引用本文： 白松杰, 曾冰, 黃志勇. 2019 年歐洲加速康復外科協會《心臟手術圍術期管理指南》解讀. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(2): 206-208. doi: 10.7507/1007-4848.201912001 復制
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）最早由丹麥學者 Kehlet 提出，旨在通過多學科、多模式的圍術期干預措施，減輕手術應激反應，減少術后并發癥[1]。ERAS 最早應用于結直腸外科，鑒于其可以有效縮短患者住院時間，節省醫療資源，目前已擴展至骨科、婦科、泌尿外科及心胸外科等多個領域[2]。2019 年 5 月，歐洲 ERAS 協會首次發布了《心臟手術圍術期管理指南》[3]，基于目前的臨床證據，指南對心臟外科圍術期干預措施做出了詳細推薦，現就該指南解讀如下。
1 術前策略
1.1 術前糖化血紅蛋白（HbA1c）檢測
指南建議術前檢測 HbA1c 用于輔助心臟手術患者的風險評估（Ⅱa 類推薦，C-LD 級證據）。HbA1c 可以反映患者近 1～2 個月的血糖平均水平，研究表明術前 HbA1c>7% 將顯著增加心臟手術患者術后感染及延長住院時間[4]。對于術前 HbA1c 偏高的患者，應當采取更為嚴密的圍術期血糖監測，避免高血糖的發生。
1.2 術前白蛋白檢測
血清白蛋白可以反映患者營養及肝功能狀況，研究表明低白蛋白血癥與心臟術后并發癥及死亡率密切相關[5]。指南同樣建議術前檢測白蛋白用于輔助心臟手術患者風險評估（Ⅱa 類推薦，C-LD 級證據）。
雖然目前證據等級偏低，但 HbA1c 和白蛋白仍有望成為未來心臟手術患者術前評估的輔助指標之一。
1.3 糾正術前營養不良
心臟手術創傷大，術后機械通氣時間及 ICU 住院時間長，營養支持治療是促進患者術后康復的重要環節。然而目前關于糾正心臟手術患者術前營養不良的臨床證據不足，指南建議在條件允許的情況下糾正術前營養不良（Ⅱa 類推薦，C-LD 級證據）。
1.4 術前禁食禁飲及口服碳水化合物飲品
在非心臟手術中，術前縮短禁食禁飲時間和口服碳水化合物飲品是 ERAS 的推薦措施[6-7]。然而，在心臟手術中此類研究非常有限，臨床證據不足。因此，指南建議在全身麻醉前 2～4 h 可適量飲用清水（Ⅱb 類推薦，C-LD 級證據）；術前 2 h 口服碳水化合物飲品（Ⅱb 類推薦，C-LD 級證據）。值得注意的是大多數心臟中心術中采取經食管超聲心動圖監測，而縮短禁食禁飲時間和口服碳水化合物飲品是否會對其產生不利影響還需要更多的研究予以證明。
1.5 術前宣教
術前宣教是 ERAS 的重要環節，充分的術前宣教可以幫助患者了解手術信息，緩解其緊張、恐懼的情緒，促進術后康復。指南建議可以通過不同的方式加強心臟手術患者的術前宣教（Ⅱa 類推薦，C-LD 級證據）。
1.6 預康復
預康復是指通過術前合理運動鍛煉，增加機體抵御手術應激的能力，使患者術后更快恢復至術前水平[8]。然而，目前將預康復應用于心臟手術的研究較少，指南建議在心臟手術前實施預康復（Ⅱa 類推薦，B-NR 級證據）。ERAS 的實施離不開多學科的相互協作，預康復的實施同樣也需要康復科醫生的參與和努力。
1.7 術前戒煙、戒酒
吸煙和飲酒都將增加術后并發癥及死亡率，在非心臟手術中，術前戒煙、戒酒 4 周是 ERAS 的推薦措施[7]，指南同樣建議將其應用于心臟手術（Ⅰ類推薦，C-LD 級證據）。
