引用本文： 邵峻, 李小波, 張洵, 伏超, 李慶國. 經右側腋下直切口外科矯治動脈導管未閉合并心內畸形的早期結果. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(8): 922-925. doi: 10.7507/1007-4848.202001060 復制
動脈導管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）是常見的心血管畸形，其發生率約占先天性心臟病的 10%～21%[1]，且常合并其它心內畸形。對于 PDA 合并心內畸形的患者，傳統胸骨正中切口進行外科矯治非常安全[2]。然而胸骨正中切口的疤痕過長，會對患者特別是年輕患者造成較大的心理負擔[3]。
經右腋下直切口（right vertical infra-axillary thoracotomy，RVIAT）心臟手術切口隱蔽，美容效果好，已成功應用于各類簡單先天性心臟病及瓣膜病患者，近遠期結果滿意[4-7]。但此切口下 PDA 的顯露及處理比較困難，至今未見有 RVIAT 矯治 PDA 的相關報道。在具備豐富 RVIAT 心臟手術經驗的前提下，南京醫科大學第二附屬醫院嘗試采用 RVIAT 矯治 PDA 合并心內畸形，2016～2018 年已完成相關手術 7 例，獲得良好的手術結果及美容效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2016～2018 年南京醫科大學第二附屬醫院心血管中心連續收治的 7 例 PDA 合并心內畸形患兒，所有患兒經超聲心動圖及主動脈血管成像明確診斷。
1.2 手術方法
所有患兒采用氣管插管，靜脈吸入復合麻醉。RVIAT 心臟手術技術參考文獻[4]報道。患者左側臥位，右側抬高 60 度。切口從右側腋中線第 2 肋間到第 5 肋間，從第 3 肋間進胸。沿膈神經前 2 cm 平行切開心包，上端止于升主動脈反折處，下端止于膈肌前，懸吊心包。在腋中線第 7 肋間切 2 cm 小口供下腔靜脈插管用，術后通過該口放置胸腔引流管。盡量在體外循環建立之前找到 PDA。RVIAT 手術時，肺動脈在主動脈的后下方，顯露 PDA 需要將主動脈進行一定的牽拉以利于暴露。通過橫竇沿右肺動脈解剖至左右肺動脈分叉，在左肺動脈起始部和主動脈弓降部內側可以看到 PDA，仔細游離 PDA，以雙股 7 號絲線結扎；見圖 1a。如尋找 PDA 困難，則先建立體外循環，在主動脈插管后，利用主動脈插管將主動脈進行適當牽引，可以更好地暴露肺動脈。如果確實游離困難，可嘗試將切口向前延伸，有助于暴露。轉流開始后，尋找 PDA 并以上述相同方法結扎；見圖 1b。
圖1
游離 PDA 示意圖
a：體外循環建立前經 RVIAT 游離 PDA；b：體外循環下經 RVIAT 游離 PDA；AAO：升主動脈；RA：右心房；SVC：上腔靜脈；PDA：動脈導管未閉；PA：肺動脈
處理完 PDA 后灌注心臟停跳液，心臟停跳后切開右心房，完成心內畸形的矯治，室間隔缺損（VSD）均以人工滌綸補片修補，房間隔缺損（ASD）均以自體心包補片修補。畸形矯治后，心臟排氣并開放升主動脈，復溫，停止體外循環。胸腔引流管從第 7 肋間的腔靜脈插管口置入。逐層關胸。
1.3 倫理審查
本研究已通過南京醫科大學第二附屬醫院醫學倫理委員會審批，批準號：［2020］KY 第 005 號。
2 結果
