及科學技術進步，心臟微創手術領域逐漸崛起，ERP 探索范圍也在擴大。有研究[14]發現，ERP 能改善經導管主動脈瓣置換術患者臨床結局。隨后，微創主動脈瓣置換術 ERP 的可行性和臨床效果也得以證實[15]。該患者群體通常年齡較大、身體較虛弱并合并多種合并癥，圍術期風險較高，ERAS 可大大提高其生活質量。另一項研究[24]還評估了 ERAS 在機器人輔助的微創冠狀動脈旁路移植術中的有效性，結果表明術后機械通氣時間、ICU 停留時間和住院時間均縮短。總之，微創手術技術聯合 ERACS 可以增強各自的益處，產生協同作用。
4 小結
由于心臟手術本身特點和患者群體特征，開展 ERACS 具有額外的挑戰性和復雜性。本文綜述了近年 ERACS 研究熱點，代表了當前心臟外科最佳臨床實踐策略和最新理念。臨床醫生、護士、其他輔助科室人員和行政管理人員應通力協作，加強各學科間合作，建議開展心臟手術的醫療機構成立 ERACS 小組以形成團隊共識。其次，鑒于各心臟手術科室的行政管理和技術水平、特色存在差異性，建議應基于每個醫療中心遵循的 ERACS 原則，結合自身條件制定出相應的個體化診療方案，達到最佳臨床效果。最后，針對本文提出的問題，希望未來進一步開展相關研究，為務實、循證地設計和實施 ERCAS 鋪平道路。
利益沖突：無。
作者貢獻：余海、徐藝負責選題；徐藝負責查閱資料、撰寫論文；余海負責審閱與修改論文。
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一項多模式、跨學科、以循證為基礎的圍術期醫療改善計劃，旨在減少手術患者生理和心理應激，實現圍術期快速康復[1]。ERAS 理念強調貫穿于術前、術中和術后全過程的多模式干預和團隊協作。有證據[2]表明，由外科、麻醉、護理等多學科團隊提供的圍術期最佳循證實踐—ERAS 能使患者更快恢復生理功能、減少術后并發癥、縮短住院時間、提高醫患滿意度、優化生活質量，最終實現減少醫療成本的經濟效益。
加速康復路徑（enhanced recovery pathways，ERP）從過去“快通道”概念擴展而來。其誕生于 20 世紀末，最初旨在改善結直腸手術患者圍術期結局[3]。如今已在大多數外科領域得到應用與實踐，甚至包括高危患者和高危手術[4-5]。近來有研究[6-10]也證明了心臟手術 ERP 的可行性和有效性。然而，由于心臟手術的復雜性、麻醉管理的困難性以及體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）和低溫等對生理功能的影響，心臟手術后加速康復（enhanced recovery after cardiac surgery，ERACS）相關研究尚在萌芽階段。通過檢索中國知網、萬方、Medline、EMbase 等數據庫，有關 ERACS 的文獻僅 30 余篇，數量較少且均發表于近 4 年內，說明 ERACS 成熟度和普及度遠不及其它外科領域。因此，本文著重就成人體外循環心臟手術 ERAS 的當前理念與進展作一綜述。
1 心臟手術與加速康復外科
1.1 心臟手術特點
心臟手術復雜且損傷大，圍術期應激和損傷引起促炎分子釋放，中樞神經系統感知炎癥級聯反應后兒茶酚胺激增，導致血流動力學紊亂及心肌損傷[8]；CPB 也會誘導并加重炎癥反應[11]。同時，心臟手術后入住重癥監護室（intensive care unit，ICU）有潛在增加胃腸缺血和細菌移位的風險[8]。總之，心臟手術具有特殊性和風險性，故 ERAS 轉化應用仍處于探索階段[12]。
