引用本文： 移康, 何少娥, 尤濤, 侯小東, 許建國, 王丹, 高潔, 徐曉敏. 經胸超聲心動圖引導與造影引導經皮封堵治療動脈導管未閉的系統評價與 Meta 分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(2): 199-205. doi: 10.7507/1007-4848.201908039 復制
動脈導管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）的發病率約占先天性心臟病（congenital heart disease，CHD） 的 10%，每 1 100～1 200 例存活新生兒中即可發生 1 例，多見于女性，早產兒 PDA 的發病率明顯增加，約為 8‰[1-3]。正常情況下，動脈導管在出生后 48 h 內功能性關閉，大部分在出生 3 個月后解剖關閉，若動脈導管逾期不閉即可診斷為 PDA。未關閉的動脈導管由于左向右分流，將導致肺出血、肺動脈壓力增高，嚴重者引起心力衰竭、梗阻性肺高壓，PDA 一經診斷，需及時處理[4]。
目前 PDA 的治療方式主要有外科手術治療和經導管介入治療。1938 年，Gross 等首次采用外科開胸手術成功結扎未關閉的動脈導管，開創了 PDA 經外科治療的先河[5-6]。外科手術適應證相對廣泛，適用于多種類型 PDA 的治療，但其因出血多、創傷大，以及并發癥發生率較高，已不作為單純 PDA 治療的第一選擇[7-8]。1967 年 Porstmann 等完成首例經皮 PDA 封堵術，我國于 1983 年開展 PDA 介入治療[9-10]。隨著臨床治療經驗的積累以及封堵器械漸趨成熟，手術方式和影像學引導工具的改良優化，使經導管 PDA 封堵不斷擴大其適應證并克服相關缺點，大多數 PDA 患者能夠通過此方法獲得臨床治愈。國內于 2017 年發表 PDA 介入治療相關指南，提出介入治療可用于體重≥4 kg 的 PDA 患者，相較于 2017 年之前的指南及專家共識，PDA 介入治療的適應證漸趨于低齡化和低體重化，對 PDA 的分型和患者的年齡沒有苛刻的要求，PDA 介入封堵術以其創傷小、風險低、療效好、恢復快、術后并發癥少等優勢，已逐漸替代外科手術成為治療 PDA 的首選方案[11-14]。
介入治療通常在血管造影和超聲指導下進行，隨著對醫源性損傷的不斷重視，超聲心動圖引導經導管治療結構性心臟病已取得較好臨床效果[15]。潘湘斌教授團隊報道了單純超聲引導下單靜脈/動脈入路 PDA 封堵術并獲得成功[16-17]。我國一些學者在傳統造影引導經皮 PDA 封堵術的基礎上，不穿刺股動脈進行 PDA 造影，在射線引導建立軌道后，直接在經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）引導下封堵 PDA，縮短了射線暴露時間、避免造影劑的使用和股動脈的穿刺，簡化了手術步驟。
本研究擬對經導管 PDA 封堵治療（傳統造影引導下的動靜脈入路 PDA 封堵術、TTE 引導下的單靜脈入路 PDA 封堵術和單純超聲引導下的單靜脈/動脈入路 PDA 封堵術）的安全性和有效性進行 Meta 分析，通過檢索文獻發現單純超聲引導下單靜脈/動脈入路 PDA 封堵術目前僅有患者報道文章發表。本研究比較傳統造影引導下的動靜脈入路 PDA 封堵術和 TTE 引導下的單靜脈入路 PDA 封堵術，以期為臨床介入封堵治療 PDA 引導方式的選擇提供循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 納入標準
