引用本文： 鄧潤迪, 張鳳文, 謝涌泉, 歐陽文斌, 劉垚, 鄒孟軒, 溫彬, 張戈軍, 閆朝武, 潘湘斌. 超聲引導經皮房間隔缺損封堵術治療門診患者的可行性研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(1): 10-13. doi: 10.7507/1007-4848.201911049 復制
經皮房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）封堵術憑借其創傷小、安全有效的優勢已在臨床廣泛應用[1-2]。但是，傳統封堵術中使用的放射線對醫生及患者均有輻射損傷。單純超聲引導代替放射線引導的 ASD 介入封堵術能夠克服以上缺點[3-5]，并實時監測封堵器置入過程[6]。由于擺脫了對大型放射線設備的依賴，只需一臺普通超聲機就能完成操作，超聲引導介入技術能夠在基層醫院和門診手術室開展，并有望向更多貧困地區推廣，救治更多患者。本研究通過在門診實施單純經胸超聲心動圖（TTE）引導 ASD 封堵術，并與傳統放射線引導方法進行比較，評估在門診開展超聲引導經皮介入技術的可行性和安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
我院 2016 年 12 月至 2018 年 6 月期間在局部麻醉下對 50 例單純 ASD 門診患者施行了 TTE 引導的經皮介入封堵術（TTE 組），其中男 22 例、女 28 例，年齡 16～48（27.40±6.95）歲，體重 42～72（56.36±7.71）kg。選取同期放射線引導下經皮封堵的 50 例單純 ASD 患者進行配對研究（對照組），其中男 22 例、女 28 例，年齡 15～48（28.58±6.96）歲，體重 42～74（57.12±7.34）kg。兩組患者在年齡、性別、體重、ASD 大小等方面差異均無統計學意義（P 均>0.05，表 1）。本研究已通過我院倫理委員會審核（倫理審批號：2014-20）。
表1
TTE 組和對照組 ASD 患者資料（例/
）
1.2 方法
1.2.1 門診行 ASD 封堵術的入選標準
（1）能夠接受局部麻醉的成人及大齡兒童；（2）缺損直徑 5～35 mm，伴右心容量負荷增加的中央型 ASD；缺損邊緣至上、下腔靜脈，冠狀靜脈竇及肺靜脈的距離≥5 mm，至房室瓣≥7 mm；房間隔的直徑大于所選封堵傘左房側的直徑；（3）排除原發孔型 ASD 及靜脈竇型 ASD，無心內膜炎及出血性疾患，封堵器放置處無血栓；（4）一般健康狀況良好，無心肝腦肺腎等重大器官疾病，無其他急慢性疾病存在。
1.2.2 診斷及術前準備
TTE 組患者于門診行心電圖、胸部 X 線片和 TTE 檢查，明確診斷，符合上述入選標準，并排除合并有嚴重肺動脈高壓、嚴重心肌疾患或瓣膜疾病以及其他心臟畸形患者，完成血常規、生化功能、出凝血功能等檢查，并確認無明顯異常；手術前 1 d 確認患者無上呼吸道感染等癥狀，通知手術時間、地點及禁食時間（禁食 6 h，禁飲 4 h）；術前半小時給予抗生素。對照組患者按照常規住院流程完善術前檢查，入選標準和排除標準同 TTE 組。
1.2.3 手術方法
TTE 組患者在門診手術室進行手術，配備超聲機、檢查床、心電監護及常規急救車，患者取平臥位，以利多卡因皮下注射進行穿刺點麻醉，在 TTE 引導下行經皮 ASD 介入封堵術。