1.2 加速康復外科可行性
心臟手術呈現出某種矛盾：鑒于高死亡率及并發癥發生率、高醫療資源消耗，存在推行 ERACS 實踐的必要性；同時，由于患者特征和醫療機構實踐模式的多變性，制定和應用統一的 ERAS 指南很困難[10]。盡管在心臟外科推行 ERAS 存在障礙，但是相關計劃陸續開展并顯示出積極結果，故 ERACS 值得進一步研究和推廣。
1.3 加速康復外科開展情況
ERAS 協會于 2019 年首次發表了心臟手術圍術期管理 ERAS 指南[1]，編委會由 16 名心臟外科、麻醉和重癥醫學專家組成，推薦了 22 項潛在干預措施，并對建議和證據進行分類分級，是心臟外科 ERAS 發展史上的里程碑。
近年來，多項臨床研究提示 ERAS 在心臟外科應用前景廣闊。Fleming 等[6]比較了 105 例心臟手術患者接受 ERP 前后情況，盡管未能證明住院時間縮短，但他們觀察到了鎮痛效果改善、各并發癥和死亡減少。另外，2018 年發布了第一個基于美國醫療現狀的心臟術后加速康復計劃[13]，該前瞻性研究比較了計劃實施 9 個月前與實施 1 年后結果，最終得出結論：ERACS 可以加速康復、降低成本并提高醫患滿意度。同期，國內中南大學湘雅醫院進行了一項隨機對照試驗[9]，旨在評估心臟手術 ERP 臨床有效性和安全性，結果表明 ERP 可縮短 ICU 停留時間和住院時間，減少術后并發癥、醫療費用。另外，有兩項有關微創主動脈瓣置換術的研究[14-15]也證實了 ERACS 的積極作用。以上研究是 ERACS 在臨床實踐中的有意義的探索。
2 加速康復外科最新理念
ERP 是“邊際收益集合”理論在醫療保健領域的重要實踐，即消除微小不足之處能產生累加獲益，并且有助于改善整體醫療結局[6]。我們基于心臟手術 ERAS 指南[1]、專家意見[7-8, 10, 16-21]以及臨床實踐[6, 9, 13-15, 22-24]就部分重要 ERACS 方案條目進行闡述，以體現當前 ERACS 最新理念。
2.1 術前預康復
相較于其它類型手術，體外循環心臟手術引起組織損傷和炎癥反應更劇烈[11]，且患者術前心肺儲備普遍較差。然而，全面的術前康復計劃（又名“預康復”）可以減弱術中應激反應、提高機體功能、增強機體耐受力[25]。
“預康復”指在入院前等待期間，對患者進行全面評估并優化術前合并癥，通過一系列措施提高患者基線生理心理功能[25]。心臟手術預康復一般包含以下要點：第一，采用結構化評分工具篩選營養不良或高危患者，必要時術前 2～7 d 開始營養治療[26]；第二，術前測量血紅蛋白 A1c、白蛋白水平以進行危險分層并控制血糖[1]；第三，適當進行身體鍛煉，如家庭理療、步行計劃、激勵性肺活量計劃等[14, 25]，避免術前長期不活動導致生理心理功能失調；第四，開展患者及家屬術前咨詢和宣教，包括戒煙限酒、減輕焦慮、社會心理支持等內容[1, 6, 9, 13-15]。
總之，預康復能有效抵抗心臟手術應激反應，增加器官功能儲備，對患者短期恢復及遠期預后均產生積極影響。
2.2 手術當日術前管理
與傳統手術管理方案不同，ERAS 強調圍術期全過程緊密銜接，完善手術路徑各時間點的循證干預措施最終達到臨床獲益[6]。因此，我們還應重視手術當日術前管理的理念，在進入手術室之前的等待階段，協助患者充分準備手術。