全組共 7 例患者，其中男 4 例、女 3 例，平均年齡（5.3±4.5）歲，平均體重（18.0±11.2）kg。3 例合并 ASD，4 例合并 VSD。3 例 ASD 均為中央型，平均直徑（22.0±7.0）mm。4 例 VSD 均為膜周型，平均直徑（8.8±4.4）mm。所有患兒均未合并需要外科處理的瓣膜問題，平均肺動脈壓（28.8±11.4）mm Hg；見表 1。
表1
7 例患者臨床資料（例/
/中位數）
全組患者無手術死亡，無中轉正中開胸，無喉返神經或膈神經損傷。術后無殘余分流或心律失常，無出血、切口感染等并發癥，均順利康復出院。出院時復查心臟超聲無殘余分流；見表 1。
術后平均隨訪（18.0±8.0）個月。術后 3 個月、6 個月、1 年進行心電圖、心臟超聲和胸部 X 線片檢查。隨訪中未發現殘余分流、心律失常、胸廓變形等。所有患兒家屬對切口的美容效果表示滿意。
3 討論
單純的 PDA 可以通過左后外側切口完成外科矯治或通過導管技術進行封堵[8-9]。但當 PDA 合并心內畸形時，外科醫生通常采用傳統的胸骨正中切口進行外科矯治[2]。常規正中切口非常安全，可以同時解決心內畸形和 PDA。在體外循環前游離并結扎 PDA 被普遍接受，但有時需采用內口縫閉的方法。然而胸骨正中切口的疤痕過長，不符合現代社會對美容和微創的要求。
1967 年 Porstmann 等[10]首次報道了經導管 PDA 封堵術，之后經皮介入技術飛速發展，廣泛應用于簡單先天性心臟病的矯治[11]。如果所有心臟畸形均適合封堵，可以一期完成 PDA 及 ASD 或 VSD 封堵[12]。但是醫生和患者都暴露于放射線，且受到外周血管條件的限制。此外，不是所有的心臟畸形都適合封堵，而且兩個封堵器的植入會大大增加醫療費用。
Yang 等[5]在 2001 年首先報道經 RVIAT 完成 ASD 修補手術。之后陸續有經 RVIAT 行 VSD 修補、二尖瓣置換術的報道[4, 6]。2018 年，Wang 等[7]報道了一組共 1 126 例 RVIAT 心臟手術的近期及遠期結果。其中 ASD 修補術 370 例，VSD 修補術 488 例，瓣膜手術 268 例。其結果顯示，RVIAT 心臟手術安全性高，切口美容效果好，近遠期結果滿意。然而，該組患者中無合并 PDA 患者，我們推測合并 PDA 可能被剔出 RVIAT 的適應證，盡管在手術適應證中并沒有提及到這一點。PDA 合并心內畸形不適合 RVIAT 手術的一個重要原因是經此切口 PDA 的顯露及處理均比較困難。An 等[13]指出 RVIAT 下進行 PDA 的暴露會很有限。切口盡量向腋前線延伸可能獲得更好的暴露。
我們經 RVIAT 處理了一些右室流出道的病變，發現經 RVIAT 能夠獲得比較好的暴露。于是我們嘗試經 RVIAT 矯治 PDA 合并心內畸形。肋間的選擇十分重要，術前應仔細閱讀胸部 X 線片，一般可以選擇第 3 肋間或第 4 肋間。根據我們的經驗，兒童選擇第 3 肋間，可以獲得充分的手術視野，主動脈的暴露較第 4 肋間更好。而良好的主動脈根部視野是顯露左右肺動脈、暴露 PDA 的一個重要因素。
盡量在體外循環建立之前游離出 PDA 并結扎。仔細辨認左肺動脈、動脈導管，避免誤扎。另外，暴露 PDA 時應避免損傷喉返神經。尤其在游離后壁時需謹慎操作，手術中一旦發生大血管破裂出血，RVIAT 無法提供充分的暴露及有效控制出血，將導致災難性后果。當 PDA 顯露困難時，我們的經驗是在體外循環下進行 PDA 游離。轉流開始后，由于體循環壓力低，導管的張力較低，游離時不容易損傷血管。利用主動脈插管將主動脈進行適當牽引，可以更好地暴露 PDA。只要操作仔細，均能夠順利游離。如果確實游離困難，可嘗試將切口向前延伸，擴大切口，以獲得更好的視野。
