引用本文： 何曉敏, 鄭景浩, 羅凱, 孫琦, 陳會文, 祝忠群, 徐志偉, 劉錦紛. 非體外循環下肺動脈瓣切開術初期治療室間隔完整型肺動脈閉鎖的單中心臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(4): 411-414. doi: 10.7507/1007-4848.202001019 復制
室間隔完整型肺動脈閉鎖（pulmonary atresia with intact ventricular septum，PA/IVS）是一種少見且危重的紫紺型先天性心臟病，占所有先天性心臟病的 1%～3%[1]。PA/IVS 多數需要分期治療，初期手術依據其右心室發育程度及有無右心室依賴性冠狀動脈循環（right ventricle dependent coronary circulation，RVDCC）等，采用右心室減壓術或僅行體肺分流術，但具體選擇哪種術式仍缺乏統一標準[2]。近年來，我科采用非體外循環下肺動脈瓣切開術作為初期手術糾治 PA/IVS，并取得了較好的效果。本研究通過收集并分析在我科接受該術式的 PA/IVS 患者的臨床資料，評價該術式的安全性和臨床療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2013 年 1 月至 2019 年 9 月，共 61 例 PA/IVS 患兒在上海兒童醫學中心心胸外科接受非體外循環下右心室減壓術。入組標準：肺動脈瓣膜性閉鎖、右心室輕或中度發育不良、三尖瓣 Z 值>?4 且不合并 RVDCC 者。其中男 37 例、女 24 例，年齡 29.7（2.0～86.0）d，體重 4.1（2.5～6.9）kg，動脈血氧飽和度（SaO2）為 71.5%（53.0%～80.0%）。所有患兒術前予超聲心動圖檢查，43 例同時完成心臟增強 CT 或磁共振成像（MRI）檢查。所有患兒均合并動脈導管未閉（PDA）、房間隔缺損或卵圓孔未閉以及不同程度的三尖瓣反流，三尖瓣平均 Z 值為?3.8～1.8（?1.4±1.5）。其中，39 例初期行非體外循環下肺動脈瓣切開術為直視切開組，22 例初期行經右心室肺動脈瓣穿刺球囊擴張成形術（鑲嵌治療）為鑲嵌治療組。兩組患者術前一般資料見表1。
表1
患者術前、術后臨床資料（例/
）
1.2 手術方法
非體外循環下肺動脈瓣切開術：近肺動脈瓣環上方約 1 cm 處在主肺動脈做一荷包，臨時圈套阻斷上、下腔靜脈以及主肺動脈遠端，直行切開荷包處主肺動脈前壁，牽引開該切口，分別切開融合的肺動脈瓣，再用血管鉗擴張瓣口至 4～6 mm，再迅速縫合關閉主肺動脈切口，開放上、下腔靜脈和肺動脈遠端血流，完成操作。
鑲嵌治療：肝素化（1 mg/kg）后在右心室流出道表面做一荷包，在食管超聲引導下置入穿刺鞘管，待確定穿刺針刺破膜性閉鎖瓣膜后，在鋼絲引導下置入球囊擴張管，注水擴張球囊后通過超聲即時觀察肺動脈瓣壓力階差，如果壓力階差仍在 30 mm Hg 以上，則選擇比初次型號大 1～2 號的球囊擴張管再重復擴張直至滿意[3]。
術畢根據 SaO2 的變化決定是否同期行改良右鎖骨下動脈-右肺動脈分流術（modified Blalock-Taussig shunt，MBTS）或 PDA 結扎術。
1.3 術后隨訪
出院后第 1、3、6 和 12 個月以及之后每年進行常規隨訪，包括一般情況和超聲心動圖評估。
1.4 統計學分析
利用 SPSS 19.0 統計軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（
±s）表示，兩獨立樣本均數比較采用 t 檢驗；計數資料以例或率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查與臨床試驗注冊
本研究已通過上海兒童醫學中心倫理委員會審批，批準號：SCMCIRB-K2017058，并在中國臨床試驗注冊中心注冊，注冊號：ChiCTR-IPR-17012001。
