引用本文： 李岳環, 孟旭, 周玉杰, 劉巍, 朱治輝, 劉坤, 張涵, 王勝洵, 張海波. 經導管主動脈瓣植入（TAVI）手術人工瓣膜滑脫危險因素分析及治療. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(7): 807-812. doi: 10.7507/1007-4848.201910027 復制
經導管主動脈瓣植入/置換術（transcatheter arotic valve implantation/replacement，TAVI/TAVR）[1]最初作為外科主動脈瓣置換禁忌或高危患者[2]的治療方案，經歷一系列臨床研究，以其優異的安全性和有效性，逐漸適用于外科手術中危患者[3]。最新的前瞻性、多中心、隨機對照研究（PARTNER3）更是報告了低危患者中 1 年復合事件的發生率 TAVI 組顯著優于外科換瓣組[4]。隨著產品的更新換代，TAVI 手術的適應證也越來越廣泛，從單純主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）病變到主動脈瓣關閉不全（aortic regurgitation，AR）病變[5-6]，從三葉瓣擴展到二葉畸形[7-8]。
TAVI 手術量也在逐年上升，在發達國家的一些中心，TAVI 手術量已經超過了外科換瓣。相對國外，我國 TAVI 手術起步較晚，但近兩年的發展很快，總手術量及開展 TAVI 手術的中心數均快速增加。而人工瓣膜脫落作為 TAVI 手術的嚴重并發癥，可延長手術時間，增加死亡率及多種不良事件（轉為外科開胸、急性腎功能不全、冠狀動脈缺血、卒中、大出血、血管并發癥、心律失常等）發生率[9]。因此，分析 TAVI 手術中人工瓣膜脫落的原因，總結經驗對提高手術成功率，降低不良事件發生率均有重要的指導意義。
為了預防及應對 TAVI 手術中人工瓣膜脫落造成的風險及不良事件，本文總結分析本中心經導管主動脈瓣植入手術人工瓣膜滑脫的危險因素及處理經驗。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析自 2017 年 9 月至 2019 年 5 月于我院就診行超聲心動圖檢查明確 AS 或 AR，符合手術適應證[10-11]，最終行 TAVI 手術 131 例患者的臨床資料，其中經心尖入路 62 例，經股動脈入路 69 例。結合患者臨床基線資料、術前超聲、CT 影像和術中操作過程影像，分析造成人工瓣膜滑脫可能的危險因素。常規于術后 30 d、90 d、180 d、360 d 定期隨訪，觀察不同處理方案的預后情況。
1.2 手術方法
經股動脈 TAVI 多采用局部麻醉強化或非插管全身麻醉，頸靜脈留置 6F 鞘管做臨時起搏電極入路，橈動脈穿刺監測血壓，備體外循環。游離單側股動、靜脈作為瓣膜入路。普通肝素誘導，對側做穿刺，置入 6F 豬尾導管行主動脈根部造影。結合術前 CT 血管成像（CTA ）分析，選取最佳投照體位，確保根部造影時三竇底處于同一軸面。常選用 6F Amplatz-JL2/1 左冠狀動脈導管作指引導管，跨瓣導絲選用直頭超滑導絲。待跨瓣后，交換超硬導絲。超硬導絲頭端應塑性成圓圈狀，以支撐擴張球囊及瓣膜輸送系統。球囊不宜過大，需結合術前 CT 影像分析來選擇。球囊擴張應在快速起搏下進行，保證目標收縮壓<80 mm Hg，隨即充分擴張球囊并行根部造影，觀察冠狀動脈開口有無阻塞，有無腰征、反流情況，依此決定是否需要更換其它型號球囊再次預擴張及瓣膜型號選擇。預擴張滿意后，退出球囊。選擇合適型號的瓣膜裝載，瓣膜均選擇 Venus-A（杭州啟明）。瓣膜釋放前，應將豬尾導管放置在無冠竇最低點，行主動脈根部造影，及時調整支撐導絲和瓣膜深度，避免釋放過深或過淺。釋放完成后，再次根部造影，觀察瓣周漏，超聲探查跨瓣流速、壓差，提示是否需要后擴張。如效果滿意，撤出導絲、鞘管，縫合切口，閉合血管穿刺點。