2 術中策略
2.1 減少手術部位感染
心臟手術是高度無菌手術，然而，正中切口創面大，加之體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）、機械通氣及 ICU 住院時間長等因素，術后感染仍是心臟術后常見的并發癥。術后感染將延長抗生素使用時間和住院時間，不利于術后康復[9]。指南針對減少手術部位感染推薦了集束化治療方案；見表 1。
表1
手術部位感染集束化治療方案
2.2 避免體溫過高
CPB 心臟手術需經歷降溫復溫的過程，體溫過高（核心體溫>37.9℃）將增加術后感染及認知功能障礙的發生率，指南建議 CPB 期間緩慢復溫，避免體溫過高（Ⅲ 類推薦，B-R 級證據）。
2.3 胸骨固定
心臟直視手術多經正中開胸路徑，考慮成本原因，大多數心臟外科醫生采取鋼絲環扎法關胸。然而，鋼絲環扎法無法良好固定胸骨，研究[10]報道采用鋼板固定可以減少術后疼痛及胸骨并發癥，促進胸骨愈合。指南建議對于正中開胸的心臟手術患者采用鋼板固定，特別是對于高風險的患者（Ⅱa 類推薦，B-R 級證據）。
2.4 使用氨甲環酸和 6-氨基己酸
圍術期低溫、血液稀釋、血小板激活及凝血因子消耗等都將增加心臟手術患者出血的風險，也使心臟外科成為臨床異體輸血最多的科室之一。輸血可以糾正貧血及凝血功能障礙，然而也會增加術后并發癥及死亡率，有效的血液保護對改善患者預后至關重要。指南建議術中應用氨甲環酸或 6-氨基己酸等抗纖維蛋白溶解藥物，最大劑量不應超過 100 mg/kg（Ⅰ 類推薦，A 級證據）。然而，指南未對其他血液保護措施做出推薦，心臟外科的血液保護同樣也需要多學科、多模式的干預，具體可參考歐洲心胸外科協會/歐洲心胸外科麻醉協會發布的《成人心臟手術血液管理指南》[11]。
3 術后策略
3.1 圍術期血糖管理
高血糖可能增加術后感染及缺血等不良事件發生率，而低血糖則可能導致神經系統并發癥[12]。研究[13]表明嚴格控制血糖可以減少術后并發癥，指南建議在心臟手術圍術期采用血糖控制策略（Ⅰ 類推薦，B-R 級證據），當血糖超過 8.88～9.99 mmol/L 時建議采用胰島素治療（Ⅱa 類推薦，B-NR 級證據）。
3.2 疼痛管理
CPB 心臟手術多經正中開胸，手術切口大，術后疼痛劇烈。疼痛不利于術后早期活動，并且會降低患者滿意度。ERAS 術后多采用多模式鎮痛，旨在聯合多種鎮痛藥物及方法，增加鎮痛效果，減少阿片類藥物使用。基于目前的證據，指南建議術后可以采用對乙酰氨基酚、曲馬多、右美托咪定、普瑞巴林或加巴噴丁進行鎮痛（Ⅰ 類推薦，B-NR 級證據）。
3.3 術后譫妄監測
術后譫妄是心臟手術常見的并發癥，其發病率高達 26%～52%。術后譫妄將延長患者住院時間，增加術后死亡率，嚴重影響患者康復。目前尚無證據支持預防性使用抗精神病藥物可以減少術后譫妄，因此，指南建議加強術后譫妄監測，推薦每輪護理換班至少進行一次譫妄評估（Ⅰ 類推薦，B-NR 級證據）。
3.4 體溫管理
術后低體溫會增加出血和感染的風險，指南建議采用溫毯、升高室溫及加溫輸液等綜合措施預防術后低體溫（Ⅰ 類推薦，B-NR 級證據）。
3.5 保持胸腔引流管通暢
術后胸腔引流管堵塞將增加感染和血胸的風險，指南建議在不破壞無菌區的條件下保持胸腔引流管通暢（Ⅰ 類推薦，B-NR 級證據），同時不建議破壞無菌區以清除血凝塊（Ⅲa 類推薦，B-R 級證據）。
3.6 預防術后血栓
