1例 64歲女性患者，入院肺部 CT 未見明顯肺炎改變，為新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）潛伏感染，行食管異物穿孔手術治療，術后第 4 d 被確診 SARS-CoV-2 感染，轉入感染科治療。該病例對于新型冠狀病毒肺炎疫情期的胸外科常規及急診手術的開展具有指導意義。
引用本文： 童松, 陳卓, 吳創炎, 徐凱英, 楊光海, 廖永德, 王思樺. 新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）潛伏感染合并食管異物穿孔外科手術治療一例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(3): 240-242. doi: 10.7507/1007-4848.202002006 復制
臨床資料 患者，女，64 歲，因“誤吞魚刺 2 d”入院。患者 2 d 前進食時誤吞魚刺后出現胸骨后疼痛，無咳嗽咳痰，無惡心、嘔吐等不適。體格檢查：體溫 38.3℃、心率 92 次/分、血壓 158/83 mm Hg、呼吸 20 次/分、外周脈搏血氧飽和度（SpO2）97%。查體合作，皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及，口唇四肢末梢無紫紺，胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。既往史：發現高血壓 7 年，收縮壓最高 160 mm Hg，口服“拜新同”控制血壓。腦梗塞病史 3 年。無藥物過敏史。入院后胸部 CT 示：食管胸中段約 Th6 水平見條狀高密度影，長約 2 cm，食管壁增厚模糊，周圍脂肪間隙渾濁，少許積氣，考慮食管異物伴穿孔；右肺下葉少許條片影，考慮少許肺不張；支氣管通暢，縱隔淋巴結不大（圖 1、圖 2）。入院后查血常規示：白細胞 10.5 G/L，紅細胞 4.46 T/L，血小板 111 G/L，中性粒細胞百分比 84.2%，淋巴細胞百分比 4.8%，單核細胞百分比 7.8%，嗜酸性粒細胞百分比 0.1%，中性粒細胞 8.84 G/L，淋巴細胞 0.82 G/L，單核細胞 0.82 G/L，嗜酸性粒細胞 0.01 G/L。甲型流感病毒 RNA（?），乙型流感病毒 RNA（?），呼吸道合胞病毒 RNA（?）。入院診斷：（1）食管異物穿孔，（2）縱隔感染，（3）高血壓，（4）腦梗塞。
圖1
術前胸部 CT 縱隔窗可見食管異物
圖2
術前胸部 CT 肺窗無明顯感染性改變
入院后請消化內科會診后考慮內鏡取出異物難度大，便急診行左側胸腔鏡下食管異物取出術，術中可見隆突下水平明顯腫脹，片狀魚刺刺破食管，周圍膿腫形成，打開后縱隔胸膜，吸凈膿液后，拔除魚刺，肌層及黏膜層分別縫合，置入縱隔引流管及胸腔引流管后手術結束（圖 3、圖 4）。術后第 1 d，患者無咳嗽咳痰，查體：體溫 38.1℃、心率 82 次/分、血壓 138/85 mm Hg、SpO2 97%，胸管胃管引流通暢，予以抗感染、營養支持等對癥治療。手術當日下午 4 時出現寒戰高熱，最高溫 39.1℃，考慮近期武漢新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，SARS-CoV-2）感染者較多，目前患者高熱除了考慮縱隔感染外，不排除 SARS-CoV-2 感染可能。