（1）研究類型：隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）和隊列研究。（2）研究對象：確診為單純 PDA 的患者，不限性別與年齡。（3）干預措施：超聲組采用 TTE 引導下的 PDA 介入封堵術，術前行常規 TTE，探查 PDA 形態，測量 PDA 的長度及最窄內徑，術中只穿刺一側股靜脈，予以肝素，做右心導管前再次行 TTE 測量未閉動脈導管最窄處內徑及長度，選擇合適封堵器，通過下腔靜脈、右心房、右心室、肺動脈經動脈導管至主動脈送入加硬導絲，建立軌道后按常規方法行 PDA 封堵術。封堵器完全釋放前借助 TTE 判斷封堵器的位置和有無殘余分流。造影組采用傳統封堵技術，同時穿刺股動、靜脈，予以肝素，置入鞘管，先經股靜脈行右心導管檢查，再經股動脈插入豬尾導管至降主動脈側造影，觀察 PDA 的形態，測量 PDA 的長度及最窄內徑，并以此作為選擇封堵器型號的依據，然后在造影引導下按常規方法行 PDA 封堵術，封堵器釋放前再經豬尾導管行主動脈弓降部造影，觀察封堵器的位置和殘余分流情況。（4）結局指標包括手術成功率、術后并發癥、術中射線量、射線暴露時間、手術時間、住院時間和住院費用等。以手術成功率和術后并發癥為主要療效判定指標，其他為次要療效判定指標。
1.1.2 排除標準
（1）摘要類型發表無提取數據的文獻；（2）重復發表者；（3）研究分組中含有其他先天性心臟病（如房間隔缺損、室間隔缺損等）。
1.2 文獻檢索
檢索在線電子數據庫：中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方數據庫（Wanfang）、重慶維普數據庫（VIP）、PubMed、Cochrane Library。中英文檢索詞包括：動脈導管未閉、超聲、封堵、patent ductus arteriosus、transcatheter、percutaneous、transcutaneous、echocardiography、TTE。檢索年限均從建庫至 2019 年 4 月，并輔以文獻追溯、手工檢索等方法收集國內外公開發表的相關術式比較的研究文獻。
1.3 文獻篩選、資料提取及文獻質量評價
按納入排除標準，由 2 名評價員獨立閱讀題目及摘要對文獻進行篩選，相關文獻再閱讀全文，獨立對納入文獻進行質量評價，提取基本資料和結局指標，并進行交叉核對，如有分歧通過討論或向第 3 位研究者咨詢解決。納入研究基本資料包括：第一作者、發表年份、研究地區、研究時間、研究人數及分布、年齡、PDA 直徑等。使用隊列研究質量評估標準紐卡斯爾-渥太華量表（NOS）[18]，從納入研究的選擇、可比性和結果評價標準 3 個方面對文獻質量進行評價。
1.4 統計學分析
采用 Review Manager 5.3（The Nordic Cochrane Centre，The Cochrane Collaboration，Copenhagen，Denmark）統計分析軟件，通過 I2 檢驗和 χ2 檢驗對納入文獻進行統計學異質性分析，當 P≥0.1 和 I2 ≤50% 時，則認為異質性可以接受，采用固定效應模型進行合并分析；若 P<0.1 或 I2>50%，則認為異質性較大，采用隨機效應模型進行合并分析，并通過逐一排除文獻的方式進行敏感性分析[19]。二分類數據采用相對危險度（RR）為效應量，連續性數據采用標準化均數差（SMD）為效應量，區間估計均采用 95% 可信區間（95%CI）。本研究納入文獻較少，故未對發表偏倚進行評價。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 檢索結果
運用文獻管理軟件 Endnote x7 進行文獻查重后共檢索到 1 051 篇（中文 641 篇、英文 410 篇）相關文獻。根據納入和排除標準，對檢索到的文獻進行查閱，首先閱讀題目和摘要進行初篩，得到 44 篇中文文獻，無英文文獻納入。對全文進行閱讀及質量評價后，排除 36 篇，最終納入 8 篇文獻[20-27]。文獻檢索和篩選流程見圖 1。納入患者 681 例，其中超聲組 331 例，造影組 350 例，包括 27 例合并輕至中度肺動脈高壓患者。兩組間基線信息資料具有可比性。許偉濱[24]、林丹丹[25]、楊帆等[26]研究為前瞻性隊列研究，其余為回顧性隊列研究。納入文獻基本信息特征見表 1。NOS 質量評價量表下納入文獻得分為 7～9 分（滿分 9 分），均為低風險偏倚得分；見圖 2 和圖 3。
