引用本文： 寧曄, 謝冬, 佘云浪, 蘇杭, 姜格寧, 陳昶. 2020 版 NCCN 肺癌篩查指南解讀. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(3): 251-254. doi: 10.7507/1007-4848.201912038 復制
肺癌已成為世界范圍內的主要致死性惡性腫瘤，其發病率不斷升高，引起了廣泛的關注[1-2]。肺癌的 5 年生存率僅為 19%，主要原因是較多患者在被診斷為肺癌時已處于進展期[3]，有效的篩查可以更早地發現肺癌，使患者在無相關癥狀時，及時發現病灶，提供更有效的治療，從而降低肺癌的死亡率[4]。相關研究資料已明確支持低劑量 CT 作為肺癌篩查的標準方式，可在高危人群中開展篩查并更早發現肺癌的發生[5-6]。NCCN 自 2011 年開始制定和公布肺癌篩查的指南，至今每年至少作一次版本更新。指南內容主要包括：（1）具體描述肺癌發生的高危因素；（2）推薦具有高危因素的患者進行選擇性肺癌篩查；（3）對于發現肺部結節或病灶患者，提供其首次發現及序貫隨訪的相關評估和隨訪指南；（4）描述胸部低劑量 CT 在肺癌篩查中的具體規范和影像要求；（5）描述低劑量 CT 篩查的優勢和風險。此版本 NCCN 肺癌篩查指南主要的篩查目標為最常見的非小細胞肺癌即肺腺癌[7]，同時覆蓋了其他類型的原發性肺惡性腫瘤，以及轉移性惡性腫瘤等。開展篩查的主要目的在于，在肺癌已發生而還未產生癥狀時及時干預，使用有效治療手段從而降低肺癌的死亡率。篩查工作必須使篩查的目標對象獲益，使其有效生存期延長，并提高其生活質量。篩查過程中的假陽性率應盡可能低，從而避免不必要的重復檢查給篩查個體帶來的精神和經濟負擔，以及對社會資源的浪費。因此篩查的目標是：（1）提高肺癌檢出率，提高肺癌生存率；（2）具有科學的有效性（有合理的敏感性和特異性）；（3）具有低風險、可重復性、易操作性和較合理的經濟效應。本文將從肺癌篩查目標選擇、具體篩查方法及篩查的利益和風險等方面對 2020 版 NCCN 肺癌篩查指南進行解讀。但值得注意的是，此指南的數據主要來源于美國 SEER 數據庫，由于疾病譜的不同，在臨床應用中應結合我國國情。
1 肺癌的危險因素及評估
肺癌篩查策略首先需要確定篩查的目標人群，就是要先將大眾中的高危人群篩選出來，從而進行進一步的檢查和檢測來提高檢出效率。2020 版 NCCN 肺癌篩查指南對肺癌的高危因素進行更為詳細的描述，并對人群進行更為準確的分類。
1.1 肺癌的危險因素
肺癌的危險因素包括：吸煙（包括二手煙），職業性致癌物質的暴露（砷、鉻、石棉、鎳、鎘、鈹、二氧化硅、柴油廢氣、煤油煙等）[8-9]，氡的暴露，既往惡性腫瘤病史（如肺癌、淋巴瘤、吸煙相關惡性腫瘤，如：膀胱癌及頭頸部腫瘤等）[10]，肺癌家族史[11-12]，肺部相關疾病史（慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化），激素替代治療（女性）。
1.2 篩查人群的危險度分組
根據患者的不同情況，篩查前對目標人群進行評估和危險程度分級，將目標人群分為高、中、低危險組，僅對高危險組進行進一步的篩查和檢測，從而提高檢出效率，減少不必要的精神和經濟負擔。高危險組人群又因其風險暴露的不同被分為兩個不同的亞組，對其分別采取不同的篩查策略。
高危險組 1 的入組標準：55～77 歲；30 包/年或以上吸煙史；具有吸煙史，而戒煙時間短于 15 年。新版中將年齡從 74 歲增加到了 77 歲，主要考慮到人群預期壽命延長的原因。對于此類人群，指南推薦進行低劑量 CT 篩查，且即使首次檢查為陰性或者結節大小未達到進一步檢查標準，仍然推薦每年進行低劑量 CT 篩查。