（1）經股靜脈途徑操作過程：測量右鎖骨中線第 3 肋間至右股靜脈穿刺點距離，并于術中在導管及導絲上標記。穿刺右側股靜脈，置入動脈鞘，靜脈注射肝素 100 U/kg。經動脈鞘送入合適的多功能導管及導絲，確認導絲及導管通過下腔靜脈，在 TTE 引導下將導絲及導管送過 ASD，交換超硬導絲，插入深度不能超過工作距離 5～7 cm。退出多功能導管及動脈鞘管，標記導管插入深度，根據使用封堵器的直徑，選擇 9～12F 的 45° 輸送鞘管，沿超硬導絲送至左心房，其插入深度與前述導管插入深度一致，退出導絲及內芯后，送入 ASD 封堵器，在 TTE 監測下進行封堵，安裝及推送封堵器過程中要嚴格排氣。封堵器完全釋放后進行推拉試驗檢驗其穩定性，封堵器放置成功后，超聲檢查有無殘余分流，二尖瓣、三尖瓣有無反流，冠狀靜脈竇有無受壓。確認封堵器位置、形態良好，逆時針旋轉輸送桿釋放封堵器。拔出輸送鞘管并壓迫止血，繃帶加壓包扎。
（2）在超聲引導下經頸靜脈途徑封堵 ASD：測量穿刺點到右側第 3 肋間的距離為工作距離，穿刺右側頸靜脈，置入動脈鞘，靜脈注射肝素 100 U/kg。經動脈鞘送入合適的多功能導管及超硬導絲，在 TTE 引導下將導絲及導管送過 ASD，如果多功能導管通過 ASD 困難，可適當修剪豬尾導管，利用其弧度引導導絲通過 ASD。退出多功能導管及動脈鞘管，標記導管插入深度，保留導絲于左心房內。沿超硬導絲將 45° 彎頭的輸送鞘送至左心房，其插入深度與前述導管插入深度一致，退出導絲及內芯，在 TTE 監測下進行 ASD 封堵。安裝及推送封堵器方法同股靜脈封堵過程。
（3）對照組封堵器置入方法同文獻[7]報道，術中穿刺股靜脈，將加硬導絲置于左上肺靜脈內，沿該導絲更換輸送鞘管于左房內。選擇適宜的 ASD 封堵器，使用透視監測封堵過程，超聲確認封堵器位置、形態良好后釋放封堵器。拔出輸送鞘管并壓迫止血，繃帶加壓包扎。
1.2.4 術后處理
TTE 組患者送至休息室，沙袋壓迫穿刺點 6 h 后撤除沙袋即可離院，期間可少量飲水，如無不適可適當進流質飲食；術后 2 h 皮下注射低分子肝素抗凝，次日早晨開始口服阿司匹林 3～5 mg/（kg·d），抗凝 6 個月；術后 6 h 離院前注射抗生素預防感染；次日回院復查心電圖、超聲心動圖和胸部 X 線片，檢驗血常規、尿常規、凝血及生化功能。對照組患者沙袋壓迫穿刺點 6 h 后撤出沙袋，術后 2 h 皮下注射低分子肝素抗凝，每日口服阿司匹林 3～5 mg/（kg·d），抗凝 6 個月。兩組患者均于術后 1、3、6、12 個月門診復查心電圖和超聲心動圖，記錄有無感染、封堵器脫落、殘余分流、心臟壓塞、外周血管損傷和瓣膜損傷等情況。殘余分流程度按分流束寬≤1 mm 為微量，>1～2 mm 為少量，>2～<4 mm 為中量，≥4 mm 為大量[8]。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 21.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用 t 檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
50 例門診患者成功在 TTE 引導下完成經皮 ASD 介入封堵術（圖 1），其中 40 例患者經股靜脈途徑封堵，10 例患者經頸靜脈途徑封堵。TTE 組和對照組封堵器置入成功率均為 100.00%，兩組所用封堵器直徑差異無統計學意義（表 1）。TTE 組的手術時間比對照組短［（31.70±4.85）min vs.（43.94±7.74）min，P<0.01］，術后未發現即刻殘余分流（0% vs. 4.00%，P=0.50），未發現感染、血腫及外周血管損傷等并發癥；對照組 2 例患者術后即刻發生少量殘余分流。TTE 組患者無需住院，所有患者于術后 6 h 順利離院，醫療花費少［（29 721.74±1 435.71）元 vs.（40 334.13±6 800.15）元，P<0.01］；對照組患者的平均住院時間為（3.86±0.82）d。兩組患者完成術后 1 年隨訪，未發生封堵器脫落或移位、心臟壓塞、感染、瓣膜及外周血管損傷等嚴重并發癥。