本組患者均經 RVIAT 順利完成 PDA 結扎及心內畸形矯治，平均體外循環時間和主動脈阻斷時間分別為（35.1±4.6）min 和（25.4±5.3）min。莫緒明等[2]報道 139 例經胸骨正中切口一期矯治 PDA 合并心內畸形，平均體外循環時間和主動脈阻斷時間分別為（94.38±46.22）min 和（54.14±34.53）min，用時長于本研究。當然，這與本組患者心內畸形簡單、病情較輕有關。我們的結果顯示，經 RVIAT 進行 PDA 合并心內畸形外科矯治術后恢復快、出血量少、不需要輸血。
對于擬通過 RVIAT 進行 PDA 合并心內畸形外科矯治的患者，在術前需要進行仔細評估。體重指數應<30 kg/m2，體重指數過大的患者暴露差，在游離 PDA 時可能遇到巨大的困難[4]。PDA 的直徑要求<5 mm，過于粗大無法直接結扎的 PDA 在此切口下因顯露欠佳，經內口縫閉操作困難。另外，RVIAT 心臟手術對外科醫生要求較高，需要有豐富的微創切口心臟手術經驗，學習曲線可能較長。
綜上所述，經 RVIAT 完成 PDA 合并心內畸形的外科矯治既避免了正中開胸遺留較大的疤痕，切口小而隱蔽，達到了滿意的美容效果，同時避免了放射線的暴露，節省了費用，并且沒有增加手術風險。值得在有經驗的中心推廣。
利益沖突：無。
作者貢獻：邵峻負責醞釀和設計試驗、實施研究、采集數據、分析和解釋數據、起草文章；李小波負責分析和解釋數據，對文章的知識性內容作批判性審閱；張洵負責分析和解釋數據、起草文章；伏超負責采集數據、統計分析；李慶國負責分析和解釋數據，對文章的知識性內容作批判性審閱。
動脈導管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）是常見的心血管畸形，其發生率約占先天性心臟病的 10%～21%[1]，且常合并其它心內畸形。對于 PDA 合并心內畸形的患者，傳統胸骨正中切口進行外科矯治非常安全[2]。然而胸骨正中切口的疤痕過長，會對患者特別是年輕患者造成較大的心理負擔[3]。
經右腋下直切口（right vertical infra-axillary thoracotomy，RVIAT）心臟手術切口隱蔽，美容效果好，已成功應用于各類簡單先天性心臟病及瓣膜病患者，近遠期結果滿意[4-7]。但此切口下 PDA 的顯露及處理比較困難，至今未見有 RVIAT 矯治 PDA 的相關報道。在具備豐富 RVIAT 心臟手術經驗的前提下，南京醫科大學第二附屬醫院嘗試采用 RVIAT 矯治 PDA 合并心內畸形，2016～2018 年已完成相關手術 7 例，獲得良好的手術結果及美容效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2016～2018 年南京醫科大學第二附屬醫院心血管中心連續收治的 7 例 PDA 合并心內畸形患兒，所有患兒經超聲心動圖及主動脈血管成像明確診斷。
1.2 手術方法