圖1
文獻篩選流程圖
表1
納入研究的基本特征
圖2
Cochrane 偏倚風險百分圖
圖3
Cochrane 偏倚風險總結圖
2.2 Meta 分析結果
2.2.1 手術成功率
共納入 8 篇文獻，共 681 例患者報道了手術成功率，異質性檢驗表明無統計學異質性（P>0.1，I2＝0%），采用固定效應模型進行合并統計分析，結果顯示超聲組與造影組在手術成功率差異無統計學意義（RR=0.99，95%CI 0.97～1.01，P=0.40），敏感性分析示結果穩定性良好；見圖 4。
圖4
兩組患者手術成功率比較的 Meta 分析
2.2.2 術后并發癥發生率
共納入 6 篇文獻，共 534 例患者報道了術后并發癥，異質性檢驗表明統計學異質性小（P<0.1，I2=21%），采用固定效應模型進行合并統計分析，結果顯示超聲組術后并發癥少于造影組，差異有統計學意義（RR=0.26，95%CI 0.11～0.59，P=0.001），敏感性分析示結果穩定性良好；見圖 5。
圖5
兩組患者術后并發癥發生率比較的 Meta 分析
2.2.3 手術時間
共納入 7 篇文獻，共 575 例患者報道了手術時間，異質性檢驗表明異質性較大（P<0.1，I2=93%），采用隨機效應模型進行合并統計分析，結果顯示超聲組手術時間短于造影組（SMD=–1.86，95%CI –2.65～–1.06，P<0.000 01），敏感性分析示結果穩定性良好；見表 2。
表2
兩組次要結局指標比較的 Meta 分析結果
2.2.4 術中射線量
共納入 5 篇文獻，共 386 例患者報道了射線量，異質性檢驗表明有異質性（P<0.1，I2=93%），采用隨機效應模型進行合并統計分析，結果顯示超聲組術中射線量少于造影組（SMD=–3.22，95%CI –4.46～–1.99，P<0.000 01），敏感性分析示結果穩定性良好；見表 2。
2.2.5 射線暴露時間
有 4 篇文獻，共 376 例患者報道了術中射線暴露時間，異質性檢驗表明有異質性（P<0.1，I2=88%），采用隨機效應模型進行合并統計分析，結果顯示超聲組射線暴露時間短于造影組（SMD=–1.51，95%CI –2.22～–0.80，P<0.000 01），敏感性分析示結果穩定性良好；見表 2。
2.2.6 住院時間
共納入 4 篇文獻，共 262 例患者報道住院天數，異質性檢驗表明有異質性（P<0.1，I2=0%），采用固定效應模型進行合并統計分析，結果顯示超聲組住院時間短于造影組（SMD=–0.60，95%CI –0.86～–0.34，P<0.000 01），敏感性分析示結果穩定性良好；見表 2。
2.2.7 住院費用
共納入 4 篇文獻，共 263 例患者。異質性檢驗結果表明有異質性（P<0.1，I2=82%），采用隨機效應模型進行合并統計分析，結果顯示超聲組的住院費用少于造影組（SMD=–1.75，95%CI –2.47～–1.03，P<0.000 01），敏感性分析示結果穩定性良好；見表 2。
3 討論
本次 Meta 分析結果顯示：經皮 PDA 介入封堵術中，超聲組在術后并發癥發生率、手術時間、射線暴露時間、術中射線量、住院時間、住院費用比較中均優于造影組，而兩組手術成功率差異無統計學意義。TTE 引導經皮 PDA 介入封堵術在保證傳統封堵方案成功率的基礎上大大減少并發癥的發生，較傳統封堵方案更加安全可靠。TTE 引導下經皮封堵 PDA 前后均未使用造影劑，依靠 TTE 來觀察 PDA 的形態、測量 PDA 的長度及最窄內徑、評估 PDA 與周圍解剖結構位置關系、選擇封堵器并評價封堵效果，省去了射線引導下封堵前后降主動脈造影的步驟，縮短了手術時間和射線暴露時間、減少了手術花費和術中射線量。造影引導下經皮封堵 PDA 需分別穿刺股動脈和股靜脈，而 TTE 引導下只穿刺一側股靜脈，節省了血管穿刺和插管的時間，同時避免股動脈血栓、穿刺點皮下血腫、動靜脈瘺及假性動脈瘤等并發癥的形成。本次納入 8 篇研究共計報道血管損傷并發癥 16 例，超聲組 1 例，造影組 15 例，造影組血管損傷風險明顯升高，這也是兩種引導方式術后并發癥存在差異的主要原因。