高危險組 2 的入組標準：50 歲或者以上；20 包/年或以上吸煙史；有至少一條高危因素（二手煙除外）。對于此類人群，指南推薦進行低劑量 CT 篩查。
中危險組的入組標準：50 歲或者以上；20 包/年或以上吸煙史（包括二手煙暴露）；無其他高危因素。指南不推薦對此類患者進行低劑量 CT 篩查。
低危險組的入組標準：50 歲以下；20 包/年以下吸煙史。指南不推薦對此類患者進行低劑量 CT 篩查。
2 不同類型肺部結節篩查和隨訪策略
NCCN 肺癌篩查指南建議對無鈣化的肺部結節或病灶進行低劑量 CT 檢查，并根據病灶的類型和大小進行了分類（如：實性、部分實性及非實性），制定了不同的篩查和隨訪策略。美國的肺癌疾病譜與我國有較大差別，實性病灶為最常見病灶[13]，其次為亞實性結節。而亞實性結節可進一步分為非實性結節（nonsolid nodules），也稱之為磨玻璃病灶（ground-glass opacities，GGOs）或者磨玻璃結節（ground-glass nodules，GGNs）；部分實性結節（part-solid nodules），也稱之為混雜結節（mixed nodules），同時具有實性和磨玻璃的成分[14-15]。根據病灶發現的時機及發現時的具體情況，2020 版 NCCN 指南進行了詳細的分類描述。
2.1 低劑量 CT 首次發現病灶的隨訪策略
2.1.1 良性和感染的病灶
指南推薦在 1～3 個月內復查低劑量 CT，如病灶完全消散則每年進行低劑量 CT 篩查；如病灶正在消散則 3～6 個月后復查低劑量 CT，直至其穩定后，每年復查低劑量 CT；如病灶持續存在，或者首次發現即考慮惡性可能，則根據首次發現病灶的不同類型，NCCN 肺癌篩查指南制定了不同的隨訪策略。
2.1.2 實性結節性病灶
根據結節大小，分別采取不同的隨訪策略。
（1）對于≤5 mm 的實性結節，指南推薦每年進行低劑量 CT 隨訪，直至篩查對象不再為肺癌潛在患者（關于隨訪終止時間目前尚無明確定論）。
（2）對于 6～7 mm 的實性結節，指南推薦間隔 6 個月進行低劑量 CT 隨訪。
（3）對于 8～14 mm 的實性結節，指南推薦間隔 3 個月進行低劑量 CT 隨訪或者直接進行正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）篩查（PET-CT 對<8 mm 的結節敏感性和特異性均較差），對于 PET-CT 高度懷疑惡性者，考慮活檢或者手術切除，而惡性低可能性者推薦間隔 3 個月進行低劑量 CT 隨訪。
（4）對于>15 mm 的實性結節，指南推薦進行常規劑量增強 CT 和/或 PET-CT 篩查，同樣高度懷疑惡性者，考慮活檢或者手術切除，而惡性低可能性者推薦間隔 3 個月進行低劑量 CT 隨訪。
（5）對于支氣管腔內實性結節，建議 1 個月內復查低劑量 CT，如無變化，建議行支氣管鏡檢查。
2.1.3 部分實性結節性病灶
根據結節大小，分別采取不同的隨訪策略。
（1）對于≤5 mm 的部分實性結節，指南推薦每年進行低劑量 CT 隨訪，直至篩查對象不再為肺癌潛在患者（關于隨訪終止時間目前尚無明確定論）。
（2）對于≥6 mm，實性成分≤5 mm 的部分實性結節，指南推薦間隔 6 個月進行低劑量 CT 隨訪。
（3）對于≥6 mm，實性成分為 6～7 mm 的部分實性結節，指南推薦間隔 3 個月進行低劑量 CT 隨訪或者直接進行 PET-CT 篩查，對于 PET-CT 高度懷疑惡性者，考慮活檢或者手術切除，而惡性低可能性者推薦間隔 3 個月進行低劑量 CT 隨訪。
（4）對于實性成分≥8 mm，無論其結節大小，指南推薦進行常規劑量增強 CT 和/或 PET-CT 篩查，高度懷疑惡性者，考慮活檢或者手術切除，而惡性低可能性者推薦間隔 3 個月進行低劑量 CT 隨訪。