術后抗凝在心臟外科一直以來都備受爭議，過早抗凝可能增加患者出血風險，而抗凝不足則可能增加患者栓塞的風險。指南建議從術后 1 d 直至出院，在止血滿意后盡早采用藥物預防血栓（Ⅱa 類推薦，C-LD 級證據）。
3.7 拔管策略
指南建議術后 6 h 內早期拔管（Ⅱa 類推薦，B-NR 級證據）。麻醉醫生可以通過快通道麻醉技術，減少術中阿片類藥物的使用，采取時間導向的拔管策略實現術后 6 h 內早期拔管。早期拔管可以減少術后肺部感染，縮短 ICU 住院時間，但也可能增加二次插管的風險。研究表明出血、CPB 時間延長及血流動力學不穩定是心臟手術患者術后早期拔管失敗的主要原因[14]。對于高風險患者，監護室醫生應當在患者呼吸循環平穩后適時拔管。
3.8 早期識別術后急性腎損傷
心臟術后急性腎損傷發病率高達 7%～40%，急性腎損傷顯著延長患者 ICU 住院時間和增加住院費用[15]，指南建議檢測基質金屬蛋白酶組織抑制物-2 或胰島素樣生長因子結合蛋白-7 等生物學標志物，早期識別術后急性腎損傷（Ⅱa 類推薦，B-R 級證據）。
3.9 目標導向液體治療
目標導向液體治療是以血流動力學指標為導向，在保證組織器官灌注的情況下，實現精準補液，從而避免輸液過多或不足帶來的危害。大量臨床證據表明目標導向液體治療可以減少術后并發癥[16]，指南同樣建議將其應用于心臟手術（Ⅰ 類推薦，B-R 級證據）。
4 結語
歐洲 ERAS 協會首次發布的《心臟手術圍術期管理指南》對心臟手術圍術期干預措施做出了詳細推薦，對 ERAS 在心臟外科的實施有重要參考價值。相比其他外科，心臟外科 ERAS 有其獨特性，如血液管理、術后譫妄監測及早期拔管。然而，大部分干預措施臨床證據不足，推薦等級偏低，如術前禁食禁飲、口服碳水化合物飲品及預康復。此外，指南未對微創手術、自體血回收、術中經食管超聲、肺保護性通氣、術后早期活動及 ERAS 的質量控制等方面做出推薦。總而言之，在心臟外科開展 ERAS 是大勢所趨，在未來，還需要更多高質量的研究補充目前的證據空白。
利益沖突：無。
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）最早由丹麥學者 Kehlet 提出，旨在通過多學科、多模式的圍術期干預措施，減輕手術應激反應，減少術后并發癥[1]。ERAS 最早應用于結直腸外科，鑒于其可以有效縮短患者住院時間，節省醫療資源，目前已擴展至骨科、婦科、泌尿外科及心胸外科等多個領域[2]。2019 年 5 月，歐洲 ERAS 協會首次發布了《心臟手術圍術期管理指南》[3]，基于目前的臨床證據，指南對心臟外科圍術期干預措施做出了詳細推薦，現就該指南解讀如下。
1 術前策略
1.1 術前糖化血紅蛋白（HbA1c）檢測
指南建議術前檢測 HbA1c 用于輔助心臟手術患者的風險評估（Ⅱa 類推薦，C-LD 級證據）。HbA1c 可以反映患者近 1～2 個月的血糖平均水平，研究表明術前 HbA1c>7% 將顯著增加心臟手術患者術后感染及延長住院時間[4]。對于術前 HbA1c 偏高的患者，應當采取更為嚴密的圍術期血糖監測，避免高血糖的發生。
1.2 術前白蛋白檢測
血清白蛋白可以反映患者營養及肝功能狀況，研究表明低白蛋白血癥與心臟術后并發癥及死亡率密切相關[5]。指南同樣建議術前檢測白蛋白用于輔助心臟手術患者風險評估（Ⅱa 類推薦，C-LD 級證據）。
雖然目前證據等級偏低，但 HbA1c 和白蛋白仍有望成為未來心臟手術患者術前評估的輔助指標之一。
1.3 糾正術前營養不良