急查血提示：白細胞 6.47 G/L，紅細胞 3.48 T/L，血小板 86 G/L，中性粒細胞百分比 87.9%，淋巴細胞百分比 4.1%，單核細胞百分比 7.9%，嗜酸性粒細胞百分比 0.0%，中性粒細胞 5.69 g /L，淋巴細胞 0.27 G /L，單核細胞 0.51 G /L，嗜酸性粒細胞 0.00 G/L，超敏 C 反應蛋白 178.1 ng/L，急查肺部 CT 示：食管術后改變；雙肺可見條索條片影，為炎性病變可能性大，雙側少量胸腔積液（圖 5、圖 6）。請感染專家會診后考慮此患者高度懷疑細菌感染合并病毒感染，立即通知病房做好防護隔離。術后第 2 d 患者體溫 38.2℃，雙肺呼吸音清，無咳嗽咳痰，提交 SARS-CoV-2 核酸檢測申請。術后第 3 d 患者體溫 36.3℃，雙肺呼吸音清，并行 SARS-CoV-2 核酸檢測。術后第 4 d，患者體溫正常，無咳嗽咳痰，SARS-CoV-2 核酸檢測結果陽性，后轉入感染科繼續抗病毒抗感染治療。感染科治療方案：利奈唑胺葡萄糖注射液 300 mL，靜脈滴注，Q 12 h；頭孢曲松他唑巴坦鈉針 2 g，配鹽水靜脈滴注，Q 12 h；重組人干擾素 α-2 b 注射液 500 萬 IU，配鹽水霧吸，Q 12 h；鹽酸阿比多爾片 0.2 g 口服，tid。患者轉入感染科后生命體征平穩，無明顯食管瘺表現，無發熱咳嗽，目前繼續進行隔離治療。因術中醫護人員未進行隔離防護措施，術后第 4 d 醫護人員均無發熱癥狀，均進行自我隔離，患者家屬等密切接觸者均進行觀察隔離。
圖3
術中取出食管異物
圖4
食管異物
圖5
術后胸部 CT 肺窗條索狀改變
圖6
術后胸部 CT 縱隔窗條索狀改變
討論 SARS-CoV-2 因 2019 年 12 月底發生在湖北省武漢市及隨后全國其它地區的不明原因肺炎病例而被發現， 2020 年 1 月 12 日國家疾病預防控制中心將該病納入國家乙類傳染病，按照甲類傳染病進行防控。截至 2020 年 2 月 2 日 22：00 時，SARS-CoV-2 感染在中國確診 14 504 例（含港澳臺 32 例）、疑似病例 19 544 例、治愈 428 例、死亡 304 例。海外國家確診 147 例、死亡 1 例[1]。
SARS-CoV-2 感染的臨床表現以發熱為主要表現，可合并咳嗽、肌肉酸痛、乏力、咳痰、頭痛、腹瀉等癥狀[1]。在 41 例肺部存在明顯病變的 SARS-CoV-2 感染者的研究中，55% 的患者在 8 d 后出現呼吸困難，63% 的患者存在淋巴細胞減少，29% 的患者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征，15% 的患者最終死亡。
該病傳染性強，可通過呼吸道飛沫進行傳播，也可通過接觸進行傳播。且有明顯的證據表明該病可人傳人。且隨著時間的推移，醫護人員感染的比例在逐步上升[2]。
食管異物伴穿孔患者因多合并縱隔感染，伴有發熱的癥狀較常見，該患者誤吞魚刺后出現的發熱很難判定是縱隔感染與 SARS-CoV-2 感染同時導致還是單獨 SARS-CoV-2 感染或單獨縱隔感染導致。患者入院時存在中性粒細胞升高，淋巴細胞減少，提示患者入院時存在細菌感染合并病毒感染可能，入院當天肺部 CT 未見明顯感染性改變，入院第 2 d 急診 CT 提示雙側肺部存在炎性改變，術后第 4 d 確診為 SARS-CoV-2 感染。患者入院后無咳嗽、肌肉酸痛、乏力、咳痰、頭痛、腹瀉等表現，僅有發熱表現，術后 CT 顯示的肺部炎性表現并非病毒性肺炎的典型表現，以上數據提示該患者發病隱匿，極其容易漏診。