2.1.4 非實性結節（磨玻璃結節）病灶
根據結節大小，分別采取不同的隨訪策略。
（1）對于≤19 mm 的非實性結節，指南推薦每年進行低劑量 CT 隨訪，直至篩查對象不再為肺癌潛在患者（關于隨訪終止時間目前尚無明確定論）。
（2）對于≥20 mm 的非實性結節，指南推薦間隔 6 個月進行低劑量 CT 隨訪。
值得注意的是，即使因高度懷疑為惡性腫瘤行活檢或手術切除明確為良性，此類人群仍然需要每年低劑量 CT 篩查，直至篩查對象不再為肺癌潛在患者（關于隨訪終止時間目前尚無明確定論）。
2.2 隨訪過程中的診療策略
根據患者在隨訪過程中病灶發生的相應變化，NCCN 肺癌篩查指南制定了不同的隨訪策略。
2.2.1 無變化的實性結節
對于隨訪過程中無變化的實性結節，根據其大小分別采取不同的隨訪策略。
（1）對于≤7 mm 的實性結節，指南推薦每年進行低劑量 CT 隨訪。
（2）對于 8～14 mm 的實性結節，指南推薦間隔 6 個月進行低劑量 CT 隨訪，如無變化則每年進行一次篩查。
（3）對于≥15 mm 的實性結節，指南推薦間隔 6 個月進行低劑量 CT 隨訪，如無變化則每年進行一次篩查，或者直接進行 PET-CT 篩查，對于 PET-CT 高度懷疑惡性者，考慮活檢或者手術切除。
（4）既往多次每年篩查均無變化者，繼續每年低劑量 CT 篩查即可。
2.2.2 新增實性結節
對于隨訪過程中出現新增實性結節，根據其大小分別采取不同的隨訪策略。
（1）對于≤3 mm 新增實性結節者，指南推薦每年進行低劑量 CT 隨訪。
（2）對于 4～5 mm 新增實性結節者，指南推薦間隔 6 個月進行低劑量 CT 隨訪。
（3）對于 6～7 mm 新增實性結節者，指南推薦間隔 3 個月進行低劑量 CT 隨訪。
（4）對于≥8 mm 新增實性結節者，指南推薦進行常規劑量增強 CT 和/或 PET-CT 篩查，高度懷疑惡性者，考慮活檢或者手術切除，而惡性低可能性者推薦間隔 3 個月進行低劑量 CT 隨訪。
2.2.3 增大的實性結節
對于隨訪過程中增大的實性結節（增大>1.5 mm），根據其大小，采取不同的隨訪策略。
（1）對于≤7 mm 者，指南推薦間隔 3 個月進行低劑量 CT 隨訪。
（2）對于≥8 mm 者，指南推薦進行常規劑量增強 CT 和/或 PET-CT 篩查，高度懷疑惡性者，考慮活檢或者手術切除，而惡性低可能性者推薦間隔 3 個月進行低劑量 CT 隨訪。
2.2.4 無變化的部分實性結節
對于隨訪過程中無變化的部分實性結節，根據其大小，采取不同的隨訪策略。
（1）對于≤5 mm，或者≥6 mm，實性成分 6～7 mm 的部分實性結節，指南推薦每年進行低劑量 CT 隨訪。
（2）對于≥6 mm，實性成分≥8 mm 的部分實性結節，指南推薦間隔 6 個月進行低劑量 CT 隨訪，如無變化則每年進行一次篩查；或者直接進行 PET-CT 篩查，對于 PET-CT 高度懷疑惡性者，考慮活檢或者手術切除。
（3）對于隨訪過程中始終無變化的部分實性結節，則繼續每年低劑量 CT 篩查。
2.2.5 增大或新增部分實性結節
對于隨訪過程中增大（實性增大>1.5 mm）或者新增的部分實性結節，根據其大小，采取不同的隨訪策略。
（1）對于≤5 mm 的新增部分實性結節，指南推薦間隔 6 個月進行低劑量 CT 隨訪。
（2）對于≥6 mm，實性成分≤3 mm 的部分實性結節，指南推薦間隔 3 個月進行低劑量 CT 隨訪。
（3）對于實性成分≥4 mm 的部分實性結節，指南推薦進行常規劑量增強 CT 和/或 PET-CT 篩查，高度懷疑惡性者，考慮活檢或者手術切除，而惡性低可能性者推薦間隔 3 個月進行低劑量 CT 隨訪。
2.2.6 無變化后新增非實性結節
對于隨訪過程中無變化后新增的非實性結節，根據其大小，采取不同的隨訪策略。
