劍突下單孔胸腔鏡手術是近年來微創胸外科領域重要的創新之一。由于其避免了損傷肋間神經，以往研究表明可明顯降低圍術期和遠期切口疼痛。該手術操作難度較高，所以在患者選擇上相較于傳統肋間胸腔鏡手術更為嚴格，術中需要某些特殊的手術技巧，并配合以特制的加長器械。希望本文所述的臨床經驗和操作規范，隨著該術式的進一步普及不斷補充完善，產生更大的借鑒價值。
引用本文： 蔡昊旻, 謝冬, 趙德平, 蔣雷, 何文新, 陳昶, 姜格寧, 朱余明. 劍突下單孔胸腔鏡手術治療早期肺癌的手術操作質量控制. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(9): 1001-1004. doi: 10.7507/1007-4848.202001022 復制
電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）為代表的微創胸外科手術因其切口小、疼痛輕、恢復快等特點，目前在世界范圍內已得到廣泛運用。較傳統三孔或四孔 VATS，單孔 VATS 目前在國內已經逐漸得到普及，單孔 VATS 雖然減少了切口數量，但是在減少術后疼痛方面，并沒有充分的證據支持[1]。劍突下單孔 VATS 作為近年來微創胸外科領域的重大創新術式。因其切口避免了損傷肋間神經，大大減少了肋間切口所帶來的疼痛，舒適感明顯提升，遠期患者也不會出現切口周圍神經痛等不適。但劍突下單孔 VATS 技術難度較傳統肋間單孔手術明顯提高，雖然在國內外個別中心已經廣泛用于各類肺切除和縱隔手術，目前開展仍不普遍。基于此，本文擬探討劍突下單孔 VATS 的診療規范及其質量控制，為今后推廣普及該術式奠定基礎。
1 背景
劍突下手術徑路在胸外科領域的運用已逾 30 年。最初運用于縱隔探查，心包開窗。其后劍突下手術的應用范圍擴展至雙側肺轉移瘤探查活檢和全胸腺切除，由于可以提供更好的前縱隔視野，近年來單孔或多孔劍突下 VATS 已經成為縱隔微創手術的新趨勢[2]。雖然既往有報道將劍突下切口作為 VATS 肺葉切除術的輔助操作孔，但并不作為常規術式采用。2014 年 6 月中國臺灣的劉家全等[3]將劍突下切口和單孔 VATS 相結合，世界范圍內首次報道了經劍突下單孔 VATS 肺葉切除術。由于其避免了損傷肋間神經，大大減少了圍術期乃至遠期切口周圍神經痛，使劍突下單孔 VATS 成為了某種意義上的“無痛 VATS”。上海市肺科醫院趙德平于同年 9 月開展了中國大陸第 1 例劍突下單孔 VATS 肺葉切除，從此經由不斷的實踐探索，該術式已廣泛用于肺楔形，肺葉、肺段和全肺切除手術中。
2 劍突下 VATS 治療早期肺癌的適應證
早期肺癌一般泛指 TNM 分期中Ⅰ期和Ⅱ期，手術切除仍是其目前最主要的治療手段[4]。理論上，對于早期肺癌，傳統單孔 VATS 下可以完成的各類肺切除術都可以通過劍突下單孔 VATS 完成。但是在實際操作中，由于劍突下單孔 VATS 操作角度明顯受限，即便有特制器械輔助，對某些術式其操作難度大大增加，手術時間明顯延長，反而不利于手術的順利進行以及患者的術后恢復。故對于無明顯手術禁忌的患者，根據上海市肺科醫院的經驗，劍突下單孔 VATS 用于早期肺癌手術的相對禁忌證包括：（1）術前分期明確為 N1；（2）存在門釘淋巴結；（3）余肺二次手術；（4）中央型腫塊；（5）各類支氣管和動脈袖式或成形手術；（6）有高血壓、各類心律失常或心臟疾患病史的左側肺癌手術；（7）體重指數（BMI）>30 kg/m2；（8）各類需要背側面解剖的肺段切除，包括 S2、S6、S9、S10 切除等（尤其左側）。