首先，縮短禁食禁飲時間及術前給予碳水化合物負荷，可以減少胰島素抵抗、加快腸道功能恢復、提高患者滿意度[27]。從傳統禁食指南中解放出來是早期 ERAS 里程碑式進展之一。鑒于心臟手術血糖控制要求較嚴格、經食管超聲增加潛在誤吸風險[21]，應謹慎設計 ERACS 方案相關內容。其次，術前誘導給予鎮痛藥物或實施區域麻醉，即超前鎮痛（現稱為預防性鎮痛）[28]。該措施能緩解由切皮和炎性損傷引起的中樞敏化，顯著減少阿片類藥物總需求量，縮短住院時間并改善預后[28]。有研究[22]顯示，預防性鎮痛可以通過調節周圍和中樞神經系統對傷害性刺激的處理，減輕痛覺過敏和痛覺超敏，最終減緩急性和慢性疼痛的發展。最后，為了避免胸骨深部傷口感染等嚴重并發癥，建議術前常規進行皮膚準備，切皮前 30～60 min 使用抗生素[1, 9, 13, 23]。此外，術前接受鼻腔脫毛和局部抗生素治療也有助于減少手術切口感染[1, 16]。
總之，手術當日術前管理可改善患者預后和滿意度，在臨床實踐中卻容易被忽視，以上三點優化措施有望為以后開展 ERACS 提供新思路。
2.3 多模式鎮痛
由于胸骨及心包切開、動靜脈插管、引流管置入等操作，心臟手術往往疼痛劇烈且鎮痛要求高，傳統疼痛管理措施一直基于大劑量阿片類藥物，從而導致術后住院時間延長、不良反應增多[29]。因此，涵蓋整個圍術期的新興“多模式鎮痛”理念有必要在 ERACS 中推廣。
多模式鎮痛指利用多種協同作用的鎮痛措施改善鎮痛效果，從而減少單一藥物劑量，將不良反應降至最低[30]。其中，“減少阿片類藥物”是多模式鎮痛的核心理念，即聯合多種非阿片類藥物和區域鎮痛技術，有效減輕不良反應并加快術后恢復[8, 22, 30]。近年來，各類胸壁筋膜平面阻滯技術（如豎脊肌、前鋸肌、胸橫肌平面阻滯等）逐漸成為心臟手術鎮痛的重要輔助手段，最常見于微創心臟外科手術[31-32]。由于其操作簡單且并發癥風險低，在開胸心臟手術中也廣受歡迎。未來的 ERACS 研究可考慮將其納入多模式鎮痛方案中。總之，在當前心臟手術避免使用大劑量阿片類藥物的背景下，多模式鎮痛應成為所有 ERACS 方案的重要組成部分。
2.4 圍術期液體管理
心臟手術患者由于接受體外循環、大規模容量置換、術后血流動力學不穩定及出血風險更高[18]，故圍術期液體管理方案尤為重要。其核心理念主要體現為以下兩點：
2.4.1 目標導向液體治療（goal-directed fluid therapy，GDFT）
與單純的限制性或開放性輸液策略不同，GDFT 是一種基于脈沖輪廓分析技術、熱稀釋技術和經食管超聲心動圖等不同方法測定的血流動力學參數、氧供或氧耗等指標所實施的個體化輸液策略[33]。已有薈萃分析[33]證實，心臟手術應用 GDFT 可減少術后并發癥、縮短住院時間，因此 ERACS 也有相應的方案和實踐[9, 13-14, 23]。隨著醫療技術的進步，近年來有研究者開發了一種智能的閉環液體管理系統，以提高 GDFT 采用率和同質性[34]。
2.4.2 血液保護
心臟手術患者異體輸血比例較高，占圍手術期輸血的 15%～20%[35]。心臟手術血液保護不僅減少了輸血，而且改善了臨床結局，還具有成本效益。血液保護策略包括三方面：第一，輸血閾值的界定應考慮患者臨床狀況和組織氧供需平衡的最優化，而非血紅蛋白水平絕對值[36]；第二，目前已有足夠證據支持抗纖溶藥物的益處，常規推薦 CPB 心臟手術使用氨甲環酸或氨基己酸，這在心臟手術圍術期指南中被列為Ⅰ類推薦（A 級證據）[1]；第三，術中自體血回收可有效減少異體輸血量，但該技術可能會損害高出血風險患者的凝血功能[37]；第四，術前預存自體血、術中急性等容血液稀釋等也是重要方法[35-36]。