目前在我國常規開展的經導管 PDA 封堵術包括：經胸小切口 PDA 封堵術和經皮介入 PDA 封堵術。經胸小切口 PDA 封堵術是將外科手術與內科介入封堵相結合而形成的一項技術，對血管無條件限制，且封堵器輸送路徑更短，操作方便。隨著經皮介入 PDA 封堵術適應證的逐漸擴大，經胸小切口 PDA 封堵術的應用并未成為主流。經皮介入 PDA 封堵術通常在血管造影和超聲指導下進行，主要術式有傳統造影引導下的動靜脈入路 PDA 封堵術、TTE 引導下的單靜脈入路 PDA 封堵術和單純超聲引導下的單靜脈/動脈入路 PDA 封堵術，通過臨床實踐中的不斷探索和改良，完成了從單純造影引導到射線聯合超聲引導，再到單純超聲引導封堵治療 PDA 的進步，實現了“不開胸、無射線、無氣管插管”治療結構性心臟病[28]。當前在我國 PDA 封堵術可由心內科、心外科、介入科、兒科等不同科室獨立開展，通過對不同 PDA 封堵術各自的適應證、優缺點進行分析，基于證據指導臨床實踐，為患者量身定制個性化的治療方案，使患者利益最大化。
PDA 預防性關閉目前已不再被推薦，嬰兒期保守治療也并沒有證明一貫有效，甚至在某些情況下是有害的[29]。經皮 PDA 封堵術是成人和年齡較大 PDA 患兒的首選手術方法，但在嬰兒期并沒有明確的適應證，PDA 患兒最小體重限制也尚無共識。國外封堵器制造商建議大多數 PDA 患兒介入治療體重限制為 6 kg 以上[30]，許多研究中心已將其應用擴展到年齡越來越小的患兒及早產兒，有關 Meta 分析顯示嬰兒期經皮 PDA 封堵是可行的，很少發生嚴重不良反應，高質量研究的缺乏限制了其在嬰兒期的推廣使用[31]。在有癥狀的極低體重兒的治療中，外科手術仍然是一個重要的選擇，尤其是在沒有專門的兒科心臟介入醫師團隊的中心[32-33]。歐美國家經皮 PDA 封堵術封堵器的選擇和操作指導主要依賴于血管造影和超聲心動圖，血管造影仍是封堵時評估和指導的黃金標準，超聲心動圖和血管造影的結合有利于減少輻射暴露[34]。
2018 年《單純超聲心動圖引導經皮介入技術中國專家共識》[35]中關于單純超聲引導經皮 PDA 封堵的適應證，在傳統 PDA 介入封堵的基礎上，對 PDA 的分型有所選擇，適用于左向右分流的漏斗型及管型 PDA，原則上年齡>6 個月、體重>4 kg 的患者。單純超聲心動圖引導經皮封堵 PDA 相比傳統射線引導，避免了射線和造影劑使用，降低了對設備的依賴，對幼兒和孕婦、造影劑過敏、腎功能不全等特殊人群具保護價值，但對術者操作要求高，學習時間曲線也相對較長。
本研究的局限性：（1）本次 Meta 分析共納入 8 篇隊列研究，依牛津大學 EBM 中心關于文獻類型的新 5 級標準納入文獻證據級別為 2b（隊列研究或較差隨機對照研究），無高質量 RCT 納入，可能會對論證的強度造成影響；（2）納入文獻研究地區主要集中在中國的南方省份，可能存在地域上的差異；（3）5 篇納入研究中 PDA 類型為單純 PDA，因此本研究的結果不適用于一些較大的、走向迂回的、老年性鈣化的 PDA 患者或合并其他復雜心內畸形的患者。
綜上，TTE 引導 PDA 封堵術的在術后并發癥發生率、手術時間、術中射線量、射線暴露時間、住院時間以及住院費用的比較中均優于常規射線引導 PDA 封堵術。TTE 和傳統造影引導下經皮 PDA 封堵術療效相當，在保留了傳統術式安全可靠的前提下，明顯減少了術后并發癥的發生，避免了造影劑的使用并縮短射線照射時間，值得在臨床做進一步的推廣與應用。本研究結論仍需大樣本的試驗結果以及更多高級別的證據來支持驗證。