（1）對于≤19 mm 的非實性結節，指南推薦每年進行低劑量 CT 隨訪。
（2）對于≥20 mm 的非實性結節，指南推薦間隔 6 個月進行低劑量 CT 隨訪，如無變化，改為每年進行低劑量 CT 隨訪。
2.2.7 增大的非實性結節
對于隨訪過程中增大的非實性結節（增大>1.5 mm），根據其大小，采取不同的隨訪策略。
（1）對于≤19 mm 的非實性結節，指南推薦間隔 6 個月進行低劑量 CT 隨訪。
（2）對于≥20 mm 的非實性結節，指南推薦間隔 6 個月進行低劑量 CT 隨訪，也可以考慮進行病理活檢或者手術切除明確病理。
值得注意的是，即使因高度懷疑為惡性腫瘤行活檢或手術切除明確為良性，此類人群仍然需要每年進行低劑量 CT 篩查，直至篩查對象不再為肺癌潛在患者（關于隨訪終止時間目前尚無明確定論）。
與 2013 年美國胸科醫師學會（American College of Chest Physicians，ACCP）[16]發布的指南相比，2020 版 NCCN 肺癌篩查指南在實性病灶的隨訪策略上描述更為細致。ACCP 指南主要將實體結節的大小分為≤4 mm、4～6 mm、6～8 mm 和>8 mm，根據大小的不同對患者進行進一步診療。NCCN 指南對于>8 mm 的病灶以及不同類型結節在隨訪過程中的不同情況進行了分類描述，更具有臨床指導意義。對于亞實性結節，本版指南對病灶大小及實性成分大小均進行了規定和描述，較 ACCP 指南更為精細，在臨床工作中更具有實際操作性。
從此版 NCCN 指南推薦來看，由于肺癌疾病譜的不同，此版本指南對于非實性結節（純磨玻璃結節）的處理更偏向于隨訪，而非進一步的手術干預。ACCP 指南沒有給出對于非實性結節的具體隨訪策略，只是建議<5 mm 的純磨玻璃結節無需進一步隨訪。此版本 NCCN 指南將隨訪的閾值定為 2 cm，主要依據是，隨訪過程中不消散或者增大的非實性結節手術后病理大多為原位腺癌和微浸潤腺癌，如完整切除后，此兩類情況患者 5 年生存率幾乎為 100%[7]。
2.3 對于多發病灶的隨訪策略
目前對于多發結節的隨訪，主要是根據優勢病灶（體積最大或者實性成分最多）的情況采取相應的隨訪策略。
3 肺癌篩選策略的利益和風險
進行肺癌篩查的主要目的是對肺癌進行早期診斷，從而將其治愈或者最大程度延長患者的有效生命。其潛在的巨大利益在于降低肺癌患者的死亡率，同時最大程度提高患者的生活質量[17-18]。隨機對照研究[4]提示在高風險選擇性人群中進行低劑量 CT 篩查，肺癌的死亡風險降低達 20%。同時肺癌篩查還可能發現肺癌以外的惡性腫瘤。而提高生活質量主要體現在：降低疾病相關死亡率、降低治療相關死亡率、促使篩查人群改變影響健康的生活方式、減少焦慮和心理負擔。
值得臨床胸外科醫師注意的是肺癌篩查及隨訪中存在風險，低劑量 CT 篩查中可預測的風險有：（1）假陽性結果導致不必要的檢查甚至是侵入性的干預（包括手術），增加了經濟負擔，同時也增加了患者精神上的痛苦，降低了患者生活質量；（2）假陰性結果可能延誤肺癌的診斷，耽誤患者的治療；（3）對于小的侵襲性腫瘤的無效檢查（可能已經發生轉移，導致對延長生存時間無意義的隨訪）；（4）對于惰性病灶的無效檢查，此類病灶無需治療也不會對患者生命產生任何影響；（5）不確定結果的產生，導致重復多次檢查；（6）沒有必要的放射線暴露；（7）診斷操作中的并發癥。因此，在制定篩查和隨訪策略時，應根據患者的實際情況將風險和利益做出評估和決策，避免不必要的經濟和心理負擔以及可能出現的并發癥。
4 總結
肺癌低劑量 CT 篩查是一個復雜且值得討論的議題，隨機對照研究提示在高風險選擇性人群中進行低劑量 CT 篩查，肺癌的死亡風險降低達 20%。臨床胸外科醫師應該熟知肺癌低劑量 CT 篩查指南的相關內容，為臨床患者或者受篩查人群提供專業建議，同時應該了解低劑量 CT 篩查的利益和風險，在權衡利益和風險后為患者或受篩查人群制定最為合適和有效的篩查和隨訪策略。