在臨床操作中，我們還發現劍突下單孔 VATS 下某些術式較肋間單孔在手術操作上具有優勢，如右肺中葉切除較肋間單孔手術視野更佳，吻合器操作更加簡單，一個劍突下切口可同時處理雙側病變，故對于同期雙側手術，特別是雙側肺楔形切除，劍突下單孔 VATS 較肋間單孔手術不僅可減少切口數量，而且有時可不必翻身，簡化手術流程。
3 劍突下單孔 VATS 的技術要點
3.1 手術體位
傳統肋間單孔 VATS 體位為側臥位，劍突下單孔 VATS 的手術體位一般為 30°～90° 臥位，可根據術者習慣作相應調整。主刀位于患者腹側，助手或扶鏡手位于患者背側。術中若發現操作角度不佳可通過調整手術床角度得以改善。對于同期雙側手術，簡單手術，如雙側楔形切除等可采用胸部墊高的平臥位，通過調整手術床角度（一般在 0°～30° 之間）以利于術者操作，一般不需要翻身重新消毒鋪巾，而對于一側或雙側解剖性肺切除手術，可根據術者習慣，體位以操作難度較大的一側手術為主，一側手術結束行對側手術時常需要翻身重新調整體位。
3.2 切口選擇和建立手術入路
劍突下單孔 VATS 的切口選擇無固定標準，常見的切口包括劍突下正中豎切口、橫切口、類弧形切口以及沿肋緣下切口等。若切除劍突可將切口盡可能貼近胸骨下方，有利于增加操作角度。切口長度一般約 3～4 cm，依次切開皮膚和皮下組織后，推開或沿肋緣切斷分離部分腹直肌后，緊貼肋骨內緣鈍性推開膈肌，VATS 直視下分離膈肌腳脂肪組織和胸膜進入胸膜腔，置入切口保護套以擴大操作空間以利于器械進出。切除心包周圍脂肪墊有助于改善手術視野，但應注意盡量不破壞心包。
3.3 操作技巧及注意事項
劍突下單孔 VATS 的操作距離較長，故常規的 VATS 器械往往難以達到手術區域，應采用專門的加長的雙關節器械，通常器械長度需達 40 cm 以上，且具有一定彎角以便操作能達到胸腔的任意角度并盡可能減少器械間相互干擾。胸腔鏡鏡頭通常采用 30° 鏡，從而助手可通過較小的移動幅度盡可能確保手術視野，對于左側手術在進行肺門分離時，為減少鏡頭對心臟的壓迫，扶鏡手不必強求將操作點保持在畫面中心位置，以主刀能清晰地看到操作區域為準即可。常規肋間 VATS 使用的能量器械通常在劍突下手術中也能順利使用，但若存在胸頂、后縱隔等區域粘連時，運用特制的彎頭電凝勾或電凝鏟能使粘連分離更加便捷高效。劍突下切口因其特殊的操作角度和切口位置，對于分離心膈角、膈肌表面以及前側胸壁的粘連較傳統肋間單孔 VATS 具有明顯優勢，但對于粘連區域較多，甚至是全肺粘連時單純從劍突下切口分離效率較低，將大幅延長手術時間，建議增加肋間輔助操作孔或輔助切口。
左側手術時由于心臟的阻擋，手術視野小，操作難度較大，術前應結合胸部 CT 和心臟超聲評估心臟大小和心功能，若存在長期高血壓病史，或有中重度瓣膜關閉不全或明顯冠狀動脈粥樣硬化的患者，不宜采用劍突下手術。根據經驗，劍突下單孔 VATS 行左側手術時不宜行需要背側面解剖性肺段切除，如 S2、S6、S9、S10 切除等，若強行手術常導致手術器械對心臟的壓迫加大，將明顯增加術中心律失常的發生。左側手術術中應密切監測心電圖和橈動脈血壓，進出器械時若有阻力應及時退出器械，以免損傷心包和心臟，操作時器械有時可能壓迫心臟，短時間壓迫一般無明顯影響，但長時間壓迫易導致心輸出量不足，血壓下降或心律失常等，此時應立刻停止操作，待生命體征恢復后再繼續手術。若術中反復出現上述心臟壓迫癥狀，可考慮通過調整手術床角度以期減少器械對心臟的壓迫，若搖床后依舊不理想，應及時考慮增加肋間切口確保手術順利進行。術中出現心跳驟停應立即另行切口實施胸內心臟按摩。