利益沖突：無。
動脈導管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）的發病率約占先天性心臟病（congenital heart disease，CHD） 的 10%，每 1 100～1 200 例存活新生兒中即可發生 1 例，多見于女性，早產兒 PDA 的發病率明顯增加，約為 8‰[1-3]。正常情況下，動脈導管在出生后 48 h 內功能性關閉，大部分在出生 3 個月后解剖關閉，若動脈導管逾期不閉即可診斷為 PDA。未關閉的動脈導管由于左向右分流，將導致肺出血、肺動脈壓力增高，嚴重者引起心力衰竭、梗阻性肺高壓，PDA 一經診斷，需及時處理[4]。
目前 PDA 的治療方式主要有外科手術治療和經導管介入治療。1938 年，Gross 等首次采用外科開胸手術成功結扎未關閉的動脈導管，開創了 PDA 經外科治療的先河[5-6]。外科手術適應證相對廣泛，適用于多種類型 PDA 的治療，但其因出血多、創傷大，以及并發癥發生率較高，已不作為單純 PDA 治療的第一選擇[7-8]。1967 年 Porstmann 等完成首例經皮 PDA 封堵術，我國于 1983 年開展 PDA 介入治療[9-10]。隨著臨床治療經驗的積累以及封堵器械漸趨成熟，手術方式和影像學引導工具的改良優化，使經導管 PDA 封堵不斷擴大其適應證并克服相關缺點，大多數 PDA 患者能夠通過此方法獲得臨床治愈。國內于 2017 年發表 PDA 介入治療相關指南，提出介入治療可用于體重≥4 kg 的 PDA 患者，相較于 2017 年之前的指南及專家共識，PDA 介入治療的適應證漸趨于低齡化和低體重化，對 PDA 的分型和患者的年齡沒有苛刻的要求，PDA 介入封堵術以其創傷小、風險低、療效好、恢復快、術后并發癥少等優勢，已逐漸替代外科手術成為治療 PDA 的首選方案[11-14]。
介入治療通常在血管造影和超聲指導下進行，隨著對醫源性損傷的不斷重視，超聲心動圖引導經導管治療結構性心臟病已取得較好臨床效果[15]。潘湘斌教授團隊報道了單純超聲引導下單靜脈/動脈入路 PDA 封堵術并獲得成功[16-17]。我國一些學者在傳統造影引導經皮 PDA 封堵術的基礎上，不穿刺股動脈進行 PDA 造影，在射線引導建立軌道后，直接在經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）引導下封堵 PDA，縮短了射線暴露時間、避免造影劑的使用和股動脈的穿刺，簡化了手術步驟。
本研究擬對經導管 PDA 封堵治療（傳統造影引導下的動靜脈入路 PDA 封堵術、TTE 引導下的單靜脈入路 PDA 封堵術和單純超聲引導下的單靜脈/動脈入路 PDA 封堵術）的安全性和有效性進行 Meta 分析，通過檢索文獻發現單純超聲引導下單靜脈/動脈入路 PDA 封堵術目前僅有患者報道文章發表。本研究比較傳統造影引導下的動靜脈入路 PDA 封堵術和 TTE 引導下的單靜脈入路 PDA 封堵術，以期為臨床介入封堵治療 PDA 引導方式的選擇提供循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 納入標準