心臟手術創傷大，術后機械通氣時間及 ICU 住院時間長，營養支持治療是促進患者術后康復的重要環節。然而目前關于糾正心臟手術患者術前營養不良的臨床證據不足，指南建議在條件允許的情況下糾正術前營養不良（Ⅱa 類推薦，C-LD 級證據）。
1.4 術前禁食禁飲及口服碳水化合物飲品
在非心臟手術中，術前縮短禁食禁飲時間和口服碳水化合物飲品是 ERAS 的推薦措施[6-7]。然而，在心臟手術中此類研究非常有限，臨床證據不足。因此，指南建議在全身麻醉前 2～4 h 可適量飲用清水（Ⅱb 類推薦，C-LD 級證據）；術前 2 h 口服碳水化合物飲品（Ⅱb 類推薦，C-LD 級證據）。值得注意的是大多數心臟中心術中采取經食管超聲心動圖監測，而縮短禁食禁飲時間和口服碳水化合物飲品是否會對其產生不利影響還需要更多的研究予以證明。
1.5 術前宣教
術前宣教是 ERAS 的重要環節，充分的術前宣教可以幫助患者了解手術信息，緩解其緊張、恐懼的情緒，促進術后康復。指南建議可以通過不同的方式加強心臟手術患者的術前宣教（Ⅱa 類推薦，C-LD 級證據）。
1.6 預康復
預康復是指通過術前合理運動鍛煉，增加機體抵御手術應激的能力，使患者術后更快恢復至術前水平[8]。然而，目前將預康復應用于心臟手術的研究較少，指南建議在心臟手術前實施預康復（Ⅱa 類推薦，B-NR 級證據）。ERAS 的實施離不開多學科的相互協作，預康復的實施同樣也需要康復科醫生的參與和努力。
1.7 術前戒煙、戒酒
吸煙和飲酒都將增加術后并發癥及死亡率，在非心臟手術中，術前戒煙、戒酒 4 周是 ERAS 的推薦措施[7]，指南同樣建議將其應用于心臟手術（Ⅰ類推薦，C-LD 級證據）。
2 術中策略
2.1 減少手術部位感染
心臟手術是高度無菌手術，然而，正中切口創面大，加之體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）、機械通氣及 ICU 住院時間長等因素，術后感染仍是心臟術后常見的并發癥。術后感染將延長抗生素使用時間和住院時間，不利于術后康復[9]。指南針對減少手術部位感染推薦了集束化治療方案；見表 1。
表1
手術部位感染集束化治療方案
2.2 避免體溫過高
CPB 心臟手術需經歷降溫復溫的過程，體溫過高（核心體溫>37.9℃）將增加術后感染及認知功能障礙的發生率，指南建議 CPB 期間緩慢復溫，避免體溫過高（Ⅲ 類推薦，B-R 級證據）。
2.3 胸骨固定
心臟直視手術多經正中開胸路徑，考慮成本原因，大多數心臟外科醫生采取鋼絲環扎法關胸。然而，鋼絲環扎法無法良好固定胸骨，研究[10]報道采用鋼板固定可以減少術后疼痛及胸骨并發癥，促進胸骨愈合。指南建議對于正中開胸的心臟手術患者采用鋼板固定，特別是對于高風險的患者（Ⅱa 類推薦，B-R 級證據）。
2.4 使用氨甲環酸和 6-氨基己酸
圍術期低溫、血液稀釋、血小板激活及凝血因子消耗等都將增加心臟手術患者出血的風險，也使心臟外科成為臨床異體輸血最多的科室之一。輸血可以糾正貧血及凝血功能障礙，然而也會增加術后并發癥及死亡率，有效的血液保護對改善患者預后至關重要。指南建議術中應用氨甲環酸或 6-氨基己酸等抗纖維蛋白溶解藥物，最大劑量不應超過 100 mg/kg（Ⅰ 類推薦，A 級證據）。然而，指南未對其他血液保護措施做出推薦，心臟外科的血液保護同樣也需要多學科、多模式的干預，具體可參考歐洲心胸外科協會/歐洲心胸外科麻醉協會發布的《成人心臟手術血液管理指南》[11]。
3 術后策略
3.1 圍術期血糖管理