利益沖突：無。
肺癌已成為世界范圍內的主要致死性惡性腫瘤，其發病率不斷升高，引起了廣泛的關注[1-2]。肺癌的 5 年生存率僅為 19%，主要原因是較多患者在被診斷為肺癌時已處于進展期[3]，有效的篩查可以更早地發現肺癌，使患者在無相關癥狀時，及時發現病灶，提供更有效的治療，從而降低肺癌的死亡率[4]。相關研究資料已明確支持低劑量 CT 作為肺癌篩查的標準方式，可在高危人群中開展篩查并更早發現肺癌的發生[5-6]。NCCN 自 2011 年開始制定和公布肺癌篩查的指南，至今每年至少作一次版本更新。指南內容主要包括：（1）具體描述肺癌發生的高危因素；（2）推薦具有高危因素的患者進行選擇性肺癌篩查；（3）對于發現肺部結節或病灶患者，提供其首次發現及序貫隨訪的相關評估和隨訪指南；（4）描述胸部低劑量 CT 在肺癌篩查中的具體規范和影像要求；（5）描述低劑量 CT 篩查的優勢和風險。此版本 NCCN 肺癌篩查指南主要的篩查目標為最常見的非小細胞肺癌即肺腺癌[7]，同時覆蓋了其他類型的原發性肺惡性腫瘤，以及轉移性惡性腫瘤等。開展篩查的主要目的在于，在肺癌已發生而還未產生癥狀時及時干預，使用有效治療手段從而降低肺癌的死亡率。篩查工作必須使篩查的目標對象獲益，使其有效生存期延長，并提高其生活質量。篩查過程中的假陽性率應盡可能低，從而避免不必要的重復檢查給篩查個體帶來的精神和經濟負擔，以及對社會資源的浪費。因此篩查的目標是：（1）提高肺癌檢出率，提高肺癌生存率；（2）具有科學的有效性（有合理的敏感性和特異性）；（3）具有低風險、可重復性、易操作性和較合理的經濟效應。本文將從肺癌篩查目標選擇、具體篩查方法及篩查的利益和風險等方面對 2020 版 NCCN 肺癌篩查指南進行解讀。但值得注意的是，此指南的數據主要來源于美國 SEER 數據庫，由于疾病譜的不同，在臨床應用中應結合我國國情。
1 肺癌的危險因素及評估
肺癌篩查策略首先需要確定篩查的目標人群，就是要先將大眾中的高危人群篩選出來，從而進行進一步的檢查和檢測來提高檢出效率。2020 版 NCCN 肺癌篩查指南對肺癌的高危因素進行更為詳細的描述，并對人群進行更為準確的分類。
1.1 肺癌的危險因素
肺癌的危險因素包括：吸煙（包括二手煙），職業性致癌物質的暴露（砷、鉻、石棉、鎳、鎘、鈹、二氧化硅、柴油廢氣、煤油煙等）[8-9]，氡的暴露，既往惡性腫瘤病史（如肺癌、淋巴瘤、吸煙相關惡性腫瘤，如：膀胱癌及頭頸部腫瘤等）[10]，肺癌家族史[11-12]，肺部相關疾病史（慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化），激素替代治療（女性）。
1.2 篩查人群的危險度分組
根據患者的不同情況，篩查前對目標人群進行評估和危險程度分級，將目標人群分為高、中、低危險組，僅對高危險組進行進一步的篩查和檢測，從而提高檢出效率，減少不必要的精神和經濟負擔。高危險組人群又因其風險暴露的不同被分為兩個不同的亞組，對其分別采取不同的篩查策略。
高危險組 1 的入組標準：55～77 歲；30 包/年或以上吸煙史；具有吸煙史，而戒煙時間短于 15 年。新版中將年齡從 74 歲增加到了 77 歲，主要考慮到人群預期壽命延長的原因。對于此類人群，指南推薦進行低劑量 CT 篩查，且即使首次檢查為陰性或者結節大小未達到進一步檢查標準，仍然推薦每年進行低劑量 CT 篩查。
高危險組 2 的入組標準：50 歲或者以上；20 包/年或以上吸煙史；有至少一條高危因素（二手煙除外）。對于此類人群，指南推薦進行低劑量 CT 篩查。