（1）研究類型：隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）和隊列研究。（2）研究對象：確診為單純 PDA 的患者，不限性別與年齡。（3）干預措施：超聲組采用 TTE 引導下的 PDA 介入封堵術，術前行常規 TTE，探查 PDA 形態，測量 PDA 的長度及最窄內徑，術中只穿刺一側股靜脈，予以肝素，做右心導管前再次行 TTE 測量未閉動脈導管最窄處內徑及長度，選擇合適封堵器，通過下腔靜脈、右心房、右心室、肺動脈經動脈導管至主動脈送入加硬導絲，建立軌道后按常規方法行 PDA 封堵術。封堵器完全釋放前借助 TTE 判斷封堵器的位置和有無殘余分流。造影組采用傳統封堵技術，同時穿刺股動、靜脈，予以肝素，置入鞘管，先經股靜脈行右心導管檢查，再經股動脈插入豬尾導管至降主動脈側造影，觀察 PDA 的形態，測量 PDA 的長度及最窄內徑，并以此作為選擇封堵器型號的依據，然后在造影引導下按常規方法行 PDA 封堵術，封堵器釋放前再經豬尾導管行主動脈弓降部造影，觀察封堵器的位置和殘余分流情況。（4）結局指標包括手術成功率、術后并發癥、術中射線量、射線暴露時間、手術時間、住院時間和住院費用等。以手術成功率和術后并發癥為主要療效判定指標，其他為次要療效判定指標。
1.1.2 排除標準
（1）摘要類型發表無提取數據的文獻；（2）重復發表者；（3）研究分組中含有其他先天性心臟病（如房間隔缺損、室間隔缺損等）。
1.2 文獻檢索
檢索在線電子數據庫：中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方數據庫（Wanfang）、重慶維普數據庫（VIP）、PubMed、Cochrane Library。中英文檢索詞包括：動脈導管未閉、超聲、封堵、patent ductus arteriosus、transcatheter、percutaneous、transcutaneous、echocardiography、TTE。檢索年限均從建庫至 2019 年 4 月，并輔以文獻追溯、手工檢索等方法收集國內外公開發表的相關術式比較的研究文獻。
1.3 文獻篩選、資料提取及文獻質量評價
按納入排除標準，由 2 名評價員獨立閱讀題目及摘要對文獻進行篩選，相關文獻再閱讀全文，獨立對納入文獻進行質量評價，提取基本資料和結局指標，并進行交叉核對，如有分歧通過討論或向第 3 位研究者咨詢解決。納入研究基本資料包括：第一作者、發表年份、研究地區、研究時間、研究人數及分布、年齡、PDA 直徑等。使用隊列研究質量評估標準紐卡斯爾-渥太華量表（NOS）[18]，從納入研究的選擇、可比性和結果評價標準 3 個方面對文獻質量進行評價。
1.4 統計學分析
采用 Review Manager 5.3（The Nordic Cochrane Centre，The Cochrane Collaboration，Copenhagen，Denmark）統計分析軟件，通過 I2 檢驗和 χ2 檢驗對納入文獻進行統計學異質性分析，當 P≥0.1 和 I2 ≤50% 時，則認為異質性可以接受，采用固定效應模型進行合并分析；若 P<0.1 或 I2>50%，則認為異質性較大，采用隨機效應模型進行合并分析，并通過逐一排除文獻的方式進行敏感性分析[19]。二分類數據采用相對危險度（RR）為效應量，連續性數據采用標準化均數差（SMD）為效應量，區間估計均采用 95% 可信區間（95%CI）。本研究納入文獻較少，故未對發表偏倚進行評價。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 檢索結果
運用文獻管理軟件 Endnote x7 進行文獻查重后共檢索到 1 051 篇（中文 641 篇、英文 410 篇）相關文獻。根據納入和排除標準，對檢索到的文獻進行查閱，首先閱讀題目和摘要進行初篩，得到 44 篇中文文獻，無英文文獻納入。對全文進行閱讀及質量評價后，排除 36 篇，最終納入 8 篇文獻[20-27]。文獻檢索和篩選流程見圖 1。納入患者 681 例，其中超聲組 331 例，造影組 350 例，包括 27 例合并輕至中度肺動脈高壓患者。兩組間基線信息資料具有可比性。許偉濱[24]、林丹丹[25]、楊帆等[26]研究為前瞻性隊列研究，其余為回顧性隊列研究。納入文獻基本信息特征見表 1。NOS 質量評價量表下納入文獻得分為 7～9 分（滿分 9 分），均為低風險偏倚得分；見圖 2 和圖 3。