2 結果
2.1 手術及術后早期一般情況
全組 61 例患兒，共 2 例死亡，死亡率為 3.3%（2/61）。其中直視切開組共 39 例，新生兒（≤28 d）占 64.1%（25/39），右心室輕度發育不良 21 例、中度發育不良 18 例，單純行肺動脈瓣切開術 26 例，同時行 PDA 結扎術 11 例，同時行 MBTS+PDA 結扎術 2 例，術中未出現心室顫動、低血壓不可糾正需終止手術等意外發生，SaO2 由術前的 70.2%±5.1% 提高至 81.0%±8.5%（P<0.05）；術后死亡 1 例，因術后低氧血癥再行 MBTS+PDA 結扎術，仍嚴重低氧血癥伴右心衰竭而死亡；術后早期并發癥包括低氧血癥 3 例、胸腔積液 1 例、肺部感染 1 例、心律失常 1 例，其中 1 例因低氧血癥再行 MBTS 術，1 例因肺充血再行 PDA 結扎術，早期再干預率 5.3%（2/38）。鑲嵌治療組共 22 例，新生兒占 59.1%（13/22），右心室輕度發育不良 13 例、中度發育不良 9 例，單純行鑲嵌治療 18 例，同時行 PDA 結扎術 3 例，同時行 MBTS+PDA 結扎術 1 例，SaO2 由術前的 72.8%±5.1% 提高至 78.0%±10.7%（P<0.05）；術后死亡 1 例，因術后早期嚴重低氧血癥伴呼吸衰竭死亡。術后早期并發癥包括低氧血癥 4 例、肺部感染 2 例、腎功能不全 1 例，其中 2 例因低氧血癥再行 B-T 分流術，1 例因低氧血癥再行肺動脈瓣切開術，1 例因肺充血再行 PDA 結扎術，早期再干預率 19.0%（4/21）。直視切開組與鑲嵌治療組在術后死亡率、氣管插管時間、ICU 滯留時間、住院時間、早期再干預率等方面差異無統計學意義；見表1。
2.2 隨訪和生存狀況
術后隨訪時間 45.3（4.0～84.0）個月，無死亡病例，失訪 5 例，其中直視切開組 3 例，鑲嵌治療組 2 例。隨訪期直視切開組等待終期手術患者 5 例，完成終期手術 13 例（11 例雙心室修補術，2 例一個半心室修補術），無需再行手術 17 例。隨訪期鑲嵌治療組等待終期手術患者 4 例，完成終期手術 8 例（7 例雙心室修補術，1 例一個半心室修補術），無需再行手術 7 例，兩組短中期隨訪臨床效果均滿意，心功能分級（NYHA）均為Ⅰ～Ⅱ級。
3 討論
PA/IVS 是一種少見但死亡率很高的先天性心臟病，若早期不進行干預，患兒出生后 2 周內死亡率達 50%，半年內死亡率達 85%。由于 PA/IVS 的病理解剖特性存在復雜性和多樣性，其治療方法亦呈多樣性，目前尚無統一標準。正確評價右心室的發育程度及有無合并冠狀動脈畸形將對手術方式的選擇具有重要的指導意義[4-5]。目前已形成的共識是盡早通過初期手術提供前向的肺血流以改善缺氧，并促進右心室及三尖瓣發育，最終盡可能完成雙心室修補[6-7]。因此，如何準確選擇初期手術方式將顯著影響患兒的終期手術效果及中遠期生活質量。
針對右心室輕度或中度發育不良、三尖瓣 Z 值>?4且不合并 RVDCC 者，初期手術均建議先予右心室減壓術。其中，傳統體外循環下右心室流出道補片擴大術（同期行或不行 MBTS 術）主要針對肺動脈瓣肌性閉鎖或右心室流出道肥厚肌束病例，而若僅為肺動脈膜性閉鎖，因手術創傷大，術后并發癥多且死亡率高等原因目前已較少使用，本組病例均未采用該術式。目前，針對上述肺動脈瓣膜性閉鎖病例，采用非體外循環下治療方式因創傷小、操作時間短、心肌和血流動力學影響較小，對嬰兒特別是新生兒更為有利。近年來，通過介入下肺動脈瓣擴張成形術已在國外廣泛開展，據報道[8-9]成功率可達 90%以上。但在國內因多數單位缺乏相應設備，且術后因低氧血癥仍不可避免再手術干預，故在臨床普及方面仍受到較大限制。與內科介入相比，鑲嵌治療因操作距離短、避免 X 線輻射、簡單易行及成功率高而受到眾多心臟外科醫師的歡迎[10]。我科亦在國內較早開展該手術，本組 22 例患者僅 1 例因嚴重低氧血癥伴呼吸衰竭而死亡，手術成功率與國內外報道[11-12]相似。但是，鑲嵌治療亦存在經濟成本相對較高，術后早期再干預率稍高等缺點。