關于引流管的放置，一般對于簡單的楔形切除，僅需 1 根常規胸腔引流管即可，對于創面較大的解剖性肺切除術，可在膈肌上方腋前線處置入中心靜脈導管（Arrow 管）以輔助胸腔積液引流。胸腔引流管經劍突下切口直至胸頂，常在入胸腔處增加一側孔以輔助引流。相較肋間 VATS，劍突下 VATS 術后由于胸腔引流管周圍組織結構柔軟，不卡壓神經，故可促進患者術后積極主動咳嗽肺復張，這也是劍突下單孔手術的優勢之一。
劍突下切口周圍組織的血供較肋間單孔切口豐富，故手術最后應借助 VATS 鏡頭充分暴露切口周圍組織，包括心包表面、膈肌以及肋弓內側面等，避免遺漏出血點。縫合劍突下切口時可依肌肉-皮下組織-皮膚逐層關閉，關閉切口時應嚴密縫合腹直肌，保持其連續性，以減少切口疝的發生。
當劍突下單孔手術遇到困難時可增加肋間輔助孔。常規肋間輔助孔的位置可選擇在腋前線第 4 或第 5 肋間，手術體位一般無需調整至常規的側臥位。若術中出現血管破裂出血時，應盡可能通過劍突下切口壓迫出血點，如需要縫合等操作時，單純通過劍突下切口一般難以進行，需要根據具體情況增加肋間輔助操作孔。若出血量較大需要緊急開胸時，常規在第 4 或第 5 肋間行前外側開胸切口以進一步控制出血。
劍突下單孔 VATS 的術后治療與肋間 VATS 無明顯區別，在本中心對于常規的肺葉或亞肺葉切除患者，術后 12 h 即可開始積極活動，當胸腔引流量<300 mL/d，且無明顯漏氣時即可拔除胸腔引流管。
3.4 劍突下單孔 VATS 肺葉切除術的常規流程
由于劍突下單孔 VATS 的視角對暴露后側的結構較為困難，所以總體上采用由前到后的原則依次解剖肺門結構。雙肺上葉切除的順序一般為靜脈-動脈-支氣管；右肺中葉切除可根據斜裂發育情況選擇經中葉靜脈或斜裂中葉動脈支開始分離。在斜裂發育良好時，雙肺下葉切除優先由肺裂開始分離，肋間單孔 VATS 中，“單向式”下葉切除有時可能更加高效，但在劍突下 VATS 中，由于視角關系，“單向式”操作的困難程度明顯加大，左側尤甚，故除非肺裂發育極差，一般不采用“單向式”切除雙肺下葉。
浸潤性肺癌的標準術式為肺葉切除+系統性淋巴結清掃，劍突下單孔 VATS 下淋巴結清掃的難度較大，但并非不可能，通過一定的手術技巧以及學習曲線的積累，清掃的效果與肋間單孔相當。清掃淋巴結時通常需第 2 助手輔助暴露清掃區域，運用特制的加長版淋巴結抓鉗可有效完成清掃。在清掃各組淋巴結中難度最大的是隆突下淋巴結。由于操作角度的局限性，其清掃方法較肋間單孔 VATS 略有不同，通常需分離肺下韌帶，打開后縱隔胸膜后以便暴露足夠的后縱隔空間，才能順利完成清掃。
4 劍突下單孔 VATS 的學習曲線
既往研究[5]表明 VATS 肺葉切除的學習曲線大概需要連續完成 50 例以上才能保持手術時間穩定。而對于劍突下單孔 VATS，由于其操作難度明顯加大，所需要的學習曲線也相應更長。嘗試開展劍突下單孔 VATS 的胸外科醫生應具有豐富的傳統肋間單孔 VATS 的操作經驗，同時對術中出現的緊急情況具備熟練的處理能力。初期開展可先從簡單的楔形切除，氣胸大皰切除等起步，以熟悉其特殊的手術視野和器械操作角度，隨后可逐漸開始嘗試右肺上葉和中葉切除，進而過渡到右肺下葉，左肺上、下葉切除以及各類肺段切除。