圖1
房間隔缺損封堵術中經胸超聲心動圖
a：經胸超聲心動圖引導下輸送鞘管通過房間隔缺損，黃色箭頭為輸送鞘管；b：釋放封堵器左側傘盤后形態，紅色箭頭為封堵器；c：完全釋放封堵器后形態，紅色箭頭為封堵器；LA：左房；LV：左室；RA：右房；RV：右室；Ao：主動脈；RVOT：右室流出道
3 討論
自 1976 年 King 等[9]首次應用雙傘型裝置經導管關閉 ASD 成功以來，經皮介入 ASD 封堵術逐漸成為治療的主流方法。近年來，我院開展單純超聲代替傳統放射線引導的介入技術，避免使用放射線，且取得滿意效果[10-12]。由于超聲引導技術降低了對醫療器械的依賴程度，能夠脫離導管室在門診手術室開展。
本次研究中 50 例門診 ASD 患者均封堵成功，未發現相關并發癥，說明門診開展超聲引導經皮 ASD 封堵術安全可行。與同期對照組相比，TTE 組不僅具有同樣的封堵成功率，而且手術時間短，這可能與 TTE 組操作相對簡單、無需來回調節 C 臂角度等有關。TTE 組患者的總費用與對照組相比明顯減少，差異有統計學意義，這是由于門診患者無需住院，在門診手術室完成治療，人力、設備資源消耗均明顯小于傳統治療組。所有門診患者均在手術當日離院回家，由于腿部穿刺點需要加壓包扎，患者行動不便，所以后期改為經頸靜脈途徑進行封堵，患者可以自由行走離院，大大提高患者舒適程度。除了技術本身之外，預防感染是門診手術成功的關鍵因素。臨床上很多學科的有創治療在門診手術室廣泛開展[13-14]，而且介入治療只需要一個穿刺點，感染的可能性非常低[10]。為了進一步保證手術質量，降低術中感染的風險，我們在術前對門診手術室進行嚴格的空氣凈化處理，以保證整個操作過程在空氣凈化環境下進行，所有患者分別在術前半小時和術后 6 h 離院前給予抗生素。這些措施能夠充分保證手術的安全性并盡可能降低患者術中感染的風險。本次研究中 TTE 組患者均未出現術后感染、穿刺點血腫等并發癥，次日復查血常規結果均無異常，術后隨訪結果滿意，充分體現了在門診開展超聲引導介入封堵術的安全性。
在療效相同的前提下，超聲引導介入封堵術避免了放射線的醫源性損傷，可實時監測封堵過程，更好地顯示封堵器與周圍組織的關系[15]，擺脫了對大型昂貴醫療設備的依賴，節省醫療資源，使得該技術能夠在門診手術室開展，易于推廣[16]。而門診手術治療模式能夠滿足更多患者的需求[17]，患者無需等待床位，診療時間快，無需住院，減少了對患者的心理影響及創傷，也降低了院內感染的可能；同時能夠解決醫院床位少、患者多、等待時間長、救治不及時等問題，極大地提高醫護工作效率。雖然現行醫療報銷政策對門診手術的報銷力度小，但由于節省了人力及醫療設備等資源，本次研究中門診患者的醫療費用比同期住院患者低，隨著醫保制度的逐漸完善，門診手術將大幅減輕患者負擔、節約醫療資源。此外，門診手術治療模式的順利開展也為超聲引導介入技術在基層醫院的推廣奠定了基礎，尤其對缺乏大型昂貴的放射線設備的貧困地區和國家來說有著重要的應用價值，例如在一些貧困地區很多患者在等待接受傳統介入治療的漫長過程中病情惡化甚至死亡，超聲引導介入技術的應用推廣有望挽救更多患者的生命，具有重要的推廣意義。