經心尖途徑麻醉準備均為全身麻醉氣管插管，其余準備同經股動脈途徑。在心尖對應位置行左胸前外側肋間微小切口，切開心包并懸吊。心尖偏左室游離壁裸區做雙層荷包縫合，然后于荷包內穿刺置入普通 J 型導絲，可利用 DSA 圖像或超聲確認跨越主動脈瓣，使用 6F Amplatz-JR4 指引導管將導絲引導至降主動脈，并交換超硬支撐導絲。無瓣膜狹窄無需預擴張，根據 CTA 測量瓣環徑選擇對應型號 J-valve 瓣膜（蘇州杰成）。透視下進行釋放，釋放后主動脈根部造影，超聲探查流速和瓣周漏情況。如效果滿意，撤出導絲、鞘管，縫合切口，閉合血管穿刺點。
1.3 倫理審查
本研究經我院倫理委員會審批通過，倫理審批號：2019048X。所有患者均簽署手術知情同意書。
2 結果
本中心自 2017 年 9 月至 2019 年 5 月共實施 TAVI 手術 131 例，其中經心尖入路 62 例，經股動脈入路 69 例。共有 4 例患者（3.0%）術中出現人工瓣膜滑脫，2 例（3.3%）為經股入路，2 例（2.9%）為經心尖入路。4 例患者平均年齡（77±9）歲，女性 1 例，占 25%，心功能分級（NYHA）均為Ⅲ級，均有明顯心功能不全主訴癥狀，術前進行風險評估，美國胸外科醫師學會評分（STS-Score）最低 5.9，最高 9.7，4 例患者均提示外科手術中高危（表1）。
表1
4 例人工瓣膜滑脫患者的臨床資料
術前常規行超聲心動圖探查各瓣膜病變特點、心功能室壁厚度和心腔內徑。其中 AS+AR 1 例，單純 AS 3 例（表2）。1 例患者因造影劑過敏，無法行術前主動脈根部 CTA 評估，僅使用經食管超聲心動圖測量主動脈根部參數，其余 3 例手術前均進行心電門控主動脈 CTA 全收縮期掃描，并使用 3-mensio 軟件分析測量左室流出道、瓣環徑、竇部間徑、竇管交界間徑、升主動脈內徑、冠狀動脈開口高度、主動脈瓣環與水平面夾角、瓣膜鈣化程度、投照角度以及入路情況。1 例為 Type 0 型合并極重度鈣化，HU 850 評分 1 927 分，其余 3 例均為三竇三葉。
表2
4 例人工瓣膜滑脫患者的術前超聲心動圖評估
經心尖入路 2 例患者中，病例 1 經食管超聲心動圖測量瓣環徑 29 mm，無明顯鈣化，遂選擇 29# J-valve，定位準確，釋放后在撤除輸送器過程中，瓣膜自發脫落至升主動脈（圖1a）。使用非順應球囊推拉脫落的瓣膜至降主動脈側（圖1b），造影提示人工瓣膜對頭臂血管無影響。考慮為超聲低估瓣環內徑，瓣膜型號偏小。然而 J-valve 瓣膜最大型號為 29#，因此植入第 2 個瓣膜時采用降落傘技術，即預留 3 根 Prolene 線固定在人工瓣膜支架端，待完全釋放后，另一端固定至心尖，并保持適度張力，避免過度牽拉（圖1c）。術后即刻探查超聲，主動脈瓣少量瓣周漏，前向流速 180 cm/s，最大跨瓣壓差 14 mm Hg。病例 2 為重度 AS，二葉瓣 Type 0 型，瓣葉重度鈣化，左冠狀動脈開口 8.5 mm，開口處可見鈣化團塊，瓣環徑 26 mm。因評估冠狀動脈梗阻風險高，遂選擇經心尖入路，22#球囊預擴張，25# J-valve，釋放后位置略高，支架未充分展開，25#球囊后擴時瓣膜脫落至主動脈側。再次使用非順應球囊推拉脫落瓣膜至降主動脈，釋放第 2 個瓣膜過程順利，并使用 25#球囊后擴。術后即刻超聲探查，少量瓣周漏，前向流速 351 cm/s，最大壓差 49 mm Hg。