與鑲嵌治療相比，非體外循環下肺動脈瓣切開術同樣無需體外循環，且操作簡單，尤其適合新生兒。本組患兒術后僅 1 例死亡，手術效果滿意，術中亦無手術意外發生，SaO2 由術前的 70.2%±5.1% 顯著提高至 81.0%±8.5%（P<0.05），且與鑲嵌治療相比在術后死亡率、氣管插管時間、ICU 滯留時間等方面差異無統計學意義，提示該術式亦安全有效；術后早期再干預率比鑲嵌治療組低，但差異無統計學意義（P=0.09）。術后隨訪結果顯示，直視切開組大多數患兒均可完成雙心室修補術，且近 50.0% 的患兒無需二期手術干預，僅 2 例需行一個半心室糾治。上述結果表明，早期予肺動脈瓣切開提供前向血流，多數患兒可獲得終期雙心室修補的機會。但是，少數患兒經初期手術后仍存在中度甚至接近重度心室發育不良，一個半心室修補術不失為一種好選擇[13]。本組終期完成一個半心室修補的患兒中期隨訪效果亦較為滿意。
術中是否同期行 MBTS 術或 PDA 結扎術仍然存在較大爭議[14-15]。我中心的經驗是依據患兒術中的 SaO2 進行判斷，該方法較為簡單實用，中期效果滿意[3, 16]。本研究中，若 SaO2 顯著提高到 85.0% 以上，可臨時阻斷 PDA 并監測 SaO2，若 SaO2 無明顯變化，則可同時結扎 PDA，若 SaO2 明顯下降至 75.0% 以下則需要維持 PDA 開放，若 SaO2 進一步低于 70.0% 則需同期行 MBTS 術并 PDA 結扎術。本組非體外循環下肺動脈瓣切開術后的患兒經此評估后，術后早期再干預率明顯下降，避免了多次手術風險。
綜上所述，與鑲嵌治療相比，非體外循環下肺動脈瓣切開術作為 PA/IVS 初期治療的一種手術術式同樣具有操作便利、手術時間短、手術成功率高、并發癥少及術后恢復快等特點，且因經濟實惠及再干預率相對偏低，更易于臨床推廣應用。
利益沖突：無。
作者貢獻：何曉敏負責論文撰寫和論文設計，鄭景浩負責論文總體設想和設計，羅凱負責數據收集，孫琦負責數據分析，陳會文負責論文部分設計，祝忠群負責論文部分設計，徐志偉負責論文部分設計，劉錦紛負責論文部分設計。
室間隔完整型肺動脈閉鎖（pulmonary atresia with intact ventricular septum，PA/IVS）是一種少見且危重的紫紺型先天性心臟病，占所有先天性心臟病的 1%～3%[1]。PA/IVS 多數需要分期治療，初期手術依據其右心室發育程度及有無右心室依賴性冠狀動脈循環（right ventricle dependent coronary circulation，RVDCC）等，采用右心室減壓術或僅行體肺分流術，但具體選擇哪種術式仍缺乏統一標準[2]。近年來，我科采用非體外循環下肺動脈瓣切開術作為初期手術糾治 PA/IVS，并取得了較好的效果。本研究通過收集并分析在我科接受該術式的 PA/IVS 患者的臨床資料，評價該術式的安全性和臨床療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2013 年 1 月至 2019 年 9 月，共 61 例 PA/IVS 患兒在上海兒童醫學中心心胸外科接受非體外循環下右心室減壓術。入組標準：肺動脈瓣膜性閉鎖、右心室輕或中度發育不良、三尖瓣 Z 值>?4 且不合并 RVDCC 者。其中男 37 例、女 24 例，年齡 29.7（2.0～86.0）d，體重 4.1（2.5～6.9）kg，動脈血氧飽和度（SaO2）為 71.5%（53.0%～80.0%）。所有患兒術前予超聲心動圖檢查，43 例同時完成心臟增強 CT 或磁共振成像（MRI）檢查。所有患兒均合并動脈導管未閉（PDA）、房間隔缺損或卵圓孔未閉以及不同程度的三尖瓣反流，三尖瓣平均 Z 值為?3.8～1.8（?1.4±1.5）。其中，39 例初期行非體外循環下肺動脈瓣切開術為直視切開組，22 例初期行經右心室肺動脈瓣穿刺球囊擴張成形術（鑲嵌治療）為鑲嵌治療組。兩組患者術前一般資料見表1。