圖1
文獻篩選流程圖
表1
納入研究的基本特征
圖2
Cochrane 偏倚風險百分圖
圖3
Cochrane 偏倚風險總結圖
2.2 Meta 分析結果
2.2.1 手術成功率
共納入 8 篇文獻，共 681 例患者報道了手術成功率，異質性檢驗表明無統計學異質性（P>0.1，I2＝0%），采用固定效應模型進行合并統計分析，結果顯示超聲組與造影組在手術成功率差異無統計學意義（RR=0.99，95%CI 0.97～1.01，P=0.40），敏感性分析示結果穩定性良好；見圖 4。
圖4
兩組患者手術成功率比較的 Meta 分析
2.2.2 術后并發癥發生率
共納入 6 篇文獻，共 534 例患者報道了術后并發癥，異質性檢驗表明統計學異質性小（P<0.1，I2=21%），采用固定效應模型進行合并統計分析，結果顯示超聲組術后并發癥少于造影組，差異有統計學意義（RR=0.26，95%CI 0.11～0.59，P=0.001），敏感性分析示結果穩定性良好；見圖 5。
圖5
兩組患者術后并發癥發生率比較的 Meta 分析
2.2.3 手術時間
共納入 7 篇文獻，共 575 例患者報道了手術時間，異質性檢驗表明異質性較大（P<0.1，I2=93%），采用隨機效應模型進行合并統計分析，結果顯示超聲組手術時間短于造影組（SMD=–1.86，95%CI –2.65～–1.06，P<0.000 01），敏感性分析示結果穩定性良好；見表 2。
表2
兩組次要結局指標比較的 Meta 分析結果
2.2.4 術中射線量
共納入 5 篇文獻，共 386 例患者報道了射線量，異質性檢驗表明有異質性（P<0.1，I2=93%），采用隨機效應模型進行合并統計分析，結果顯示超聲組術中射線量少于造影組（SMD=–3.22，95%CI –4.46～–1.99，P<0.000 01），敏感性分析示結果穩定性良好；見表 2。
2.2.5 射線暴露時間
有 4 篇文獻，共 376 例患者報道了術中射線暴露時間，異質性檢驗表明有異質性（P<0.1，I2=88%），采用隨機效應模型進行合并統計分析，結果顯示超聲組射線暴露時間短于造影組（SMD=–1.51，95%CI –2.22～–0.80，P<0.000 01），敏感性分析示結果穩定性良好；見表 2。
2.2.6 住院時間
共納入 4 篇文獻，共 262 例患者報道住院天數，異質性檢驗表明有異質性（P<0.1，I2=0%），采用固定效應模型進行合并統計分析，結果顯示超聲組住院時間短于造影組（SMD=–0.60，95%CI –0.86～–0.34，P<0.000 01），敏感性分析示結果穩定性良好；見表 2。
2.2.7 住院費用
共納入 4 篇文獻，共 263 例患者。異質性檢驗結果表明有異質性（P<0.1，I2=82%），采用隨機效應模型進行合并統計分析，結果顯示超聲組的住院費用少于造影組（SMD=–1.75，95%CI –2.47～–1.03，P<0.000 01），敏感性分析示結果穩定性良好；見表 2。
3 討論
本次 Meta 分析結果顯示：經皮 PDA 介入封堵術中，超聲組在術后并發癥發生率、手術時間、射線暴露時間、術中射線量、住院時間、住院費用比較中均優于造影組，而兩組手術成功率差異無統計學意義。TTE 引導經皮 PDA 介入封堵術在保證傳統封堵方案成功率的基礎上大大減少并發癥的發生，較傳統封堵方案更加安全可靠。TTE 引導下經皮封堵 PDA 前后均未使用造影劑，依靠 TTE 來觀察 PDA 的形態、測量 PDA 的長度及最窄內徑、評估 PDA 與周圍解剖結構位置關系、選擇封堵器并評價封堵效果，省去了射線引導下封堵前后降主動脈造影的步驟，縮短了手術時間和射線暴露時間、減少了手術花費和術中射線量。造影引導下經皮封堵 PDA 需分別穿刺股動脈和股靜脈，而 TTE 引導下只穿刺一側股靜脈，節省了血管穿刺和插管的時間，同時避免股動脈血栓、穿刺點皮下血腫、動靜脈瘺及假性動脈瘤等并發癥的形成。本次納入 8 篇研究共計報道血管損傷并發癥 16 例，超聲組 1 例，造影組 15 例，造影組血管損傷風險明顯升高，這也是兩種引導方式術后并發癥存在差異的主要原因。