中危險組的入組標準：50 歲或者以上；20 包/年或以上吸煙史（包括二手煙暴露）；無其他高危因素。指南不推薦對此類患者進行低劑量 CT 篩查。
低危險組的入組標準：50 歲以下；20 包/年以下吸煙史。指南不推薦對此類患者進行低劑量 CT 篩查。
2 不同類型肺部結節篩查和隨訪策略
NCCN 肺癌篩查指南建議對無鈣化的肺部結節或病灶進行低劑量 CT 檢查，并根據病灶的類型和大小進行了分類（如：實性、部分實性及非實性），制定了不同的篩查和隨訪策略。美國的肺癌疾病譜與我國有較大差別，實性病灶為最常見病灶[13]，其次為亞實性結節。而亞實性結節可進一步分為非實性結節（nonsolid nodules），也稱之為磨玻璃病灶（ground-glass opacities，GGOs）或者磨玻璃結節（ground-glass nodules，GGNs）；部分實性結節（part-solid nodules），也稱之為混雜結節（mixed nodules），同時具有實性和磨玻璃的成分[14-15]。根據病灶發現的時機及發現時的具體情況，2020 版 NCCN 指南進行了詳細的分類描述。
2.1 低劑量 CT 首次發現病灶的隨訪策略
2.1.1 良性和感染的病灶
指南推薦在 1～3 個月內復查低劑量 CT，如病灶完全消散則每年進行低劑量 CT 篩查；如病灶正在消散則 3～6 個月后復查低劑量 CT，直至其穩定后，每年復查低劑量 CT；如病灶持續存在，或者首次發現即考慮惡性可能，則根據首次發現病灶的不同類型，NCCN 肺癌篩查指南制定了不同的隨訪策略。
2.1.2 實性結節性病灶
根據結節大小，分別采取不同的隨訪策略。
（1）對于≤5 mm 的實性結節，指南推薦每年進行低劑量 CT 隨訪，直至篩查對象不再為肺癌潛在患者（關于隨訪終止時間目前尚無明確定論）。
（2）對于 6～7 mm 的實性結節，指南推薦間隔 6 個月進行低劑量 CT 隨訪。
（3）對于 8～14 mm 的實性結節，指南推薦間隔 3 個月進行低劑量 CT 隨訪或者直接進行正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）篩查（PET-CT 對<8 mm 的結節敏感性和特異性均較差），對于 PET-CT 高度懷疑惡性者，考慮活檢或者手術切除，而惡性低可能性者推薦間隔 3 個月進行低劑量 CT 隨訪。
（4）對于>15 mm 的實性結節，指南推薦進行常規劑量增強 CT 和/或 PET-CT 篩查，同樣高度懷疑惡性者，考慮活檢或者手術切除，而惡性低可能性者推薦間隔 3 個月進行低劑量 CT 隨訪。
（5）對于支氣管腔內實性結節，建議 1 個月內復查低劑量 CT，如無變化，建議行支氣管鏡檢查。
2.1.3 部分實性結節性病灶
根據結節大小，分別采取不同的隨訪策略。
（1）對于≤5 mm 的部分實性結節，指南推薦每年進行低劑量 CT 隨訪，直至篩查對象不再為肺癌潛在患者（關于隨訪終止時間目前尚無明確定論）。
（2）對于≥6 mm，實性成分≤5 mm 的部分實性結節，指南推薦間隔 6 個月進行低劑量 CT 隨訪。
（3）對于≥6 mm，實性成分為 6～7 mm 的部分實性結節，指南推薦間隔 3 個月進行低劑量 CT 隨訪或者直接進行 PET-CT 篩查，對于 PET-CT 高度懷疑惡性者，考慮活檢或者手術切除，而惡性低可能性者推薦間隔 3 個月進行低劑量 CT 隨訪。
（4）對于實性成分≥8 mm，無論其結節大小，指南推薦進行常規劑量增強 CT 和/或 PET-CT 篩查，高度懷疑惡性者，考慮活檢或者手術切除，而惡性低可能性者推薦間隔 3 個月進行低劑量 CT 隨訪。
2.1.4 非實性結節（磨玻璃結節）病灶
根據結節大小，分別采取不同的隨訪策略。
（1）對于≤19 mm 的非實性結節，指南推薦每年進行低劑量 CT 隨訪，直至篩查對象不再為肺癌潛在患者（關于隨訪終止時間目前尚無明確定論）。