5 劍突下和肋間單孔 VATS 療效的比較
由于劍突下單孔 VATS 目前尚屬于創新術式，臨床運用僅 5 年余，加之其操作難度較高，需特制器械輔助，推廣普及過程較慢，目前僅有少量回顧性研究對比其與傳統肋間 VATS 間的手術療效。2016 年宋楠等[6]發表了劍突下單孔 VATS 105 例應用的系列報道，Hernandez-Arenas 等[7]又報道了 170 例劍突下 VATS 治療早期肺癌的系列研究。兩項研究表明，通過篩選合適的病例，劍突下單孔 VATS 在不增加圍術期并發癥風險時，可明顯改善患者近遠期疼痛。對于雙側手術患者，2020 年上海市肺科醫院的一項回顧性研究[8]表明，對合適的患者劍突下雙側手術不增加圍術期并發癥發生率，圍術期患者疼痛評分和疼痛治療的使用率均較雙側肋間單孔 VATS 明顯減少，在手術時間上劍突下手術較肋間 VATS 延長，住院天數相似。由于上述研究均為單中心小樣本回顧性研究，對于探討劍突下和肋間單孔 VATS 在治療早期肺癌時短期療效和長期生存方面需多中心前瞻性臨床試驗以進一步證實。
6 總結
由于各種客觀條件限制，該術式目前僅在國內一些大型的胸外科中心開展，作為常規術式廣泛采用者更是寥寥，所以本文中所提關于該術式的各項細節均基于目前有限的文獻報道和臨床經驗。希望隨著開展單位以及手術例數的增加，能將該規范不斷日趨完善，產生更大的借鑒價值。
劍突下單孔 VATS 作為一項新型術式目前仍存有不少爭議，雖然目前及可見的未來不可能替代傳統肋間 VATS 成為治療早期肺癌的標準術式，但對于某些經過篩選的患者，從目前的研究文獻以及臨床經驗上看，劍突下單孔 VATS 在減緩術后切口疼痛上的積極意義不應被輕易忽視，將來在前瞻性研究和大量臨床實踐的基礎上，值得進一步推廣應用。
利益沖突：無。
作者貢獻：蔡昊旻、謝冬選題、撰寫論文；趙德平、蔣雷、何文新收集資料；陳昶、姜格寧整理資料、提出建設性意見；朱余明審校、修改論文。
電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）為代表的微創胸外科手術因其切口小、疼痛輕、恢復快等特點，目前在世界范圍內已得到廣泛運用。較傳統三孔或四孔 VATS，單孔 VATS 目前在國內已經逐漸得到普及，單孔 VATS 雖然減少了切口數量，但是在減少術后疼痛方面，并沒有充分的證據支持[1]。劍突下單孔 VATS 作為近年來微創胸外科領域的重大創新術式。因其切口避免了損傷肋間神經，大大減少了肋間切口所帶來的疼痛，舒適感明顯提升，遠期患者也不會出現切口周圍神經痛等不適。但劍突下單孔 VATS 技術難度較傳統肋間單孔手術明顯提高，雖然在國內外個別中心已經廣泛用于各類肺切除和縱隔手術，目前開展仍不普遍。基于此，本文擬探討劍突下單孔 VATS 的診療規范及其質量控制，為今后推廣普及該術式奠定基礎。
1 背景