圖1
患者 1 使用經心尖入路植入 J-valve
a：瓣膜脫落至升主動脈，白色箭頭示脫落的瓣膜；b：使用球囊推送脫落的瓣膜過弓，黃色箭頭示球囊，白色箭頭示脫落瓣膜；c：再次植入第二個瓣膜（白色箭頭），推送至降主動脈脫落瓣膜（黃色箭頭）；d：術后 3 個月 CTA 提示瓣膜位置固定，無血管夾層或動脈瘤形成（白色箭頭示脫落瓣膜）
經股動脈入路 2 例中，病例 3 瓣膜釋放約 1/3 時發現瓣膜已在瓣上，因瓣膜不可回收，且此時瓣膜無法再通過狹窄瓣口，遂嘗試拉出，退至腹主動脈時，瓣膜無法移動，遂完全釋放，造影提示覆膜區遮擋腎動脈，遂開腹取出；再次植入 26# 瓣膜，位置佳，術后超聲探查見微量瓣周漏，前向流速 209 cm/s，最大壓差 17 mm Hg。病例 4 為極重度 AS，主動脈瓣三竇三葉，重度鈣化，瓣環徑 24.7 mm，冠狀動脈高度及竇部內徑可，遂選擇經股動脈入路，22# 和 25# 球囊序貫預擴張，選擇 29# Venus-A，釋放時瓣膜 3 個金標記點不同軸（圖2a），無冠竇位置較高，瓣膜釋放過半時瓣膜滑脫至瓣上，因瓣膜不可回收，遂牽引瓣膜至降主動脈完全釋放。再次送入第 2 個瓣膜，輸送器使第一個瓣膜回退，經反復嘗試后第 2 個瓣膜成功釋放，此時再次使用球囊（圖2b）、抓捕器（圖2c）調整移位瓣膜，弓部造影確認無梗阻表現（圖2d）。術后超聲探查微量瓣周漏，前向流速 263 cm/s，最大壓差 26 mm Hg。
圖2
患者 2 使用經心尖入路植入 J-valve
a：瓣膜釋放時 3 個金標記點同軸性不良，無冠竇處標記點位置過高（黃色箭頭）；b：使用球囊（白色箭頭）嘗試牽引脫落移位的瓣膜；c：使用 Snare 抓捕器（白色箭頭）嘗試牽引脫落移位瓣膜；d：弓部造影提示頭臂血管分支（白色箭頭）及降主動脈顯影良好
圍術期 4 例患者中，2 例術后出現Ⅲ度房室傳導阻滯，并于術后 1 周內植入永久起搏器，1 例出現急性梗死后出血，1 例因急性心功能不全出現雙側大量胸腔積液。3 例使用華法林抗凝 3 個月，之后長期口服阿司匹林單抗，1 例因腦梗死合并腦出血，待出血穩定后給予阿司匹林單抗。隨訪（8±5）個月，無死亡，無嚴重瓣周漏、人工瓣膜毀損、血管并發癥、感染性心內膜炎等嚴重不良事件發生（表3）。
表3
4 例人工瓣膜滑脫患者的術中及圍術期情況
3 討論
自 2002 年第 1 例經導管主動脈瓣植入術成功實施[1]，發展至今，各類 TAVI 瓣膜也層出不窮。根據瓣膜特點可分為自膨脹瓣膜和球囊擴張瓣，而不同特點的瓣膜植入路徑也有差別。2017 年至今，國內上市的均為自膨脹瓣膜，如 J-valve（蘇州杰成）和 Venus-A（杭州啟明），J-valve 為帶 3 個定位件的短支架瓣膜，使用經心尖入路，輸送器較粗、短，便于操控，Venus-A 為長支架瓣膜，可使用經外周血管（股動脈、頸動脈、鎖骨下動脈等）植入，輸送器較細，但較長。相對于歐美發達國家，中國 TAVI 技術起步慢，主動脈瓣二葉畸形發病率高，瓣膜鈣化分布不同，使用瓣膜均為國產瓣膜，手術量只有在少數幾個中心開展較多[11]。因此，本研究回顧性分析了本中心自開展 TAVI 手術以來所有出現瓣膜脫落的病例，分析可能的危險因素，總結處理經驗，為更多新開展 TAVI 手術的中心提供借鑒。