（2）對于≥20 mm 的非實性結節，指南推薦間隔 6 個月進行低劑量 CT 隨訪。
值得注意的是，即使因高度懷疑為惡性腫瘤行活檢或手術切除明確為良性，此類人群仍然需要每年低劑量 CT 篩查，直至篩查對象不再為肺癌潛在患者（關于隨訪終止時間目前尚無明確定論）。
2.2 隨訪過程中的診療策略
根據患者在隨訪過程中病灶發生的相應變化，NCCN 肺癌篩查指南制定了不同的隨訪策略。
2.2.1 無變化的實性結節
對于隨訪過程中無變化的實性結節，根據其大小分別采取不同的隨訪策略。
（1）對于≤7 mm 的實性結節，指南推薦每年進行低劑量 CT 隨訪。
（2）對于 8～14 mm 的實性結節，指南推薦間隔 6 個月進行低劑量 CT 隨訪，如無變化則每年進行一次篩查。
（3）對于≥15 mm 的實性結節，指南推薦間隔 6 個月進行低劑量 CT 隨訪，如無變化則每年進行一次篩查，或者直接進行 PET-CT 篩查，對于 PET-CT 高度懷疑惡性者，考慮活檢或者手術切除。
（4）既往多次每年篩查均無變化者，繼續每年低劑量 CT 篩查即可。
2.2.2 新增實性結節
對于隨訪過程中出現新增實性結節，根據其大小分別采取不同的隨訪策略。
（1）對于≤3 mm 新增實性結節者，指南推薦每年進行低劑量 CT 隨訪。
（2）對于 4～5 mm 新增實性結節者，指南推薦間隔 6 個月進行低劑量 CT 隨訪。
（3）對于 6～7 mm 新增實性結節者，指南推薦間隔 3 個月進行低劑量 CT 隨訪。
（4）對于≥8 mm 新增實性結節者，指南推薦進行常規劑量增強 CT 和/或 PET-CT 篩查，高度懷疑惡性者，考慮活檢或者手術切除，而惡性低可能性者推薦間隔 3 個月進行低劑量 CT 隨訪。
2.2.3 增大的實性結節
對于隨訪過程中增大的實性結節（增大>1.5 mm），根據其大小，采取不同的隨訪策略。
（1）對于≤7 mm 者，指南推薦間隔 3 個月進行低劑量 CT 隨訪。
（2）對于≥8 mm 者，指南推薦進行常規劑量增強 CT 和/或 PET-CT 篩查，高度懷疑惡性者，考慮活檢或者手術切除，而惡性低可能性者推薦間隔 3 個月進行低劑量 CT 隨訪。
2.2.4 無變化的部分實性結節
對于隨訪過程中無變化的部分實性結節，根據其大小，采取不同的隨訪策略。
（1）對于≤5 mm，或者≥6 mm，實性成分 6～7 mm 的部分實性結節，指南推薦每年進行低劑量 CT 隨訪。
（2）對于≥6 mm，實性成分≥8 mm 的部分實性結節，指南推薦間隔 6 個月進行低劑量 CT 隨訪，如無變化則每年進行一次篩查；或者直接進行 PET-CT 篩查，對于 PET-CT 高度懷疑惡性者，考慮活檢或者手術切除。
（3）對于隨訪過程中始終無變化的部分實性結節，則繼續每年低劑量 CT 篩查。
2.2.5 增大或新增部分實性結節
對于隨訪過程中增大（實性增大>1.5 mm）或者新增的部分實性結節，根據其大小，采取不同的隨訪策略。
（1）對于≤5 mm 的新增部分實性結節，指南推薦間隔 6 個月進行低劑量 CT 隨訪。
（2）對于≥6 mm，實性成分≤3 mm 的部分實性結節，指南推薦間隔 3 個月進行低劑量 CT 隨訪。
（3）對于實性成分≥4 mm 的部分實性結節，指南推薦進行常規劑量增強 CT 和/或 PET-CT 篩查，高度懷疑惡性者，考慮活檢或者手術切除，而惡性低可能性者推薦間隔 3 個月進行低劑量 CT 隨訪。
2.2.6 無變化后新增非實性結節
對于隨訪過程中無變化后新增的非實性結節，根據其大小，采取不同的隨訪策略。
（1）對于≤19 mm 的非實性結節，指南推薦每年進行低劑量 CT 隨訪。
（2）對于≥20 mm 的非實性結節，指南推薦間隔 6 個月進行低劑量 CT 隨訪，如無變化，改為每年進行低劑量 CT 隨訪。