劍突下手術徑路在胸外科領域的運用已逾 30 年。最初運用于縱隔探查，心包開窗。其后劍突下手術的應用范圍擴展至雙側肺轉移瘤探查活檢和全胸腺切除，由于可以提供更好的前縱隔視野，近年來單孔或多孔劍突下 VATS 已經成為縱隔微創手術的新趨勢[2]。雖然既往有報道將劍突下切口作為 VATS 肺葉切除術的輔助操作孔，但并不作為常規術式采用。2014 年 6 月中國臺灣的劉家全等[3]將劍突下切口和單孔 VATS 相結合，世界范圍內首次報道了經劍突下單孔 VATS 肺葉切除術。由于其避免了損傷肋間神經，大大減少了圍術期乃至遠期切口周圍神經痛，使劍突下單孔 VATS 成為了某種意義上的“無痛 VATS”。上海市肺科醫院趙德平于同年 9 月開展了中國大陸第 1 例劍突下單孔 VATS 肺葉切除，從此經由不斷的實踐探索，該術式已廣泛用于肺楔形，肺葉、肺段和全肺切除手術中。
2 劍突下 VATS 治療早期肺癌的適應證
早期肺癌一般泛指 TNM 分期中Ⅰ期和Ⅱ期，手術切除仍是其目前最主要的治療手段[4]。理論上，對于早期肺癌，傳統單孔 VATS 下可以完成的各類肺切除術都可以通過劍突下單孔 VATS 完成。但是在實際操作中，由于劍突下單孔 VATS 操作角度明顯受限，即便有特制器械輔助，對某些術式其操作難度大大增加，手術時間明顯延長，反而不利于手術的順利進行以及患者的術后恢復。故對于無明顯手術禁忌的患者，根據上海市肺科醫院的經驗，劍突下單孔 VATS 用于早期肺癌手術的相對禁忌證包括：（1）術前分期明確為 N1；（2）存在門釘淋巴結；（3）余肺二次手術；（4）中央型腫塊；（5）各類支氣管和動脈袖式或成形手術；（6）有高血壓、各類心律失常或心臟疾患病史的左側肺癌手術；（7）體重指數（BMI）>30 kg/m2；（8）各類需要背側面解剖的肺段切除，包括 S2、S6、S9、S10 切除等（尤其左側）。
在臨床操作中，我們還發現劍突下單孔 VATS 下某些術式較肋間單孔在手術操作上具有優勢，如右肺中葉切除較肋間單孔手術視野更佳，吻合器操作更加簡單，一個劍突下切口可同時處理雙側病變，故對于同期雙側手術，特別是雙側肺楔形切除，劍突下單孔 VATS 較肋間單孔手術不僅可減少切口數量，而且有時可不必翻身，簡化手術流程。
3 劍突下單孔 VATS 的技術要點
3.1 手術體位
傳統肋間單孔 VATS 體位為側臥位，劍突下單孔 VATS 的手術體位一般為 30°～90° 臥位，可根據術者習慣作相應調整。主刀位于患者腹側，助手或扶鏡手位于患者背側。術中若發現操作角度不佳可通過調整手術床角度得以改善。對于同期雙側手術，簡單手術，如雙側楔形切除等可采用胸部墊高的平臥位，通過調整手術床角度（一般在 0°～30° 之間）以利于術者操作，一般不需要翻身重新消毒鋪巾，而對于一側或雙側解剖性肺切除手術，可根據術者習慣，體位以操作難度較大的一側手術為主，一側手術結束行對側手術時常需要翻身重新調整體位。
3.2 切口選擇和建立手術入路
劍突下單孔 VATS 的切口選擇無固定標準，常見的切口包括劍突下正中豎切口、橫切口、類弧形切口以及沿肋緣下切口等。若切除劍突可將切口盡可能貼近胸骨下方，有利于增加操作角度。切口長度一般約 3～4 cm，依次切開皮膚和皮下組織后，推開或沿肋緣切斷分離部分腹直肌后，緊貼肋骨內緣鈍性推開膈肌，VATS 直視下分離膈肌腳脂肪組織和胸膜進入胸膜腔，置入切口保護套以擴大操作空間以利于器械進出。切除心包周圍脂肪墊有助于改善手術視野，但應注意盡量不破壞心包。
3.3 操作技巧及注意事項