高血糖可能增加術后感染及缺血等不良事件發生率，而低血糖則可能導致神經系統并發癥[12]。研究[13]表明嚴格控制血糖可以減少術后并發癥，指南建議在心臟手術圍術期采用血糖控制策略（Ⅰ 類推薦，B-R 級證據），當血糖超過 8.88～9.99 mmol/L 時建議采用胰島素治療（Ⅱa 類推薦，B-NR 級證據）。
3.2 疼痛管理
CPB 心臟手術多經正中開胸，手術切口大，術后疼痛劇烈。疼痛不利于術后早期活動，并且會降低患者滿意度。ERAS 術后多采用多模式鎮痛，旨在聯合多種鎮痛藥物及方法，增加鎮痛效果，減少阿片類藥物使用。基于目前的證據，指南建議術后可以采用對乙酰氨基酚、曲馬多、右美托咪定、普瑞巴林或加巴噴丁進行鎮痛（Ⅰ 類推薦，B-NR 級證據）。
3.3 術后譫妄監測
術后譫妄是心臟手術常見的并發癥，其發病率高達 26%～52%。術后譫妄將延長患者住院時間，增加術后死亡率，嚴重影響患者康復。目前尚無證據支持預防性使用抗精神病藥物可以減少術后譫妄，因此，指南建議加強術后譫妄監測，推薦每輪護理換班至少進行一次譫妄評估（Ⅰ 類推薦，B-NR 級證據）。
3.4 體溫管理
術后低體溫會增加出血和感染的風險，指南建議采用溫毯、升高室溫及加溫輸液等綜合措施預防術后低體溫（Ⅰ 類推薦，B-NR 級證據）。
3.5 保持胸腔引流管通暢
術后胸腔引流管堵塞將增加感染和血胸的風險，指南建議在不破壞無菌區的條件下保持胸腔引流管通暢（Ⅰ 類推薦，B-NR 級證據），同時不建議破壞無菌區以清除血凝塊（Ⅲa 類推薦，B-R 級證據）。
3.6 預防術后血栓
術后抗凝在心臟外科一直以來都備受爭議，過早抗凝可能增加患者出血風險，而抗凝不足則可能增加患者栓塞的風險。指南建議從術后 1 d 直至出院，在止血滿意后盡早采用藥物預防血栓（Ⅱa 類推薦，C-LD 級證據）。
3.7 拔管策略
指南建議術后 6 h 內早期拔管（Ⅱa 類推薦，B-NR 級證據）。麻醉醫生可以通過快通道麻醉技術，減少術中阿片類藥物的使用，采取時間導向的拔管策略實現術后 6 h 內早期拔管。早期拔管可以減少術后肺部感染，縮短 ICU 住院時間，但也可能增加二次插管的風險。研究表明出血、CPB 時間延長及血流動力學不穩定是心臟手術患者術后早期拔管失敗的主要原因[14]。對于高風險患者，監護室醫生應當在患者呼吸循環平穩后適時拔管。
3.8 早期識別術后急性腎損傷
心臟術后急性腎損傷發病率高達 7%～40%，急性腎損傷顯著延長患者 ICU 住院時間和增加住院費用[15]，指南建議檢測基質金屬蛋白酶組織抑制物-2 或胰島素樣生長因子結合蛋白-7 等生物學標志物，早期識別術后急性腎損傷（Ⅱa 類推薦，B-R 級證據）。
3.9 目標導向液體治療
目標導向液體治療是以血流動力學指標為導向，在保證組織器官灌注的情況下，實現精準補液，從而避免輸液過多或不足帶來的危害。大量臨床證據表明目標導向液體治療可以減少術后并發癥[16]，指南同樣建議將其應用于心臟手術（Ⅰ 類推薦，B-R 級證據）。
4 結語
歐洲 ERAS 協會首次發布的《心臟手術圍術期管理指南》對心臟手術圍術期干預措施做出了詳細推薦，對 ERAS 在心臟外科的實施有重要參考價值。相比其他外科，心臟外科 ERAS 有其獨特性，如血液管理、術后譫妄監測及早期拔管。然而，大部分干預措施臨床證據不足，推薦等級偏低，如術前禁食禁飲、口服碳水化合物飲品及預康復。此外，指南未對微創手術、自體血回收、術中經食管超聲、肺保護性通氣、術后早期活動及 ERAS 的質量控制等方面做出推薦。總而言之，在心臟外科開展 ERAS 是大勢所趨，在未來，還需要更多高質量的研究補充目前的證據空白。
利益沖突：無。