2.2.7 增大的非實性結節
對于隨訪過程中增大的非實性結節（增大>1.5 mm），根據其大小，采取不同的隨訪策略。
（1）對于≤19 mm 的非實性結節，指南推薦間隔 6 個月進行低劑量 CT 隨訪。
（2）對于≥20 mm 的非實性結節，指南推薦間隔 6 個月進行低劑量 CT 隨訪，也可以考慮進行病理活檢或者手術切除明確病理。
值得注意的是，即使因高度懷疑為惡性腫瘤行活檢或手術切除明確為良性，此類人群仍然需要每年進行低劑量 CT 篩查，直至篩查對象不再為肺癌潛在患者（關于隨訪終止時間目前尚無明確定論）。
與 2013 年美國胸科醫師學會（American College of Chest Physicians，ACCP）[16]發布的指南相比，2020 版 NCCN 肺癌篩查指南在實性病灶的隨訪策略上描述更為細致。ACCP 指南主要將實體結節的大小分為≤4 mm、4～6 mm、6～8 mm 和>8 mm，根據大小的不同對患者進行進一步診療。NCCN 指南對于>8 mm 的病灶以及不同類型結節在隨訪過程中的不同情況進行了分類描述，更具有臨床指導意義。對于亞實性結節，本版指南對病灶大小及實性成分大小均進行了規定和描述，較 ACCP 指南更為精細，在臨床工作中更具有實際操作性。
從此版 NCCN 指南推薦來看，由于肺癌疾病譜的不同，此版本指南對于非實性結節（純磨玻璃結節）的處理更偏向于隨訪，而非進一步的手術干預。ACCP 指南沒有給出對于非實性結節的具體隨訪策略，只是建議<5 mm 的純磨玻璃結節無需進一步隨訪。此版本 NCCN 指南將隨訪的閾值定為 2 cm，主要依據是，隨訪過程中不消散或者增大的非實性結節手術后病理大多為原位腺癌和微浸潤腺癌，如完整切除后，此兩類情況患者 5 年生存率幾乎為 100%[7]。
2.3 對于多發病灶的隨訪策略
目前對于多發結節的隨訪，主要是根據優勢病灶（體積最大或者實性成分最多）的情況采取相應的隨訪策略。
3 肺癌篩選策略的利益和風險
進行肺癌篩查的主要目的是對肺癌進行早期診斷，從而將其治愈或者最大程度延長患者的有效生命。其潛在的巨大利益在于降低肺癌患者的死亡率，同時最大程度提高患者的生活質量[17-18]。隨機對照研究[4]提示在高風險選擇性人群中進行低劑量 CT 篩查，肺癌的死亡風險降低達 20%。同時肺癌篩查還可能發現肺癌以外的惡性腫瘤。而提高生活質量主要體現在：降低疾病相關死亡率、降低治療相關死亡率、促使篩查人群改變影響健康的生活方式、減少焦慮和心理負擔。
值得臨床胸外科醫師注意的是肺癌篩查及隨訪中存在風險，低劑量 CT 篩查中可預測的風險有：（1）假陽性結果導致不必要的檢查甚至是侵入性的干預（包括手術），增加了經濟負擔，同時也增加了患者精神上的痛苦，降低了患者生活質量；（2）假陰性結果可能延誤肺癌的診斷，耽誤患者的治療；（3）對于小的侵襲性腫瘤的無效檢查（可能已經發生轉移，導致對延長生存時間無意義的隨訪）；（4）對于惰性病灶的無效檢查，此類病灶無需治療也不會對患者生命產生任何影響；（5）不確定結果的產生，導致重復多次檢查；（6）沒有必要的放射線暴露；（7）診斷操作中的并發癥。因此，在制定篩查和隨訪策略時，應根據患者的實際情況將風險和利益做出評估和決策，避免不必要的經濟和心理負擔以及可能出現的并發癥。
4 總結
肺癌低劑量 CT 篩查是一個復雜且值得討論的議題，隨機對照研究提示在高風險選擇性人群中進行低劑量 CT 篩查，肺癌的死亡風險降低達 20%。臨床胸外科醫師應該熟知肺癌低劑量 CT 篩查指南的相關內容，為臨床患者或者受篩查人群提供專業建議，同時應該了解低劑量 CT 篩查的利益和風險，在權衡利益和風險后為患者或受篩查人群制定最為合適和有效的篩查和隨訪策略。
利益沖突：無。