劍突下單孔 VATS 的操作距離較長，故常規的 VATS 器械往往難以達到手術區域，應采用專門的加長的雙關節器械，通常器械長度需達 40 cm 以上，且具有一定彎角以便操作能達到胸腔的任意角度并盡可能減少器械間相互干擾。胸腔鏡鏡頭通常采用 30° 鏡，從而助手可通過較小的移動幅度盡可能確保手術視野，對于左側手術在進行肺門分離時，為減少鏡頭對心臟的壓迫，扶鏡手不必強求將操作點保持在畫面中心位置，以主刀能清晰地看到操作區域為準即可。常規肋間 VATS 使用的能量器械通常在劍突下手術中也能順利使用，但若存在胸頂、后縱隔等區域粘連時，運用特制的彎頭電凝勾或電凝鏟能使粘連分離更加便捷高效。劍突下切口因其特殊的操作角度和切口位置，對于分離心膈角、膈肌表面以及前側胸壁的粘連較傳統肋間單孔 VATS 具有明顯優勢，但對于粘連區域較多，甚至是全肺粘連時單純從劍突下切口分離效率較低，將大幅延長手術時間，建議增加肋間輔助操作孔或輔助切口。
左側手術時由于心臟的阻擋，手術視野小，操作難度較大，術前應結合胸部 CT 和心臟超聲評估心臟大小和心功能，若存在長期高血壓病史，或有中重度瓣膜關閉不全或明顯冠狀動脈粥樣硬化的患者，不宜采用劍突下手術。根據經驗，劍突下單孔 VATS 行左側手術時不宜行需要背側面解剖性肺段切除，如 S2、S6、S9、S10 切除等，若強行手術常導致手術器械對心臟的壓迫加大，將明顯增加術中心律失常的發生。左側手術術中應密切監測心電圖和橈動脈血壓，進出器械時若有阻力應及時退出器械，以免損傷心包和心臟，操作時器械有時可能壓迫心臟，短時間壓迫一般無明顯影響，但長時間壓迫易導致心輸出量不足，血壓下降或心律失常等，此時應立刻停止操作，待生命體征恢復后再繼續手術。若術中反復出現上述心臟壓迫癥狀，可考慮通過調整手術床角度以期減少器械對心臟的壓迫，若搖床后依舊不理想，應及時考慮增加肋間切口確保手術順利進行。術中出現心跳驟停應立即另行切口實施胸內心臟按摩。
關于引流管的放置，一般對于簡單的楔形切除，僅需 1 根常規胸腔引流管即可，對于創面較大的解剖性肺切除術，可在膈肌上方腋前線處置入中心靜脈導管（Arrow 管）以輔助胸腔積液引流。胸腔引流管經劍突下切口直至胸頂，常在入胸腔處增加一側孔以輔助引流。相較肋間 VATS，劍突下 VATS 術后由于胸腔引流管周圍組織結構柔軟，不卡壓神經，故可促進患者術后積極主動咳嗽肺復張，這也是劍突下單孔手術的優勢之一。
劍突下切口周圍組織的血供較肋間單孔切口豐富，故手術最后應借助 VATS 鏡頭充分暴露切口周圍組織，包括心包表面、膈肌以及肋弓內側面等，避免遺漏出血點。縫合劍突下切口時可依肌肉-皮下組織-皮膚逐層關閉，關閉切口時應嚴密縫合腹直肌，保持其連續性，以減少切口疝的發生。
當劍突下單孔手術遇到困難時可增加肋間輔助孔。常規肋間輔助孔的位置可選擇在腋前線第 4 或第 5 肋間，手術體位一般無需調整至常規的側臥位。若術中出現血管破裂出血時，應盡可能通過劍突下切口壓迫出血點，如需要縫合等操作時，單純通過劍突下切口一般難以進行，需要根據具體情況增加肋間輔助操作孔。若出血量較大需要緊急開胸時，常規在第 4 或第 5 肋間行前外側開胸切口以進一步控制出血。
劍突下單孔 VATS 的術后治療與肋間 VATS 無明顯區別，在本中心對于常規的肺葉或亞肺葉切除患者，術后 12 h 即可開始積極活動，當胸腔引流量<300 mL/d，且無明顯漏氣時即可拔除胸腔引流管。
3.4 劍突下單孔 VATS 肺葉切除術的常規流程