目前在我國常規開展的經導管 PDA 封堵術包括：經胸小切口 PDA 封堵術和經皮介入 PDA 封堵術。經胸小切口 PDA 封堵術是將外科手術與內科介入封堵相結合而形成的一項技術，對血管無條件限制，且封堵器輸送路徑更短，操作方便。隨著經皮介入 PDA 封堵術適應證的逐漸擴大，經胸小切口 PDA 封堵術的應用并未成為主流。經皮介入 PDA 封堵術通常在血管造影和超聲指導下進行，主要術式有傳統造影引導下的動靜脈入路 PDA 封堵術、TTE 引導下的單靜脈入路 PDA 封堵術和單純超聲引導下的單靜脈/動脈入路 PDA 封堵術，通過臨床實踐中的不斷探索和改良，完成了從單純造影引導到射線聯合超聲引導，再到單純超聲引導封堵治療 PDA 的進步，實現了“不開胸、無射線、無氣管插管”治療結構性心臟病[28]。當前在我國 PDA 封堵術可由心內科、心外科、介入科、兒科等不同科室獨立開展，通過對不同 PDA 封堵術各自的適應證、優缺點進行分析，基于證據指導臨床實踐，為患者量身定制個性化的治療方案，使患者利益最大化。
PDA 預防性關閉目前已不再被推薦，嬰兒期保守治療也并沒有證明一貫有效，甚至在某些情況下是有害的[29]。經皮 PDA 封堵術是成人和年齡較大 PDA 患兒的首選手術方法，但在嬰兒期并沒有明確的適應證，PDA 患兒最小體重限制也尚無共識。國外封堵器制造商建議大多數 PDA 患兒介入治療體重限制為 6 kg 以上[30]，許多研究中心已將其應用擴展到年齡越來越小的患兒及早產兒，有關 Meta 分析顯示嬰兒期經皮 PDA 封堵是可行的，很少發生嚴重不良反應，高質量研究的缺乏限制了其在嬰兒期的推廣使用[31]。在有癥狀的極低體重兒的治療中，外科手術仍然是一個重要的選擇，尤其是在沒有專門的兒科心臟介入醫師團隊的中心[32-33]。歐美國家經皮 PDA 封堵術封堵器的選擇和操作指導主要依賴于血管造影和超聲心動圖，血管造影仍是封堵時評估和指導的黃金標準，超聲心動圖和血管造影的結合有利于減少輻射暴露[34]。
2018 年《單純超聲心動圖引導經皮介入技術中國專家共識》[35]中關于單純超聲引導經皮 PDA 封堵的適應證，在傳統 PDA 介入封堵的基礎上，對 PDA 的分型有所選擇，適用于左向右分流的漏斗型及管型 PDA，原則上年齡>6 個月、體重>4 kg 的患者。單純超聲心動圖引導經皮封堵 PDA 相比傳統射線引導，避免了射線和造影劑使用，降低了對設備的依賴，對幼兒和孕婦、造影劑過敏、腎功能不全等特殊人群具保護價值，但對術者操作要求高，學習時間曲線也相對較長。
本研究的局限性：（1）本次 Meta 分析共納入 8 篇隊列研究，依牛津大學 EBM 中心關于文獻類型的新 5 級標準納入文獻證據級別為 2b（隊列研究或較差隨機對照研究），無高質量 RCT 納入，可能會對論證的強度造成影響；（2）納入文獻研究地區主要集中在中國的南方省份，可能存在地域上的差異；（3）5 篇納入研究中 PDA 類型為單純 PDA，因此本研究的結果不適用于一些較大的、走向迂回的、老年性鈣化的 PDA 患者或合并其他復雜心內畸形的患者。
綜上，TTE 引導 PDA 封堵術的在術后并發癥發生率、手術時間、術中射線量、射線暴露時間、住院時間以及住院費用的比較中均優于常規射線引導 PDA 封堵術。TTE 和傳統造影引導下經皮 PDA 封堵術療效相當，在保留了傳統術式安全可靠的前提下，明顯減少了術后并發癥的發生，避免了造影劑的使用并縮短射線照射時間，值得在臨床做進一步的推廣與應用。本研究結論仍需大樣本的試驗結果以及更多高級別的證據來支持驗證。
利益沖突：無。