綜上所述，在門診開展單純超聲引導經皮 ASD 介入封堵術具有操作簡便、創傷小、恢復快、費用低的特點，是一種安全有效的醫療模式。
利益沖突：無。
經皮房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）封堵術憑借其創傷小、安全有效的優勢已在臨床廣泛應用[1-2]。但是，傳統封堵術中使用的放射線對醫生及患者均有輻射損傷。單純超聲引導代替放射線引導的 ASD 介入封堵術能夠克服以上缺點[3-5]，并實時監測封堵器置入過程[6]。由于擺脫了對大型放射線設備的依賴，只需一臺普通超聲機就能完成操作，超聲引導介入技術能夠在基層醫院和門診手術室開展，并有望向更多貧困地區推廣，救治更多患者。本研究通過在門診實施單純經胸超聲心動圖（TTE）引導 ASD 封堵術，并與傳統放射線引導方法進行比較，評估在門診開展超聲引導經皮介入技術的可行性和安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
我院 2016 年 12 月至 2018 年 6 月期間在局部麻醉下對 50 例單純 ASD 門診患者施行了 TTE 引導的經皮介入封堵術（TTE 組），其中男 22 例、女 28 例，年齡 16～48（27.40±6.95）歲，體重 42～72（56.36±7.71）kg。選取同期放射線引導下經皮封堵的 50 例單純 ASD 患者進行配對研究（對照組），其中男 22 例、女 28 例，年齡 15～48（28.58±6.96）歲，體重 42～74（57.12±7.34）kg。兩組患者在年齡、性別、體重、ASD 大小等方面差異均無統計學意義（P 均>0.05，表 1）。本研究已通過我院倫理委員會審核（倫理審批號：2014-20）。
表1
TTE 組和對照組 ASD 患者資料（例/）
1.2 方法
1.2.1 門診行 ASD 封堵術的入選標準
（1）能夠接受局部麻醉的成人及大齡兒童；（2）缺損直徑 5～35 mm，伴右心容量負荷增加的中央型 ASD；缺損邊緣至上、下腔靜脈，冠狀靜脈竇及肺靜脈的距離≥5 mm，至房室瓣≥7 mm；房間隔的直徑大于所選封堵傘左房側的直徑；（3）排除原發孔型 ASD 及靜脈竇型 ASD，無心內膜炎及出血性疾患，封堵器放置處無血栓；（4）一般健康狀況良好，無心肝腦肺腎等重大器官疾病，無其他急慢性疾病存在。
1.2.2 診斷及術前準備
TTE 組患者于門診行心電圖、胸部 X 線片和 TTE 檢查，明確診斷，符合上述入選標準，并排除合并有嚴重肺動脈高壓、嚴重心肌疾患或瓣膜疾病以及其他心臟畸形患者，完成血常規、生化功能、出凝血功能等檢查，并確認無明顯異常；手術前 1 d 確認患者無上呼吸道感染等癥狀，通知手術時間、地點及禁食時間（禁食 6 h，禁飲 4 h）；術前半小時給予抗生素。對照組患者按照常規住院流程完善術前檢查，入選標準和排除標準同 TTE 組。
1.2.3 手術方法
TTE 組患者在門診手術室進行手術，配備超聲機、檢查床、心電監護及常規急救車，患者取平臥位，以利多卡因皮下注射進行穿刺點麻醉，在 TTE 引導下行經皮 ASD 介入封堵術。