由于劍突下單孔 VATS 的視角對暴露后側的結構較為困難，所以總體上采用由前到后的原則依次解剖肺門結構。雙肺上葉切除的順序一般為靜脈-動脈-支氣管；右肺中葉切除可根據斜裂發育情況選擇經中葉靜脈或斜裂中葉動脈支開始分離。在斜裂發育良好時，雙肺下葉切除優先由肺裂開始分離，肋間單孔 VATS 中，“單向式”下葉切除有時可能更加高效，但在劍突下 VATS 中，由于視角關系，“單向式”操作的困難程度明顯加大，左側尤甚，故除非肺裂發育極差，一般不采用“單向式”切除雙肺下葉。
浸潤性肺癌的標準術式為肺葉切除+系統性淋巴結清掃，劍突下單孔 VATS 下淋巴結清掃的難度較大，但并非不可能，通過一定的手術技巧以及學習曲線的積累，清掃的效果與肋間單孔相當。清掃淋巴結時通常需第 2 助手輔助暴露清掃區域，運用特制的加長版淋巴結抓鉗可有效完成清掃。在清掃各組淋巴結中難度最大的是隆突下淋巴結。由于操作角度的局限性，其清掃方法較肋間單孔 VATS 略有不同，通常需分離肺下韌帶，打開后縱隔胸膜后以便暴露足夠的后縱隔空間，才能順利完成清掃。
4 劍突下單孔 VATS 的學習曲線
既往研究[5]表明 VATS 肺葉切除的學習曲線大概需要連續完成 50 例以上才能保持手術時間穩定。而對于劍突下單孔 VATS，由于其操作難度明顯加大，所需要的學習曲線也相應更長。嘗試開展劍突下單孔 VATS 的胸外科醫生應具有豐富的傳統肋間單孔 VATS 的操作經驗，同時對術中出現的緊急情況具備熟練的處理能力。初期開展可先從簡單的楔形切除，氣胸大皰切除等起步，以熟悉其特殊的手術視野和器械操作角度，隨后可逐漸開始嘗試右肺上葉和中葉切除，進而過渡到右肺下葉，左肺上、下葉切除以及各類肺段切除。
5 劍突下和肋間單孔 VATS 療效的比較
由于劍突下單孔 VATS 目前尚屬于創新術式，臨床運用僅 5 年余，加之其操作難度較高，需特制器械輔助，推廣普及過程較慢，目前僅有少量回顧性研究對比其與傳統肋間 VATS 間的手術療效。2016 年宋楠等[6]發表了劍突下單孔 VATS 105 例應用的系列報道，Hernandez-Arenas 等[7]又報道了 170 例劍突下 VATS 治療早期肺癌的系列研究。兩項研究表明，通過篩選合適的病例，劍突下單孔 VATS 在不增加圍術期并發癥風險時，可明顯改善患者近遠期疼痛。對于雙側手術患者，2020 年上海市肺科醫院的一項回顧性研究[8]表明，對合適的患者劍突下雙側手術不增加圍術期并發癥發生率，圍術期患者疼痛評分和疼痛治療的使用率均較雙側肋間單孔 VATS 明顯減少，在手術時間上劍突下手術較肋間 VATS 延長，住院天數相似。由于上述研究均為單中心小樣本回顧性研究，對于探討劍突下和肋間單孔 VATS 在治療早期肺癌時短期療效和長期生存方面需多中心前瞻性臨床試驗以進一步證實。
6 總結
由于各種客觀條件限制，該術式目前僅在國內一些大型的胸外科中心開展，作為常規術式廣泛采用者更是寥寥，所以本文中所提關于該術式的各項細節均基于目前有限的文獻報道和臨床經驗。希望隨著開展單位以及手術例數的增加，能將該規范不斷日趨完善，產生更大的借鑒價值。
劍突下單孔 VATS 作為一項新型術式目前仍存有不少爭議，雖然目前及可見的未來不可能替代傳統肋間 VATS 成為治療早期肺癌的標準術式，但對于某些經過篩選的患者，從目前的研究文獻以及臨床經驗上看，劍突下單孔 VATS 在減緩術后切口疼痛上的積極意義不應被輕易忽視，將來在前瞻性研究和大量臨床實踐的基礎上，值得進一步推廣應用。
利益沖突：無。
作者貢獻：蔡昊旻、謝冬選題、撰寫論文；趙德平、蔣雷、何文新收集資料；陳昶、姜格寧整理資料、提出建設性意見；朱余明審校、修改論文。