Ussia 等[9]曾回顧性分析了 2002～2013 年發表的 19 篇文獻（論著 1 篇，病案報道 18 篇），共報道 71 例瓣膜脫落案例。自膨脹瓣膜（Corevalve）為 20 例（28%），72% 為球擴瓣（Edward Sapiens）。80% 為經股動脈入路，17% 為經心尖入路，其余 3% 為經鎖骨下動脈路徑。瓣膜脫落的時機早，有 90% 發生于釋放后 1 h 內。脫落最常見位置為升主動脈（38%），左室（31%），降主動脈（23%），主動脈弓部（8%）。而對于瓣膜脫落的原因，定位錯誤占比最大（48%），其它的原因包括快速起搏時機相關失誤（17%）、瓣膜解剖（16%）相關的非對稱鈣化，瓣膜不對稱，以及使用抓捕器再調整瓣膜位置導致的瓣膜脫落（15%），人工瓣膜釋放時同軸性不佳等。
而本研究報道的 1 例患者，病例 1 以 AR 為主，無鈣化，使用心尖入路，盡管釋放時定位準確，釋放后片刻即脫落至升主動脈。主要原因可能為人工瓣膜型號偏小，超聲心動圖分辨率較 CT 圖像差，對瓣環徑線的測量存在低估。病例 2 主動脈瓣重度鈣化伴重度狹窄，雖然鈣化的瓣葉可幫助定位，但瓣葉順應性差。瓣膜釋放前未再次造影確認竇底位置，而且 J-valve 常規無需快速起搏，釋放后瓣膜位置偏高，人工瓣膜靠小彎側被鈣化僵硬的瓣葉頂起，球囊后擴進一步增加了脫落的風險。病例 3 和 4 均為重度鈣化合并重度狹窄，主動脈瓣環與水平面夾角均為 51°，手術入路為經股動脈途徑。病例 3 主動脈瓣為 Type 0 型二葉瓣，球囊預擴張后瓣膜大量反流，主動脈根部造影時竇底顯示不清，第一次瓣膜釋放速度過快，未反復根據造影及時調整位置，導致瓣膜部分釋放后滑脫。病例 4 瓣膜部分展開后，3 個金標記點不同軸，無冠竇側位置過高，導致瓣膜滑脫。
瓣膜脫落造成的危害很大，據 Ussia 報道[9]，30 d 全因死亡率 17%，腦卒中發生率 11%，轉為開胸手術的比例為 28%。瓣膜脫落無疑會延長手術時間，增加冠狀動脈缺血、腎功能衰竭、腦卒中的風險。出血相關風險、血管并發癥的風險亦增加。如脫落到左室流出道，可嚴重影響二尖瓣前葉運動，甚至傳導障礙，增加起搏器植入率。而脫落到左室和轉為開胸手術與院內死亡直接相關。
瓣膜脫落的時機、位置、瓣膜類型不同，相應的處理策略亦不相同。如果是長支架瓣膜，未完全釋放，可嘗試牽拉輸送器至降主動脈進行釋放，并造影確認對主要血管分支無影響，如完全釋放后脫落，可嘗試使用抓捕器或者球囊牽引推拉。J-valve 瓣膜一旦釋放后，無法使用抓捕器進行牽引，結合本中心的經驗，使用球囊尤其是順應性球囊進行推拉可取得滿意結果，但是如果定位失敗，瓣膜脫落至左室流出道或左室，轉為開胸手術往往不可避免。
盡管本研究報道的病例數較少，反映的問題相對片面。但是，本研究在一定程度上能夠反映國內常用的兩種 TAVI 瓣膜的操作特點，以及開展 TAVI 技術過程中的一些問題及處理經驗。隨著可回收瓣膜的應用以及術者技術的積累，此類并發癥發生率可進一步降低。
綜上所述，術前評估方法選擇、術中瓣膜釋放位置偏高、同軸性不佳等因素是引起 TAVI 術中瓣膜滑脫的危險因素。合理有效的處理可避免開胸手術。?