所有患兒采用氣管插管，靜脈吸入復合麻醉。RVIAT 心臟手術技術參考文獻[4]報道。患者左側臥位，右側抬高 60 度。切口從右側腋中線第 2 肋間到第 5 肋間，從第 3 肋間進胸。沿膈神經前 2 cm 平行切開心包，上端止于升主動脈反折處，下端止于膈肌前，懸吊心包。在腋中線第 7 肋間切 2 cm 小口供下腔靜脈插管用，術后通過該口放置胸腔引流管。盡量在體外循環建立之前找到 PDA。RVIAT 手術時，肺動脈在主動脈的后下方，顯露 PDA 需要將主動脈進行一定的牽拉以利于暴露。通過橫竇沿右肺動脈解剖至左右肺動脈分叉，在左肺動脈起始部和主動脈弓降部內側可以看到 PDA，仔細游離 PDA，以雙股 7 號絲線結扎；見圖 1a。如尋找 PDA 困難，則先建立體外循環，在主動脈插管后，利用主動脈插管將主動脈進行適當牽引，可以更好地暴露肺動脈。如果確實游離困難，可嘗試將切口向前延伸，有助于暴露。轉流開始后，尋找 PDA 并以上述相同方法結扎；見圖 1b。
圖1
游離 PDA 示意圖
a：體外循環建立前經 RVIAT 游離 PDA；b：體外循環下經 RVIAT 游離 PDA；AAO：升主動脈；RA：右心房；SVC：上腔靜脈；PDA：動脈導管未閉；PA：肺動脈
處理完 PDA 后灌注心臟停跳液，心臟停跳后切開右心房，完成心內畸形的矯治，室間隔缺損（VSD）均以人工滌綸補片修補，房間隔缺損（ASD）均以自體心包補片修補。畸形矯治后，心臟排氣并開放升主動脈，復溫，停止體外循環。胸腔引流管從第 7 肋間的腔靜脈插管口置入。逐層關胸。
1.3 倫理審查
本研究已通過南京醫科大學第二附屬醫院醫學倫理委員會審批，批準號：［2020］KY 第 005 號。
2 結果
全組共 7 例患者，其中男 4 例、女 3 例，平均年齡（5.3±4.5）歲，平均體重（18.0±11.2）kg。3 例合并 ASD，4 例合并 VSD。3 例 ASD 均為中央型，平均直徑（22.0±7.0）mm。4 例 VSD 均為膜周型，平均直徑（8.8±4.4）mm。所有患兒均未合并需要外科處理的瓣膜問題，平均肺動脈壓（28.8±11.4）mm Hg；見表 1。
表1
7 例患者臨床資料（例//中位數）
全組患者無手術死亡，無中轉正中開胸，無喉返神經或膈神經損傷。術后無殘余分流或心律失常，無出血、切口感染等并發癥，均順利康復出院。出院時復查心臟超聲無殘余分流；見表 1。
術后平均隨訪（18.0±8.0）個月。術后 3 個月、6 個月、1 年進行心電圖、心臟超聲和胸部 X 線片檢查。隨訪中未發現殘余分流、心律失常、胸廓變形等。所有患兒家屬對切口的美容效果表示滿意。
3 討論
單純的 PDA 可以通過左后外側切口完成外科矯治或通過導管技術進行封堵[8-9]。但當 PDA 合并心內畸形時，外科醫生通常采用傳統的胸骨正中切口進行外科矯治[2]。常規正中切口非常安全，可以同時解決心內畸形和 PDA。在體外循環前游離并結扎 PDA 被普遍接受，但有時需采用內口縫閉的方法。然而胸骨正中切口的疤痕過長，不符合現代社會對美容和微創的要求。
1967 年 Porstmann 等[10]首次報道了經導管 PDA 封堵術，之后經皮介入技術飛速發展，廣泛應用于簡單先天性心臟病的矯治[11]。如果所有心臟畸形均適合封堵，可以一期完成 PDA 及 ASD 或 VSD 封堵[12]。但是醫生和患者都暴露于放射線，且受到外周血管條件的限制。此外，不是所有的心臟畸形都適合封堵，而且兩個封堵器的植入會大大增加醫療費用。