2.5 肺保護性通氣
由于 CPB、輸血、機械通氣及外科操作，心臟手術后肺部并發癥發生率較高，且為住院期間主要死因[38]。作為目前最有前景的策略（無需額外用藥，也不額外增加費用），肺保護性通氣有望改善心臟手術患者肺功能，是當前的研究熱點[39]。我們應考慮將此理念應用于 ERACS 方案中以更新優化原有指南。
首先，與普通手術相同，心臟手術 CPB 前后的肺保護通氣可降低術后肺部并發癥發生率和死亡率，已在部分 ERACS 研究中初露頭角[9, 15, 23]。其次，CPB 期間傳統策略是停止機械通氣，因為靜止的肺能提供最佳視野以便于手術；然而停止通氣又會對肺組織灌注產生不同程度影響[39]。因此是否推薦 CPB 期間實施保護性通氣目前尚有爭議[38-40]。最后，肺保護通氣策略包括小潮氣量、呼氣末正壓、肺復張手法等多個要素，還需進一步明確整體策略中各成分的單獨作用及組合效應，從而達到最佳通氣[41-42]。
總之，肺保護性通氣策略是預防心臟手術后肺損傷的關鍵措施，由于現有研究的數量和質量亟待優化，建議將來深入研究以期獲得最佳循證方案。
2.6 早期氣管拔管
早期氣管拔管是“快通道心臟手術”的基石[3]，也是 ERACS 的核心理念。作為 ERACS 的基本目的、重要手段、質量評價指標，術后早期拔管應成為心臟手術常規實踐并加以拓展。
早期氣管拔管的當前理念包括 ICU 早期拔管和手術室立即拔管兩方面。ICU 早期拔管指通過時間導向方案、小劑量阿片類藥物麻醉、多學科協作等策略達到術后 6～8 h 內拔管[1, 22, 43]。一旦拔管，患者可開始鍛煉肺功能，并陸續啟動口服或腸內營養[9, 13]。手術室內立即拔管是近年研究熱點之一[44]，進一步縮短拔管時間能加快康復進程并減少醫療費用[23]，有 ERP 建議通過逆轉神經肌肉阻滯來實現[22-24]。然而，有研究[21]提示過早拔管可能導致再次插管，反而延長 ICU 停留時間、增加住院死亡率。有學者[45]提出：患者基礎情況良好、侵入性較小的術式、低劑量阿片類藥物麻醉方法與成功早期拔管相關。
總之，我們建議對心臟手術患者進行風險分層，從而最大限度地提高早期拔管成功率，有效推動快速康復進程。
2.7 常見并發癥防治
心臟手術后恢復階段較長，要求臨床醫師不僅關注引流量、心律、凝血等術后臨床指標，還應注意防治常見并發癥，從而達到高質量康復。相較于其它類型手術，心臟手術患者術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）和術后譫妄（postoperative delirium，POD）發生率更高且嚴重影響生活質量[24, 46]。針對 PONV 預防，目前主流方案推薦手術結束前使用 5-羥色胺 3（5-HT3）受體拮抗劑（如昂丹司瓊）[9, 13-14, 22]，其它方案包括使用丙泊酚麻醉、減少阿片類用量、聯合糖皮質激素或神經激肽-1（NK-1）受體拮抗劑等[47]。此外，根據最近一項隨機對照試驗[48]，可考慮在 ICU 拔管前單次給予預防劑量的昂丹司瓊。POD 是一種多因素疾病，建議采取以下多模式方法預防和治療。首先，術前風險分層，識別危險因素，常規篩查高危人群[49]。其次，優化術中麻醉管理，如監測腦電雙頻譜指數調控最佳麻醉深度[50]、監測腦氧飽和度預防腦缺氧[51]。再次，改進圍術期鎮靜鎮痛用藥，進一步研究右美托咪啶、氯胺酮、加巴噴丁等藥物的療效、最佳劑量和使用時機[52]。最后，術后早期拔管和早期活動與防治 POD 相輔相成[49, 53]。