該病例對 SARS-CoV-2 感染疫情期胸外科常規手術的開展具有極強的指導作用。在武漢疫情不穩定期，如需開展胸外科常規手術，術前需積極排查 SARS-CoV-2 感染可能，對出現發熱、咳嗽、肌肉酸痛、乏力、咳痰、頭痛、腹瀉任何癥狀之一的患者，需按照疑似病例進行處理，可行 SARS-CoV-2 檢測排除感染后再行常規手術，術中需加強隔離保護措施，防止交叉感染。對于胸外科急診手術患者，如出現上述癥狀，在來不及排除 SARS-CoV-2 潛伏感染的情況下，術中要做好隔離防護措施，同時進行 SARS-CoV-2 檢測，待術后結果決定進一步診療。
臨床資料 患者，女，64 歲，因“誤吞魚刺 2 d”入院。患者 2 d 前進食時誤吞魚刺后出現胸骨后疼痛，無咳嗽咳痰，無惡心、嘔吐等不適。體格檢查：體溫 38.3℃、心率 92 次/分、血壓 158/83 mm Hg、呼吸 20 次/分、外周脈搏血氧飽和度（SpO2）97%。查體合作，皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及，口唇四肢末梢無紫紺，胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。既往史：發現高血壓 7 年，收縮壓最高 160 mm Hg，口服“拜新同”控制血壓。腦梗塞病史 3 年。無藥物過敏史。入院后胸部 CT 示：食管胸中段約 Th6 水平見條狀高密度影，長約 2 cm，食管壁增厚模糊，周圍脂肪間隙渾濁，少許積氣，考慮食管異物伴穿孔；右肺下葉少許條片影，考慮少許肺不張；支氣管通暢，縱隔淋巴結不大（圖 1、圖 2）。入院后查血常規示：白細胞 10.5 G/L，紅細胞 4.46 T/L，血小板 111 G/L，中性粒細胞百分比 84.2%，淋巴細胞百分比 4.8%，單核細胞百分比 7.8%，嗜酸性粒細胞百分比 0.1%，中性粒細胞 8.84 G/L，淋巴細胞 0.82 G/L，單核細胞 0.82 G/L，嗜酸性粒細胞 0.01 G/L。甲型流感病毒 RNA（?），乙型流感病毒 RNA（?），呼吸道合胞病毒 RNA（?）。入院診斷：（1）食管異物穿孔，（2）縱隔感染，（3）高血壓，（4）腦梗塞。
圖1
術前胸部 CT 縱隔窗可見食管異物
圖2
術前胸部 CT 肺窗無明顯感染性改變
入院后請消化內科會診后考慮內鏡取出異物難度大，便急診行左側胸腔鏡下食管異物取出術，術中可見隆突下水平明顯腫脹，片狀魚刺刺破食管，周圍膿腫形成，打開后縱隔胸膜，吸凈膿液后，拔除魚刺，肌層及黏膜層分別縫合，置入縱隔引流管及胸腔引流管后手術結束（圖 3、圖 4）。術后第 1 d，患者無咳嗽咳痰，查體：體溫 38.1℃、心率 82 次/分、血壓 138/85 mm Hg、SpO2 97%，胸管胃管引流通暢，予以抗感染、營養支持等對癥治療。手術當日下午 4 時出現寒戰高熱，最高溫 39.1℃，考慮近期武漢新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，SARS-CoV-2）感染者較多，目前患者高熱除了考慮縱隔感染外，不排除 SARS-CoV-2 感染可能。急查血提示：白細胞 6.47 G/L，紅細胞 3.48 T/L，血小板 86 G/L，中性粒細胞百分比 87.9%，淋巴細胞百分比 4.1%，單核細胞百分比 7.9%，嗜酸性粒細胞百分比 0.0%，中性粒細胞 5.69 g /L，淋巴細胞 0.27 G /L，單核細胞 0.51 G /L，嗜酸性粒細胞 0.00 G/L，超敏 C 反應蛋白 178.1 ng/L，急查肺部 CT 示：食管術后改變；雙肺可見條索條片影，為炎性病變可能性大，雙側少量胸腔積液（圖 5、圖 6）。請感染專家會診后考慮此患者高度懷疑細菌感染合并病毒感染，立即通知病房做好防護隔離。