利益沖突：無。
作者貢獻：李岳環撰寫文章；張海波、孟旭、王勝洵、周玉杰、劉巍校對及修改論文；張涵、劉坤、朱治輝收集資料。
經導管主動脈瓣植入/置換術（transcatheter arotic valve implantation/replacement，TAVI/TAVR）[1]最初作為外科主動脈瓣置換禁忌或高危患者[2]的治療方案，經歷一系列臨床研究，以其優異的安全性和有效性，逐漸適用于外科手術中危患者[3]。最新的前瞻性、多中心、隨機對照研究（PARTNER3）更是報告了低危患者中 1 年復合事件的發生率 TAVI 組顯著優于外科換瓣組[4]。隨著產品的更新換代，TAVI 手術的適應證也越來越廣泛，從單純主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）病變到主動脈瓣關閉不全（aortic regurgitation，AR）病變[5-6]，從三葉瓣擴展到二葉畸形[7-8]。
TAVI 手術量也在逐年上升，在發達國家的一些中心，TAVI 手術量已經超過了外科換瓣。相對國外，我國 TAVI 手術起步較晚，但近兩年的發展很快，總手術量及開展 TAVI 手術的中心數均快速增加。而人工瓣膜脫落作為 TAVI 手術的嚴重并發癥，可延長手術時間，增加死亡率及多種不良事件（轉為外科開胸、急性腎功能不全、冠狀動脈缺血、卒中、大出血、血管并發癥、心律失常等）發生率[9]。因此，分析 TAVI 手術中人工瓣膜脫落的原因，總結經驗對提高手術成功率，降低不良事件發生率均有重要的指導意義。
為了預防及應對 TAVI 手術中人工瓣膜脫落造成的風險及不良事件，本文總結分析本中心經導管主動脈瓣植入手術人工瓣膜滑脫的危險因素及處理經驗。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析自 2017 年 9 月至 2019 年 5 月于我院就診行超聲心動圖檢查明確 AS 或 AR，符合手術適應證[10-11]，最終行 TAVI 手術 131 例患者的臨床資料，其中經心尖入路 62 例，經股動脈入路 69 例。結合患者臨床基線資料、術前超聲、CT 影像和術中操作過程影像，分析造成人工瓣膜滑脫可能的危險因素。常規于術后 30 d、90 d、180 d、360 d 定期隨訪，觀察不同處理方案的預后情況。
1.2 手術方法
經股動脈 TAVI 多采用局部麻醉強化或非插管全身麻醉，頸靜脈留置 6F 鞘管做臨時起搏電極入路，橈動脈穿刺監測血壓，備體外循環。游離單側股動、靜脈作為瓣膜入路。普通肝素誘導，對側做穿刺，置入 6F 豬尾導管行主動脈根部造影。結合術前 CT 血管成像（CTA ）分析，選取最佳投照體位，確保根部造影時三竇底處于同一軸面。常選用 6F Amplatz-JL2/1 左冠狀動脈導管作指引導管，跨瓣導絲選用直頭超滑導絲。待跨瓣后，交換超硬導絲。超硬導絲頭端應塑性成圓圈狀，以支撐擴張球囊及瓣膜輸送系統。球囊不宜過大，需結合術前 CT 影像分析來選擇。球囊擴張應在快速起搏下進行，保證目標收縮壓<80 mm Hg，隨即充分擴張球囊并行根部造影，觀察冠狀動脈開口有無阻塞，有無腰征、反流情況，依此決定是否需要更換其它型號球囊再次預擴張及瓣膜型號選擇。預擴張滿意后，退出球囊。選擇合適型號的瓣膜裝載，瓣膜均選擇 Venus-A（杭州啟明）。瓣膜釋放前，應將豬尾導管放置在無冠竇最低點，行主動脈根部造影，及時調整支撐導絲和瓣膜深度，避免釋放過深或過淺。釋放完成后，再次根部造影，觀察瓣周漏，超聲探查跨瓣流速、壓差，提示是否需要后擴張。如效果滿意，撤出導絲、鞘管，縫合切口，閉合血管穿刺點。