（1）經股靜脈途徑操作過程：測量右鎖骨中線第 3 肋間至右股靜脈穿刺點距離，并于術中在導管及導絲上標記。穿刺右側股靜脈，置入動脈鞘，靜脈注射肝素 100 U/kg。經動脈鞘送入合適的多功能導管及導絲，確認導絲及導管通過下腔靜脈，在 TTE 引導下將導絲及導管送過 ASD，交換超硬導絲，插入深度不能超過工作距離 5～7 cm。退出多功能導管及動脈鞘管，標記導管插入深度，根據使用封堵器的直徑，選擇 9～12F 的 45° 輸送鞘管，沿超硬導絲送至左心房，其插入深度與前述導管插入深度一致，退出導絲及內芯后，送入 ASD 封堵器，在 TTE 監測下進行封堵，安裝及推送封堵器過程中要嚴格排氣。封堵器完全釋放后進行推拉試驗檢驗其穩定性，封堵器放置成功后，超聲檢查有無殘余分流，二尖瓣、三尖瓣有無反流，冠狀靜脈竇有無受壓。確認封堵器位置、形態良好，逆時針旋轉輸送桿釋放封堵器。拔出輸送鞘管并壓迫止血，繃帶加壓包扎。
（2）在超聲引導下經頸靜脈途徑封堵 ASD：測量穿刺點到右側第 3 肋間的距離為工作距離，穿刺右側頸靜脈，置入動脈鞘，靜脈注射肝素 100 U/kg。經動脈鞘送入合適的多功能導管及超硬導絲，在 TTE 引導下將導絲及導管送過 ASD，如果多功能導管通過 ASD 困難，可適當修剪豬尾導管，利用其弧度引導導絲通過 ASD。退出多功能導管及動脈鞘管，標記導管插入深度，保留導絲于左心房內。沿超硬導絲將 45° 彎頭的輸送鞘送至左心房，其插入深度與前述導管插入深度一致，退出導絲及內芯，在 TTE 監測下進行 ASD 封堵。安裝及推送封堵器方法同股靜脈封堵過程。
（3）對照組封堵器置入方法同文獻[7]報道，術中穿刺股靜脈，將加硬導絲置于左上肺靜脈內，沿該導絲更換輸送鞘管于左房內。選擇適宜的 ASD 封堵器，使用透視監測封堵過程，超聲確認封堵器位置、形態良好后釋放封堵器。拔出輸送鞘管并壓迫止血，繃帶加壓包扎。
1.2.4 術后處理
TTE 組患者送至休息室，沙袋壓迫穿刺點 6 h 后撤除沙袋即可離院，期間可少量飲水，如無不適可適當進流質飲食；術后 2 h 皮下注射低分子肝素抗凝，次日早晨開始口服阿司匹林 3～5 mg/（kg·d），抗凝 6 個月；術后 6 h 離院前注射抗生素預防感染；次日回院復查心電圖、超聲心動圖和胸部 X 線片，檢驗血常規、尿常規、凝血及生化功能。對照組患者沙袋壓迫穿刺點 6 h 后撤出沙袋，術后 2 h 皮下注射低分子肝素抗凝，每日口服阿司匹林 3～5 mg/（kg·d），抗凝 6 個月。兩組患者均于術后 1、3、6、12 個月門診復查心電圖和超聲心動圖，記錄有無感染、封堵器脫落、殘余分流、心臟壓塞、外周血管損傷和瓣膜損傷等情況。殘余分流程度按分流束寬≤1 mm 為微量，>1～2 mm 為少量，>2～<4 mm 為中量，≥4 mm 為大量[8]。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 21.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用 t 檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
50 例門診患者成功在 TTE 引導下完成經皮 ASD 介入封堵術（圖 1），其中 40 例患者經股靜脈途徑封堵，10 例患者經頸靜脈途徑封堵。TTE 組和對照組封堵器置入成功率均為 100.00%，兩組所用封堵器直徑差異無統計學意義（表 1）。TTE 組的手術時間比對照組短［（31.70±4.85）min vs.（43.94±7.74）min，P<0.01］，術后未發現即刻殘余分流（0% vs. 4.00%，P=0.50），未發現感染、血腫及外周血管損傷等并發癥；對照組 2 例患者術后即刻發生少量殘余分流。TTE 組患者無需住院，所有患者于術后 6 h 順利離院，醫療花費少［（29 721.74±1 435.71）元 vs.（40 334.13±6 800.15）元，P<0.01］；對照組患者的平均住院時間為（3.86±0.82）d。兩組患者完成術后 1 年隨訪，未發生封堵器脫落或移位、心臟壓塞、感染、瓣膜及外周血管損傷等嚴重并發癥。