3 加速康復外科當前進展
3.1 患者報告結局指標（patient-reported outcome measures，PROMs）
既往針對圍術期干預措施的研究通常集中于經典臨床結局指標，如術后器官功能障礙、術后并發癥。心臟手術預期死亡率接近 1%～1.5%，術后 30 d 死亡率和住院時間等傳統結局指標已無法全面評估醫療保健總體效果，可采用“更軟”的質量評價指標，如 PROMs[17]。ERAS 要求考慮對患者而言更為重要的結局，即疾病體驗、機體功能、生活質量以及自我價值和醫療保健目標的實現[54]。PROMs 的普及和重要性日益增加，15 項恢復質量量表（QoR-15）、術后 30 d 居家時間（DAH30）、無殘障生存率等通用指標得到廣泛應用[55]。此外，還有用于心臟瓣膜手術的堪薩斯城生存質量表（KCCQ）等個體化指標[56]。PROMs 可能更有助于臨床醫生評估 ERACS 方案的有效性。
3.2 患者依從性
依從性指受試對象能遵循試驗治療方案要求認真接受干預措施的程度，是影響臨床診療結局的重要因素，現已被納入 ERACS 重要臨床終點指標之一[15]。如今有不少研究將依從性作為結局指標并對其進行專門分析。一項多中心、前瞻性隊列研究[57]指出，是否實施 ERP 與改善結直腸手術后并發癥無關；而對 ERP 條目的高依從性能減少術后并發癥和縮短住院時間。相似地，患者對 ERACS 的高依從性也與拔管時間和住院時間顯著縮短有關[23]。因此，僅建立 ERP 并不足以改善預后，長期核查并提高患者對各條目依從性才是關鍵所在。
3.3 心臟微創手術
隨著人口老齡化趨勢增加及科學技術進步，心臟微創手術領域逐漸崛起，ERP 探索范圍也在擴大。有研究[14]發現，ERP 能改善經導管主動脈瓣置換術患者臨床結局。隨后，微創主動脈瓣置換術 ERP 的可行性和臨床效果也得以證實[15]。該患者群體通常年齡較大、身體較虛弱并合并多種合并癥，圍術期風險較高，ERAS 可大大提高其生活質量。另一項研究[24]還評估了 ERAS 在機器人輔助的微創冠狀動脈旁路移植術中的有效性，結果表明術后機械通氣時間、ICU 停留時間和住院時間均縮短。總之，微創手術技術聯合 ERACS 可以增強各自的益處，產生協同作用。
4 小結
由于心臟手術本身特點和患者群體特征，開展 ERACS 具有額外的挑戰性和復雜性。本文綜述了近年 ERACS 研究熱點，代表了當前心臟外科最佳臨床實踐策略和最新理念。臨床醫生、護士、其他輔助科室人員和行政管理人員應通力協作，加強各學科間合作，建議開展心臟手術的醫療機構成立 ERACS 小組以形成團隊共識。其次，鑒于各心臟手術科室的行政管理和技術水平、特色存在差異性，建議應基于每個醫療中心遵循的 ERACS 原則，結合自身條件制定出相應的個體化診療方案，達到最佳臨床效果。最后，針對本文提出的問題，希望未來進一步開展相關研究，為務實、循證地設計和實施 ERCAS 鋪平道路。
利益沖突：無。
作者貢獻：余海、徐藝負責選題；徐藝負責查閱資料、撰寫論文；余海負責審閱與修改論文。