經心尖途徑麻醉準備均為全身麻醉氣管插管，其余準備同經股動脈途徑。在心尖對應位置行左胸前外側肋間微小切口，切開心包并懸吊。心尖偏左室游離壁裸區做雙層荷包縫合，然后于荷包內穿刺置入普通 J 型導絲，可利用 DSA 圖像或超聲確認跨越主動脈瓣，使用 6F Amplatz-JR4 指引導管將導絲引導至降主動脈，并交換超硬支撐導絲。無瓣膜狹窄無需預擴張，根據 CTA 測量瓣環徑選擇對應型號 J-valve 瓣膜（蘇州杰成）。透視下進行釋放，釋放后主動脈根部造影，超聲探查流速和瓣周漏情況。如效果滿意，撤出導絲、鞘管，縫合切口，閉合血管穿刺點。
1.3 倫理審查
本研究經我院倫理委員會審批通過，倫理審批號：2019048X。所有患者均簽署手術知情同意書。
2 結果
本中心自 2017 年 9 月至 2019 年 5 月共實施 TAVI 手術 131 例，其中經心尖入路 62 例，經股動脈入路 69 例。共有 4 例患者（3.0%）術中出現人工瓣膜滑脫，2 例（3.3%）為經股入路，2 例（2.9%）為經心尖入路。4 例患者平均年齡（77±9）歲，女性 1 例，占 25%，心功能分級（NYHA）均為Ⅲ級，均有明顯心功能不全主訴癥狀，術前進行風險評估，美國胸外科醫師學會評分（STS-Score）最低 5.9，最高 9.7，4 例患者均提示外科手術中高危（表1）。
表1
4 例人工瓣膜滑脫患者的臨床資料
術前常規行超聲心動圖探查各瓣膜病變特點、心功能室壁厚度和心腔內徑。其中 AS+AR 1 例，單純 AS 3 例（表2）。1 例患者因造影劑過敏，無法行術前主動脈根部 CTA 評估，僅使用經食管超聲心動圖測量主動脈根部參數，其余 3 例手術前均進行心電門控主動脈 CTA 全收縮期掃描，并使用 3-mensio 軟件分析測量左室流出道、瓣環徑、竇部間徑、竇管交界間徑、升主動脈內徑、冠狀動脈開口高度、主動脈瓣環與水平面夾角、瓣膜鈣化程度、投照角度以及入路情況。1 例為 Type 0 型合并極重度鈣化，HU 850 評分 1 927 分，其余 3 例均為三竇三葉。
表2
4 例人工瓣膜滑脫患者的術前超聲心動圖評估
經心尖入路 2 例患者中，病例 1 經食管超聲心動圖測量瓣環徑 29 mm，無明顯鈣化，遂選擇 29# J-valve，定位準確，釋放后在撤除輸送器過程中，瓣膜自發脫落至升主動脈（圖1a）。使用非順應球囊推拉脫落的瓣膜至降主動脈側（圖1b），造影提示人工瓣膜對頭臂血管無影響。考慮為超聲低估瓣環內徑，瓣膜型號偏小。然而 J-valve 瓣膜最大型號為 29#，因此植入第 2 個瓣膜時采用降落傘技術，即預留 3 根 Prolene 線固定在人工瓣膜支架端，待完全釋放后，另一端固定至心尖，并保持適度張力，避免過度牽拉（圖1c）。術后即刻探查超聲，主動脈瓣少量瓣周漏，前向流速 180 cm/s，最大跨瓣壓差 14 mm Hg。病例 2 為重度 AS，二葉瓣 Type 0 型，瓣葉重度鈣化，左冠狀動脈開口 8.5 mm，開口處可見鈣化團塊，瓣環徑 26 mm。因評估冠狀動脈梗阻風險高，遂選擇經心尖入路，22#球囊預擴張，25# J-valve，釋放后位置略高，支架未充分展開，25#球囊后擴時瓣膜脫落至主動脈側。再次使用非順應球囊推拉脫落瓣膜至降主動脈，釋放第 2 個瓣膜過程順利，并使用 25#球囊后擴。術后即刻超聲探查，少量瓣周漏，前向流速 351 cm/s，最大壓差 49 mm Hg。