Yang 等[5]在 2001 年首先報道經 RVIAT 完成 ASD 修補手術。之后陸續有經 RVIAT 行 VSD 修補、二尖瓣置換術的報道[4, 6]。2018 年，Wang 等[7]報道了一組共 1 126 例 RVIAT 心臟手術的近期及遠期結果。其中 ASD 修補術 370 例，VSD 修補術 488 例，瓣膜手術 268 例。其結果顯示，RVIAT 心臟手術安全性高，切口美容效果好，近遠期結果滿意。然而，該組患者中無合并 PDA 患者，我們推測合并 PDA 可能被剔出 RVIAT 的適應證，盡管在手術適應證中并沒有提及到這一點。PDA 合并心內畸形不適合 RVIAT 手術的一個重要原因是經此切口 PDA 的顯露及處理均比較困難。An 等[13]指出 RVIAT 下進行 PDA 的暴露會很有限。切口盡量向腋前線延伸可能獲得更好的暴露。
我們經 RVIAT 處理了一些右室流出道的病變，發現經 RVIAT 能夠獲得比較好的暴露。于是我們嘗試經 RVIAT 矯治 PDA 合并心內畸形。肋間的選擇十分重要，術前應仔細閱讀胸部 X 線片，一般可以選擇第 3 肋間或第 4 肋間。根據我們的經驗，兒童選擇第 3 肋間，可以獲得充分的手術視野，主動脈的暴露較第 4 肋間更好。而良好的主動脈根部視野是顯露左右肺動脈、暴露 PDA 的一個重要因素。
盡量在體外循環建立之前游離出 PDA 并結扎。仔細辨認左肺動脈、動脈導管，避免誤扎。另外，暴露 PDA 時應避免損傷喉返神經。尤其在游離后壁時需謹慎操作，手術中一旦發生大血管破裂出血，RVIAT 無法提供充分的暴露及有效控制出血，將導致災難性后果。當 PDA 顯露困難時，我們的經驗是在體外循環下進行 PDA 游離。轉流開始后，由于體循環壓力低，導管的張力較低，游離時不容易損傷血管。利用主動脈插管將主動脈進行適當牽引，可以更好地暴露 PDA。只要操作仔細，均能夠順利游離。如果確實游離困難，可嘗試將切口向前延伸，擴大切口，以獲得更好的視野。
本組患者均經 RVIAT 順利完成 PDA 結扎及心內畸形矯治，平均體外循環時間和主動脈阻斷時間分別為（35.1±4.6）min 和（25.4±5.3）min。莫緒明等[2]報道 139 例經胸骨正中切口一期矯治 PDA 合并心內畸形，平均體外循環時間和主動脈阻斷時間分別為（94.38±46.22）min 和（54.14±34.53）min，用時長于本研究。當然，這與本組患者心內畸形簡單、病情較輕有關。我們的結果顯示，經 RVIAT 進行 PDA 合并心內畸形外科矯治術后恢復快、出血量少、不需要輸血。
對于擬通過 RVIAT 進行 PDA 合并心內畸形外科矯治的患者，在術前需要進行仔細評估。體重指數應<30 kg/m2，體重指數過大的患者暴露差，在游離 PDA 時可能遇到巨大的困難[4]。PDA 的直徑要求<5 mm，過于粗大無法直接結扎的 PDA 在此切口下因顯露欠佳，經內口縫閉操作困難。另外，RVIAT 心臟手術對外科醫生要求較高，需要有豐富的微創切口心臟手術經驗，學習曲線可能較長。
綜上所述，經 RVIAT 完成 PDA 合并心內畸形的外科矯治既避免了正中開胸遺留較大的疤痕，切口小而隱蔽，達到了滿意的美容效果，同時避免了放射線的暴露，節省了費用，并且沒有增加手術風險。值得在有經驗的中心推廣。
利益沖突：無。
作者貢獻：邵峻負責醞釀和設計試驗、實施研究、采集數據、分析和解釋數據、起草文章；李小波負責分析和解釋數據，對文章的知識性內容作批判性審閱；張洵負責分析和解釋數據、起草文章；伏超負責采集數據、統計分析；李慶國負責分析和解釋數據，對文章的知識性內容作批判性審閱。