表1
患者術前、術后臨床資料（例/）
1.2 手術方法
非體外循環下肺動脈瓣切開術：近肺動脈瓣環上方約 1 cm 處在主肺動脈做一荷包，臨時圈套阻斷上、下腔靜脈以及主肺動脈遠端，直行切開荷包處主肺動脈前壁，牽引開該切口，分別切開融合的肺動脈瓣，再用血管鉗擴張瓣口至 4～6 mm，再迅速縫合關閉主肺動脈切口，開放上、下腔靜脈和肺動脈遠端血流，完成操作。
鑲嵌治療：肝素化（1 mg/kg）后在右心室流出道表面做一荷包，在食管超聲引導下置入穿刺鞘管，待確定穿刺針刺破膜性閉鎖瓣膜后，在鋼絲引導下置入球囊擴張管，注水擴張球囊后通過超聲即時觀察肺動脈瓣壓力階差，如果壓力階差仍在 30 mm Hg 以上，則選擇比初次型號大 1～2 號的球囊擴張管再重復擴張直至滿意[3]。
術畢根據 SaO2 的變化決定是否同期行改良右鎖骨下動脈-右肺動脈分流術（modified Blalock-Taussig shunt，MBTS）或 PDA 結扎術。
1.3 術后隨訪
出院后第 1、3、6 和 12 個月以及之后每年進行常規隨訪，包括一般情況和超聲心動圖評估。
1.4 統計學分析
利用 SPSS 19.0 統計軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩獨立樣本均數比較采用 t 檢驗；計數資料以例或率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查與臨床試驗注冊
本研究已通過上海兒童醫學中心倫理委員會審批，批準號：SCMCIRB-K2017058，并在中國臨床試驗注冊中心注冊，注冊號：ChiCTR-IPR-17012001。
2 結果
2.1 手術及術后早期一般情況
全組 61 例患兒，共 2 例死亡，死亡率為 3.3%（2/61）。其中直視切開組共 39 例，新生兒（≤28 d）占 64.1%（25/39），右心室輕度發育不良 21 例、中度發育不良 18 例，單純行肺動脈瓣切開術 26 例，同時行 PDA 結扎術 11 例，同時行 MBTS+PDA 結扎術 2 例，術中未出現心室顫動、低血壓不可糾正需終止手術等意外發生，SaO2 由術前的 70.2%±5.1% 提高至 81.0%±8.5%（P<0.05）；術后死亡 1 例，因術后低氧血癥再行 MBTS+PDA 結扎術，仍嚴重低氧血癥伴右心衰竭而死亡；術后早期并發癥包括低氧血癥 3 例、胸腔積液 1 例、肺部感染 1 例、心律失常 1 例，其中 1 例因低氧血癥再行 MBTS 術，1 例因肺充血再行 PDA 結扎術，早期再干預率 5.3%（2/38）。鑲嵌治療組共 22 例，新生兒占 59.1%（13/22），右心室輕度發育不良 13 例、中度發育不良 9 例，單純行鑲嵌治療 18 例，同時行 PDA 結扎術 3 例，同時行 MBTS+PDA 結扎術 1 例，SaO2 由術前的 72.8%±5.1% 提高至 78.0%±10.7%（P<0.05）；術后死亡 1 例，因術后早期嚴重低氧血癥伴呼吸衰竭死亡。術后早期并發癥包括低氧血癥 4 例、肺部感染 2 例、腎功能不全 1 例，其中 2 例因低氧血癥再行 B-T 分流術，1 例因低氧血癥再行肺動脈瓣切開術，1 例因肺充血再行 PDA 結扎術，早期再干預率 19.0%（4/21）。直視切開組與鑲嵌治療組在術后死亡率、氣管插管時間、ICU 滯留時間、住院時間、早期再干預率等方面差異無統計學意義；見表1。
2.2 隨訪和生存狀況
術后隨訪時間 45.3（4.0～84.0）個月，無死亡病例，失訪 5 例，其中直視切開組 3 例，鑲嵌治療組 2 例。隨訪期直視切開組等待終期手術患者 5 例，完成終期手術 13 例（11 例雙心室修補術，2 例一個半心室修補術），無需再行手術 17 例。隨訪期鑲嵌治療組等待終期手術患者 4 例，完成終期手術 8 例（7 例雙心室修補術，1 例一個半心室修補術），無需再行手術 7 例，兩組短中期隨訪臨床效果均滿意，心功能分級（NYHA）均為Ⅰ～Ⅱ級。