圖1
患者 1 使用經心尖入路植入 J-valve
a：瓣膜脫落至升主動脈，白色箭頭示脫落的瓣膜；b：使用球囊推送脫落的瓣膜過弓，黃色箭頭示球囊，白色箭頭示脫落瓣膜；c：再次植入第二個瓣膜（白色箭頭），推送至降主動脈脫落瓣膜（黃色箭頭）；d：術后 3 個月 CTA 提示瓣膜位置固定，無血管夾層或動脈瘤形成（白色箭頭示脫落瓣膜）
經股動脈入路 2 例中，病例 3 瓣膜釋放約 1/3 時發現瓣膜已在瓣上，因瓣膜不可回收，且此時瓣膜無法再通過狹窄瓣口，遂嘗試拉出，退至腹主動脈時，瓣膜無法移動，遂完全釋放，造影提示覆膜區遮擋腎動脈，遂開腹取出；再次植入 26# 瓣膜，位置佳，術后超聲探查見微量瓣周漏，前向流速 209 cm/s，最大壓差 17 mm Hg。病例 4 為極重度 AS，主動脈瓣三竇三葉，重度鈣化，瓣環徑 24.7 mm，冠狀動脈高度及竇部內徑可，遂選擇經股動脈入路，22# 和 25# 球囊序貫預擴張，選擇 29# Venus-A，釋放時瓣膜 3 個金標記點不同軸（圖2a），無冠竇位置較高，瓣膜釋放過半時瓣膜滑脫至瓣上，因瓣膜不可回收，遂牽引瓣膜至降主動脈完全釋放。再次送入第 2 個瓣膜，輸送器使第一個瓣膜回退，經反復嘗試后第 2 個瓣膜成功釋放，此時再次使用球囊（圖2b）、抓捕器（圖2c）調整移位瓣膜，弓部造影確認無梗阻表現（圖2d）。術后超聲探查微量瓣周漏，前向流速 263 cm/s，最大壓差 26 mm Hg。
圖2
患者 2 使用經心尖入路植入 J-valve
a：瓣膜釋放時 3 個金標記點同軸性不良，無冠竇處標記點位置過高（黃色箭頭）；b：使用球囊（白色箭頭）嘗試牽引脫落移位的瓣膜；c：使用 Snare 抓捕器（白色箭頭）嘗試牽引脫落移位瓣膜；d：弓部造影提示頭臂血管分支（白色箭頭）及降主動脈顯影良好
圍術期 4 例患者中，2 例術后出現Ⅲ度房室傳導阻滯，并于術后 1 周內植入永久起搏器，1 例出現急性梗死后出血，1 例因急性心功能不全出現雙側大量胸腔積液。3 例使用華法林抗凝 3 個月，之后長期口服阿司匹林單抗，1 例因腦梗死合并腦出血，待出血穩定后給予阿司匹林單抗。隨訪（8±5）個月，無死亡，無嚴重瓣周漏、人工瓣膜毀損、血管并發癥、感染性心內膜炎等嚴重不良事件發生（表3）。
表3
4 例人工瓣膜滑脫患者的術中及圍術期情況
3 討論
自 2002 年第 1 例經導管主動脈瓣植入術成功實施[1]，發展至今，各類 TAVI 瓣膜也層出不窮。根據瓣膜特點可分為自膨脹瓣膜和球囊擴張瓣，而不同特點的瓣膜植入路徑也有差別。2017 年至今，國內上市的均為自膨脹瓣膜，如 J-valve（蘇州杰成）和 Venus-A（杭州啟明），J-valve 為帶 3 個定位件的短支架瓣膜，使用經心尖入路，輸送器較粗、短，便于操控，Venus-A 為長支架瓣膜，可使用經外周血管（股動脈、頸動脈、鎖骨下動脈等）植入，輸送器較細，但較長。相對于歐美發達國家，中國 TAVI 技術起步慢，主動脈瓣二葉畸形發病率高，瓣膜鈣化分布不同，使用瓣膜均為國產瓣膜，手術量只有在少數幾個中心開展較多[11]。因此，本研究回顧性分析了本中心自開展 TAVI 手術以來所有出現瓣膜脫落的病例，分析可能的危險因素，總結處理經驗，為更多新開展 TAVI 手術的中心提供借鑒。