圖1
房間隔缺損封堵術中經胸超聲心動圖
a：經胸超聲心動圖引導下輸送鞘管通過房間隔缺損，黃色箭頭為輸送鞘管；b：釋放封堵器左側傘盤后形態，紅色箭頭為封堵器；c：完全釋放封堵器后形態，紅色箭頭為封堵器；LA：左房；LV：左室；RA：右房；RV：右室；Ao：主動脈；RVOT：右室流出道
3 討論
自 1976 年 King 等[9]首次應用雙傘型裝置經導管關閉 ASD 成功以來，經皮介入 ASD 封堵術逐漸成為治療的主流方法。近年來，我院開展單純超聲代替傳統放射線引導的介入技術，避免使用放射線，且取得滿意效果[10-12]。由于超聲引導技術降低了對醫療器械的依賴程度，能夠脫離導管室在門診手術室開展。
本次研究中 50 例門診 ASD 患者均封堵成功，未發現相關并發癥，說明門診開展超聲引導經皮 ASD 封堵術安全可行。與同期對照組相比，TTE 組不僅具有同樣的封堵成功率，而且手術時間短，這可能與 TTE 組操作相對簡單、無需來回調節 C 臂角度等有關。TTE 組患者的總費用與對照組相比明顯減少，差異有統計學意義，這是由于門診患者無需住院，在門診手術室完成治療，人力、設備資源消耗均明顯小于傳統治療組。所有門診患者均在手術當日離院回家，由于腿部穿刺點需要加壓包扎，患者行動不便，所以后期改為經頸靜脈途徑進行封堵，患者可以自由行走離院，大大提高患者舒適程度。除了技術本身之外，預防感染是門診手術成功的關鍵因素。臨床上很多學科的有創治療在門診手術室廣泛開展[13-14]，而且介入治療只需要一個穿刺點，感染的可能性非常低[10]。為了進一步保證手術質量，降低術中感染的風險，我們在術前對門診手術室進行嚴格的空氣凈化處理，以保證整個操作過程在空氣凈化環境下進行，所有患者分別在術前半小時和術后 6 h 離院前給予抗生素。這些措施能夠充分保證手術的安全性并盡可能降低患者術中感染的風險。本次研究中 TTE 組患者均未出現術后感染、穿刺點血腫等并發癥，次日復查血常規結果均無異常，術后隨訪結果滿意，充分體現了在門診開展超聲引導介入封堵術的安全性。
在療效相同的前提下，超聲引導介入封堵術避免了放射線的醫源性損傷，可實時監測封堵過程，更好地顯示封堵器與周圍組織的關系[15]，擺脫了對大型昂貴醫療設備的依賴，節省醫療資源，使得該技術能夠在門診手術室開展，易于推廣[16]。而門診手術治療模式能夠滿足更多患者的需求[17]，患者無需等待床位，診療時間快，無需住院，減少了對患者的心理影響及創傷，也降低了院內感染的可能；同時能夠解決醫院床位少、患者多、等待時間長、救治不及時等問題，極大地提高醫護工作效率。雖然現行醫療報銷政策對門診手術的報銷力度小，但由于節省了人力及醫療設備等資源，本次研究中門診患者的醫療費用比同期住院患者低，隨著醫保制度的逐漸完善，門診手術將大幅減輕患者負擔、節約醫療資源。此外，門診手術治療模式的順利開展也為超聲引導介入技術在基層醫院的推廣奠定了基礎，尤其對缺乏大型昂貴的放射線設備的貧困地區和國家來說有著重要的應用價值，例如在一些貧困地區很多患者在等待接受傳統介入治療的漫長過程中病情惡化甚至死亡，超聲引導介入技術的應用推廣有望挽救更多患者的生命，具有重要的推廣意義。
綜上所述，在門診開展單純超聲引導經皮 ASD 介入封堵術具有操作簡便、創傷小、恢復快、費用低的特點，是一種安全有效的醫療模式。
利益沖突：無。