3 討論
PA/IVS 是一種少見但死亡率很高的先天性心臟病，若早期不進行干預，患兒出生后 2 周內死亡率達 50%，半年內死亡率達 85%。由于 PA/IVS 的病理解剖特性存在復雜性和多樣性，其治療方法亦呈多樣性，目前尚無統一標準。正確評價右心室的發育程度及有無合并冠狀動脈畸形將對手術方式的選擇具有重要的指導意義[4-5]。目前已形成的共識是盡早通過初期手術提供前向的肺血流以改善缺氧，并促進右心室及三尖瓣發育，最終盡可能完成雙心室修補[6-7]。因此，如何準確選擇初期手術方式將顯著影響患兒的終期手術效果及中遠期生活質量。
針對右心室輕度或中度發育不良、三尖瓣 Z 值>?4且不合并 RVDCC 者，初期手術均建議先予右心室減壓術。其中，傳統體外循環下右心室流出道補片擴大術（同期行或不行 MBTS 術）主要針對肺動脈瓣肌性閉鎖或右心室流出道肥厚肌束病例，而若僅為肺動脈膜性閉鎖，因手術創傷大，術后并發癥多且死亡率高等原因目前已較少使用，本組病例均未采用該術式。目前，針對上述肺動脈瓣膜性閉鎖病例，采用非體外循環下治療方式因創傷小、操作時間短、心肌和血流動力學影響較小，對嬰兒特別是新生兒更為有利。近年來，通過介入下肺動脈瓣擴張成形術已在國外廣泛開展，據報道[8-9]成功率可達 90%以上。但在國內因多數單位缺乏相應設備，且術后因低氧血癥仍不可避免再手術干預，故在臨床普及方面仍受到較大限制。與內科介入相比，鑲嵌治療因操作距離短、避免 X 線輻射、簡單易行及成功率高而受到眾多心臟外科醫師的歡迎[10]。我科亦在國內較早開展該手術，本組 22 例患者僅 1 例因嚴重低氧血癥伴呼吸衰竭而死亡，手術成功率與國內外報道[11-12]相似。但是，鑲嵌治療亦存在經濟成本相對較高，術后早期再干預率稍高等缺點。
與鑲嵌治療相比，非體外循環下肺動脈瓣切開術同樣無需體外循環，且操作簡單，尤其適合新生兒。本組患兒術后僅 1 例死亡，手術效果滿意，術中亦無手術意外發生，SaO2 由術前的 70.2%±5.1% 顯著提高至 81.0%±8.5%（P<0.05），且與鑲嵌治療相比在術后死亡率、氣管插管時間、ICU 滯留時間等方面差異無統計學意義，提示該術式亦安全有效；術后早期再干預率比鑲嵌治療組低，但差異無統計學意義（P=0.09）。術后隨訪結果顯示，直視切開組大多數患兒均可完成雙心室修補術，且近 50.0% 的患兒無需二期手術干預，僅 2 例需行一個半心室糾治。上述結果表明，早期予肺動脈瓣切開提供前向血流，多數患兒可獲得終期雙心室修補的機會。但是，少數患兒經初期手術后仍存在中度甚至接近重度心室發育不良，一個半心室修補術不失為一種好選擇[13]。本組終期完成一個半心室修補的患兒中期隨訪效果亦較為滿意。
術中是否同期行 MBTS 術或 PDA 結扎術仍然存在較大爭議[14-15]。我中心的經驗是依據患兒術中的 SaO2 進行判斷，該方法較為簡單實用，中期效果滿意[3, 16]。本研究中，若 SaO2 顯著提高到 85.0% 以上，可臨時阻斷 PDA 并監測 SaO2，若 SaO2 無明顯變化，則可同時結扎 PDA，若 SaO2 明顯下降至 75.0% 以下則需要維持 PDA 開放，若 SaO2 進一步低于 70.0% 則需同期行 MBTS 術并 PDA 結扎術。本組非體外循環下肺動脈瓣切開術后的患兒經此評估后，術后早期再干預率明顯下降，避免了多次手術風險。
綜上所述，與鑲嵌治療相比，非體外循環下肺動脈瓣切開術作為 PA/IVS 初期治療的一種手術術式同樣具有操作便利、手術時間短、手術成功率高、并發癥少及術后恢復快等特點，且因經濟實惠及再干預率相對偏低，更易于臨床推廣應用。
利益沖突：無。
作者貢獻：何曉敏負責論文撰寫和論文設計，鄭景浩負責論文總體設想和設計，羅凱負責數據收集，孫琦負責數據分析，陳會文負責論文部分設計，祝忠群負責論文部分設計，徐志偉負責論文部分設計，劉錦紛負責論文部分設計。