Ussia 等[9]曾回顧性分析了 2002～2013 年發表的 19 篇文獻（論著 1 篇，病案報道 18 篇），共報道 71 例瓣膜脫落案例。自膨脹瓣膜（Corevalve）為 20 例（28%），72% 為球擴瓣（Edward Sapiens）。80% 為經股動脈入路，17% 為經心尖入路，其余 3% 為經鎖骨下動脈路徑。瓣膜脫落的時機早，有 90% 發生于釋放后 1 h 內。脫落最常見位置為升主動脈（38%），左室（31%），降主動脈（23%），主動脈弓部（8%）。而對于瓣膜脫落的原因，定位錯誤占比最大（48%），其它的原因包括快速起搏時機相關失誤（17%）、瓣膜解剖（16%）相關的非對稱鈣化，瓣膜不對稱，以及使用抓捕器再調整瓣膜位置導致的瓣膜脫落（15%），人工瓣膜釋放時同軸性不佳等。
而本研究報道的 1 例患者，病例 1 以 AR 為主，無鈣化，使用心尖入路，盡管釋放時定位準確，釋放后片刻即脫落至升主動脈。主要原因可能為人工瓣膜型號偏小，超聲心動圖分辨率較 CT 圖像差，對瓣環徑線的測量存在低估。病例 2 主動脈瓣重度鈣化伴重度狹窄，雖然鈣化的瓣葉可幫助定位，但瓣葉順應性差。瓣膜釋放前未再次造影確認竇底位置，而且 J-valve 常規無需快速起搏，釋放后瓣膜位置偏高，人工瓣膜靠小彎側被鈣化僵硬的瓣葉頂起，球囊后擴進一步增加了脫落的風險。病例 3 和 4 均為重度鈣化合并重度狹窄，主動脈瓣環與水平面夾角均為 51°，手術入路為經股動脈途徑。病例 3 主動脈瓣為 Type 0 型二葉瓣，球囊預擴張后瓣膜大量反流，主動脈根部造影時竇底顯示不清，第一次瓣膜釋放速度過快，未反復根據造影及時調整位置，導致瓣膜部分釋放后滑脫。病例 4 瓣膜部分展開后，3 個金標記點不同軸，無冠竇側位置過高，導致瓣膜滑脫。
瓣膜脫落造成的危害很大，據 Ussia 報道[9]，30 d 全因死亡率 17%，腦卒中發生率 11%，轉為開胸手術的比例為 28%。瓣膜脫落無疑會延長手術時間，增加冠狀動脈缺血、腎功能衰竭、腦卒中的風險。出血相關風險、血管并發癥的風險亦增加。如脫落到左室流出道，可嚴重影響二尖瓣前葉運動，甚至傳導障礙，增加起搏器植入率。而脫落到左室和轉為開胸手術與院內死亡直接相關。
瓣膜脫落的時機、位置、瓣膜類型不同，相應的處理策略亦不相同。如果是長支架瓣膜，未完全釋放，可嘗試牽拉輸送器至降主動脈進行釋放，并造影確認對主要血管分支無影響，如完全釋放后脫落，可嘗試使用抓捕器或者球囊牽引推拉。J-valve 瓣膜一旦釋放后，無法使用抓捕器進行牽引，結合本中心的經驗，使用球囊尤其是順應性球囊進行推拉可取得滿意結果，但是如果定位失敗，瓣膜脫落至左室流出道或左室，轉為開胸手術往往不可避免。
盡管本研究報道的病例數較少，反映的問題相對片面。但是，本研究在一定程度上能夠反映國內常用的兩種 TAVI 瓣膜的操作特點，以及開展 TAVI 技術過程中的一些問題及處理經驗。隨著可回收瓣膜的應用以及術者技術的積累，此類并發癥發生率可進一步降低。
綜上所述，術前評估方法選擇、術中瓣膜釋放位置偏高、同軸性不佳等因素是引起 TAVI 術中瓣膜滑脫的危險因素。合理有效的處理可避免開胸手術。?
利益沖突：無。
作者貢獻：李岳環撰寫文章；張海波、孟旭、王勝洵、周玉杰、劉巍校對及修改論文；張涵、劉坤、朱治輝收集資料。