術后第 2 d 患者體溫 38.2℃，雙肺呼吸音清，無咳嗽咳痰，提交 SARS-CoV-2 核酸檢測申請。術后第 3 d 患者體溫 36.3℃，雙肺呼吸音清，并行 SARS-CoV-2 核酸檢測。術后第 4 d，患者體溫正常，無咳嗽咳痰，SARS-CoV-2 核酸檢測結果陽性，后轉入感染科繼續抗病毒抗感染治療。感染科治療方案：利奈唑胺葡萄糖注射液 300 mL，靜脈滴注，Q 12 h；頭孢曲松他唑巴坦鈉針 2 g，配鹽水靜脈滴注，Q 12 h；重組人干擾素 α-2 b 注射液 500 萬 IU，配鹽水霧吸，Q 12 h；鹽酸阿比多爾片 0.2 g 口服，tid。患者轉入感染科后生命體征平穩，無明顯食管瘺表現，無發熱咳嗽，目前繼續進行隔離治療。因術中醫護人員未進行隔離防護措施，術后第 4 d 醫護人員均無發熱癥狀，均進行自我隔離，患者家屬等密切接觸者均進行觀察隔離。
圖3
術中取出食管異物
圖4
食管異物
圖5
術后胸部 CT 肺窗條索狀改變
圖6
術后胸部 CT 縱隔窗條索狀改變
討論 SARS-CoV-2 因 2019 年 12 月底發生在湖北省武漢市及隨后全國其它地區的不明原因肺炎病例而被發現， 2020 年 1 月 12 日國家疾病預防控制中心將該病納入國家乙類傳染病，按照甲類傳染病進行防控。截至 2020 年 2 月 2 日 22：00 時，SARS-CoV-2 感染在中國確診 14 504 例（含港澳臺 32 例）、疑似病例 19 544 例、治愈 428 例、死亡 304 例。海外國家確診 147 例、死亡 1 例[1]。
SARS-CoV-2 感染的臨床表現以發熱為主要表現，可合并咳嗽、肌肉酸痛、乏力、咳痰、頭痛、腹瀉等癥狀[1]。在 41 例肺部存在明顯病變的 SARS-CoV-2 感染者的研究中，55% 的患者在 8 d 后出現呼吸困難，63% 的患者存在淋巴細胞減少，29% 的患者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征，15% 的患者最終死亡。
該病傳染性強，可通過呼吸道飛沫進行傳播，也可通過接觸進行傳播。且有明顯的證據表明該病可人傳人。且隨著時間的推移，醫護人員感染的比例在逐步上升[2]。
食管異物伴穿孔患者因多合并縱隔感染，伴有發熱的癥狀較常見，該患者誤吞魚刺后出現的發熱很難判定是縱隔感染與 SARS-CoV-2 感染同時導致還是單獨 SARS-CoV-2 感染或單獨縱隔感染導致。患者入院時存在中性粒細胞升高，淋巴細胞減少，提示患者入院時存在細菌感染合并病毒感染可能，入院當天肺部 CT 未見明顯感染性改變，入院第 2 d 急診 CT 提示雙側肺部存在炎性改變，術后第 4 d 確診為 SARS-CoV-2 感染。患者入院后無咳嗽、肌肉酸痛、乏力、咳痰、頭痛、腹瀉等表現，僅有發熱表現，術后 CT 顯示的肺部炎性表現并非病毒性肺炎的典型表現，以上數據提示該患者發病隱匿，極其容易漏診。
該病例對 SARS-CoV-2 感染疫情期胸外科常規手術的開展具有極強的指導作用。在武漢疫情不穩定期，如需開展胸外科常規手術，術前需積極排查 SARS-CoV-2 感染可能，對出現發熱、咳嗽、肌肉酸痛、乏力、咳痰、頭痛、腹瀉任何癥狀之一的患者，需按照疑似病例進行處理，可行 SARS-CoV-2 檢測排除感染后再行常規手術，術中需加強隔離保護措施，防止交叉感染。對于胸外科急診手術患者，如出現上述癥狀，在來不及排除 SARS-CoV-2 潛伏感染的情況下，術中要做好隔離防護措施，同時進行 SARS-CoV-2 檢測，待術后結果決定進一步診療。
